Termo de negativa de consentimento de submissão a tratamento hospitalar



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Encontro02.07.2019
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Etiqueta

de Identificação

do Paciente





TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU DO RESPONSÁVEL LEGAL

Nome:




Doc. Identificação

Tipo:


Eu acima identificado, na condição de paciente ou de responsável legal pelo paciente_______________________________________________________________________________________, estando no pleno gozo de minhas faculdades mentais, AUTORIZO o Dr._____________________________________________________________, CREMERS nº _____________, seus assistentes e todos os demais profissionais vinculados a assistência, a realizar o tratamento designado “BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL”. Fui esclarecido de que este tratamento consiste na introdução por via nasal ou por traqueostomia de um aparelho flexível que possui um sistema de fibras ópticas e uma microcâmera iluminando o interior das vias respiratórias e proporciona desta forma o diagnóstico de doenças do aparelho respiratório através de biópsias, coleta de lavado e remoção de lesões.

Estou ciente de que para realizar o(s) procedimento(s) acima especificado(s) será necessário o emprego de anestesia, cujos métodos, as técnicas e os fármacos anestésicos serão de indicação exclusiva do médico anestesista.

Este procedimento me foi explicado de forma clara pelo médico Dr. _______________________________________________________________, CREMERS ________________, tendo sido orientado quanto aos seus benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas possíveis, tendo podido fazer perguntas que foram respondidas satisfatoriamente, inclusive quanto aos benefícios e/ou riscos de não ser tomada nenhuma atitude diante da natureza da patologia diagnosticada. Declaro que tive acesso a orientações por escrito anexas a este documento referentes ao procedimento de broncoscopia flexível.

Estou ciente que em procedimentos médicos invasivos, como o citado, podem ocorrer complicações gerais como sangramentos, infecção e problemas respiratórios. Fui informado de que as principais complicações associadas especificamente a broncoscopia flexível são: perfuração pulmonar provocando pneumotórax que necessite de tratamento cirúrgico para correção, sangramentos, depressão respiratória e broncoespasmo.

Estou ciente ainda que, consoante disposição legal expressa, do Código de Ética Médica, é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento/tratamento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévio do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida. Assim, se a evolução do quadro de saúde apresentado colocar a vida do paciente em risco, estou ciente de que serão adotados os procedimentos médicos e hospitalares recomendáveis, na tentativa de afastar o perigo de vida apurado.

Declaro, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceitei, assumindo o compromisso de respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo médico, estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais.

Por livre iniciativa autorizo que o(s) tratamentos(s) seja(m) realizado(s) da forma como foi exposta no presente termo, inclusive quanto aos procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis e emergenciais, as quais serão conduzidas de acordo com o julgamento técnico do médico acima autorizado e equipe, para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis, através dos recursos conhecidos da Medicina disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).

Certifico que este termo me foi explicado e que o li, ou que foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo, AUTORIZANDO a realização do tratamento.

Porto Alegre, _____ de ______________ de ____ às ___ horas e____minutos.









Assinatura do paciente ou responsável

Assinatura do Médico responsável

Testemunhas







Nome e RG.

Nome e RG



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