Sugestão de modelo de prontuário odontológico conselho regional de odontologia de são paulo



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SUGESTÃO DE MODELO DE PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DE SÃO PAULO


PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
(Identificação do Profissional)

NOME DO PROFISSIONAL

CIRURGIÃO-DENTISTA - CLÍNICO GERAL

CROSP N° _______

Endereço completo
INFORMAÇÕES DO PACIENTE

Prontuário n° ________________.

Nome: _____________________________________________________________________

RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________

CPF n°.____________________/____

Data de Nascimento _______/_____________/________

Sexo _________________________

Naturalidade ________________________ Nacionalidade ____________________________

Estado Civil ____________________

Profissão ______________________________________

Endereço Residencial ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Endereço Profissional ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Indicado por ______________________________________________________________

Convênio _______________________ N° de Inscrição ____________________________

CD. anterior _______________________________ Atendido em _____/__________/______


RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO

Nome _____________________________________________________________________

RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ______ CPF n°._________________/____

Telefone: ______________ Cel: ______________ Email: __________________________

Estado Civil: _____________________

Cônjuge _____________________________________

RG. n°. __________________ Órgão Expedidor _______ CPF n°._____________/____

Telefone: ______________ Cel: ______________ Email: __________________________




FICHA DE ANAMNESE

Queixa Principal e Evolução da Doença Atual ______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



História Médica

Faz tratamento médico?

( ) Sim ( ) Não

Por quê?______________________________________________________

Quando fez seu último tratamento médico?______________________________________ Por quê? ______________________________________________________

Tem alergia ou sensibilidade a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei

Se sim, qual o nome do medicamento?_______________________________

Atualmente está tomando algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual o nome do medicação?________________ ____ _____________

Por quê?_________________ ______________________________________

Já tomou antibiótico? ( ) Sim ( ) Não


Se sim, qual? ___________________________________________________
Por quê? _______________________________________________________

Já tomou antinflamatório? ( ) Sim ( ) Não


Se sim, qual?____________________________________________________

Já tomou analgésico? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?____________________________________________________

Possui alguma doença ou alguma alteração clínica? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual? ___________________________________________________

Foi hospitalizado ou submeteu-se à(s) cirurgia(s)? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quando? _________________________________________________

Por quê?________________________________________________________

Recebeu transfusão de sangue? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quando? ________________________________________________
Por quê?________________________________________________________

Tem ou teve algumas dessas destas doenças?

Cardiopatia ( ) Sim ( ) Não
Bronquite ( ) Sim ( ) Não
Anemia ( ) Sim ( ) Não
Diabetes ( ) Sim ( ) Não
Rinite ( ) Sim ( ) Não
Sinusite ( ) Sim ( ) Não
Hepatite ( ) Sim ( ) Não
Colesterol ( ) Sim ( ) Não
Febre reumática ( ) Sim ( ) Não
Asma ( ) Sim ( ) Não
Sente-se cansado com frequência? ( ) Sim ( ) Não
Alterações nos rins ou na bexiga? ( ) Sim ( ) Não
Quando se corta, sangra muito? ( ) Sim ( ) Não
Alteração da pressão ( ) Sim ( ) Não ( ) baixa ( ) Alta

História Odontológica
É a primeira visita ao dentista? ( ) Sim ( ) Não
Se não, quando foi realizado o último tratamento odontológico? ___/___/___
Qual foi o comportamento da criança durante o atendimento? ____________________
Como você definiria os problemas da boca de seu filho (a)?
( ) simples ( ) médio ( ) grave ( ) muito grave
Já abandonou algum tratamento odontológico? ( ) Sim ( ) Não Por que?________________________________________________________
Seu filho (a) já recebeu anestesia no tratamento odontológico? ( ) Sim ( ) Não
Visita regulamente o cirurgião dentista ( ) Sim ( ) Não
De quanto em quanto tempo? ______________________________________ Qual foi a última visita _____/____/___
Com quantos meses nasceu o primeiro dente?__________________________

Hábitos de Higiene Oral
Com que frequência escova os dentes? _______
Qual creme dental utiliza?_______________
Faz uso do fio dental? ( ) Sim ( ) Não
Faz bochecho com solução fluoretada? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? ____________________
Escova regularmente a língua? ( ) Sim ( ) Não
Quem realiza a higienização bucal do menor? ______________________________
Início de escovação com creme dental (idade): _____________________________
Hábitos Deletérios

( ) Dorme com a boca aberta


( ) Ronca
( ) Baba no travesseiro
( ) Morde objetos
( ) Morde os lábios
( ) Range os dentes
( ) Roer Unhas
( ) Sucção de Dedos ( ) abandonou com quantos anos
( ) Sucção de Chupeta ( ) abandonou com quantos anos
( ) Mamadeira ( ) abandonou com quantos anos

Hábitos alimentares


Mamadeira: ( ) Com açúcar ( ) Sem açúcar ( ) Diurna ( ) Noturna
Alimentação predominantemente ( ) sólida ( ) pastosa ( ) líquida
Número de refeições diárias: _____________ Costuma beliscar? _______________
Forma principal de açúcar ingerido: _________________________________________

Perfil Psicológico
( ) Calma ( ) Agitada
( ) Extrovertida ( ) Introvertida
( ) Comunicativa ( ) Reservada
OBS:
Informações gerais relatadas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eu, (responsável legal)____________________________________________ RG:____________________, declaro para todos os fins que prestei informações corretas sobre o estado de saúde de meu filho(a) sem nada ter omitido no questionário acima respondido. Autorizo e concordo com o plano de tratamento proposto, bem como com as normas apresentadas pelo profissional, estando de acordo com os valores cobrados pela prestação dos serviços odontológicos.

________, ___ de ____________ de 201....

____________________________
Nome Legível e
Assinatura do Responsável Legal

EXAME FÍSICO

GERAL: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXTRAORAL:

_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INTRAORAL:

Dentadura decídua incompleta ( )


Dentadura decídua completa ( )
Dentadura mista ( )
Dentadura permanente ( )

Lábios ( ) Normais ( ) Alterados ___________________________


Língua ( ) Normal ( ) Alterada ________________________ Palato ( ) Normal ( ) Alterado ________________________
Gengiva ( ) Normal ( ) Alterada ____________________________
Mucosa ( ) Normal ( ) Alterada _____________________________

Observações intraoral ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Outras informações clínicas odontológicas (ortodontia, cirugia, outras)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



ODONTOGRAMA


Estado atual dos dentes


55____________________65___________________75___________________85___________________ 54____________________64___________________ 74__________________ 84___________________ 53____________________63___________________ 73__________________ 83___________________ 52____________________62___________________72___________________82___________________ 51____________________61___________________71___________________81___________________18____________________28___________________38___________________48___________________ 17____________________27___________________37___________________47___________________ 16____________________26___________________36___________________46___________________ 15____________________25___________________35___________________45___________________ 14____________________24___________________34___________________44___________________ 13____________________23___________________33___________________43___________________12____________________22___________________32___________________42___________________ 11____________________21___________________31___________________41___________________

Plano de tratamento proposto


55____________________65___________________75___________________85___________________ 54____________________64___________________74___________________84___________________ 53____________________63___________________73___________________83___________________ 52____________________62___________________72___________________82___________________ 51____________________61___________________71___________________81___________________18____________________28___________________38___________________48___________________ 17____________________27___________________37___________________47___________________ 16____________________26___________________36___________________46___________________ 15____________________25___________________35___________________45___________________ 14____________________24___________________34___________________44___________________ 13____________________23___________________33___________________43___________________12____________________22___________________32___________________42___________________ 11____________________21___________________31___________________41___________________

PLANO DE TRATAMENTO – CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Paciente: __________________________________________________________

Cirurgião-Dentista: ___________________________________________

Opção de tratamento: (___) Opção 1 (___) Opção 2 (___) Opção 3

Opção 01: _________________________________________________________

Propósitos: ________________________________________________________

Riscos:____________________________________________________________

Custos:____________________________________________________________

Opção 02:__________________________________________________________

Propósitos: ________________________________________________________

Riscos:____________________________________________________________

Custos:____________________________________________________________

Opção 03:__________________________________________________________

Propósitos: ________________________________________________________

Riscos: ____________________________________________________________

Custos:____________________________________________________________

Declaro que o(a) cirurgião(ã)-dentista __________________________, esclareceu-me adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, bem como que o sucesso do tratamento dependerá da resposta biológica do meu organismo à técnica empregada e de minha colaboração, atendimento às prescrições, encaminhamentos e demais solicitações do profissional.
Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não se trata de uma ciência exata, sofrendo limitações.
Informo que, estou ciente de que, no curso do tratamento, dependendo da resposta biológica, poderá haver a necessidade de alteração do plano de tratamento, da técnica empregada, e da previsão orçamentária.
Por fim, aceito e autorizo a execução do tratamento – opção ____, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional e arcando com os custos estipulados no orçamento apresentado.

Local e data.

______________________________ _______________________

Assinatura do Paciente ou seu Cirurgião(ã)-Dentista

Responsável legal


PLANEJAMENTO DE CUSTOS

Paciente: _______________________________________________________

Cirurgião-Dentista: ________________________________________________

Opção de tratamento: ______________________________________________

Procedimentos a serem realizados: Valor

_________________________________________________ R$_______


________________________________________________ R$_______
________________________________________________ R$_______
________________________________________________ R$_______
________________________________________________ R$_______
________________________________________________ R$_______
________________________________________________ R$_______

Forma de Pagamento________________________________________________

__________________________________________________________________

Declaro aceitar o planejamento de custos proposto, estando ciente que o valor dos honorários, ora estipulados, poderá sofrer alteração, caso ocorra a necessidade de modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, oportunidade em que novo ajuste formal deverá ser estabelecido em relação aos custos e opções de tratamento.

Local e data

______________________________ _______________________

Assinatura do Paciente ou seu Cirurgião(ã)-Dentista

Responsável legal



FICHA CLÍNICA

Data

Evolução e Intercorrências

do tratamento

Assinatura do Responsável

Legal

Cirurgião-Dentista

(Carimbo e Assinatura)




























































































































































































































































































































































































































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