Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Asma: da teoria à prática



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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade física adaptada e saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Asma: da teoria à prática
Luzimar Teixeira

CEPEUSP/EEFEUSP

Instituto Punin - INSPIRA

luzimar@usp.br



INTRODUÇÃO:
A asma é uma das doenças crônicas mais incidentes na infância. É causa importante de absenteísmo escolar e de limitações para esportes e outras atividades. Entre os adultos representam importante problema, pois freqüentemente seu controle é difícil e pode estar associada a outras condições de saúde, o que torna mais grave a situação clínica global do paciente. Nos últimos anos, houve enorme progresso não só pelo melhor entendimento dos mecanismos da asma como também pelo surgimento de novos recursos terapêuticos, principalmente nos grupos dos broncodilatadores e dos antiinflamatórios. No entanto, apesar desses progressos, não se observou impacto proporcional na mortalidade e na morbidez da doença.

No segmento escolar, o professor de educação física encontra crianças e adolescentes que apresentam insuficiência respiratória aguda e que é agravada por uma série de fatores.


Conceito:
Do ponto de vista clínico representa uma obstrução difusa de vias aéreas que é reversível espontaneamente ou com tratamento. Fisiologicamente é uma obstrução de vias aéreas associada à hiperinsuflação e farmacologicamente é uma reatividade exagerada das vias aéreas a estímulos específicos e inespecíficos (HOLGATE,1990).

Pela definição da AMERICAN THORACIC SOCIETY (1962), a asma é uma doença caracterizada pelo aumento da responsividade da traquéia e brônquios a vários estímulos, que se manifesta por estreitamento difuso das vias aéreas variando de severidade espontaneamente ou como resultado de terapia. E pela organização mundial de saúde asma é o estreitamento generalizado das vias brônquicas, cuja intensidade pode variar em curto espaço de tempo, seja espontaneamente, seja por efeito de tratamento e que não é causada por enfermidade cardiovascular.


Etiopatologia
Trata-se de doença de natureza complexa. Sua etiologia é multifatorial e caracterizada pela diversidade de seus sintomas, sendo as manifestações mais comuns em crianças, os problemas respiratórios recorrentes. Pode determinar um comprometimento funcional de repetição irregular que manifesta através de uma hiperreatividade das vias aéreas a diferentes estímulos, levando a crises de broncoespasmo (TEIXEIRA,1990). Na patogenia da asma aceita-se que o brônquio do asmático apresenta uma sensibilidade diferente da população em geral que o leva a reagir diante de determinados estímulos.

As alterações funcionais características da asma são, de um modo geral, devidas a espasmo da musculatura lisa dos brônquios, edema da mucosa e hipersecreção brônquica, provocando aumento da resistência das vias aéreas, distribuição irregular do ar inspirado, distúrbios na relação ventilação-perfusão e maior consumo energético durante o trabalho respiratório (TEIXEIRA,1990).

As crises asmáticas podem ter a duração de horas/dias e períodos sem sintomas de dias/meses. A dispnéia é predominantemente expiratória e decorrente dos fatores acima apontados. Desses fatores, o broncoespasmo e a inflamação das vias aéreas parecem ser os mais importantes, embora não esteja ainda claramente definida a relação entre esta e a reatividade inespecífica das vias aéreas.
Fisiopatologia
Asma é o exemplo de doença das vias aéreas onde o parênquima pulmonar se apresenta normal. Sua marca fisiológica é a obstrução das vias aéreas com os sintomas característicos do impedimento à movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões. Outra característica é a rápida flutuação no grau de obstrução das vias aéreas (RATTO et all., 1981). Na asma são diversos os locais e mecanismos envolvidos na obstrução e é caracterizada por uma grande variabilidade entre diferentes pessoas, como na mesma pessoa em diferentes ocasiões.

O desenvolvimento da asma na infância geralmente apresenta uma considerável variação (REES, 1987). Se por um lado há indivíduos em que os fatores que a provocam são identificáveis, em outros está associada a características de atopia como rinite e eczema.

Atopia e asma são geralmente manifestações familiares onde nem todos os indivíduos atópicos desenvolvem asma, assim como nem todos os asmáticos são atópicos, indicando que a herança dessas características é transmitida independentemente (TEIXEIRA,1990). A probabilidade de desenvolver asma aumenta se ocorrerem as duas predisposições genéticas simultaneamente.
Incidência
A incidência da asma difere de país para país devido às variações geográficas e demográficas. Geralmente é mais freqüente na criança que no adulto. O início da doença se dá, na maioria dos casos, antes dos cinco anos de idade, sendo que um terço dos casos antes dos dois anos de idade.

Essa incidência permanece mais ou menos constante após a idade de dez anos. Um segundo aumento na freqüência, com início na adolescência, ainda não confirmado (RATTO et all., 1981).

Com relação ao sexo, a incidência maior é entre os meninos, sendo os mais afetados na relação 2:1 a 3:2. Os meninos além de apresentarem uma maior freqüência, são os que apresentam maior gravidade da doença. Na adolescência, as meninas são mais acometidas.
Mecanismo da reação alérgica
É uma reação imunológica mediada pelo anticorpo IgE que está ligado ao mastócito. É um mediador primário, existem mediadores secundários na patogênese da asma.

Alguns aspectos são muito importantes nesse mecanismo:


a) nos asmáticos a IgE está aumentada;

b) 80% dos mastócitos do tecido pulmonar estão concentrados nas vias aéreas;

c) os mastócitos têm alta afinidade pela IgE; e

d) pequenas quantidades de antígeno são suficientes para causar a reação.


Portanto, são inúmeras as ligações anticorpos x mastócitos, que estão concentrados nas vias aéreas. Em conseqüência, quando ocorre o contato com os alérgenos, a reação antígeno x anticorpo é exagerada e libera substâncias ativas. São essas as substâncias provocadoras de broncoespasmo.
Principais alterações e conseqüências
Nas crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre provoca alterações na relação ventilação/perfusão, devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia que ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório, que é uma tentativa de aumentar a ventilação, e isso envolve maior gasto energético. O consumo de oxigênio necessário para ventilação pulmonar é menor que 5% do consumo total de oxigênio do organismo, mas nas crises o aumento do trabalho respiratório aumenta a porcentagem despendida (25% ou mais). Quando isso ocorre, o aumento da ventilação se torna insustentável, sobrevindo a acidose respiratória. Em crises prolongadas causa fadiga da musculatura envolvida na respiração e pode levar à falência respiratória.

A principal ocorrência da crise de asma é a obstrução generalizada das vias aéreas, sendo que quatro eventos contribuem para essa obstrução:


a) broncoespasmo (aumento do tônus da musculatura lisa do brônquio);

b) hipersecreção (receptores estimulados aumentam a secreção de muco para a luz dos brônquios);

c) edema da mucosa respiratória (mediadores inflamatórios aumentam a permeabilidade vascular);

d) inflamação (mastócitos liberam fatores quimiotáticos que atraem o infiltrado inflamatório celular com eosinófilos e neutrófilos).


Como conseqüência, ocorrem também a descamação epitelial (ruptura e subsequente eliminação do epitéllio respiratório) e o espessamento da membrana basal (multiplicação das células epiteliais para repor a membrana que resulta em espessamento).

Esses eventos provocam uma seqüência de alterações.


Asma: fatores genéticos e desencadeantes
Fatores genéticos
A predisposição para a asma é herdada mas a evolução dessa herança não é clara como em outras doenças.

A importância dos fatores genéticos pode ser demonstrada usando-se como exemplo a ilha de Tristão da Cunha, que poderia ser chamada de ilha da asma, devido à freqüência de ocorrência da doença. A explicação está nos 15 colonizadores originais, entre os quais haviam três mulheres asmáticas.

Embora o fator familiar seja reconhecido na asma, o desenvolvimento da mesma depende da interação de fatores ambientais e predisposição genética (REES,1987).
Fatores desencadeantes da crise de asma


  1. alergia a:

  • inalantes

  • alimentos

  • remédios

b) irritantes como:

  • poluição do ar

  • variações bruscas de temperatura e umidade

c) infecções respiratórias

d) fatores emocionais

e) exercícios físicos
Classificação da asma: (Global Initiative forAsthma, 1995)

Asma intermitente:

  • sintomas intermitentes (menos de uma vez por semana)

  • crises de curta duração

  • sintomas noturnos esporádicos

  • ausência de sintomas nos períodos críticos

  • provas de função pulmonar normal no período intercrítico: pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1 > que 80% do esperado

Asma persistente leve:

  • presença de sintomas pelo menos uma vez por semana

  • as crises afetam o sono e as atividades diárias

  • presença de sintomas noturnos pelo menos duas vezes por mês

  • provas de função pulmonar normal: pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1 > que 80% do esperado

  • variabilidade do PF= 20 a 30%

Asma persistente moderada:

  • sintomas diários

  • as crises afetam o sono e as atividades diárias

  • presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana

  • uso diário de broncodilatador

  • provas de função pulmonar: pico de fluxo expiratório(PFE) ou VEF¹ >60% e < 80% do esperado

  • variabilidade do PF > 30%

Asma persistente grave:

  • sintomas contínuos

  • crises freqüentes

  • limitação das atividades físicas

  • provas de função pulmonar: pico de fluxo expiratório(PFE) ou VEF¹ <60% do esperado

  • variabilidade do PF > 30%


Asma: alterações torácicas

A mecânica de funcionamento do tórax (mecânica respiratória) é importante e as alterações respiratórias, podem modificá-la. Por sua vez, as alterações respiratórias, segundo sua origem, podem ser causadas pelas alterações nessa mecânica e, dependendo da gravidade, podem significar uma diminuição nas possibilidades respiratórias.

A maioria das deformidades torácicas, quando não são congênitas, está relacionada às alterações respiratórias e/ou posturais.

Os estados orgânicos deficientes geralmente estão acompanhados de uma insuficiência respiratória (LAPIERRE,1978). Essa insuficiência por sua vez predispõe o organismo a doenças e deformidades.

Assim, as alterações respiratórias podem refletir diretamente na forma do tórax. Podem provocar deformidades em decorrência, por exemplo, da ausência de ar em determinadas áreas pulmonares causada por obstrução das vias aéreas o que leva à retração das costelas.

Devido à sua forma e elasticidade, necessária para a sua função, o tórax é facilmente deformável. Isso explica porque as deformidades torácicas são menos freqüentes nos adultos que nas crianças , o que parece indicar uma regressão natural no transcurso do desenvolvimento (LAPIERRE, 1978).

As doenças pulmonares obstrutivas provocam a hiperinsuflação pulmonar, aguda nas crises, mas que pode tornar-se crônica. A repetitividade das crises com retenção de volume residual vai dando ao tórax a característica do padrão respiratório assumido.

A atividade respiratória, além de vital, exerce uma ação modeladora sobre o tórax. Sua forma pode mudar devido a essa ação; uma ventilação eficaz e uma caixa torácica bem desenvolvida são básicas para a saúde. Assim, deve haver uma preocupação com a respiração, desenvolvimento e funcionamento da caixa torácica.

O resultado de um plano de exercícios para as deformidades torácicas será tanto melhor quanto mais elástico for o tórax, ou seja, quanto mais jovem for, e as modificações obtidas são mais funcionais que morfológicas.
Asma: alterações posturais

As alterações da coluna vertebral são freqüentes e, no caso das insuficiências respiratórias, geralmente vêm associadas as alterações torácicas.

Na asma a combinação de alterações tóraco-vertebrais é comum e muitas vezes difícil de precisar se foi a torácica que causou a postural ou vice-versa.

As deficiências do tronco também são causas de alterações na mecânica respiratória. Essas alterações, segundo sua origem, podem modificar a mecânica respiratória e/ou funcionamento fisiológico do pulmão.

A ventilação pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos. O aumento do volume da caixa torácica deve-se em grande parte ao movimento do diafragma que promove expansão do tórax em todos os sentidos. Essa expansibilidade é proporcional à amplitude do movimento de elevação das costelas e essa amplitude por sua vez depende da posição da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que não acontece nas alterações posturais como escoliose e cifose (TEIXEIRA, 1991). Assim, a mecânica de funcionamento do tórax é importante por depender em grande parte desse ato mecânico.

Nesse sentido devem der orientadas as atividades físicas visando prevenir ou evitar o agravamento dos desvios posturais objetivando uma adequada mecânica respiratória.


Atividades motoras na asma

A melhora da condição física do asmático permite-lhe suportar com mais tranqüilidade os agravos da saúde, pois aumenta sua resistência fornecendo-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de broncoespasmo. A orientação adequada trás ainda uma série de benefícios, entre eles melhora da mecânica respiratória, prevenção e correção alterações posturais, melhora da condição física geral e prevenção de outras complicações pulmonares. Para isso são necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). O BIE é um fenômeno que atinge a maioria dos asmáticos e é um fator limitante nas atividades físicas e sociais. O BIE tende a aparecer após um esforço em torno de 70 à 80% do VO² máx com duração em média maior que seis minutos. As atividades aeróbias devem ser intervaladas e trabalhadas em limites inferiores a 80% do VO² máx. A administração de broncodilatador aerossol, 15 minutos antes do início da atividade é aconselhada.


Se durante a aula um aluno asmático entrar em BIE, algumas atitudes podem ajudar a tranqüilizar o quadro:

a) diminuir o ritmo da atividade do aluno.

b) estimular a respiração diafragmática com freno labial (inspiração nasal com expiração oral, e lábios semicerrados).

c) manter a criança sentada e reclinada para frente ou recostada para trás.

d) utilizar a medicação broncodilatadora.

e) se necessário, utilizar a respiração auxiliada (técnica de auxílio na expiração com o objetivo de mantê-la ventilada). Não substitui a administração do broncodilatador ou socorro médico.


A escala de desconforto respiratório, também auxilia o professor durante a aula, facilitando na percepção de “falta de ar” do aluno durante e após uma atividade. Através da escala, é possível identificar o nível de desconforto respiratório:

As atividades físicas adaptadas por si só, não constituem no tratamento da asma. Não dispensa a medicação, os cuidados com o ambiente e a orientação psicoterápica, pelo contrário, uma criança cuja doença está mal controlada não é capaz de acompanhar e se beneficiar de um programa de exercícios físicos.

A melhora na condição física do asmático é conseqüência do aumento da sua resistência cárdio-respiratória, o que lhe permite suportar melhor os agravos da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas.

A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo. Aumento de apetite, melhora do sono, diminuição do uso de drogas e sensação de bem estar também são fatores associados à melhora da condição física.

Os estudos concordam que a atividade física pode melhorar a qualidade de vida do asmático. Se por uma lado as atividades físicas são benéficas e tem sido recomendadas, por outro lado podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido pelo exercício(BIE). As pesquisas indicam que os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos. Há de se compreender que nem todas as atividades físicas provocam esse tipo de reação. O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os maiores responsáveis. Determinadas atividades motoras podem ser mais ou menos provocadoras de crises. Para tanto, deve-se observar adaptações nas atividades. As variáveis tipo, intensidade e duração do esforço determinam o aparecimento e a gravidade da resposta obstrutiva. Outros cuidados devem ser observados:
a) inspiração nasal

b) medida do “peak flow” no início da aula (valores inferiores a 20% do previsto para a criança sugerem cuidado ou ainda a necessidade de administrar o broncodilatador)

c) explicar a importância e o objetivo de cada exercício desenvolvido em aula, e incentivar a realizar em casa para que se torne um hábito de vida.
Conclusões:

Um programa regular de atividades físicas pode melhorar a mecânica respiratória, tornar mais eficaz a ventilação pulmonar e, portanto, aumentar sua tolerância ao exercício físico e capacidade de trabalho.



  1. A reeducação funcional respiratória, associada a um plano de exercícios, tem ação preventiva corretiva sobre as alterações torácicas e posturais.

  2. São necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício.


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