Transtorno Dismórfico Corporal (tdc)



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Transtorno Dismórfico Corporal (TDC)

Adalberto Tripicchio MD PhD


Resumo

A característica central do Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) é a preocupação de uma pessoa de aspecto físico normal, com um defeito imaginário em sua aparência, ou a preocupação excessiva com a aparência de um indivíduo com pequena imperfeição física. A 4ª edição norte-americana de seu Manual Estatístico e Diagnóstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) permite identificar formas delirantes e não-deli­rantes do TDC. Neste artigo, meu objetivo foi descrever e discutir os aspectos fenomenológicos de uma paciente com o diagnóstico de TDC, com características simultaneamente obsessivas e delirantes. Nosso caso ilustra os limites tênues existentes entre TDC, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno delirante do tipo somático (TDS). A imprecisão diagnóstica dos sistemas classificatórios atuais não permite a classificação exata de transtornos ambíguos em que predominam queixas de deformidades físicas.



Introdução

A característica central do Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) é a preocupação de uma pessoa de aspecto físico normal, com um defeito imaginário em sua aparência ou a preocupação excessiva com a aparência de um indivíduo com pequena imperfeição física (Allen & Hollan­der, 2000). Pacientes com TDC julgam-se pouco atraentes, deformados, horripilantes ou monstruosos.


O foco de suas crenças costuma envolver cabelo, nariz ou pele (Phillips & cols., 1993), mas pode incluir qualquer área do corpo ou até mesmo o corpo inteiro (Phillips, 2004). No entanto a preocupação com múltiplas áreas é comum (Phillips, 2004).

Em estudos provenientes de diversos países, o TDC tem sido uma condição freqüente, afetando cerca de 0,7% da população em geral (Faravelli & cols., 1997; Otto & cols., 2001) e 4% a 4,8% dos estudantes universitários (Bohne, Keurhen & cols., 2002; Bohne, Wilhelm & cols., 2002; Cansever & cols., 2003). O TDC foi observado em 13,1% de uma amostra de pacientes do campo psi internados (Grant, Kim, Crow, 2001) e em 3,2% de um grupo de pacientes psicoclínicos ambulatoriais (Zimmerman & Mattia, 1998). Não existem dados epidemiológicos sobre o transtorno no Brasil, mas casos de pacientes com TDC têm sido observados em nosso meio (Citti & Haranaka, 1993; Figueira & cols., 1993; Fontenelle & cols., 2002).

O TDC tem sido encontrado com maior freqüência em pacientes ambulatoriais com transtornos de ansiedade [em 11% a 12% dos indivíduos com fobia social (Brawman-Mintzer & cols., 1995; Wilhelm & cols., 1997) e em 8% a 12% daqueles com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) (Brawman-Mintzer & cols., 1995; Simeon & cols., 1995)], com transtornos do humor [em 14,4% dos pacientes com depressão atípica e em 5,1% daqueles com depressão não-atípica (Nierenberg, 2002)] e com transtornos de controle dos impulsos [em 32% dos indivíduos com skin-picking (Wilhelm & cols., 1999)].

Além disso, taxas elevadas de depressão maior (endógena, unipolar), fobia social, TOC e transtornos por uso de substâncias têm sido observados em pacientes ambulatoriais com o diagnóstico primário de TDC (Gunstad & Phillips, 2003). Em um estudo com candi­datos à cirurgia plástica cosmética, o TDC foi observado em 9,1 % dos pacientes (Aouizerate, 2003).

A relação entre delírio e obsessão suscita discussões acalo­radas há muitos anos (Bleuler, 1985; Jaspers, 1979). Séries de pacientes com as chamadas psicoses obsessivo-compulsivas têm sido amplamente descritas na literatura (Insel & Akiskal, 1986; O'Dwyer & Marks, 2000; Torres, Smaira & Ferreira, 1997). Atu­almente, a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) já permite identificar formas delirantes e não-delirantes (incluindo aquelas com predomi­nância de idéias supervalorizadas ou obsessivas) de diversos transtornos mentais, incluindo o TDC (Phillips, 2002).

No entanto existe um crescente reconhecimento de que não há limites claros que separem o pensamento obsessivo do deli­rante (Torres, Smaira & Ferreira, 1997; Kozak & Foa, 1994). Por exemplo, instrumentos como a Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) têm sido elaborados com o objetivo de mensurar o conceito multidimensional de tendência ou propensão ao suicídio (delusionality), isto é, quanto uma determinada crença fundamental é delirante (Eisen, 1998).

Apresento este estudo objetivando descrever e discutir os aspectos fenomenológicos de uma paciente com o diagnóstico de TDC, com características simultaneamente obsessivas e delirantes. Com esse caso pretendemos ilustrar as dificulda­des diagnósticas impostas por sistemas classificatórios como o DSM-IV, que não permitem uma classificação exata de transtornos ambíguos em que predominem queixas de defor­midades físicas.



Um caso Clínico

HPMA (História pregressa da moléstia atual)

Sra. X., 46 anos, solteira, brasileira, arquiteta e desempre­gada, me procurou queixando-se de excesso de preocupação com os cabelos. Desde os 24 anos, após o término da faculdade, passou a acreditar que eles eram rebeldes e desajeitados. No momento, tem 100% de certeza de que são horríveis, isto é, com os fios muito finos e sem corpo. A Sra. X. tem tentado corrigir seu suposto defeito na aparência incansavelmente, lançando mão de diversos comportamentos, que incluem: (1) intermináveis lavagens dos cabelos com diferentes produtos cosméticos; (2) abordagem de pessoas na rua para perguntar quais produtos de beleza utilizam em seus cabelos; (3) visitas diárias às lojas de cosméticos para comprar (e eventualmente até roubar) xampus e cremes (incluindo produtos que já fo­ram utilizados incontáveis vezes e julgados ineficazes).


Apesar de todas essas medidas, a crença de que seus cabelos são feios e desalinhados permanece. Como a paciente não consegue interromper tais comportamentos espontaneamente, a família tem tomado medidas na tentativa de evitar seus gastos compul­sivos (como, por exemplo, esconder pequenas quantidades de dinheiro e ligar semanalmente para a residência da paciente com o intuito de revelar onde se encontra tal montante, para que ela possa se manter). Essa conduta tem interferido significativamente no dia-a-dia da paciente. A Sra. A. afirma, por exemplo, que, quando empregada, ficava tão agitada no trabalho, que precisava sair para ir às lojas procurar produtos para o seu cabelo ("saio de casa a toda hora, a todo instante se tiver dinheiro").

Nos últimos dois anos tem tido sentimentos de culpa, pessimismo e desesperança, lentidão psicomotora, redução de energia, cansaço, anedonia (incapacidade de sentir prazer) e dificuldades de concentração ("fico ligada no cabelo"). A paciente refere ainda ter preocupa­ções excessivas, que ocupam a maior parte do tempo e que são difíceis de resistir, como a de que sua mãe vai morrer e deixá-Ia sozinha, sem sustento, além de irritabilidade, inquietação e cansaço. Uma avaliação com a Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) - entrevista clínica estruturada para o DSM-IV - confirmou a presença do TDC e de uma série de co-morbidades, incluindo, atualmente, distimia, transtorno de ansiedade generalizada, fobia específica (claustrofobia), e, no passado, episódio depressivo endógeno e TOC.

Aos 16 anos passou, insidiosamente, a contar e recontar o dinheiro de sua carteira, verificar as fechaduras e o gás de sua residência, reler e reescrever palavras e frases que lia e per­guntar repetidamente para outras pessoas se nada de terrível teria acontecido ou estaria prestes a acontecer. Também tinha pensamentos desagradáveis, tais como preocupação com sujeira e germes, medo de ferir alguém e receio de ser responsabilizada por algum acontecimento terrível (como asfixiar pessoas por, supostamente, ter deixado o gás ligado). Essas preocupações teriam durado cerca de um ano, melhorando espontaneamente. Permaneceu oito anos sem tais sintomas, mas com a auto-estima muito baixa, ou seja, achando que era feia e que seus trabalhos como arquiteta eram ruins.

Breve anamnese

A Sra. X. nasceu de parto transvaginal a termo, sem inter­corrências perinatais. Seu crescimento e seu desenvolvimento não foram caracterizados por maiores alterações. Sua menarca foi aos 12 anos. Seus catamênios são regulares, com intervalos de 28 dias e duração de três, de fluxo. A paciente é a quarta filha de uma prole de cinco. Conta que sempre morou com seus pais e irmãos, mantendo uma relação instável com eles. Atualmente mora apenas com sua mãe, pois seu pai faleceu em 1987 e seus irmãos se casaram. Teve poucos relacionamentos amorosos e nunca casou. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. A Sra. A. diz ter uma irmã com mania de limpeza e a mãe com depressão. Seu pai faleceu em função de um câncer de próstata.

Fez diversos tratamentos medicamentosos e psicoterápicos, com pouco sucesso. Procurou o Instituto de Psiquiatria (IPUB) em maio de 2003 em uso de clomipramina 150mg/dia, olan­zapina 7,5 mg/dia e clonazepam 4mg/dia. Somente o aumento gradual de suas medicações (para clomipramina 300mg/dia, olanzapina 20mg/dia e clonazepan 8mg/dia) associado à insti­tuição de sessões semanais de exposição e prevenção de resposta resultou, após cerca de três meses, em importante melhora na intensidade de seus sintomas.

Discussão

Esse caso ilustra as dificuldades na caracterização fenome­nológica do sintoma central em pacientes com TDC. Acredito que a alteração fundamental do pensamento apresentada pela Sra. X. ("meus cabelos são rebeldes e desajeitados") agrega elementos delirantes (convicção extraordinária) (Jaspers, 1979) e obsessivos (luta interna) (Insel & Akiskal, 1986). Além disso, os comportamentos resultantes dessas cognições (lavagens, compras e reasseguramento) podem, teoricamente, ser inter­pretados tanto como compulsões genuínas (Foa & cols., 1995) quanto como expressões de uma maior pressão ou de maior envolvimento delirante (Kendler, Glazer & Morgenstern, 1983). Portanto o caso repousaria sobre os limites diagnósticos virtuais existentes entre TDC, TOC e transtorno delirante do tipo somático (TDS).

A indefinição quanto à relação entre o TDC e os trans­tornos delirantes é declaradamente assumida no DSM-IV, que permite que síndromes caracterizadas por crenças de intensidade delirante acerca de imperfeições físicas sejam classificadas como TDC, TDS ou os dois transtornos simul­taneamente. Alguns estudos observaram que pacientes com TDC delirante (ou TDS, dependendo do ponto de vista) e TDC não-delirante não são diferentes quanto a aspectos sociodemográficos e fenomenológicos, ao curso, ao padrão de co-morbidades e à resposta ao tratamento (McElroy & cols., 1993; Phillips & cols., 1994).

Portanto, segundo os autores desses estudos, o TDS e o TDC seriam uma única doença com diferentes níveis de insight em relação aos sintomas. Em uma postura claramente contrária a esses autores, Alistair Munro (1997) sugere que os pacientes com TDC delirante seriam, na realidade, indivíduos com TDC que desenvolvem episódios psicóticos breves, respondendo a inibidores da re­captação da serotonina. Já os pacientes com TDS cursariam com sintomas psicóticos mais persistentes, respondendo somente a antipsicóticos.

Por outro lado, um maior corpo de evidências sugere que o TDC é uma expressão fenotípica do TOC e deve ser consi­derada parte do espectro obsessivo-compulsivo (Bienvenu & cols., 2000). Comparações entre TDC e TOC apontam para a existência de semelhanças e diferenças entre ambos, espe­cialmente com relação ao nível de insight (Eisen & cols., 2004; Phillips & cols., 1998). De fato, a história prévia de TOC e a presença de comportamentos compulsivos (lavagem) nessa paciente sugerem a existência de um transtorno possivelmente ligado ao espectro obsessivo-compulsivo.

Phillips & cols. (1998) não observaram diferenças signifi­cativas entre o TDC e o TOC na maioria das variáveis de­mográficas e de curso, gravidade de sintomas, co-morbidade, história familiar e comprometimento funcional. No entanto, pacientes com TDC foram menos freqüentemente casados; demonstraram, mais amiúde, ideação ou história de compor­tamento suicida; apresentaram idade de início da depressão mais precoce, taxas de depressão maior superiores, fobia social e transtornos psicóticos, além de maior freqüência de transtornos por uso de substâncias em parentes de primeiro grau.

Em uma revisão de prontuários, Saxena & cols. (2001) cons­tataram que pacientes com TDC e TOC caracterizaram-se por semelhante razão entre sexo, idade, duração do tratamento, prevalência de depressão maior e gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos e do comprometimento funcional. Inibidores da recaptação da serotonina e antipsicóticos foram utilizados em igual proporção nos dois grupos, que responde­ram de maneira semelhante. No entanto pacientes com TDC exibiram sintomas depressivos e ansiosos mais graves.

Eisen & cols. (2004) utilizaram a BABS para avaliar a gravi­dade de tendência ou propensão ao delírio em pacientes com TDC e TOC. Desse modo, eles constataram que os primeiros apresentaram menor insight global; maior convicção de que suas crenças são reais, com recusa em considerar a possibilidade de que elas possam ser falsas; mais tendência em acreditar que a maioria das pessoas pensa que eles realmente possuem defeitos físicos; maior propensão a achar que o ponto de vista dos outros não é confiável quando estes não acreditam que eles são defor­mados; tentativas menos consistentes em refutar suas crenças; e, finalmente, menor disposição em acreditar que suas opiniões possam ter uma causa psiquiátrica/psicológica. A gravidade da tendência ao delírio se correlacionou positivamente com sintomas mais graves somente no grupo com TDC.

Esse caso ilustra os tênues limites existentes entre TDC, TOC e TDS. A imprecisão diagnóstica dos sistemas classifi­catórios atuais, como o DSM-IV (Kendell & Jablensky, 2003), não permite a classificação exata de transtornos ambíguos em que predominam queixas de deformidades físicas. Quando me refiro a TDC, TOC e TDL (isto é, às obsessões, às idéias supervalorizadas e aos delírios somáticos) posso estar na realidade, pulverizando uma única entidade diagnóstica com vários subtipos ao longo de um espectro de insight. Recen­temente, o diagnóstico de transtornos da imagem corporal (Hollander, 1993) foi proposto com o intuito de englobar todas as síndromes caracterizadas por preocupações com a aparência ou sensações corporais [incluindo, por exemplo, a hipocondria, os transtornos alimentares, a despersonalização e alguns transtornos neurológicos (Sandy, 1998)]. A identi­ficação de marcadores biológicos comuns a esses transtornos, em particular, seria fundamental para o melhor entendimento da fisiopatologia e o aprimoramento dos procedimentos diag­nósticos e terapêuticos.

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