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Encontro24.10.2017
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  1. INTRODUÇÃO :

Nosso objetivo é mostrar de maneira clara e abrangente a anatomia de superfície do pescoço em conjunto com seu conteúdo , formado por vasos , músculos , nervos , fáscias e ossos ; destacando seus relevos , que não são muitos , e que por isso exigem sua divisão em trígonos ou triângulos . Isso se torna necessário pelo grande número de vasos e nervos importantes nessa região , dando ênfase ao plexo cervical .





  1. ANATOMIA TOPOGRÁFICA E DE SUPERFÍCIE DO PESCOÇO :


#Estruturas Superficiais do Pescoço :

As estruturas do pescoço podem de um modo geral ser palpadas , apesar da coluna vertebral encontrar-se profundamente situada no pescoço . Entre estas estruturas podemos citar o ápice do processo transverso do atlas , que pode ser palpado a aproximadamente um centímetro abaixo e à frente do processo mastóide . O tubérculo anterior do processo transverso da sexta vértebra pode ser palpado profundamente no pescoço , junto à borda do músculo esternocleidomastóideo , sendo este tubérculo denominado tubérculo carótico ou de Chassaignac , que é o ponto preferido para comprimir a artéria carótida comum para parar sangramentos . O osso hióide pode ser palpado no ângulo reentrante , entre o queixo e a parte anterior do pescoço . Ele está situado ao nível da quarta vértebra cervical , e seu corno maior estende-se para trás , em nível com o ângulo da mandíbula .




  • Músculos Superficiais do Pescoço :

a)M. Esternocleidomastóideo – é o músculo mais proeminente do pescoço , nítidamente visível na maioria das pessoas , em toda a sua extensão , desde o processo mastóide até as porções esternal e clavicular . Ele é uma longa faixa muscular oblíqua na região ântero-lateral do pescoço , onde separa o trígono anterior do posterior , área de reparo para localização de órgãos cervicais . Este músculo traciona a parte posterior do crânio para baixo e para o mesmo lado , rodando-a para diante , isto é , a cabeça inclina-se para o mesmo lado e a face volta-se para o lado oposto . As origens tendíneas desse músculo são palpáveis logo acima do esterno , onde divergindo , limitam a fossa supra-esternal . Quando se volta a face para a direita , pode ser palpada a borda do músculo esquerdo contraído , desde o esterno até o crânio . A inervação deste músculo é feita pelo nervo acessório (11onervo craniano) . Os músculos esternocleidomastóideos descem medialmente de cada lado do pescoço . Este músculo é cruzado pelo músculo platisma , pela veia jugular externa e pelos nervos auricular magno e transverso do pescoço . Ele cobre os grandes vasos o pescoço , o plexo cervical e uma porção de vários outros músculos (m. esplênio , m. digástrico , m. levantador da escápula , mm. escalenos , m. esterno-hióideo , m. esterno-tireóideo e m. omohióideo) e a cúpula da pleura . O espasmo deste músculo causa o torcicolo .

b)M. Trapézio – é o músculo que tem origem a partir do terço medial da linha superior da nuca , da protuberância occipital externa , do ligamento da nuca , do processo espinhoso das últimas vértebras e de todas as vértebras torácicas , assim como também do ligamento supra-espinhal . O trapézio eleva e gira a escápula . Esse músculo é responsável , juntamente com o esternocleidomastóideo , pela formação do trígono cervical posterior . O músculo trapézio é provavelmente o único músculo do pescoço que pode ser relaxado . Ele forma a borda superior do ombro . Sua lesão unilateral é evidenciada pela incapacidade do paciente de elevar o ombro e de retraí-lo .
c)M. Platisma – nada mais é do que uma camada muscular quadrilátera que se estende sobre a face anterior e lateral do pescoço , e está localizado na tela subcutânea , ou seja , superficial à fáscia cervical . Ele é originado da tela subcutânea e da pele sobre a parte superior do músculo deltóide e do músculo peitoral maior . Tem inserção primordialmente sobre a borda inferior da mandíbula , mas também na pele e músculos em torno da boca . Suas fibras também podem cruzar o plano mediano e decursar com aquelas do lado oposto . O platisma é extremamente variável no seu grau de desenvolvimento , porém em alguns casos pode contrair um ou os dois platismas voluntariamente . Ele forma parte do teto dos trígonos anterior e posterior do pescoço . Sua inervação se dá pelo ramo cervical do nervo facial . Sua função é de elevar e tracionar em direção anterior a pele do pescoço e do ombro, e diminui a concavidade entre a mandíbula e a parte lateral do pescoço . Desta maneira , ele provavelmente alivia a pressão sobre as veias subjacentes . O platisma também é um dos vários músculos de expressão facial que usamos para mostrar tristeza , horror ou medo . Atua sobre a inspiração profunda . Quando ocorre lesão do nervo facial na sua porção cervical , o platisma fica paralisado e a pele do pescoço tende a pender do pescoço em pregas flácidas . Portanto , nas dissecções cirúrgicas do pescoço deve-se ter cuidado para preservar os ramos do nervo facial.
- Laringe e Traquéia :

A proeminência laríngea da cartilagem tiróide é visível na linha mediana , um ou dois centímetros abaixo do osso hióide . A borda superior da cartilagem tiróide está ligada ao osso hióide pela membrana tiro-hióidea , e sua borda inferior , à cartilagem cricóide pelo ligamento cricotireóideo . O nível das pregas vocais corresponde ao meio da borda anterior da cartilagem tiróide . A cartilagem cricóide está ao nível da sexta vértebra cervical . A traquéia pode ser palpada abaixo dessa cartilagem , porém os anéis só são distinguidos em indivíduos magros . Geralmente há sete ou oito anéis acima da incisura jugular do esterno , e o istmo da glândula tireóide cobre o segundo , terceiro e quarto anéis . A estrutura fundamental da base do pescoço é a traquéia , palpável por dedo colocado na incisura jugular ou supra-esternal , estando a cabeça fletida para trás . Movendo o dedo para cima , palpa-se a cartilagem tireóide , que forma a proeminência laríngea . Laringe e traquéia ocupam no pescoço o plano mediano .

Nos sexos existe uma diferença no ângulo formado pelas lâminas da cartilagem tireóidea , o que explica porque a proeminência laríngea é mais saliente nos homens . O ângulo de convergência das lâminas nas mulheres é maior , e cada lâmina possui maior diâmetro ântero-posterior . Em função disso , a borda superior da cartilagem tireóidea , na maioria dos homens , se projeta para a frente , produzindo uma distinta proeminência da laringe .
3) TRÍGONOS CERVICAIS :

Os trígonos cervicais situam-se lateralmente no pescoço , sendo um anterior e um posterior de cada lado .


3.1)- Trígono Cervical Posterior :

Sua base é inferior , representada pela clavícula , e o ápice é superior , representado pelo ponto de união dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo , ao nível da linha nucal superior do osso occipital . Seus limites são :



  • anterior – borda posterior do músculo esternocleidomastóideo .

  • posterior – borda anterior do músculo trapézio .

  • inferior – face superior do terço médio da clavícula .

O teto do trígono cervical posterior é constituído pela fáscia profunda , fáscia superficial e músculo platisma . O seu assoalho também é fascial e muscular , constituído por :



-Músculo esplênio da cabeça – serve de cinta para os músculos profundos do pescoço . Sua ação é a flexão lateral e a rotação da cabeça . Os dois (esquerdo e direito) atuando juntos fazem a extensão da cabeça .

-Músculo levantador da escápula – como diz seu nome , este músculo eleva a escápula . Encontra-se parcialmente coberto pelo músculo trapézio e pelo músculo esternocleidomastóideo .



-Músculo escaleno médio - fica atrás das raízes ventrais do plexo braquial e tem função de flexão lateral do pescoço e atua na inspiração forçada .

-Músculo escaleno posterior – encontra-se parcialmente unido ao músculo escaleno médio, com função similar . A diferença reside no fato de que o músculo escaleno médio eleva a primeira costela , enquanto que o músculo escaleno posterior eleva a segunda costela durante a inspiração forçada .



-Fáscia cervical profunda

-Primeira digitação do músculo serrátil
O trígono cervical posterior contém vasos , nervos e linfonodos , sendo que seus principais componentes são :
-Veia Jugular Externa – formada pela junção da veia retromandibular com a veia auricular posterior , logo abaixo do lóbulo da orelha . Penetra no trígono pelo teto fascial profundo , após cruzar o músculo esternocleidomastóideo , atravessa o trígono por sua parte inferior e, normalmente , drena na veia subclávia . A veia jugular externa é bem visualizada quando há aumento na pressão venosa , sendo muito importante para diagnóstico , por exemplo de falhas no retorno venoso .
-Artéria Subclávia – sua terceira porção tem início na borda lateral do músculo escaleno anterior , relacionando-se com a primeira costela . Um de seus ramos é o tronco tireocervical , que tem como ramo a artéria transversa do pescoço , que se dirige superior e lateralmente no trígono posterior , vascularizando a região escapular . Outro ramo do tronco tireocervical é a artéria supra-escapular . Esta se dirige inferior e lateralmente na parte inferior do trígono . Vasculariza músculos em torno da escápula.

-Artéria Occipital – é ramo da artéria carótida externa e vasculariza parte do couro cabeludo. Parte dela se encontra na porção apical do trígono posterior.
-Nervo Acessório – o trígono posterior do pescoço contém a ramificação deste nervo em porção superior e porção inferior . Inerva o músculo trapézio e o esternocleidomastóideo . Seu ponto de penetração no trígono é na metade superior do músculo esternocleidomastóideo , aprofundando-se ao chegar à borda anterior do trapézio .
-Plexo Cervical – os quatro nervos cervicais superiores , através das junções de seus ramos ventrais formam o plexo cervical . O plexo cervical fica em uma camada profunda em relação à veia jugular interna e o músculo esternocleidomastóideo . Os nervos originados por este plexo são descritos a seguir .
-Nervo occipital menor - tem origem nos ramos ventrais de C2 e C3 , e seus ramos inervam a pele do pescoço e parte do couro cabeludo . O nervo auricular magno , que tem a mesma origem do nervo occipital menor , contorna a borda posterior do músculo esternocleidomastóideo e sobe rumo à glândula parótida . Antes de bifurcar-se em seus ramos anterior e posterior (parte inferior da orelha e região entre a mandíbula e o processo mastóideo) , emite ramos que inervam a pele do pescoço .
-Nervo Cervical Transverso – atravessa o músculo esternocleidomastóideo na sua porção media . É oriundo de C2 e C3 , e emite ramos que inervam a pele do trígono anterior do pescoço .
*C3 e C4 originam um tronco que se ramifica em três porções , que são os nervos supraclaviculares . Eles perfuram a fáscia profunda acima da clavícula e inervam a pele do tórax e pele e articulações ao nível do ombro.
-Nervo Frênico – tem sua origem em C3,C4 e C5 , é o nervo motor do diafragma . Tem trajeto descendente oblíquo pela face anterior do músculo escaleno anterior .
*O gânglio cervical superior emite ramos comunicantes que se unem aos nervos do plexo cervical proximo de suas origens .

-Troncos do Plexo Braquial – derivam dos ramos ventrais de C5,C6,C7,C8 e T1 . Este plexo inerva o membro superior , e seus troncos localizam-se na região supraclavicular , diante do músculo escaleno médio . Parte do plexo braquial localiza-se abaixo da clavícua , na região axilar , que aqui não será descrita . A localização dos troncos do plexo braquial é de extrema importância na aplicação de anestésicos (bloqueio nervoso) . Na execução de tais bloqueios , deve-se evitar punção da artéria subclávia , o anestésico deve ser injetado ao redor do plexo .

-Músculo Omoióideo – seu ventre inferior situa-se no trígono posterior do pescoço . É visível superficialmente em pessoas magras , principalmente durante a fala . Este músculo é o ponto de referência para a divisão do trígono cervical posterior em trígono occipital e trígono supraclavicular .


-Trígono Occipital – é a maior das subdivisões do trígono posterior , tendo a artéria occipital em seu ápice . É cruzado pelo 11o nervo craniano (nervo acessório) .

-Trígono Supraclavicular ou Subclávio – pequena porção abaixo do músculo omoióideo , tendo como principais estruturas a veia jugular externa e veia supraescapular (superficialmente) e artéria subclávia , cujo pulso pode ser palpado profundamente nesta região . Externamente sua localização é determinada pela fossa supraclavicular .



3.2) Trígono Cervical Anterior :

-Limites do Trígono Cervical Anterior :

-Superior – borda inferior da mandíbula e uma linha traçada do ângulo da mandíbula até o processo mastóideo .

-Anterior – limite feito pela linha mediana anterior do pescoço .

-Posterior – borda anterior do músculo esternocleidomastóideo .


O ápice deste trígono está localizado na incisura jugular e a base é constituída pela borda inferior da mandíbula até o processo mastóideo . Importantes estruturas do pescoço , tais como laringe , traquéia e glândula tireóidea são examinadas através desta região triangular .
-Assoalho do Trígono Cervical Anterior :

O assoalho deste trígono é constituído principalmente pela faringe , laringe e glândula tireóidea . Em uma porção mais profunda a estas estruturas encontra-se a fáscia pré-vertebral , que recobre os músculos pré-vertebrais .


-Conteúdo do Trígono Cervical Anterior :

Neste trígono estão contidos , além dos músculos , porções das artérias carótida comum , externa e interna , alguns ramos da artéria carótida externa , tais como a artéria tireóidea superior , artéria facial e artéria lingual e ainda tributárias correspondentes da veia jugular interna , porções dos três últimos nervos cranianos e finalmente a laringe , a faringe e os nervos laríngicos externo e interno .


#Músculos Hióideos – são divididos em músculos supra-hióideos e infra-hióideos .

-Músculos Supra-hióideos – incluem os músculos miloióideos , genioióideos , estiloióideos e digástricos .

-Músculos Miloióideos – são músculos finos , planos e triangulares . São responsáveis pela formação de uma alça abaixo da língua , representando o assoalho da boca . Este músculo fixa-se superiormente à linha miloióidea da mandíbula e inferiormente na rafe e corpo do osso hióide . É inervado pelo nervo miloióideo e um ramo do nero alveolar inferior . Atua na deglutição e na fala .
-Músculos Genioióideos – são dois músculos que têm forma curta e estreita , unindo-se ao nível do plano mediano . Estão localizados acima dos músculos omoióideos , reforçando o assoalho da boca . Fixam-se superiormente na espinha mental inferior da mandíbula e inferiormente ao corpo do osso hióide . Estes músculos são inervados pelo nervo hipoglosso (NC XII) . Sua função é encurtar o assoalho da boca e alargar a faringe .
-Músculos Estiloióideos – formam uma pequena fita de cada lado aproximadamente paralelo ao ventre posterior do músculo digástrico . Fixam-se superiormente ao processo estilóide do osso temporal e inferiormente ao corpo do osso hióide . São inervados pelo ramo cervical do nervo facial (NC VII) . Possuem função de alongar o assoalho da boca .
-Músculos Digástricos – são músculos semelhantes a uma alça , cada um possui dois ventres que descem para o osso hióide . São unidos por um tendão intermédio que é conectado ao corpo e corno maior do osso hióide por uma forte faixa de tecido conjuntivo fibroso . A fixação superior do ventre anterior se dá na fossa digástrica da mandíbula e do ventre posterior na incisura mastóide do osso temporal . A fixação inferior é feita pelo tendão intermédio . O ventre posterior é inervado pelo nervo facial (NC VII) e o anterior pelo nervo miloióideo e um ramo do nervo alveolar inferior .
-Músculos Infra-hióideos – são representados pelos músculos esternoióideo , esternotireóideo , tireóideo e omoióideo .

-Músculo Esternoióideo – músculo tipo alça , estreito e fino , é superficial , exceto na parte inferior , onde é recoberto pelo músculo esternocleidomastóideo . É fixado inferiormente no manúbrio do esterno e na extremidade medial da clavícula e superiomente no corpo do osso hióide . Este músculo é inervado por C1,C2 e C3 da alça cervical e tem a função de deprimir o osso hióide após ter sido levantado durante a deglutição .

-Músculo Esternotireóideo – é um delgado músculo que se localiza mais profundamente ao músculo esternoióideo , que é mais curto e mais largo . Possui fixação inferior na face posterior do manúbrio do esterno e superior na linha oblíqua da cartilagem tireóidea . É um músculo inervado por C2 e C3 por um ramo da alça cervical . Possui a função de deprimir o osso hióide e a laringe .
-Músculo Tireoióideo – é apresentado como sendo a continuação do músculo esternoióideo . Fixa-se inferiormente na linha oblíqua da cartilagem tireóidea e superiormente na borda inferior do corpo e corno maior do osso hióide . É inervado por C1 via nervo hipoglosso (NC XII) . É o músculo responsável pelo fechamento do orifício laríngeo , evitando que o alimento penetre pela laringe durante a deglutição .
-Músculo Omoióideo – músculo que possui dois ventres unidos por um tendão intermédio que está conectado à clavícula por uma alça de fáscia . Este músculo é um ponto de referência muito importante no pescoço pois divide os trígonos cervicais anterior e posterior em trígonos menores . O músculo omoióideo é fixado inferiormente na borda superior da escápula próximo à incisura supra-escapular e superiormente na borda inferior do osso hióide . É inervado por C1,C2 e C3 por um ramo da alça cervical .

Os músculos infra-hióideos são semelhantes a fitas e fixam e estabilizam o osso hióide . São músculos relacionados com os músculos supra-hióideos nos movimentos da língua , osso hióide , e laringe tanto na deglutição quanto na fala .



-Teto do Trígono Cervical Anterior :

O teto do trígono cervical anterior é formado pela fáscia profunda e pelo platisma , que é uma lâmina muscular quadrilátera , que se estende à frente e ao lado do pescoço , localiza-se na tela subcutânea , ou seja , superficialmente à fáscia profunda do pescoço . O platisma é originado da tela subcutânea e da cútis sobre a parte superior do deltóide e do peitoral maior e é inervado pelo ramo cervical do nervo facial .


-Subdivisões do Trígono Cervical Anterior :

Além do trígono submental ímpar , o trígono cervical anterior pode ser dividido em três triângulos menores : o submandibular , o carotídeo e o muscular .


#Trígono Submandibular ou Trígono Digástrico :

É uma área glandular de cada lado que está localizada entre a borda inferior da mandíbula e os ventres anterior e posterior do músculo digástrico .


-Assoalho do Trígono Submandibular :

Da frente para trás é constituído pelos músculos miloióideo , hioglosso e constritor médio da faringe .


-Conteúdo do Trígono Submandibular :

*Glândula submandibular , que ocupa praticamente todo o trígono . Um delgado folheto de músculo enviado por cima do músculo miloióideo separa as partes superficial e profunda da glândula submandibular .

*Linfonodos Submandibulares

*Ducto Submandibular

*Papila Sublingual

*O nervo hipoglosso (NC XII) é motor para os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua e segue para o trígono submandibular . Além deste , o nervo para o músculo miloióideo , um ramo do nervo alveolar inferior , e porções da artéria e veia facial também atravessam o trígono submandibular . A artéria submental é um ramo da artéria facial .


#Trígono Carotídeo :

Este trígono é uma área vascular , sendo limitada pelo ventre superior do músculo omoióideo , o ventre posterior do digástrico e a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo . É chamado de trígono carotídeo pelo fato de a artéria carótida comum e seus ramos ascenderem no seu interior . Assim , podemos realizar ausculta por meio de um estetoscópio , ou palpar artérias , comprimindo-as levemente contra os processos transversos das vértebras cervicais .


A artéria carótida comum divide-se dentro do trígono em artérias carótidas interna e externa , isto se dá ao nível da margem superior da cartilagem tireóidea .

O seio carotídeo é formado de uma pequena dilatação da porção proximal da artéria carótida interna , podendo envolver a artéria carótida comum . Funciona como área de regulação da pressão arterial . O seio carotídeo é inervado principalmente pelo nervo glossofaríngeo (NC IX) , através de um ramo denominado nervo do seio carotídeo . Vale lembrar que o seio também é suprido pelo nervo vago e a divisão simpática do sistema nervoso autônomo . O seio carotídeo reage a alterações na pressão arterial e efetua modificações apropriadas de forma reflexa .

Em termos , o trígono carotídeo proporciona uma importante via de acesso cirúrgico para o sistema arterial carotídeo . Também é importante para abordagem :

*da veia jugular interna

*dos nervos vago e hipoglosso

*do tronco simpático cervical
O centro carotídeo ainda responde a um aumento da pressão arterial com redução da frequência cardíaca , em função do efluxo parassimpático do encéfalo pelo nervo vago. Pressões no seio carotídeo podem levar a síncopes e , em caso de hipersensibilidade à pressão , pode haver cessamento do batimento cardíaco . A artéria carótida pode ser ocluída por compressão contra o tubérculo carotídeo da vértebra C6, por exemplo no controle de hemorragias .

O pulso carotídeo é palpado na região lateral , sendo avaliado na ressucitação cardio-pulmonar .

Oclusões unilaterais patológicas da artéria carótida interna privam o encéfalo de um importante suprimento de sangue , levando à inconsciência em poucos segundos . O paciente retoma a consciência após ser desfeita a oclusão , mas isso geralmente vem acompanhado de prejuízo neurológico em casos de oclusão prolongada .

Existem dois nervos no trígono carotídeo que estão expostos à lesão durante cirurgias de endarterectomia carotídea : os nervos vago e laríngeo recorrente . A lesão desses nervos altera a voz e podem ocorrer paralisias temporárias nos edemas pós-operatórios .


O corpo carotídeo é uma pequena massa tecidual ovóide , castanho-avermelhada , que fica na bifurcação da artéria carótida comum , tendo uma íntima relação com o seio carotídeo . Esta estrutura funciona como quimiorreceptor que responde a alterações na composição química do sangue . É inervado pelo nervo do seio carotídeo e fibras simpáticas . Nesta estrutura ocorrem respostas às alterações das tensões de oxigênio e dióxido de carbono .

A bainha carotídea é uma espessa condensação fascial tubular que se estende da base do crânio à raiz do pescoço . É formada por extensões da fáscia cervical fundindo-se com a fáscia pré-vertebral .

Em se tratando da parte inferior da bainha carotídea , é importante expor suas estruturas clinicamente importantes :

*artérias carótidas comuns , medialmente

*veia jugular interna , lateralmente

*nervo vago

*alça cervical
A raiz superior da alça cervical desce entre a artéria carótida comum e a veia jugular interna , podendo estar incluída na bainha carotídea . Vários linfonodos cervicais profundos situam-se ao longo desta bainha e da veia jugular interna .
#Trígono Muscular :

É limitado pelo ventre superior do músculo omoióideo , borda anterior do músculo esternocleidomastóideo e o plano mediano do pescoço . Seu conteúdo são os músculos infra-hióideos e as vísceras do pescoço .

A importância principal deste trígono está nas cirurgias de tireóide , paratireóide e na exposição da traquéia e do esôfago .

#Trígono Submental :

Limita-se abaixo pelo corpo do osso hióide e lateralmente pelos ventres anterior , direito e esquerdo dos músculos digástricos . O assoalho é formado pelos dois músculos miloiódeos , que se encontram em uma rafe fibrosa mediana . O ápice está na sínfise do mento , e sua base é formada pelo osso hióide . O trígono submental contém os linfonodos submentais , que recebem linfa da ponta da língua ,assoalho da boca , dentes incisivos , mandibulares e gengivas associadas à parte central do lábio e pele do queixo . A linfa vinda destes linfonodos drena para os linfonodos submandibulares e cervicais profundos . É neste trígono que se encontra a veia jugular anterior , formada pela junção de pequenas veias .


  1. Conclusão :

Ficou explícita a importância do conhecimento anatômico detalhado dos trígonos cervicais , tanto clinicamente quanto cirurgicamente em diversas áreas da medicina , em função do grande número de estruturas nobres presentes nesta área .

5) Bibliografia :


-Keith L. Moore , Anatomia Orientada para a Clínica , 1994 .

Ed. Guanabara Koogan

-Gardner , Gray , O’Rahilly , Anatomia , 1988

Ed. Guanabara Koogan



-Frank H. Netter , Atlas de Anatomia Humana

Ed. Artes Médicas , Porto Alegre , 1996


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