Termo de consentimento informado mastoplastia em mama oposta após reconstruçÃo da mama contralatera



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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA MAMA CONTRALATERA


PRQ-CI- 003






Por este instrumento particular o (a) paciente ____________________________________ou seu responsável Sr. (a)______________________________________________, declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) Diogo Almeida Lima, inscrito(a) no CRMMG sob o nº 40826 para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA MAMA CONTRALATERAL” e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.

Declara, outros sim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:

DEFINIÇÃO: cirurgia de balanceamento em busca de simetrização com a mama reconstruída

COMPLICAÇÕES:


1. Sangramentos.
2. Formação de hematomas (acúmulo de sangue) e equimoses (manchas roxas).
3. Deiscência da sutura (soltam-se os pontos).
4. Formação de quelóides ou cicatriz hipertrófica e distorção de tecidos adjacentes à área operada
5. Infecção.
6. Seromas (Acúmulo de secreção produzida pelo tecido gorduroso).
7. Saída do dreno.
8. Necroses parciais ou totais dos retalhos (morte do tecido usado na reconstrução).
9. Dor ou diminuição da sensibilidade prolongada ou permanente nas regiões operadas
10. Extrusão (expulsão) parcial ou total da prótese e/ou expansor, ou deslocamento do local de inserção.
11. Contratura capsular deslocando prótese, mudando forma da mama ou causando dor.
12. Orelhas de pele, abaulamentos ou retrações de tecidos
13. Pneumotórax (lesão da pleura, camada que reveste internamente a parede torácica e pulmão).
14. Anestésicas ou clínicas (cardiovasculares, cerebrais, pulmonares) intra ou pós-operatórias.
15. Cicatrizes extensas, deprimidas ou elevadas na mama ou local doador do retalho.

Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se em respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a) no pré e no pós operatório, estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).

Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, resultado ou simetria total das mamas e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.

Declara que autoriza o registro (foto, som, imagem, vídeo, etc.) do meu corpo e dos procedimentos necessários durante a(s) cirurgia(s) proposta(s) e no seu pré e pós-operatório.

Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.

Passos (MG) __________ de_______________ de _______.



________________________________________   ____________________________________
Ass. Paciente e/ou Responsável                            Ass. Médico Assistente
Nome: _______________________________                Nome: Diogo Almeida Lima
RG/CPF: _____________________________                 CRMMG: 40826

Código de Ética Médica – Art. 22º. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 34º. É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.                                                                                                        
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