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Winstock (1980) relatou que em termos da prática clínica endodôntica, o conhecimento da prevalência de um tipo de patologia periapical sobre a outra reside no fato da crença de que muitos cistos e granulomas periapicais não curam após a realização da terapia endodôntica convencional.

No entanto, estudos têm indicado que o tratamento endodôntico convencional permite o desaparecimento radiográfico de lesões periapicais em 85 – 90% dos casos, ou pelo menos, uma diminuição no seu tamanho. Com base nestas observações clínicas e em alguns estudos histopatológicos têm sido assumido que a maioria das lesões císticas cura após o tratamento endodôntico. Estes autores relacionam ao tipo de cisto a

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sua capacidade de reparar-se após a endodontia (KEREKES; TRONSTAD 1979; BARBAKOW 1981).



Segundo Shah (1988) o tratamento endodôntico não cirúrgico pode ser executado com êxito em uma elevada porcentagem de casos de granulomas e cistos radiculares e que o sucesso do mesmo não depende da natureza da lesão, mas aparenta estar influenciado por variações individuais da resposta imunológica do hospedeiro. Para tentar explicar os menores índices de sucesso dos tratamentos endodônticos de dentes portadores de lesão periapical quando comparados com dentes sem lesão periapical, estudos histopatológicos, radiográficos, microbiológicos, epidemiológicos já foram realizados.

Nair et al. (1987) defendem que o contato direto do Ca(OH)2 com o tecido periapical era benéfico para osseoindução. Sugere ainda que o Ca(OH)2, na região do ápice radicular, tem atividade antiinflamatória, neutraliza produtos ácidos, ativa a fosfatase alcalina e tem ação antibacteriana.

Para Vernieks & Messer (1978) o índice de sucesso conseguido com o tratamento conservador associado à medicação intracanal à base de Ca(OH)2 foi de 58 a 95%. Outro estudo mostrou reparo em 88,4% dos casos, sendo que, em 72,5%, esse reparo ocorreu em 12 meses e, em pacientes jovens em períodos de um a três meses.

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3.2. Cisto periapical



3.3 Características clínicas e radiográficas

Radiograficamente, o cisto periapical revela uma área radiolúcida, arredondada ou ovalada, associada ao periápice do dente e circunscrita por osteogênese reacional, representada por uma linha final esclerótica radiopaca, contínua e bem nítida. A cortical alveolar está destruída na região apical. Quando o cisto periapical sofre agudização, parte da final linha esclerótica periférica e parte do osso circunjacente são destruídos e podem ser observados ao exame radiográfico. (NEVILLE, 2004).

Souza et al. (2002) afirmam que o cisto periapical cresce lentamente. Não causa dor. Os aspectos clínicos dependem do tamanho do cisto. O cisto periapical pequeno (em torno de 10 mm de diâmetro) é assintomático, isto é, não causa expansão óssea, nem deslocamento de dentes e a mucosa da região tem aspecto normal. Se o cisto periapical for médio (em torno de 20 mm de diâmetro) pode causar expansão óssea e deslocamento de dentes adjacentes. Tem consistência óssea à palpação, contudo, se a camada de osso, que separa o cisto for suficientemente delgada, pode ter consistência papirácea, ou seja, ceder à pressão digital e voltar à posição original, logo após a supressão da pressão, originando um ruído característico, chamado de crepitação papirácea. A mucosa da região revela aparência normal. Quando o cisto periapical é grande (em torno de 30 mm de diâmetro), geralmente, é submucoso, quer dizer, já provocou expansão óssea, destruição de osso vestibular e está sob a mucosa. Tem consistência flutuante, isto é cede facilmente á palpação pelo deslocamento do líquido contido em seu interior. A mucosa nesse estágio apresenta coloração alterada, cinza ou cinza-azulado. Os dentes adjacentes estão descolados, mas a mobilidade continua normal.

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O dente portador do cisto periapical não apresenta sensibilidade à percussão, não está extrusionado, nem com mobilidade alterada. Os testes são de vitalidade pulpar pelo frio, calor e eletricidade são negativos, isto é, revelam necrose pulpar. Quando o cisto periapical sofre agudização, surgem sintomas da fase aguda da inflamação, como dor, aumento de mobilidade e extrusão do dente, sensibilidade dental à percussão, supuração e fistulação. A manifestação dessa sintomatologia é diretamente proporcional ao grau de agudização. O cisto periapical está constituído por uma membrana conjuntivo-epitelial, que contorna uma cavidade óssea. O epitélio do cisto periapical é do tipo pavimentoso estratificado cuja espessura é variável, podendo ocorrer projeções para o conjuntivo. O revestimento epitelial pode estar rompido e destruído, em áreas de inflamação intensa. O tecido conjuntivo da parede do cisto periapical é composto por duas camadas, uma subepitelial e outra externa. Na camada subepitelial é observado um conjuntivo frouxo com infiltrado inflamatório crônico, representado por linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Alguns polimorfonucleares neutrófilos, também, estão presentes neste conjuntivo. A camada externa da parede cística é formada por feixes paralelos de fibras colágenas, isto é, um tecido conjuntivo denso, que está contíguo ao osso. A cavidade cística, freqüentemente, é preenchida por líquido de cor amarelo citrino ou substância pastosa. Essa substância pastosa consiste em quantidade variável de colesterol. O líquido cístico está composto por água, essencialmente, e por células epiteliais descamadas, leucócitos e colesterol (LASALA, 1983).


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QUADRO 01- Quadro de tamanho de granulomas e cistos periapicais, segundo Morse e cols. Quanto menor o diâmetro da lesão periapical mais provável a possibilidade de granuloma.



TAMANHO DE LESÕES PERIAPICAIS

DIÂMETRO

Nº DE CASOS

LESÃO

PERCENTUAL

2 -4mm

17

Granuloma

94%

Cisto

6%

5 -9mm

17

Granuloma

76%

Cisto

24%

10 - 19mm

6

Granuloma

33%

Cisto

67%

MORSE, DR. et al. Oral Surg., p. 35(2): 249 1973.

Bhaskar (1966); Lalonde (1970) e Çaliskan (2004) compararam imagens radiográficas e análises histológicas de cistos e granulomas buscando um padrão radiográfico que pudesse identificá-los e diferenciá-los. De acordo com estes autores, não foi possível estabelecer esta relação. Entretanto, sugere-se que em lesões muito extensas (com 200 mm² ou mais) a probabilidade de consistir em cistos radiculares é de 92 a 100%.

Radiograficamente, o diagnóstico diferencial do cisto radicular deve incluir o granuloma periapical.(SHAFER et al.1987; LEONARDO 1992; REGEZI e SCIUBBA 2000).

No diagnóstico realizado através da radiografia é de grande importância a observação o tamanho da área ocupada pela lesão. À medida que aumenta o tamanho da área, a probabilidade de ser um cisto radicular também aumenta. Mas apesar da maioria

das lesões menores se traduzirem microscopicamente em granulomas apicais, isto não ocorre invariavelmente.(SHAFER et al.1987; LEONARDO 1998).
O cisto radicular origina-se a partir de um granuloma periapical com epitélio preexistente, o qual constitui um foco de tecido de granulação, cronicamente inflamado,

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intra-ósseo, no ápice de um dente sem vitalidade (SHAFER et al.1987; LEONARDO 1998; LINDHE 1999; FREITAS 2000; REGEZI e SCIUBBA 2000).

A radiolucidez associada a um cisto radicular apresenta-se circular ou ovóide, com margem radiopaca estreita e contínua com a lâmina dura do dente envolvido. Quando o cisto se encontra ligeiramente aumentado, o componente radiopaco pode não ser aparente. O exame radiográfico não pode ser considerado patognomônico da lesão, pois outros quadros patológicos podem apresentar imagens semelhantes. O diagnóstico radiográfico do cisto radicular não pode ser tomado como definitivo, pois sempre haverá a possibilidade de outras patologias, mais agressivas localizadas no periápice, simularem periapicopatias verdadeiras (INGLE 2001).
Segundo Araújo (1994) e Freitas (2000), os cistos de longa evolução clínica podem ser observados a reabsorção radicular do dente envolvido e, usualmente, o afastamento e a reabsorção das raízes dos dentes vizinhos.
Em relação às dimensões apresentadas pelas lesões císticas, os autores relataram que o diâmetro dos cistos pode variar de poucos milímetros a alguns centímetros (ARAÚJO 1994; LINDHE 1998).
De acordo com Graziani (1995), podem ser injetadas substâncias radiopacas na bolsa cística com a finalidade de facilitar o radio-diagnóstico, pois os limites e as relações do processo cístico tornam-se mais nítidos.
Leonardo (1998) afirma que muitas lesões podem simular, clínica e radiograficamente, o cisto radicular, incluindo-se o ceratocisto odontogênico, o ameloblastoma e lesões malignas como o carcinoma de células claras.
Bercine e Azambuja (1998) relataram caso clínico de extensa lesão radiolúcida compatível com o diagnóstico de cisto radicular. Após retratamento endodôntico e procedimentos cirúrgicos de cistectomia com apicetomia, a qual foi complementada com obturação retrógrada de amálgama de prata , foi realizado exame histopatológico, que teve como resultado cisto radicular abcedado. O tratamento proposto demonstrou

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resultados satisfatórios, pois, com oito meses de proservação, foram observados mutismo clínico e neoformação óssea com cicatriz apical.


Radiograficamente, o cisto periapical revela uma área radiolúcida, arredondada ou ovalada , associada ao periápice e circunscrita por osteogênese reacional, representada por uma fina linha esclerótica (NEVILLE et al.1998).

O cisto radicular apresenta uma imagem radiolúcida de densidade homogênea, unilocular, circunscrita, arredondada ou ovalada, associada a um ápice radicular intacto, de um dente desvitalizado, com o rompimento da lâmina dura ao nível do ápice. A lesão é delimitada por uma linha de esclerose óssea, marcadamente radiopaca, que não deve ser confundida com a membrana cística fibrosa, englobada na área radiolúcida. Os cistos radiculares usualmente apresentam diâmetro superior a 10 mm..Além disso, pode-se diferenciá-lo do granuloma por apresentar uma margem radiolúcida de limites precisos e ser contornado por linha radiopaca de osteogênese reacional . Quando o cisto periapical sofre agudização, parte da final linha esclerótica periférica e parte do osso circunjacente são destruídos e podem ser observados aos raios. (FREITAS 2000).


Segundo Regezi e Sciubba (2000) radiograficamente não é possível diferenciar o cisto radicular do granuloma periapical. Áreas previamente tratadas de alterações patológicas periapicais podem simular radiograficamente um cisto radicular. ,um defeito cirúrgico ou cicatriz periapical também deve ser considerado. Na região mandibular anterior, uma radiotransparência periapical deve ser distinguida de uma fase precoce de displasia cementária periapical e na região posterior, radiotransparências periapicais devem ser distinguidas de um cisto ósseo traumático. Tumores odontogênicos, lesões de células gigantes, doenças metastáticas e os tumores ósseos primários, podem imitar o cisto radicular na imagem radiográfica, sendo que em qualquer destas condições o dente relacionado possui vitalidade.
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Sauaia et al.(2000) realizaram trabalho de revisão de literatura sobre o cisto radicular procurando elucidar o diagnóstico diferencial com o granuloma. Baseando- se nesta revisão, clínica e radiográfica os autores concluíram que o diagnóstico diferencial com o granuloma não é possível, em virtude das características serem muito semelhantes entre si. Em função disto, o tratamento inicial proposto é o endodôntico. Na terapia endodôntica, o granuloma deverá ser reparado, já o cisto verdadeiro é necessária a remoção cirúrgica, o reparo somente com a terapia endodôntica é raro.
De acordo com Tommasi (2002), quando o cisto radicular apresentar-se como uma lesão de pequenas dimensões seu diagnóstico diferencial em relação ao granuloma periapical pode ser bastante difícil.
Philipsen, Srisuwan e Reichart (2002) relataram um caso clínico de um raro tumor odontogênico adenomatóide extrafolicular que simulava, radiograficamente, um cisto radicular. A radiografia periapical demonstrava uma área radiolúcida bem delimitada e margem radiopaca.
A imagem radiográfica clássica de um cisto periapical corresponde a uma rarefação óssea bem definida, delimitada por uma linha radiopaca contínua, indicativa de esclerose óssea (CONSOLARO; RIBEIRO, 1998; ÁLVARES; TAVANO,1998).

3.4 Características histopatológicas


O revestimento epitelial do cisto radicular é do tipo pavimentoso estratificado não-ceratinizado, de espessura variável. Este revestimento se origina dos restos epiteliais de Malassez presentes no ligamento periodontal (SHAFER et al. 1987; LEONARDO 1998; REGEZI e SCIUBBA 2000; TOMMASI 2002).

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Shafer et al. (1987); Araújo (1994); Lindhe (1999) descrevem que a espessura do epitélio de revestimento varia conforme o caso. Pode apresentar a espessura de apenas algumas células ou ser extremamente espesso, com proliferação intensa para o lado do tecido conjuntivo adjacente, podendo ocorrer projeções epiteliais. Nas áreas de inflamação intensa o revestimento epitelial pode apresentar-se interrompido. O revestimento, total ou parcial, de praticamente todos os cistos radiculares é de epitélio estratificado pavimentoso, que pode mostrar-se descontínuo em algumas áreas e sua espessura pode variar de 1 a 50 camadas celulares porém, a maioria dos revestimentos apresenta espessura entre 6 a 20 camadas de células. O revestimento epitelial pode ser proliferante com formações tipo arcos, encontrando-se associado a um processo inflamatório intenso, ou então, permanecer quiescente com aspecto regular e certo grau de diferenciação. Neste revestimento, o infiltrado de células inflamatórias é constituído, em sua maioria, por leucócitos polimorfonucleares, porém, na cápsula fibrosa adjacente, o infiltrado é predominantemente de células inflamatórias crônicas.


O epitélio do ápice de um dente necrosado presumivelmente pode ser estimulado por uma inflamação para formar um cisto verdadeiramente revestido por epitélio. É um cisto dentígero que, de acordo com sua localização, pode ser classificado em: apical, lateral e inter-radicular. Os cistos periapicais são caracterizados por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso revestido por epitélio com o lúmen contendo líquido e restos celulares. A sua maneira exata de formação é ainda desconhecida. O cisto periapical se origina após a mortificação pulpar e pela estimulação dos remanescentes de células epiteliais, localizadas no periápice, comumente os restos epiteliais de Malassez.A reação inicial típica de formação do cisto periapical é a proliferação do epitélio contido no granuloma apical. Caracteristicamente, os pacientes com cistos periapicais não apresentam sintomas, a menos que exista uma exacerbação inflamatória aguda. Além disso, se o cisto atingir um tamanho grande, podem ser observadas tumefação e sensibilidade leve. O dente de origem não responde ao teste pulpar elétrico e térmico. Radiograficamente apresenta-se idêntico ao granuloma periapical. Os cistos podem desenvolver-se mesmo como radiotransparência periapicais pequenas, e o tamanho radiográfico da lesão não pode ser utilizado para diagnóstico definitivo (de DEUS 1986).

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Shafer et al. (1987) relatou que em raras ocasiões, o cisto pode apresentar-se revestido por epitélio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado ou do tipo respiratório, ou ainda, epitélio simples constituído por células cuboidais associadas às células mucosas tipo caliciformes próprias do trato digestivo. O tecido conjuntivo que forma a parede do cisto radicular é formado por feixes de fibras colágenas, fibroblastos e pequenos vasos sangüíneos em número variável. Um aspecto característico é a presença de infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo imediatamente adjacente ao epitélio, sendo constituído por linfócitos e plasmócitos, com alguns leucócitos polimorfonucleares, dependendo da intensidade da infecção. Podem ser encontradas nas paredes de algumas lesões, coleções de colesterol associados às células gigantes multinucleadas. Esta massa de colesterol, freqüentemente, rompe o revestimento epitelial e faz extrusão na luz do cisto.

De acordo com Shear (1989) e Leonardo (1998), eventualmente pode-se observar paraceratose e mais raramente ortoceratinização. A ceratinização não mostra um padrão uniforme, principalmente pela degradação e descamação intensa sofrida pelas camadas superficiais.

QUADRO 02- Quadro de tamanho de granulomas e cistos periapicais, segundo Mortensen e cols. A medida que o diâmetro da lesão aumenta, maior a possibilidade de ser cisto periapical.




TAMANHO DE LESÕES PERIAPICAIS

DIÂMETRO

Nº DE CASOS

LESÃO

PERCENTUAL

5 -9mm

311

Granuloma

64%

Cisto

36%

10 - 14mm

61

Granuloma

47%

Cisto

53%

+15mm

24

Granuloma

31%

Cisto

69%

MORTENSEN, H. et al – Scand. J. Res., p. 78:241, 1970.
Na parede fibrosa dos cistos de formação recente, podem ser encontradas áreas típicas de granuloma apical antecedente e suas variáveis morfológicas. Já nos cistos

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maiores e mais persistentes, a parede cística encontra-se fibrosa, densa e colageinizada com graus variáveis de infiltração leucocitária, predominantemente mononuclear. Ainda na parede cística, pode estar presentes ilhotas de epitélio odontogênico, calcificações distróficas e focos eventuais de exsudato purulento associados com focos de infiltrado neutrofílico (SHEAR 1963).


Todas as peças cirúrgicas devem ser encaminhadas a exame histopatológico para definição do diagnóstico definitivo. O lume cístico é constituído por material amorfo eosinofílico com alto teor protéico, grande número de cristais de colesterol, células epiteliais descamadas e, casualmente, lâminas de ceratina. (LEONARDO 1998).
Os cistos periapicais, segundo a maioria dos autores, têm sua origem nos granulomas epiteliados preexistentes. São assintomáticos e apresentam crescimento lento porém progressivo. Num corte histológico encontra-se epitélio de revestimento interno, uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso e internamente um conteúdo líquido ou semilíquido, constituído por restos de células epiteliais descamadas, cristais de colesterol e células-inflamatórias, quando contaminado após tratamento endodôntico.O cisto periapical está constituído por uma membrana conjuntivo-epitelial, que contorna uma cavidade óssea. O epitélio do cisto periapical é do tipo pavimentoso estratificado cuja espessura é variável, podendo ocorrer projeções para o conjuntivo. O revestimento epitelial pode estar rompido e destruído, em áreas de inflamação intensa.(LINENBERG 1964).

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FIGURA 02



CISTO PERIAPICAL

FONTE: DOMINGUES 1986

A cavidade cística, freqüentemente, é preenchida por líquido de cor amarelo citrino ou substância pastosa. Essa substância pastosa consiste em quantidade variável de colesterol. O líquido cístico está composto por água, essencialmente, e por células epiteliais descamadas, leucócitos e colesterol (LEONARDO 1998; REGESI e SCIUBBA 2000).

Cisto é uma lesão inflamatória contendo uma cavidade delimitada por epitélio estratificado pavimentoso (BHASKAR 1966; SIMON 1980; STOCKDALE & CHANDLER 1988; NOBUHARA & DEL RIO 1993; NAIR et al. 1996; PHILIPPI et al. 2003).

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3.5 Tratamento e prognóstico



O tratamento de um dente com um cisto radicular pode incluir extração, terapia endodôntica e cirurgia apical. O tratamento de um cisto radicular grande usualmente envolve remoção cirúrgica ou marsupialização. O aspecto radiográfico da região periapical de um dente tratado endodonticamente deve ser acompanhado periodicamente para assegurar que a cicatrização normal esteja ocorrendo. De forma característica, o osso recém formado cresce da periferia para o interior do defeito, por vezes resultando em padrão radiado semelhante a “rodas de leme”.. A recorrência de um cisto radicular é improvável se este tiver sido removido por completo. Se o dente envolvido com o cisto periapical não apresentar condições de ser mantido, o tratamento recomendável é a exodontia com a curetagem do cisto.(DOMINGUES 1986).
Lindhe (1999); Petterson (2000); Delbem et al (2003) verificaram que a marsupialização proporcionou uma cicatrização rápida. Na enucleação com curetagem, utiliza-se uma broca ou cureta para remover de 1 a 2mm de osso ao redor de toda a cavidade cística. Este procedimento serve para remoção de células epiteliais remanescentes que possam existir na periferia da parede cística ou cavidade óssea. A proliferação destas células pode ocasionar a recidiva do cisto. A presente técnica é utilizada em duas situações: caso o clínico esteja removendo um ceratocisto

odontogênico, cujo comportamento é agressivo e exibe uma alta taxa de recorrência, exigindo uma abordagem mais agressiva ou caso tenha ocorrido a recidiva de qualquer cisto.


Petterson (2000); Silva, Baroni e Cabral (2002) realizaram uma pesquisa com o objetivo de auxiliar o profissional da Odontologia a escolher o tratamento cirúrgico adequado para os diferentes tipos de cistos. De acordo com a pesquisa, o tratamento dos cistos dos maxilares é de natureza exclusivamente cirúrgica, podendo ser subdividido em três modalidades terapêuticas: enucleação, marsupialização e descompressão.

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Segundo os autores, cada técnica cirúrgica possui a sua correta indicação, cabendo ao especialista avaliar corretamente o tipo de cisto, sua localização, seu grau de envolvimento com as estruturas adjacentes, ou seja, o tamanho da lesão e ainda as condições gerais do paciente. Para os autores, o sucesso do caso dependerá de um plano de tratamento, além dos conhecimentos da técnica cirúrgica e da anatomia orofacial.


De acordo com Petterson (2000) os cistos dos maxilares podem ser tratados cirurgicamente através de uma das seguintes técnicas básicas: enucleação, marsupialização, combinação em etapas dos dois procedimentos ou enucleação com curetagem. A enucleação consiste na remoção total da lesão cística, sem ruptura. Esta técnica deve ser realizada com cuidado, pois a remoção da peça por inteiro reduz as chances de recidiva. Sua principal vantagem é permitir o exame histopatológico integral da lesão. Outra vantagem é que a biópsia excisional inicial também proporciona o tratamento adequado da lesão



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