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Tabela 1. Prevalência de fluorose dentária no Brasil, nos anos 2001-2004.

Autor

Idade

Amostra

Índice

Prevalên-cia %

Moderada/

severa %

Oliveira e Milbourne (2001)

Rio de Janeiro - RJ



7 a 12

266

T-F

7,9

0,8

Maltz e Silva (2001)

Porto Alegre - RS



12

1.000

T-F

52,9

0

Forte et al. (2001)

Princesa Isabel - PB



10 a 15

142

T-F

20,0

0,15

Brandão et al. (2002)

Mariápolis - SP



5 a 12,15

320

Dean

17,2

1,9

Moysés et al. (2002)

Curitiba – PR



12

1.494

Dean

23,0

2,6

Cypriano et al. (2003a)

Sorocaba - SP



7 a 12

2.897

Dean

12,7

0,9

Cypriano et al. (2003b)

Sorocaba - SP



5

6


2.805

Dean

2,6

6,1


0,3

0,7


Peres et al. (2003)

Chapecó - SC



12

695

Dean

27,8

4,9

Cangussu et al. (2004)

Salvador - BA



12

15


3.313

Dean

31,4

27,6


0,2

0,2


Gomes et al. (2004)

Paulínia – SP



7 a 12

665

Dean

30,5

1,8

Prefeitura Municipal de Curitiba (2004)

Curitiba - PR



12

15 a 19


1.233

996


Dean

36,5

24,6


1,7

1,2


Brasil (2004)

Brasil


12

15 a 19


34.143

16.314


Dean

8,5

5,1


0,7

0,3


Fonte: MOYSÉS e MOYSÉS, 200634



    1. Histórico do flúor em Saúde Pública

A adoção da fluoretação da água de abastecimento como medida preventiva para a cárie dentária foi precedida pela constatação do seu efeito tóxico no esmalte dentário em desenvolvimento, a fluorose dentária decorrente da ingestão desta água.

Provavelmente a fluorose dentária é tão antiga quanto a raça humana, dentes com manchas escuras e desfigurados foram encontrados em crânios com milhares de anos, entretanto os primeiros relatos científicos datam de uma centena de anos atrás³³.

A partir de 1888, em Durango, no México, Kunhs descreveu a presença de algumas alterações morfológicas no esmalte dentário, e as denominou esmalte mosqueado. Em 1901, Eager, um médico da marinha estadunidense verificou modificações no esmalte dentário de moradores de uma área rica em vulcões, em Nápoles, na Itália, com uma alta concentração de húmus vulcânico na água de consumo humano. A população apresentava manchas escuras no esmalte dentário, e esta alteração era descrita na região como “denti de chiaie”, pois haviam sido observadas anteriormente por Morichini (Chiaie), também na Itália, ainda em 1803 36.

MCKAY, em 1911, foi o primeiro a relacionar o flúor à cárie dentária. Observou a ocorrência de esmalte manchado, e descreveu esta alteração como mottled enamel (esmalte mosqueado), entre as crianças residentes na zona urbana de Colorado Springs, nos Estados Unidos, o que não ocorria em residentes da zona rural. Relacionou que naquelas com a presença do esmalte manchado a prevalência de cárie era muito baixa, e que onde não ocorria o manchamento dentário a prevalência de cárie era tão alta quanto em outras regiões dos Estados Unidos. Intrigado com esta diferença, Mckay analisou os hábitos alimentares e as condições climáticas e percebeu que a água ingerida era a única diferença entre os dois grupos da população. Onde a água era proveniente de poços rasos não ocorria o manchamento do esmalte dentário, já onde a água consumida se originava de poços profundos é que se verificava a presença dos dentes manchados. Atentou então, para a hipótese de que algum elemento na água poderia ser o responsável por esta diferença3,36.

A partir da formulação desta hipótese, iniciaram-se estudos sobre a água em algumas localidades onde a população apresentava dentes manchados. O Serviço Público de Saúde dos EUA solicitou a Kempf e Mckay, em 1928, estudos em crianças e jovens de 5 a 18 anos residentes em Bauxita, no Arkansas. Estes estudos encontraram uma grande prevalência de esmalte mosqueado (manchado) nesta população, o que confirmava a relação entre água e a alteração dentária. Foi então alterado o local de captação da água, sendo escolhido um local onde a população não apresentava o manchamento. Em 1931, três anos mais tarde, Churchil, analisando quimicamente a água de Bauxite, detectou através do método espectográfico 13,7 ppm de flúor, relacionando esse elemento como agente etiológico do esmalte manchado. Mckay enviou amostras da água de algumas regiões do Colorado onde observara fluorose endêmica e confirmou: foram encontrados altos níveis de flúor variando de 2,0 a 12,0 ppm de flúor. O que foi comprovado quando, 10 anos após a mudança da captação de água, foram reexaminadas as crianças de Bauxite por Dean, McKay e Elvove, e constataram a diminuição da prevalência do esmalte manchado 37,36.

Com a identificação da causa dos dentes manchados registrados até então, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos designou Henry Trendley Dean, um dentista e epidemiologista para liderar um grupo que estudou o problema. Durante a década de 30, estudos epidemiológicos experimentais em animais e humanos estabeleceram a associação e a relação causa-efeito entre o flúor adicionado a água potável e o esmalte mosqueado, que passou então a ser denominado fluorose dentária. Embora com o objetivo inicial de investigar a relação entre flúor e fluorose dentária, seus estudos também apontaram que a presença de flúor na água estava associada à baixa prevalência de cárie dentária, comprovando a hipótese de McKay 33,3,36,37.

A partir de então, o rumo das investigações foi no sentido de estabelecer uma concentração de flúor nas águas de abastecimento que fosse capaz de produzir o máximo benefício de prevenção de cáries e o mínimo tolerável de fluorose dentária nas populações expostas³.

O mais relevante estudo epidemiológico foi o “Estudo das 21 Cidades”, onde Dean, em 1942, procurou responder a questão do parágrafo anterior. Neste estudo, foram analisadas crianças de 12 a 14 anos de idade, quanto a experiência de cárie, nascidas e residentes em 21 cidades de quatro estados com concentrações de flúor de 0,1 a 2,5 ppm. Os resultados mostraram uma redução de 50% na experiência de cárie dentária onde a concentração de flúor era de 0,6 ppm em comparação com concentrações de 0,2 ppm. Uma redução de 60% quando em concentração de 1,2 ppm, e uma redução ainda mais significativa onde a concentração era de 1,8ppm de flúor. Entretanto, se faziam acompanhar de um nível inaceitável de fluorose dentária. Reforçando a possibilidade da prevenção da cárie dentária através da fluoretação controlada das águas de abastecimento, com níveis adequados de flúor. Neste mesmo estudo Dean, Arnold e Elvolve encontraram uma forte correlação diretamente proporcional entre concentração de íon flúor na água de consumo humano e prevalência de fluorose dentária. E uma forte correlação, desta vez inversamente proporcional, entre presença de íon flúor e cárie dentária36.

Dean chegou ao valor de 1,0 ppm, admitindo pequenas variações decorrentes das características ambientais, principalmente a temperatura, após comparar dados secundários sobre a prevalência de fluorose dentária e cárie em 26 estados dos EUA e no seu Estudo das 21 Cidades (Dean, 1938). Em seus estudos sobre o limiar mínimo de fluorose dentária endêmica, ele conclui que “quantidades não excedendo 1 parte por milhão em termos de flúor (F) não apresentam nenhum significado na saúde pública”33,37.

Teve início então, a partir de bases científicas, a fluoretação das águas de abastecimento público com a finalidade de prevenir a cárie dentária, em três estudos-piloto experimentais realizados nos EUA e no Canadá, em 1945. O objetivo era testar a hipótese de que a adição controlada de flúor na água de abastecimento público, com o teor adequado, reduziria a experiência de cárie nas populações expostas.

Em 25 de janeiro de 1945, Grand Rapids (Michigan) foi a primeira cidade a ter ajustado seu teor de flúor na água de abastecimento público para 1,0 ppm F, e teve como seu controle negativo a cidade de Muskegon (Michigan) com 0,1 ppm F natural e como controle positivo a cidade de Aurora (Illinois) cuja concentração de flúor natural era de 1,2 ppm F. Utilizou-se a adição de fluoreto de sódio em dosadores automáticos, e medições em vários pontos da cidade foram feitas. Os escolares das cidades foram examinados antes e cinco anos após a fluoretação. Após cinco anos já foram registradas reduções expressivas no ataque de cárie dentária. Nove anos após, as crianças de Grand Rapids que tinham utilizado água fluoretada artificialmente desde o seu nascimento, apresentaram experiência de cárie similar às de Aurora. A cidade de Muskegon também iniciou a fluoretação das águas de abastecimento em 1951, portanto, o controle para o estudo foi perdido37,36.

Em maio de 1945, a cidade de Newburg (estado de Nova York) foi fluoretada artificialmente com 1,0 ppm F, tendo como controle negativo a cidade de Kingston (estado de Nova York) com 0,1 ppm F natural. Após 10 anos de fluoretação a cidade de Newburg apresentou uma redução aproximada de 50% na prevalência de cárie dentária em relação a Kingston².

Em maio de 1946, a cidade de Brandford no Canadá teve suas águas fluoretadas artificialmente com 1,2 ppm F; tendo a cidade de Sarnia com 0,1 ppm F natural como controle negativo e como controle positivo a cidade de Stratford, com 1,3 ppm F natural, ambas situadas no Canadá. Em 1948, os dados de prevalência de cárie na cidade de Brandford eram semelhantes aos de Sarnia, mas em 1959 houve um declínio na prevalência chegando a níveis próximos as da cidade de Stratford37,36.

Concluíram não haver diferença entre a ingestão de água naturalmente fluoretada e a ingestão de água onde o flúor foi artificialmente agregado, e confirmaram o benefício advindo da fluoretação de águas de abastecimento público, na redução da prevalência de cárie dentária nas crianças expostas.

No entanto, as conclusões que indicavam a concentração ideal de flúor em torno de 1 ppm, aparentemente não levaram em conta as diferenças climáticas Esta variável foi estudada, posteriormente por Hodge (1950), por Galagan e Lamson (1953) e por Galagan e Vermillion (1957), que associaram a temperatura média anual de uma determinada localização geográfica à quantidade de flúor ingerido, uma vez quanto maior a temperatura, maior a quantidade de água ingerida. Passaram a recomendar que as concentrações ótimas de flúor na água de abastecimento público deveriam variar entre 0,7 e 1,2 ppm F36.

O sucesso obtido foi convincente, e logo iniciaram-se outros programas de fluoretação, tanto nos Estados Unidos como em outros países. Resultados semelhantes foram obtidos em países que adotaram a fluoretação de águas, como na Nova Zelândia (1945), Suécia e Alemanha Ocidental (1952), Checoslováquia, Finlândia e Alemanha Oriental (1959)6.


    1. Fluoretação das águas de abastecimento público

A fluoretação das águas de abastecimento público foi considerada uma das dez medidas de saúde pública mais importantes do século 20 nos Estados Unidos, sendo recomendada por mais de 150 organizações de ciência e saúde, incluindo a Federação Dentária Internacional – FDI, Associação Internacional de pesquisa em odontologia – IADR, Organização Mundial da Saúde – WHO e Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS38.


2.3.1. No mundo
Os programas de fluoretação das águas de abastecimento público que obtiveram maior êxito foram os de Hong Kong e Singapura, onde a fluoretação da água é quase universal; da República da Irlanda, com quase 70% da população beneficiada pela medida; em Porto Rico com 63%; nos EUA com 51%, na Austrália e Nova Zelândia, ambas com 50%; no Canadá com 28% e na Grã-Bretanha com 12%5.

A primeira cidade do mundo a ter suas águas de abastecimento fluoretadas foi Grand Rapids, nos EUA, em 1945, iniciando uma série de estudos sobre a fluoretação artificial, que atestaram o efeito protetor contra a cárie dentária. A cidade de Antigo, Wisconsin, onde foi interrompida a fluoretação em 1960, teve seus índices de cárie na dentição decídua aumentados em até 112%, no período de seis anos. Devido a este fato, teve suas águas novamente fluoretadas, em 1965. No último levantamento nacional nos EUA, observou-se que as crianças de regiões fluoretadas apresentaram de 18 a 25% menos cáries do que as de regiões não fluoretadas. Embora o advento do dentifrício fluoretado tenha trazido uma contribuição significativa, mesmo em países desenvolvidos a fluoretação da águas continua sendo uma importante medida41.

Foi avaliada a prevalência de cárie e fluorose dentária, em 344 crianças de 7 a 14 anos de idade, residentes em comunidades de Indiana, EUA, onde a concentração de flúor natural na água apresentava variações entre níveis menores (0,2 ppm F), ótimos (1 ppm F) e quatro vezes a dose ideal (4,0 ppm F). O CPO-D médio das crianças na região não fluoretada foi de 3,68, nas regiões com teores ótimos de flúor foi de 3,34 e de 2,95 na região superfluoretada. A média da região otimamente fluoretada não apresentou diferença significativa com relação as duas outras regiões. Entretanto, houve diferença significante entre a região fluoretada e a não fluoretada. Os resultados também sugerem que a ingestão de água a 1 ppm F durante o período de desenvolvimento dos dentes pode resultar em fluorose dentária nas suas formas mais leves. As crianças expostas a 1 ppm F apresentaram menor risco de cárie do que as que viviam em regiões subfluoretadas42.

Mais de 15% da população americana, em 1955, tinha acesso a água fluoretada. Mais recentemente, evoluiu para 56% desta população, ou seja, 144,2 milhões de pessoas recebem água fluoretada, entre 0,7 e 1,2 ppm F. Um dos entraves para o sucesso desta medida no futuro é o fato da sociedade, alguns cientistas e governantes não verem mais a cárie dentária como um grande problema de saúde pública, além da falta de conhecimento da sociedade sobre os benefícios da fluoretação, do aumento da prevalência da fluorose dentária e os conceitos mal fundamentados sobre poluição ambiental. Ainda, alguns problemas de ordem técnica no controle e monitoramento do equipamento de fluoretação para manter a água com teores de flúor adequados43.

Serviço de Saúde Pública estabeleceu as metas a serem alcançadas em 1980 e 1990, e em relação a fluoretação de águas estabeleceu uma meta de aumentar em 75% no mínimo a proporção de pessoas atendidas com níveis ótimos de flúor. Estabeleceram pontos para a ação, sendo eles: análise, avaliação e vigilância; consulta; esforços estaduais e regionais; educação e envolvimento profissional; educação à população e monitoramento dos níveis de flúor. Em 1996, aproximadamente um terço da população estadunidense ainda não tinha acesso a água fluoretada44.

Em 1964, a água de abastecimento público passou a ser fluoretada na República da Irlanda, em Dublin, tendo sido estabelecido a concentração de 1 ppm F como a mais adequada. Um estudo foi conduzido entre 1961 e 1963, portanto, antes da adoção da medida. Após 10 anos a maioria das comunidades urbanas já recebia o benefício, atingindo 67% da população da Irlanda até 1996. Estudos posteriores demonstraram o declínio na prevalência de cárie tanto na população residente em área não fluoretada quanto em área fluoretada, sendo mais acentuada nestas últimas. Vinte anos após a fluoretação houve aumento na porcentagem de crianças livres de cárie nas duas regiões. Foram realizados levantamentos nos anos de 1992, 1993 e 1995 a fim de estabelecer comparação com os dados de 1961-63. Os resultados mostraram que, em 30 anos de fluoretação na Irlanda, houve declínio na prevalência de cárie nas crianças e maior conservação de dentes naturais nos adultos. Com o passar dos anos, a efetividade do método diminuiu e as condições dos residentes nas áreas fluoretadas e não fluoretadas passaram a se assemelhar. Fato esperado, já que a força máxima do método só é alcançado quando existe alta prevalência de doenças, o que já não é mais o observado. Pode ter contribuído para este fato o consumo de bebidas fabricadas com água fluoretada e consumidas por moradores das áreas não fluoretadas e a fluoretação dos dentifrícios a partir de 1970. Apesar da redução significativa na Irlanda ao longo dos anos de fluoretação a cárie dentária continua sendo um sério problema no país, principalmente nas áreas não fluoretadas45.

Também, desde 1964, na Austrália, a fluoretação da água é adotada como medida de Saúde Pública. Das oito capitais de estado, sete implementaram a medida em 1977. Em 1984, em torno de 65% da população residiam em regiões com água fluoretada. Estudos epidemiológicos realizados durante os anos 80 relataram baixa experiência de cárie em crianças que utilizavam água fluoretada por toda a vida, quando comparadas com aquelas que não utilizavam. Em dois estados da Austrália, no ano de 1995, verificou-se uma redução na prevalência de cárie em relação ao tempo de exposição ao flúor, confirmando a hipótese da relação entre experiência de cárie e tempo de vida com exposição à água fluoretada39.

A fluoretação da água em Huddersfield, no Reino Unido, foi interrompida em 1989, após 19 anos de sua implementação. Um estudo comparou a prevalência de cárie e de fluorose dentária entre crianças de três anos de idade que residiam na região de Huddersfield (com 1ppm F) e residentes de Dewsbury (<0,3 ppm F), O ceo-d encontrado foi de 0,3 na região fluoretada e 0,74 na não fluoretada, uma diferença de 59%. Além disso, a experiência de dor de dente foi significativamente menor nas crianças residentes em Huddersfield. Os resultados sugeriram que a fluoretação da água fosse reativada imediatamente46.

No Canadá, um levantamento epidemiológico objetivou estabelecer uma comparação entre a prevalência de cárie dentária e a de fluorose, entre crianças residentes numa cidade fluoretada, Kentville (1,1 pppm F), e de uma cidade não fluoretada, Truro (< 0,1 ppm F). A finalidade foi avaliar a necessidade de fluoretação da águas de abastecimento de Truro. Utilizaram um questionário investigando o acesso as mais variadas fontes de flúor durante os seis primeiros anos de idade das crianças. As diferenças de prevalência da cárie não foram significativas estatisticamente, mas a fluorose dentária estava presente em 41,5% das crianças residentes na região não fluoretada e em 69,2% das que residiam na região fluoretada. Este estudo apontou que a relação entre cárie dentária e fluoretação não estava clara até o ano de 1990. Ainda não se estabelecia separação entre os efeitos adversos das diversas fontes de ingestão de flúor sistêmico e tópico. No estudo, as crianças expostas à água fluoretada desde o nascimento não tiveram uma redução adicional na prevalência de cárie dentária em função do flúor na água quando se considerou a utilização de dentifrícios fluoretados, embora entre as crianças de alto risco a fluoretação da água tenha influenciado positivamente na redução da prevalência da cárie. A fluoretação de água deve ser promovida depois de avaliar a quantidade de flúor presente em alimentos e bebidas, o uso de outros produtos fluoretados e, quando a fluoretação da água é indicada, deve ser definida uma concentração ótima de flúor na água de abastecimento público que considere estes fatores40.

Um levantamento das avaliações mais importantes feitas sobre os benefícios da água de abastecimento público fluoretada em Basel, na Suíça, publicados em periódicos científicos ou disponíveis em documentos oficiais foi realizado. Basel tinha suas águas fluoretadas desde 1962, com 0,8 ppm F nos meses de julho e agosto e 1 ppm F nos demais meses. Até 1977, a prevalência de cárie apresentou declínio correlacionado a fluoretação da água, entretanto a partir de 1980 outros fatores foram identificados e relacionados com este declínio. Os resultados indicaram que a prevalência de cárie em Basel foi tão baixa quanto em outras regiões da Suíça onde existiam programas de saúde bucal ou ampla fluoretação do sal de cozinha por muitos anos47.

Em Cuba, no ano de 1997 em La Salud, provínica de Havana, foi conduzido um estudo após 7 anos da interrupção da fluoretação da água de abastecimento na ilha de Cuba. Foram avaliadas crianças de 6 a 13 anos de idade, residentes desde o nascimento nessa cidade e compararam com os estudos de 1973 (início da fluoretação) e 1982, que utilizaram a mesma metodologia. Entre 1973 e 1982 observaram uma diminuição no índice CPO-D e um aumento de crianças livres de cárie de 26,3% a 61,6%. Em contraposição aos estudos analisados no mesmo período, que demonstravam um aumento no CPO-D após interromper a fluoretação, nesse estudo de 1997 verificou-se uma redução no CPO-D em todas as idades avaliadas, mesmo após 7 anos de paralisação da medida de fluoretação da água de abastecimento48.
2.3.2 No Brasil

Após a comprovação científica nos primeiros estudos de fluoretação controlada da água, em 1950, a Associação Dentária Americana (ADA) passa a recomendar a fluoretação das águas de abastecimento público.

No Brasil, em 1952, pela primeira vez recomendou-se oficialmente a adição de flúor à água de abastecimento público no X Congresso Brasileiro de Higiene, realizado em Belo Horizonte – MG²³.

Em 31 de outubro de 1953, após oito anos de estudos em Grand Rapids (EUA), a Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP), do Ministério da Saúde, implantou o primeiro sistema de fluoretação de águas de abastecimento público no Brasil, contemplando o município de Baixo Guandu, no Espírito Santo. O teor de flúor natural na água era de 0,15 ppm F e o teor ótimo final foi estabelecido em 0,8 ppm F36. Outros três projetos de fluoretação da água de abastecimento público tiveram início na mesma época na América Latina: em Guanares na Venezuela; em Girardot na Colômbia e em Curicó no Chile49. Em Baixo Guandu, a redução experimentada na prevalência da cárie dentária no período 1953-1967, foi de 65,4% em crianças de 6 a 12 anos de idade36.

Antes mesmo de serem conhecidos os resultados de Baixo Guandu diversas cidades brasileiras instalaram a fluoretação de águas de abastecimento público. O segundo município brasileiro a ter suas águas de fluoretadas foi Marília (SP), em 1956, seguida de Taquara (RS), em 1957, dando início à discussão e implantação da medida em outros estados e municípios.

No estado de São Paulo, após o município de Marília iniciar a fluoretação, seguiram-se Campinas em 1971, Piracicaba e Barretos em 1975, Bauru e Santos em 1980, Paulínia em 1981, Birigui em 1985, município de São Paulo em 1985. A primeira capital de Estado a fluoretar suas águas foi Curitiba – PR em 1958. No mesmo ano, três municípios de Pernambuco implementaram a medida10,36 .



A tabela 2 apresenta o percentual de redução no CPO-D de crianças de 07anos a 12 anos de idade observado em três cidades pioneiras na implementação da medida, antes e 10 anos após50. Verifica-se uma redução no CPO-D médio de em torno de 40 a 60% após 10 anos de uso contínuo.



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