Título: Tratamento cirúrgico e ortodôntico da deformidade dento-facial com auxílio da glossectomia parcial



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Título: Tratamento cirúrgico e ortodôntico da deformidade dento-facial com auxílio da glossectomia parcial

Title: Orthodontic-surgical treatment of dentofacial deformities with partial glossectomy


Autores: Fued S Salmen

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade de São Paulo; Pós-graduado em Cirurgia Ortognática pela Universidade de Havana, Cuba.

Rogério A Dedivitis

Doutor pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; Professor do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo

Abrão Rapoport

Docente Livre pela Universidade de São Paulo; Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo


Instituição: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo
Correspondência:

Fued Samir Salmen, Av. Conselheiro Nébias, 702 – Santos – SP – 11045-002. E-mail: drfued@terra.com.br



Resumo


A macroglossia é uma condição que influencia o tamanho e a forma da arcada dentária devido às forças empregadas sobre os dentes. Devido aos seus efeitos estéticos e funcionais, evidencia-se a necessidade de um diagnóstico e tratamento precisos.

O objetivo é estabelecer bases para a indicação de glossectomia parcial associada ao tratamento ortodôntico e cirúrgico da deformidade dento-facial em pacientes não portadores de tumores e síndrome de Down como causa da macroglossia.

Três pacientes foram submetidos à cirurgia ortognática associada à glossectomia parcial de 1995 a 1999. Todos apresentavam macroglossia relativa e foram submetidos à avaliação clínica levando em consideração a função respiratória, deglutição e déficit de fonação e avaliação radiológica. Todos foram submetidos à cirurgia sob anestesia geral, com fixação esquelética rígida com placas e parafusos de titânio. Foram acompanhados ao longo de cinco anos.

Os sintomas regrediram completamente e todos os segmentos esqueletais mantiveram-se estáveis.

A decisão para submeter o paciente à glossectomia parcial deve ser baseada no volume da língua, mobilidade, posição, função, sintomas, inteligibilidade da fala, mordida aberta anterior esqueletal, interferência no tratamento ortodôntico, babação, deglutição e trauma lingual recorrente. A glossectomia parcial executada simultaneamente à osteotomia mandibular para tratamento de paciente portador de prognatismo mandibular e mordida aberta anterior é vantajosa para prevenir recidivas.

Palavras-chave: deformidade dentofacial, glossectomia.

Abstract


Macroglossia is a condition which affects the size and the shape of the dental arcade due to the tongue thrust pressure applied to the teeth. As a consequence of its aesthetic and functional effects, it requires accurate diagnosis and specific treatment. The main aim is to set basis for the recommendation of partial glossectomy associated with orthodontic-surgical treatment of dentofacial deformities in patients with no tumour and Down Syndrome as the cause of macroglossia.

Three patients underwent orthognathic surgery associated with partial glossectomy from 1995 to 1999. All of them presented relative macroglossia and underwent clinical evaluation which took into consideration their airway management, swallowing, phonation deficit and radiological testing. All of them underwent surgery under general anaesthetic, with rigid skeletal fixation using titanium plates and screws. The follow-up was five years. The symptoms receded completely and all the skeletal segments were kept unchanged.

The decision for the patient to undergo partial glossectomy should be based on the tongue size, mobility, position, function, symptoms, speech intelligibility, skeletal anterior open-bite, interference in the orthodontic treatment, drooling, swallowing, and recurrent lingual trauma. The partial glossectomy performed concurrently with mandibular osteotomy to treat patients with mandibular prognathism and anterior open bite is appropriate to prevent relapse.

Key words: dentofacial deformities, glossectomy.

Introdução


A macroglossia é uma condição que tem afetado o homem por milhares de anos. Hoje, o tratamento de escolha é a excisão cirúrgica de parte da língua, mas, antes de 1900, a intervenção cirúrgica era freqüentemente temida1. Somente em 1673 Niels Stenssen provou incontestavelmente que a língua é constituída principalmente por músculo2.

O tamanho e a forma da arcada dentária são diretamente influenciados pelo tamanho da língua3. A forma da arcada dentária é determinada por forças empregadas sobre os dentes, principalmente pela musculatura da língua, lábios e bochecha. Devido aos efeitos estéticos e funcionais causados pela macroglossia, evidencia-se a necessidade de um diagnóstico e tratamento precisos.



O objetivo dos autores é estabelecer bases para a indicação de glossectomia parcial associada ao tratamento ortodôntico e cirúrgico da deformidade dento-facial em pacientes não portadores de tumores e síndrome de Down como causa da macroglossia.

Casuística e método

Três pacientes foram submetidos à cirurgia ortognática associada à glossectomia parcial de 1995 a 1999. Todos apresentavam macroglossia relativa e foram submetidos à avaliação clínica levando em consideração a função respiratória, deglutição e déficit de fonação, assim como alterações da oclusão dental, tendo sido também realizada avaliação radiológica (tabela 1).



Tabela 1. Pacientes tratados cirurgicamente com glossectomia parcial por macroglossia

Idade

Sexo

Sintomas

Diagnóstico

31

Feminino

Dificuldades respiratórias, fonação e protrusão dento-alveolar anterior-inferior. Disfunção articular com dor.

Clínico e telerradiografias da face

25

Masculino

Dificuldades respiratórias, fonação e mordida aberta anterior.

Clínico e telerradiografias da face

22

Masculino

Macroglossia relativa originada durante tratamento ortodôntico para correção de prognatismo mandibular.

Clínico e telerradiografias da face

A primeira paciente era edentada superior e portadora somente dos dentes anteriores-inferiores. O principal problema era manifestado pela presença da acentuada inclinação dento-alveolar inferior, desestabilizando o uso da prótese total superior gerando disfunção articular com fortes dores. Foi submetida em um só tempo cirúrgico a glossectomia parcial e cirurgia ortognática para segmentação subapical do segmento dento-alveolar ântero-inferior. Novas próteses foram confeccionadas.

O principal problema do segundo paciente era a mordida aberta anterior acompanhada da respiração bucal e dificuldade na articulação das palavras. Após o tratamento ortodôntico para alinhamento de nivelamento dentário, foi submetido a uma única cirurgia para suspensão maxilar posterior pela corticotomia tipo Le Fort I, redução do prognatismo mandibular pelas técnicas sagitais dos ramos, segmentação subapical postero-inferior direita e glossectomia parcial. O tratamento ortodôntico foi finalizado seis meses após a cirurgia.

O terceiro paciente era portador de prognatismo mandibular e, durante preparo com tratamento ortodôntico para a cirurgia ortognática, a cirurgia foi antecipada, pois a interposição da língua entre os dentes posteriores não permitia a evolução do tratamento ortodôntico. Foi submetido à glossectomia parcial para redução do diâmetro transversal da língua e do prognatismo mandibular pelas técnicas sagitais dos ramos.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia sob anestesia geral. Foi utilizada fixação esquelética rígida com placas e parafusos de titânio para que os pacientes pudessem permanecer sem bloqueio intermaxilar no pós-operatório imediato. Para controle do edema da língua, foi utilizada dexametasona. O período de internação foi de 48 horas. Foram acompanhados ao longo de cinco anos.

A técnica adotada seguiu os seguintes passos (figuras 1 a 3):



Figura 1 – Demarcação do segmento a ser ressecado.



Figura 2 – Ressecção do segmento lingual.



Figura 3 – Aspecto após sutura do remanescente lingual.

Resultados


Os sintomas regrediram completamente e todos os segmentos esqueletais mantiveram-se estáveis (figuras 4 e 5)



Figura 4Close-up pré-cirúrgico de um dos pacientes.



Figura 5Close-up pós-cirúrgico de um dos pacientes.



Figura 6 – Ângulo do pescoço no pré-operatório.



Figura 7 – Ângulo do pescoço no pós-operatório.

Discussão

A classificação da macroglossia ainda não é consenso na literatura. Segundo Shafer (1968)4, a macroglossia congênita ou primária é devida ao desenvolvimento excessivo da musculatura, que pode ou não estar associado à hipertrofia muscular generalizada ou à hipertrofia unilateral. Já a macroglossia secundária pode ocorrer em conseqüência de um tumor na língua, como um linfangioma ou hemangioma difuso, de neurofibromatose e, ocasionalmente de bloqueio de vasos eferentes, nos casos de neoplasmas malignos da língua. Wolford et al. (1996)5 referem-se à macroglossia relativa como pseudomacroglossia, separando-a da macroglossia verdadeira. Bell et al. (1980)6 consideram a macroglossia funcional como uma terceira classificação, ocorrendo quando a língua não se adapta à cavidade oral após um procedimento cirúrgico. Vogel et al. (1986)7 classificaram em verdadeira e relativa. A verdadeira existe quando anormalidades histológicas estão associadas com o aumento da língua, como malformações vasculares, alongamento muscular e tumores. Macroglossia relativa inclui casos de aumento aparente do volume da língua sem uma explicação histopatológica, como na síndrome de Down.

A decisão para submeter o paciente à glossectomia parcial deve ser baseada no volume da língua, mobilidade, posição, função, sintomas, inteligibilidade da fala, mordida aberta anterior esqueletal, interferência no tratamento ortodôntico, babação, deglutição e trauma lingual recorrente8. A língua com volume aumentado tem efeito expansivo sobre o arco dental inferior, sendo responsabilizada como a causa e manutenção da mordida aberta, protrusão bimaxilar ou diastemas9. Uma língua larga demais exerce uma força expansiva nos arcos dentários. Sendo interposta entre as arcadas, constitui um fator etiológico importante para as mal-oclusões mencionadas (figura 4).

A glossectomia parcial executada simultaneamente à osteotomia mandibular para tratamento de paciente portador de prognatismo mandibular e mordida aberta anterior é vantajosa para prevenir recidivas10. A língua aumentada pode causar deformidade dento-músculo-esqueletal, instabilidade em tratamentos ortodônticos e em cirurgias ortognáticas, deficiência mastigatória, de comunicação e problemas respiratórios5. Há vários aspectos clínicos e radiográficos, mas nem todas as características estão sempre presentes e a sua existência não é necessariamente patognomônica para o diagnóstico da macroglossia. Devem-se incluir as avaliações clínica, radiográfica e funcional relativas à interferência na linguagem, mastigação, vias aéreas e estabilidade de tratamentos ortodônticos e de cirurgias ortognáticas. Existem basicamente três escolhas na seqüência cirúrgica: (I) estágio 1: glossectomia parcial; estágio 2: cirurgia ortognática, (II) estágio 1: cirurgia ortognática; estágio 2: glossectomia parcial e (III) cirurgia ortognática e glossectomia parcial em um único estágio cirúrgico.



Referências:

  1. Ring ME. The treatment of macroglossia before the 20th century. Am. J. Otolaryngol. 1999;20:28-36.

  2. Gysel C. Renaissance considerations on the nature of the tongue. Bull. Hist. Dent. 1994;42:57-60

  3. Brodie AG. Muscular factors in the diagnosis and treatment of malocclusions. Angle Orthod. 1953;23:71-7

  4. Shafer AD. Primary macroglossia. Clin. Pediatr. 1968; 7:357-63

  5. Wolford LM, Cottrell DA. Diagnosis of macroglossia and indications forreduction glossectomy. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1996;110:170-77

  6. Bell WH, Proffit W, White. Surgical correction of dentofacial deformities. Philadelphia: WB Sauders Company; 1980

  7. Vogel JE, Mulliken JB, Kaban LB, Macroglossia: a review of the condition and a new classification. Plast Reconstr Surg. 1986; 78(6):715-723

  8. Siddiqui MD, Pensler JM. The efficacy of tongue resection in treatment of symptomatic macroglossia in the child. Ann. Plast. Surg. 1990; 25:14-7

  9. Tamari K, Shimizu K, Ichinose M, Nakata S, Takahama Y. Relationshiop between tongue volume and lower dental arch sizes. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1991;100:453-8

  10. Petdachai S, Inoue Y, Inoue H, Sakuda MJO. Orthognathic surgical approach and partial glossectomy to a skeletal 3 adult open bite. Univ. Dent. Sch. 1993;33:14-20



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