Termo de recusa informado



Baixar 19.64 Kb.
Encontro11.07.2019
Tamanho19.64 Kb.

Governo do Paraná

Secretaria de Estado da Saúde

Superintendência de Atenção à Saúde

TERMO DE RECUSA INFORMADO


TESTE DO PEZINHO” via Estabelecimento de Saúde

Senhor(a) ______________________________________________ e Senhor(a) ____________________________________________ ( ) mãe ( ) pai ( ) responsável(is) legal(is), do recém-nascido ________________________________________________, recusa(m) a realização da coleta de sangue para o “Teste do Pezinho” do seu filho (a):




Teste do Pezinho” SUS “Teste do Pezinho” NÃO SUS


Afirmam que foram informados e esclarecidos a respeito da sua obrigatoriedade, gratuidade, importância da realização do mesmo, para diagnóstico precoce de doenças congênitas e/ou de herança genética, que, se diagnosticadas e tratadas precocemente, oportunizam desenvolvimento normal às crianças afetadas.

Estão cientes dos riscos que a criança estará exposta, caso o referido teste não seja realizado em tempo oportuno, e a criança apresente uma das doenças pesquisadas, que incluem a deficiência mental e até mesmo o óbito, bem como das penalidades legais em caso de recusa de coleta de sangue para realização do “Teste do Pezinho”.

Na opção em realizar apenas o “Teste do Pezinho” NÃO SUS, fica(m) ciente(s) de que é recomendada a coleta de sangue entre 3º e 5ª dia de vida, bem como resultado ágil, de modo a permitir o diagnóstico e tratamento precoces, bem como fica(m) obrigado(s) a informar o resultado do Teste NÃO SUS (normal ou alterado), à Unidade Básica de Saúde da abrangência do município de residência/Secretaria Municipal de Saúde.

_____________________________ ____________________________

Local, data Estabelecimento
________________________________ OU _______________________________

( ) mãe ( ) pai


_______________________________

Testemunha



TERMO DE RECUSA INFORMADO


TESTE DO PEZINHO” via Ministério Público

Senhor(a) ______________________________________________ e Senhor(a) ____________________________________________ ( ) mãe ( ) pai ( ) responsável(is) legal(is), do recém-nascido ________________________________________________, recusa(m) a realização da coleta de sangue para o “Teste do Pezinho” do seu filho (a):




Teste do Pezinho” SUS “Teste do Pezinho” NÃO SUS


Afirmam que foram informados e esclarecidos a respeito da sua obrigatoriedade, gratuidade, importância da realização do mesmo, para diagnóstico precoce de doenças congênitas e/ou de herança genética, que, se diagnosticadas e tratadas precocemente, oportunizam desenvolvimento normal às crianças afetadas.

Estão cientes dos riscos que a criança estará exposta, caso o referido teste não seja realizado em tempo oportuno, e a criança apresente uma das doenças pesquisadas, que incluem a deficiência mental e até mesmo o óbito, bem como das penalidades legais em caso de recusa de coleta de sangue para realização do “Teste do Pezinho”.

Na opção em realizar apenas o “Teste do Pezinho” NÃO SUS, fica(m) ciente(s) de que é recomendada a coleta de sangue entre 3º e 5ª dia de vida, bem como resultado ágil, de modo a permitir o diagnóstico e tratamento precoces, bem como fica(m) obrigado(s) a informar o resultado do Teste NÃO SUS (normal ou alterado), à Unidade Básica de Saúde da abrangência do município de residência/Secretaria Municipal de Saúde.

_____________________________ ____________________________

Local, data Estabelecimento
________________________________ OU _______________________________

( ) mãe ( ) pai


_______________________________

Testemunha



TERMO DE RECUSA INFORMADO


TESTE DO PEZINHO” via Secretaria Municipal de Saúde

Senhor(a) ______________________________________________ e Senhor(a) ____________________________________________ ( ) mãe ( ) pai ( ) responsável(is) legal(is), do recém-nascido ________________________________________________, recusa(m) a realização da coleta de sangue para o “Teste do Pezinho” do seu filho (a):




Teste do Pezinho” SUS “Teste do Pezinho” NÃO SUS


Afirmam que foram informados e esclarecidos a respeito da sua obrigatoriedade, gratuidade, importância da realização do mesmo, para diagnóstico precoce de doenças congênitas e/ou de herança genética, que, se diagnosticadas e tratadas precocemente, oportunizam desenvolvimento normal às crianças afetadas.

Estão cientes dos riscos que a criança estará exposta, caso o referido teste não seja realizado em tempo oportuno, e a criança apresente uma das doenças pesquisadas, que incluem a deficiência mental e até mesmo o óbito, bem como das penalidades legais em caso de recusa de coleta de sangue para realização do “Teste do Pezinho”.

Na opção em realizar apenas o “Teste do Pezinho” NÃO SUS, fica(m) ciente(s) de que é recomendada a coleta de sangue entre 3º e 5ª dia de vida, bem como resultado ágil, de modo a permitir o diagnóstico e tratamento precoces, bem como fica(m) obrigado(s) a informar o resultado do Teste NÃO SUS (normal ou alterado), à Unidade Básica de Saúde da abrangência do município de residência/Secretaria Municipal de Saúde.

_____________________________ ____________________________

Local, data Estabelecimento
________________________________ OU _______________________________

( ) mãe ( ) pai


_______________________________

Testemunha





Superintendência de Atenção à Saúde

Rua Piquiri, 170 – Rebouças - 80.230-140 – Curitiba-PR

Fone: (41)3330-4418 / 3330-4514




Compartilhe com seus amigos:


©aneste.org 2020
enviar mensagem

    Página principal
Universidade federal
Prefeitura municipal
santa catarina
universidade federal
terapia intensiva
Excelentíssimo senhor
minas gerais
união acórdãos
Universidade estadual
prefeitura municipal
pregão presencial
reunião ordinária
educaçÃo universidade
público federal
outras providências
ensino superior
ensino fundamental
federal rural
Palavras chave
Colégio pedro
ministério público
senhor doutor
Dispõe sobre
Serviço público
Ministério público
língua portuguesa
Relatório técnico
conselho nacional
técnico científico
Concurso público
educaçÃo física
pregão eletrônico
consentimento informado
recursos humanos
ensino médio
concurso público
Curriculum vitae
Atividade física
sujeito passivo
ciências biológicas
científico período
Sociedade brasileira
desenvolvimento rural
catarina centro
física adaptada
Conselho nacional
espírito santo
direitos humanos
Memorial descritivo
conselho municipal
campina grande