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Na marsupialização é criada uma janela cirúrgica na parede do cisto, esvaziando o conteúdo cístico e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade bucal, seio maxilar ou cavidade nasal. Este procedimento reduz a pressão intracística promovendo a diminuição do cisto e resultando em preenchimento ósseo. Sua principal vantagem é a facilidade do procedimento. A maior desvantagem desta técnica é que o tecido patológico é deixado “in situ”, sem ser submetido a um exame histopatológico completo e ainda existe o inconveniente do paciente precisar manter o local devidamente higienizado, a fim de evitar infecção secundária. (FREITAS 2000; PETTERSON 2000; TOMMASI 2002).
Bercine e Azambuja (1998) afirmam que o tratamento proposto demonstrou resultados satisfatórios, pois, com oito meses de proservação, foram observados mutismo clínico e neoformação óssea com cicatriz apical.
A técnica de marsupialização freqüentemente é seguida de enucleação em um momento posterior. Após a marsupialização, ocorre uma rápida cicatrização inicial e, usualmente, há uma redução apreciável do tamanho da cavidade cística permitindo,

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assim, o procedimento de enucleação secundária, sem a ocorrência de injúria às estruturas adjacentes. Este acesso combinado reduz a morbidade e acelera a cicatrização completa (PETTERSON 2000).


Segundo Graziani (1995) a terapêutica empregada nas lesões localizadas no ápice radicular é praticada de duas maneiras: por exodontia ou por curetagem periapical. A exodontia pode ser realizada com ou sem curetagem alveolar posterior. A curetagem periapical, que consiste no tratamento mais conservador, pode ser realizada sem ressecção apical ou seguida de ressecção apical. O tratamento do cisto radicular é semelhante ao do granuloma periapical. É indicada a exodontia do dente envolvido e a curetagem cuidadosa do tecido periapical. Em alguns casos, pode-se indicar o tratamento endodôntico do dente afetado seguido de apicetomia e enucleação da lesão cística.
Conforme Shafer et al. (1987), caso o cisto radicular não seja submetido a tratamento, a lesão aumentará lentamente de tamanho, às custas de osso circunjacente. O osso sofre reabsorção, porém, raramente ocorre uma expansão compensadora das tábuas corticais, como se observa no caso do cisto dentígero. O correto diagnóstico das lesões inflamatórias periapicais é importante, pois sua presença é um fator que está diretamente relacionado ao sucesso da terapia endodôntica.

Winstock (1980), por um longo período, afirmou-se na literatura que as lesões císticas não regrediam após a terapia endodôntica.


Para Nair et al. (1996) e Simon (1980) a não regressão de alguns cistos radiculares após o tratamento endodôntico pode estar relacionada com a localização da cavidade cística no que diz respeito a sua íntima relação com o forame apical. Para esses autores, quando o cisto em baía ou em bolsa for submetido ao tratamento endodôntico ele é capaz de reparar-se durante a endodontia, ,uma vez que são removidos os fatores irritantes do interior do canal, promovendo uma alteração na cavidade cística e, assim no epitélio. Por outro lado, quando o cisto é verdadeiro, essa lesão parece auto-
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sustentada, independente da fonte de irritação do canal radicular e, portanto a terapia endodôntica pode não ter efeito sobre os mesmos, principalmente sobre os maiores.
Contrariamente, Maalouf & Gutmann (1994) afirmam que o tratamento endodôntico conduz, de alguma forma, à destruição local ou generalizada do limitante epitélio dos cistos verdadeiros, culminando no reparo. Um dos mecanismos pelos quais isso ocorreria seria através de quebra da integridade do limitante epitelial ocasionada pela sobre-instrumentação, que estabeleceria a drenagem e redução da pressão intraluminar cística. Concomitantemente, ocorreria fibroplasia com deposição de colágeno, compressão da rede vascular que nutre as células epiteliais e conseqüente degeneração das mesmas e sua remoção pelos macrófagos.

Figueiredo et al. (1999), Neville et al.(2004) afirmam que presença do epitélio, nas lesões inflamatórias periapicais, é originada dos restos epiteliais de Malassez, presentes no ligamento periodontal que passam a proliferar em decorrência de estímulos inflamatórios nessa região. Esses estímulos são produzidos pelas bactérias e seus produtos presentes no interior do canal radicular, de um dente portador de necrose pulpar, que acionam os mecanismos de defesa do hospedeiro. Embora o sistema imune

disponha de mecanismos para eliminar as células epiteliais em proliferação nos cistos radiculares, se o fator etiológico não for removido elas continuarão a se multiplicar.
Uma vez que, é removido o fator etiológico, através da endodontia ou exodontia, a proliferação epitelial tende a cessar, o sistema imune promove a destruição e remoção das células epiteliais proliferadas e a lesão resolve gradualmente . (TORABINAJAD 1985; SIQUEIRA JR. 1999).
Ruiz et al. (2003) realizaram um estudo para avaliar a expressão das células de Langerhans, linfócitos T auxiliares e linfócitos B em cistos radiculares de dentes que haviam recebido ou não tratamento endodôntico. Os autores concluíram que a terapia endodôntica exerce efeito sobre a população de células de Langerhans, uma vez que a endodontia propicia diminuição da atividade antigênica com conseqüente redução da apresentação de antígenos às células imunes. Porém o mesmo não ocorreu com os

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linfócitos B e T auxiliares, o que segundo os autores, seria explicado devido à participação dessas células no mecanismo imunológico de remoção das células epiteliais proliferadas nos cistos radiculares.


Sjögren et al. (1991) afirmam que o índice de sucesso dos tratamentos endodônticos de dentes sem lesão periapical é de 96% e dos tratamentos endodônticos de dentes portadores de lesão periapical é de 86%.
Segundo Shah (1988) o tratamento endodôntico não cirúrgico pode ser executado com êxito em uma elevada porcentagem de casos de cistos radiculares e que o sucesso do mesmo não depende da natureza da lesão, mas aparenta estar influenciado por variações individuais da resposta imunológica do hospedeiro.
Block et al. (1976); Lin et al. (1991); Kuc et al. (2000); Luisi et al. (2003); Figueiredo (1999) para tentar explicar os menores índices de sucesso dos tratamentos endodônticos de dentes portadores de lesão periapical quando comparados com dentes sem lesão periapical, estudos histopatológicos, radiográficos, microbiológicos, epidemiológicos já foram realizados .
O tratamento de um dente com um cisto radicular pode incluir extração, terapia endodôntica e cirurgia apical. O tratamento de um cisto radicular grande usualmente envolve remoção cirúrgica ou marsupialização. O aspecto radiográfico da região periapical de um dente tratado endodonticamente deve ser acompanhado periodicamente para assegurar que a cicatrização normal esteja ocorrendo. De forma característica, o osso recém-formado cresce da periferia para o interior do defeito, por vezes resultando em um padrão radiado semelhante a “rodas de leme”, no entanto, em poucos casos o defeito pode não ser preenchido por osso normal, especialmente se houver infecção secundária ou destruição de quantidade considerável de osso. A recorrência de um cisto radicular é improvável se este tiver sido removido por completo (STUART; MILLER; BROWN; NEWTON 1991).

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Domingues (1986) preconiza que o tratamento atual do cisto periapical consiste em terapia endodôntica e controle radiográfico periódico, sem intervenção cirúrgica imediata. As radiografias de controle devem ser efetuadas a cada quatro meses, até a reparação total dos tecidos. Caso não ocorrer a regressão da lesão ou se a mesma aumentar de tamanho, durante o período de proservação, então, está indicada a remoção cirúrgica. Tem sido observada a reparação de cistos periapicais com tratamento endodôntico.



Morse et al. (1973) diagnosticaram 19 cistos periapicais por eletroforese do liquido citrino colhido da lesão e trataram essas lesões com terapia endodôntica, sem cirurgia periapical. Em catorze casos ocorreu reparação da lesão; dois casos aumentaram de tamanho; um caso regrediu, parcialmente, e dois pacientes não regressaram para controle. Os três casos sem reparação foram removidos e submetidos a exames histopatológicos, confirmado o diagnóstico de cisto periapical.

Em termos da prática clínica endodôntica, o conhecimento da prevalência de um tipo de patologia periapical sobre a outra reside no fato da crença de que muitos cistos periapicais não curam após a realização da terapia endodôntica convencional. No entanto, estudos têm indicado que o tratamento endodôntico convencional permite o desaparecimento radiográfico de lesões periapicais em 85 – 90% dos casos, ou pelo menos, uma diminuição no seu tamanho.(TRONSTAD 1981; SJOGREN et al. 1991).

Com base nestas observações clínicas e em alguns estudos histopatológicos têm sido assumido que a maioria das lesões císticas cura após o tratamento endodôntico. Alguns autores relacionam ao tipo de cisto à sua capacidade de reparar-se após a endodontia (WINSTOCK 1980; PRIEBE et al.1954; BHASKAR 1966; LALONDE 1968).

Para Simon (1980) o cisto em baía sararia com maior probabilidade do que um cisto verdadeiro, que possui uma dinâmica tecidual auto-sustentável, ou seja, a lesão independe da presença ou ausência de irritantes no interior do canal radicular. Assim, os cistos verdadeiros, principalmente os maiores, seriam menos prováveis de se resolverem

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depois da terapia endodôntica. Isto tem sido mostrado recentemente em um estudo longitudinal de proservação de lesões císticas tratadas endodonticamente.



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4. DISCUSSÃO

O trabalho realizado por Mortensen et al.(1970) apud Shear (1999) analisando 396 lesões periapicais encontraram uma freqüência de 58,5% de granulomas e 41% de cistos. Já Álvares et al. (1998) analisando 248 casos encontraram 83,8% de granulomas e 16% de cistos. Pereira encontrou 76% de granulomas e 24% de cistos num total de 75 lesões. Moraes et al. (1997) realizando um estudo de 180 casos clínicos observaram a ocorrência de 39,4%de granulomas, 32,2% de cistos e 28%,4 de abscessos, já Souza et al. (1985) analisando 302 lesões periapicais encontraram 60,2% de cistos e 39,8% de granulomas. Para cada uma dessas patologias, o percentual de acerto foi maior tanto para granuloma quanto para o cisto periapical, o que não foi encontrado por Mortensen et al.(1970) apud Shear(1999), em que o maior índice de acerto foi de 81% para granulomas e para os cistos periapicais foi de 48%. Quando comparados, o exame radiográfico e o histopatológico, foi de 83,1% no trabalho realizado por Álvares et al.(1998). Moraes et al.)1997) chegaram a um diagnóstico correto por meio do exame radiográfico em 66,6% dos casos pesquisados. Os resultados encontrados por Bozzo; Boscolo (1974); Pereira (1985); Souza et al.(1985); Consolaro; Ribeiro(1998) e Regesi; Sciubba (2000) determinaram uma baixa especificidade e sensibilidade do exame radiográfico, levando a afirmarem não ser possível diferenciar estas lesões radiograficamente. Estes resultados do achado vêm de encontro com as conclusões apresentadas pelo trabalho aqui desenvolvido. No entanto, na pesquisa realizada por Moraes et al. (1997), os autores afirmam que é possível chegar a um diagnóstico correto através da radiografia periapical. A maior ocorrência dos cistos periapicais e dos granulomas periapicais é na maxila. (Souza et al. 1985; Tavano, 1998). Mortensen et al. (1970) apud Shear (1999); Domingues et al. (1986) e Álvares; Tavano (1998) afirmaram que os cistos apresentam uma maior dimensão em relação aos granulomas, entretanto, foram encontrados granulomas com até 10mm e cistos com dimensões de apenas 3mm, indo de encontro com a afirmação de Regesi; Sciubba (2000), de que não se pode confiar no tamanho da lesão visível radiograficamente para se estabelecer um diagnóstico definitivo.

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5. CONCLUSÃO



Pelo exposto pode-se concluir que o diagnóstico diferencial de lesões periapicais não pode ser feito com base na aparência radiográfica, pois, os aspectos radiográficos pesquisados apresentam freqüência similar para granulomas e cistos periapicais, sendo o exame histopatológico indispensável para o diagnóstico final.

Idade, sexo e raça não interferem no aparecimento de cistos e granulomas periapicais.

Os granulomas são encontardos mais frequentemente que os cistos periapicais.

O aparecimento de granulomas e cistos periapicais é mais comum na maxila do que na mandíbula.

O tratamento endodôntico é o tratamento de eleição para os cistos e granulomas periapicais.

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