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Quadro 3. Freqüência da coleta das amostras no sistema municipal de vigilância sanitária da fluoretação das águas. Chapecó, SC, 1994-2005.


ANO

DE COLETAS

Nº MESES COM COLETA

1994

10

01

1995

20

02

1996

60

06

1997

90

09

1998

89

09

1999

100

10

2000

120

12

2001

120

12

2002

120

12

2003

119

12

2004

120

12

2005

100

10

TOTAL

1.068

107

Após coletadas, as amostras são enviadas via postal para o Laboratório de Vigilância Sanitária de Flúor da UNIVALI – Fundação Universidade Vale do Itajaí. O método utilizado para análise é o Eletrométrico, realizado por meio de eletrodo combinado seletivo para flúor (Orion 9609) e por potenciômetro (Orion 920A). Neste método, a utilização de um tampão de citrato o livra de interferentes tais como íons de alumínio, hexametafosfato, ferro e ortofosfato, e a medição da concentração de fluoreto é realizada imergindo o eletrodo na solução sob agitação. É aplicável para teores de fluoreto na faixa de 0,1 mg/l a 5 mg/l, lendo os resultados de forma imediata. Procedidas as análises, o laboratório envia o relatório de Análise do Flúor à coordenação de Saúde Bucal do município, que remete uma cópia à CASAN.



4.4 Classificação das amostras e dos locais

As amostras serão classificadas:

4.4.1. segundo o teor de flúor detectado pelo laboratório, em cada mês, para o total das amostras;

4.4.2 segundo o teor de flúor detectado pelo laboratório, a cada ano;

4.4.3 segundo o teor de flúor detectado pelo laboratório em cada ponto de coleta (local) no período 1995-2005.

A variável concentração de flúor será descrita em ppm (partes por milhão).

As concentrações de flúor encontradas nas amostras serão agrupadas de acordo com dois critérios:

a) o primeiro agrupamento - de acordo com a Portaria 635/BSB, que considera a média das temperaturas máximas diárias do ar, conforme disposto no quadro abaixo51.



Quadro 4. Limites recomendados para a concentração do íon fluoreto em função da média das temperaturas máximas diárias.


Média das temperaturas máximas diárias do ar .º C

Limites recomendados para a concetração do íon fluoreto em mg/l.

mínimo

máximo

ótimo

10,0 – 12,1

0,9

1,7

1,2

12,2 – 14,6

0,8

1,5

1,1

14,7 – 17,7

0,8

1,3

1,0

17,8 – 21,4

0,7

1,2

0,9

21,5 – 26,3

0,7

1,0

0,8

26,8 – 32,5

0,6

0,8

0,7

Fonte: Portaria nº 635/BSB, de 26/12/1975.

O teor ótimo para o município está determinado em 0,80, com limite mínimo de 0,70 ppm e limite máximo de 1,00 ppm (23,47ºC para o ano de 2005). Então, o primeiro agrupamento adota:



  • Abaixo do valor aceitável = teor de flúor abaixo de 0,70 ppm

  • Adequadas = teor de flúor entre 0,70 e 1,00 ppm

  • Acima do valor aceitável = teor de flúor acima de 1,00 ppm

b) o segundo agrupamento - embora o Estado de Santa Catarina não tenha uma portaria estabelecendo o nível ótimo de Flúor na água, os Estados que apresentam legislação própria têm adotado como aceitável a diferença de 0,10 ppm de flúor abaixo e acima do nível ótimo (tabela 2), sendo este o critério adotado:

  • Abaixo do valor aceitável = teor de flúor abaixo de 0,70

  • Adequadas = teor de flúor entre 0,70 e 0,90 ppm

  • Acima do valor aceitável = teor de flúor acima de 0,90 ppm.

A variável concentração de flúor será agrupada em duas categorias:

- para o primeiro agrupamento: adequada (entre 0,70 e 1,00 ppm); inadequada baixa (<0,70 ppm) e inadequada alta (>1,00 ppm);

- para o segundo agrupamento: adequada (entre 0,70 e 0,90 ppm); inadequada baixa (<0,70 ppm) e inadequada alta (>0,90 ppm);

Os locais serão classificados segundo o local da coleta das amostras.



Tabela 3. Concentração de flúor adotada para fluoretação de águas de abastecimento público, segundo alguns estudos publicados e legislação adotada, no período 1990-2006.



AUTOR(ES) E LOCAL DO ESTUDO


PORTARIA


CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR



ótimo


mínimo variação


máximo variação

Barros, Tovo e Scapini (1990).

Porto Alegre – RS57



Portaria 635/BSB de 26/12/1975.

1,0

-

-

-

-

Luz , Nuto, Vieira (1998).

Fortaleza - CE58



Portaria 635/BSB de 26/12/1975.

0,7

0,6

-1

0,8

+1

Narvai PC (2001).

São Paulo – SP²³



Resolução SS-250 de 15/08/1995

0,7

0,6

-1

0,8

+1

Paiano, Furlan, Freitas (2001).

Joinvile – SC59



Portaria 635/BSB de 26/12/1975.

0,8

0,7

-1

1,00

+2

Maia, Valença, Soares, Cury (2003).

Niterói - RJ60



Portaria 635/BSB de 26/12/1975.

0,7

0,6

-1

0,8

+1

Silva, Moimaz, Garbin, Saliba, Werner (2004).

Lins - SP29



Resolução SS-250 de 15/08/1995

0,7

0,6

-1

0,8

+1

Lima, Lund, Justino, Demarco, Del Pino e Ferreira (2004).

Pelotas - RS29



Portaria 10/99 de 16/08/1999 -SES/RS

0,8

0,6

-2

0,9

+1

Leivas LL (2004).

Canoas - RS62


Portaria 10/99 de 16/08/1999 -SES/RS

0,8

0,6

-2

0,9

+1

Ramires, Maia, Rigolizzo, Lauris, Buzalaf (2006).

Bauru - SP63



Resolução SS-250 de 15/08/1995

0,65-0,74

0,55

-1,0

0,84

+1


4.5 Estudos epidemiológicos de cárie dentária e de fluorose dentária nos anos de 1996, 1999, 2002 e 2005
Quatro levantamentos epidemiológicos em Saúde Bucal, estudos transversais, foram realizados no município de Chapecó, nos anos de 1996, 1999, 2002 e 2005 64,65,66.

Os quatro estudos67,68,55,69 compõem um “estudo de panel”, este entendido como a realização de dois ou mais recortes transversais sucessivos na mesma população56.



A mesma metodologia foi utilizada para todos os estudos, e está resumidamente descrita a seguir:

  • População dos estudos: foi constituída pelos escolares de 12 anos de idade matriculados em escolas públicas e privadas, na zona urbana e rural no município de Chapecó, SC, nos anos de 1996, 1999, 2002 e 2005.

  • Tamanho da amostra: todas as crianças de 12 anos das escolas privadas e da zona rural foram examinadas, em virtude do pequeno número destas escolas, constituindo-se num conjunto. O cálculo do tamanho da amostra para as escolas públicas da zona urbana considerou a prevalência de 90% em 1996, e nos anos de 1999, 2002 e 2005 de 40% (pois várias outras condições foram estudadas na mesma amostra, e no estudo de 1996 detectou-se a prevalência de 40% para a fluorose dentária), nível de confiança de 95% (z =1,96) e um erro amostra de 4% (d=0,04). Estimou-se perda de 10% da população por ocasião dos exames clínicos. Foram examinadas 414 escolares em 1996; 876 escolares em 1999; 890 escolares em 2002 e 890 escolares em 2005.

  • Sorteio das escolas públicas e dos escolares a serem examinados: o processo de seleção da amostra foi realizado em duplo estágio, no primeiro sorteando-se as escolas, e no segundo o número de crianças a serem examinadas em cada escola, ambos de forma aleatória.

  • Índices e critérios utilizados: foram adotados os critérios e índices recomendados pela OMS. No estudo de 1996, os recomendados no Manual de Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal70 e em 1999, 2002 e 2005 os recomendados em 1997, na 4º edição do “Oral Health Survey – Basics Methods”35.

  • Calibração dos examinadores: consistiu de discussão teórica e atividades práticas simulando as diferentes condições e situações, examinando 20 crianças de 12 anos de idade que não participaram do estudo. Para aferição da consistência entre os examinadores, foi adotado o índice Kappa, tomando-se o dente como unidade de análise, e comparando-se cada exame com o examinador padrão. Utilizou-se protocolo de treinamento recomendado e publicado por Peres, Traebert e Marcenes em 200171.

  • Coleta dos dados: os dados foram coletados através de exames clínicos no ambiente da escola, com luz natural. Foram adotados rigorosamente todos os procedimentos de biossegurança, referentes ao escolar e examinadores, dentre eles o uso de equipamentos de proteção individual e instrumental esterilizado em autoclave, embalados de forma individual. Duas carteiras foram justapostas, e a criança foi examinada na posição deitada, utilizando espelho bucal plano e sonda periodontal recomendada pela OMS, previamente esterilizadas e espátula de madeira descartável. Foram realizados em duplicata 10% dos exames, para verificação da consistência diagnóstica durante o estudo. Os dados coletados foram registrados com o apoio de um anotador, em fichas apropriadas e posteriormente digitadas no programa SPSS versão 10.0.

  • Questões éticas: utilizou-se o consentimento informado assinado pelos pais das crianças e assegurou-se a confidencialidade das informações e o uso exclusivo para os estudos.

Nos levantamentos de 1996, 1999 e 2002 participaram o orientador e a pesquisadora deste presente estudo, em todas as etapas. O estudo de 2005 está sendo conduzido por profissionais que também participaram dos estudos anteriores no município.

4.6 Coleta dos dados
Os dados para avaliar os valores mensais do teor de flúor encontrados nas amostras de água, foram coletados dos relatórios das Análises de Flúor emitidos pelo Laboratório de Vigilância Sanitária de Flúor da UNIVALI, contratado no período 1995-2005. Estes dados estão arquivados na Coordenação de Saúde Bucal do Município de Chapecó, e cópias foram cedidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó-SC a esta pesquisadora a fim de desenvolver o presente estudo (ANEXO 1).

Os dados referentes aos estudos epidemiológicos realizados nos anos 1996, 1999 e 2002 estão arquivados em banco de dados no pacote estatístico SPSS (versão 10) e foram cedidos pela Secretaria Municipal de Saúde do município de Chapecó-SC, a fim de realizar as análises necessárias ao estudo. Este tipo de análise não foi executada no momento dos estudos e, portanto, não constam dos Relatórios Finais de cada estudo64,65,66. O estudo realizado em 2005 encontra-se ainda em fase de digitação de dados.


4.7 Visita à CASAN – Chapecó/SC (RETIRAR)
Será agendada visita à CASAN Chapecó para acompanhar o processo de fluoretação e de análise dos teores de flúor nas águas de abastecimento público.

Com a finalidade de complementar as informações, esta visita pretende observar in loco as seguintes questões:

a. situação da rede de abastecimento: número de fontes, estação de tratamento, área de abrangência e cobertura populacional;

b. existência ou não de flúor natural nas águas de abastecimento;

c. teor de flúor a ser agregado às águas de abastecimento e critério utilizado para determinação deste teor;

d. sistema de controle operacional utilizado e existência e utilização de dados gerados pelo mesmo;

e. existência de cálculo de custo do processo de fluoretação no município.
4.8 Análise dos dados
Os dados serão analisados através do pacote estatístico STATA versão 9.0.

A variável concentração de flúor (em ppm) será apresentada no seu menor e maior valor, e quartis.

Para a análise das tendências da fluoretação da água segundo local das coletas e para o município como um todo será utilizado o método de Prais-Winsten para regressão linear generalizada. Este método permitirá avaliar se a fluoretação apresenta uma tendência de ascensão, de declínio ou estacionária72.

A prevalência de cárie e de fluorose dentária entre a região urbana e rural será comparadas pelo teste qui-quadrado.

Para as diferenças entre os índices de cárie entre as regiões urbana e rural será utilizado Mann-Whitney U test, em virtude da não normalidade da distribuição de cárie dentária nesta população.

Para as diferenças entre os índices de fluorose dentária entre as regiões urbana e rural também será utilizado o teste do qui-quadrado.



5. REFERÊNCIAS3


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  65. Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó, SC. Levantamento epidemiológico em saúde bucal de escolares de 6 e 12 anos de idade de Chapecó, SC, 1999: relatório final. Coordenação de Saúde Bucal. 1999.

  66. Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó, SC. Levantamento epidemiológico em saúde bucal de escolares de 6 e 12 anos de idade de Chapecó, SC, 2002: relatório final. Coordenação de Saúde Bucal. 2002.

  67. Peres KG, Latorre MRDO, Peres MA, Traebert J, Panizzi M. Impacto da cárie e da fluorose dentária na satisfação com a aparência e com a mastigação de crianças de 12 anos de idade. Cad Saúde Pública 2003;19(1):323-330.

  68. Panizzi M, Moscheta J, Peres MA. Tendência da cárie dentária e da cobertura de serviços odontológicos em escolares de 12 anos de idade no município de Chapecó, Santa Catarina, no período 1996-2002. Cadernos de Saúde Coletiva 2003; 8 supl 2:715-715.

  69. Peres MA, Panizzi M, Moscheta J, Peres KG. Cárie, fluorose dentária e flúor nas águas: tendência entre 1996-2002 em Chapecó, SC. Revista Brasileira de Epidemiologia 2004; São Paulo, n. especial.

  70. OMS - Organização Mundial da Saúde. Levantamento epidemiológico básico de saúde bucal: manual de instruções. 3ª ed. São Paulo: Editora Santos; 1991.

  71. Peres MA, Traebert J & Marcenes W. Calibração de examinadores para estudos epidemiológicos de cárie dentária. Cad Saúde Pública 2001; 17(1):153-159.

  72. Antunes JLF, Waldman EA. Trends and spatial distribution of deaths of children aged 12-60 months in São Paulo, Brazil, 1980-98. Bulletin of the World Health Organization 2002; 80:391-398.


ANEXO
UNIVALI - UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAí

CURSO DE ODONTOLOGIA - CCS



LABORATÓRIO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE FLÚOR

ANÁLISE DE FLÚOR

SOLlCITANTE: Secretaria Municipal da Saúde

Maria CastamanlMarlene P. Foschiera ORIGEM: Água de abastecimento Público de CHAPECÓ DATA DA COLETA: 19/04/2004

MÉTODO: Eletrométrico (Orion 720 A ou 920 AlEletrodo Orion 9609)

I AMOSTRAS CONCENTRAÇÃO EM ppm


  • 165. Policlínica Cristo Rei 0,81

R. Imbituba, sn - Cristo Re


166. Unidade Sanitária SAIC R. João XXIII, 998 D - SAIC

167. Policlínica Santo Antônio R. Rondônia, sn - Santo Antônio

168. Policlínica Sul

R. Diomedes Davi, sn - Universitário

170. Policlínica Leste

R. João Turatti, sn - Vista Alegre

172. Policlínica Oeste

R. Carlos Gomes, sn - São Cristóvão

173. Policlínica Norte

R. Heriberto Hulsen, 84 D - Passo dos Fortes

343. Secretaria Municipal da Saúde R. Mal. Floriano Peixoto, 316 - L

1940. Unidade Sanitária Presidente Médici R. Irlanda, sn - Presidente Médici


0,93

0,85

0,81

0,89

0,90

0,85

0,92

0,94


1942. Policlínica EFAPI 0,66

R. Cunha Porã, sn - Efapi

LIMITE MÍNIMo RECOMENDADO PARA O MUNIClPIO: 0,7 ppm

LIMITE MÁXIMo RECOMENDADO PARA O MUNICÍPIO: 1,0 ppm CONCENTRAÇÃO IDEAL RECOMENDADA PARA O MUNICÍPIO: 0,8 ppm

PARECER: Dos 10 pontos analisa~os, 01 apresentou nível INSUFICIENTE e 09 apresentaram níveis ADEQUADOS de Flúor.


Centro de Educação de Ciências da Saúde - CCS

Rua Uruguai, 458 - Centro - Itajaí - SC - CEP 88302-202 - Caixa Postal 360 - Fone: (47) 341 7567 - Fax: (47) 341 7797





1Termo genérico para definir as formas químicas iônicas (íon flúor ou fluoreto) e ionizável (iônica ou cavalente) do elemento flúor.

2 (Disponível em: http://www.chapeco.sc.gov.br/upload/diversos/Dados%20do%20Municipio-170005.pdf. Acesso em 20 de maio de 2006).


3 Utilização Normas do Grupo de Vancouver. International Committee of Medical Journal Editors

** Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos* Rev. Saúde Pública, 33(1):6-15, 1999 www.fsp.usp.br/~rsp









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