Termo de consentimento esclarecido



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Encontro02.04.2018
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,____________________________, brasileiro(a),____________(estado civil), (profissão), residente e domiciliado(a) na ______________(Avenida, Rua, Alameda) nº ____, (bairro), cidade/ SP, autorizo o Dr. ____________, CRO/SP nº _____ a realizar-me o procedimento consiste na instalação de ortese superior ou inferior, ou seja placa superior ou inferior e ajuste nessa placa.

O procedimento é feito da seguinte forma: moldagem superior e inferior, registro em cera, com obtenção dos modelos, para posteiror montagem em articulador. Após trabalho laboratorial instalação da placa.

Nos ajustes, o paciente colocará a placa em posição, onde o mesmo irá morder um carbono específico e desgastes na placa serão realizados fora da boca dos pacientes.


O procedimento será realizado no consultório.
Saliento ainda que o procedimento acima referido foi detalhado e explicado verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza, característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente informado(a) e concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados negativos que possam ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar para evitar agravamento de meu quadro clínico, destacando:

  • Não fazer uso de chiclete

  • Evitar alimentos mais fibrosos

  • Ao bocejar, lembrar de levar a ponta da língua ao palato (céu da boca), de forma a diminuir a abertura bucal

  • Ao dormir não apoiar a cabeça sobre o braço

  • Cortar alimentos antes de comer (ex: maça)




  • ESPECIFICAR TODOS.

Fui esclarecido(a) ainda antes do consentimento que:


Os pacientes que apresentem dores de cabeça relacionada a disfunção tempora-mandibular (DTM), e/ou dores articulares (ATM), e/ou dores musculares (músculos, cabeça e pescoço), e/ou hábitos parafuncionais (ex: rangimento/ apertamento dentário), e/ou difiuldade nos exercícios de movimentação mandibular, são possíveis de tratamento.
A presença de sinais como estalos articulares, livres de dor e/ou interferência nos movimentos mandibulares, sugerem acompanhamento por qualquer alteração.
Existem varias modalidades de tratamento como o uso de órteses, medicamentos, TENS, LASER, modificação comportamental, cirurgia.
O tratamento poderá constar de outras especialidades como neurologia, psicologia, ortopedia, fisioterapia, de acordo com o caso.
No caso do uso de órtese (placa), deverá ser realizados ajustes semanais, quinzenais ou mensais de acordo com o caso.
O material da órtese, assim como seu planejamento e tempo de uso deverá ser estipulado pelo profissional e respeitado pelo paciente.
O não uso da órtese poderá implicar em agravamento do quadro.
Mesmo com a realização deste procedimento e seguindo corretamente a orientação do dentista, o meu estado de saúde pode ser agravado, principalmente no inicio do tratamento.
Motivos de força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com necessidade urgente e/ou outras situações também podem provocar atraso em meu atendimento.
O tratamento será realizado dentro de elevados padrões técnicos de segurança e higiene, atendendo às normativas governamentais existentes. Apesar disso, a DTM é um tratamento de alta complexidade, podemos originar diversos sintomas e efeitos adversos, tais como: dor musculares, dor articular, dores de cabeça, diminuição da abertura bucal, travamentos mandibulares (em abertura ou fechamento), dores dentárias.
Podem ocorrer intercorrências graves, como: dor musculares, dor articular, dores de cabeça, diminuição da abertura bucal, travamentos mandibulares (em abertura ou fechamento), dores dentárias.

Em caso de travamento mandibular ou abertura (subluxação) o reposicionamento deverá ser realizado por pessoa capacitada, pois o procedimento pode levar a fraturas na mandibula por exemplo.


Ao término do tratamento, o paciente deverá ser reavaliado, sendo indicado a continuidade por outra especialidade (ortodontia, prótese) para complementação, ou até a permanência do uso da órtese, de acordo com o caso.
O tratamento tem por objetivo, por meio de um planejamento bem definido diminuir ou remover todos os fatores contribuintes das desordens físicas e/ou psicológicas.
Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as acima consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização do tratamento do canal(s), seus riscos, intercorrências e conseqüências.
POR FIM, DECLARO AINDA QUE NÃO SOU ALÉRGICO(A) A QUALQUER MEDICAMENTO .
São José dos Campos,..... … de ......………… de 2011.
………………………………………………

Nome:



  • se o(a) paciente for menor de 16 anos assina abaixo o pai, mãe, tutor ou responsável ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido.




  • se o(a) paciente for maior de 16 anos e menor de 18 anos assina conjuntamente o pai, mãe, tutor ou responsável ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido e assistindo o menor púbere.

……………………………………………………

Nome:

End.:


Cédula de Identidade RG nº

Testemunhas:


1.…………………………………………… 2 ……………………………………………

Nome: Nome:



End.: End.:

Cédula de Identidade RG Cédula de Identidade RG


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