Rotina da comissão de infecçÃo hospitlar do hosítal regional da asa sul/hospital materno infantil de brasília/ses/DF



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Rotina do Núcleo de Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

Coordenação Geral: Dr.Felipe T. de M. Freitas

(2013)

ÍNDICE

USO DE ANTIBIÓTICO EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA

Sepse neonatal precoce

Sepse neonatal tardia

Enterocolite necrotizante

Infecção fúngica neonatal

Infecção de cateter venoso central

Pneumonia associada à ventilação mecânica

Infecções virais respiratórias (influenza e vírus sincicial respiratório)

Antibiótico profilaxia cirúrgica

Doses de antimicrobianos para neonatologia


MANEJO DAS INFECÇÕES NA MATERNIDADE

HIV/Aids


Sífilis

Hepatite B

Varicela

Herpes simplex

Tuberculose
USO DE ANTIBIÓTICO NA GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Infecção de sítio cirúrgico pós cesárea

Abortamento e infecção puerperal

Mastite


Ruptura prematura de membranas

Profilaxia para infecção neonatal por Streptococcus do grupo B

Doença Inflamatória pélvica

Infecção do trato urinário

Antibiótico profilaxia cirúrgica
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Higiene das mãos

Prevenção de infecção de cateter venoso periférico e central

Prevenção de pneumonia associada à ventilação

Prevenção de infecção de trato urinário

Prevenção de infecção de sítio cirúrgico

Precauções para isolamento

Microrganismos multirresitentes

Profilaxia para acidente perfurocortante

PARTE I

USO DE ANTIBIÓTICO EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA

SEPSE NEONATAL PRECOCE

Recém-nascido (RN) assintomático ou oligossintomático com ≤ 34 semanas de idade gestacional com fatores de risco materno para infecção

OU

Neonato sintomático (instabilidade térmica, bradicardia, apneia, intolerância alimentar, desconforto respiratório, intolerância à glicose, instabilidade hemodinâmica, hipoatividade/letargia) independente da idade gestacional



Considerar INFECÇÃO SUSPEITA

Iniciar ampicilina + gentamicina e colher hemograma completo, proteína C reativa (PCR) e hemocultura nas primeiras 12-24 horas de nascimento e realizar radiografia de tórax se desconforto respiratório.

Após 48-72 horas de vida, coletar novo hemograma e PCR e checar resultado da cultura

rectangle 2

Leucograma com diferencial (avaliar escore hematológico) + PCR + Hemocultura

Radiografia de tórax se desconforto respiratório

Punção lombar se hemocultura positiva ou RN com clínica muito sugestiva de sepse



autoshape 4autoshape 5autoshape 6autoshape 6


rectangle 7rectangle 8rectangle 9

Exames normais Exames alterados Exames alterados

(escore < 3) (escore ≥ 3) (escore ≥ 3)

e hemocultura negativa ou hemocultura positiva e hemocultura negativa



autoshape 13 ou radiografia de tórax e radiografia de tórax

com pneumonia ou sem pneumonia e

líquor alterado líquor normal

autoshape 14autoshape 15

rectangle 10rectangle 11rectangle 12

Suspender esquema Tratar sepse por 7-10 dias, Se resolução do quadro

antimicrobiano com pneumonias por 10 dias e clínico em 24 horas ou

48-72 horas meningite por 14-21 dias quadro compatível com

causa não infecciosa,

considerar suspensão

de esquema

antimicrobiano




Fatores de risco materno

  • Bolsa rota maior que 18 horas

  • Cerclagem

  • Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas

  • Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas

  • Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72 horas

  • Febre materna nas últimas 48 horas

  • Corioamnionite

  • Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada


Escore hematológico

  • Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose > 25.000 ao nascimento ou > 30.000 entre 12 e 24 horas ou > 21.000 acima de 48 horas de vida. Considerar leucopenia < 5.000)

  • Neutrofilia ou neutropenia

  • Elevação de neutrófilos imaturos

  • Índice neutrofílico aumentado (razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados)

  • Alterações degenerativas nos neutrófilos como vacuolização e granulação tóxica

  • Plaquetopenia< 150.000

Um escore ≥ 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%para sepse e um escore de 0, 1 ou 2 fornece um valor preditivo negativo de 99%.


Valores esperados para o leucograma





Neutropenia

Neutrofilia

Neutrófilos

Imaturos


Índice

neutrofílico






PN < 1,5kg

PN > 1,5kg

PN < 1,5kg

PN > 1,5kg

Nascimento

< 500

< 1.800

> 6.300

> 5.400

> 1.100

> 0,16

12 horas

< 1.800

< 7.800

> 12.400

> 14.500

> 1.500

> 0,16

24 horas

< 2.200

< 7.000

> 14.000

> 12.600

> 1.280

> 0,16

36 horas

< 1.800

< 5.400

> 11.600

> 10.600

> 1.100

> 0,15

48 horas

< 1.100

< 3.600

> 9.000

> 8.500

> 850

> 0,13

60 horas

< 1.100

< 3.000

> 6.000

> 7.200

> 600

> 0,13

72 horas

< 1.100

< 1.800

> 6.000

> 7.000

> 550

> 0,13

120 horas

< 1.100

< 1.800

> 6.000

> 5.400

> 500

> 0,12

4º ao 28º dia

< 1.100

< 1.800

> 6.000

> 5.400

> 500

> 0,12



SEPSE NEONATAL TARDIA
Na suspeita de sepse tardia, iniciar:

Amicacina +Vancomicina

Realizar punção lombar, se líquor alterado ou não for possível realizar a punção lombar*, trocar para:

Cefepime + Vancomicina


* Se não for possível realizar punção lombar no primeiro momento, manter amicacina e fazer nova tentativa em 24 horas.
ENTEROCOLITE NECROSANTE
Se internado na UTI em menos de 48 horas, iniciar:

Ampicilina + gentamicina + metronidazol

Se internado na UTI por mais de 48 horas, iniciar:

Piperacilina - tazobactam

Sempre coletar hemocultura antes de iniciar ou trocar o antibiótico

Sempre adequar o tratamento de sepse tardia e enterocolite necrotizante após o resultado do antibiograma das culturas colhidas.

Procurar sempre manter monoterapia e o utilizar o antibiótico de menor espectro bacteriano adequado para o tratamento do microrganismo isolado em cultura.

Reservar o uso de carbapenêmico (meropenem ou imipenem) para bactérias resistentes aos esquemas usuais, utilizados de forma empírica na unidade.



INFECÇÃO FÚNGICA NEONATAL
Tratamento empírico precoce

Na suspeita de sepse tardia, iniciar tratamento antifúngico empírico nos seguintes casos:



  • Peso ao nascer < 1500g ou RN grave

  • Neutropenia ou plaquetopenia

  • Uso anterior de antibióticos de largo espectro (cefepime, vancomicina ou carbapenêmicos) por 7 dias ou mais

  • Apresentar um dos fatores abaixo:

  • Nutrição parenteral

  • Ventilação mecânica

  • Uso de corticóide

  • Uso de bloqueadores H2

  • Candídíase mucocutânea

Iniciar Anfotericina B 1mg/kg/dia após a coleta de sangue para hemocultura e líquor


Se insuficiência renal ou intolerância à Anfotericina B, considerar:

  • Anfotericina B lipossomal* 3-5mg/kg/dia

  • Fluconazol** 12mg/kg/dia

  • Micafungina 2-10mg/kg/dia

* Não utilizar anfotericina lipossomal no caso de infecção fúngica em trato urinário

**Não utilizar fluconazol nos casos de Candidakrusei e Candida glabatra devido a resistência intrínseca
Realizar pesquisa de foco profundo:


  • Punção lombar, fundo de olho, ecocardiograma, ultrassom abdominal (avaliação para abscesso hepático e renal) e de sistema nervoso central

Repetir hemoculturas de 48-72 horas e tratar por 14 dias a partir da primeira cultura negativa, se envolvimento de foco profundo, tratar por 4-6 semanas.


Se tratamento empírico com culturas negativas, na ausência de foco profundo, tratar por 21 dias.
Sempre retirar o cateter venoso central, se necessário, passar novo cateter venoso central em sítio diferente do anterior.
INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)

rectangle 17

CVC + sintomas clínicos ou sinais no local de inserção do cateter e/ou alterações laboratoriais



autoshape 18

rectangle 19

Colher hemocultura periférica + hemocultura pelo CVC

Em caso de remoção do CVC, colher hemocultura periférica e

encaminhar a ponta do cateter para cultura



autoshape 20


autoshape 21autoshape 22autoshape 23autoshape 24autoshape 25
rectangle 26rectangle 27rectangle 28rectangle 29

Hemocultura Hemocultura Hemocultura Hemocultura

periférica (-) e periférica (-) e periférica (+) e periférica (+) e

hemocultura do CVC hemocultura do CVC hemocultura do CVC hemocultura do CVC

ou ponta do CVC (-) ou ponta do CVC (+) ou ponta do CVC (-) ou ponta do CVC (+)

autoshape 30autoshape 31autoshape 32autoshape 33

rectangle 34rectangle 36rectangle 38rectangle 39

Pesquisar outro foco Na ausência de outro Sepse não relacionada Bacteremia relacionada

ou outro diagnóstico foco, considerar a CVC, manter antibió- a CVC e tratar de acordo

infecção e tratar de tico e pesquisar outro com fluxograma abaixo

acordo com fluxogra- foco

ma abaixo




  • Considerar infecção relacionada ao CVC se houver crescimento do mesmo agente nas culturas e o tempo de positividade da hemocultura do cateter for menor que 2 horas que da hemocultura periférica.

  • Considerar cultura de ponta de cateter positiva se houver crescimento ≥ 15 unidades formadoras de colônia (UFC).

TRATAMENTO DA INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
rectangle 41

Infecção de corrente sanguínea relacionada à cateter venoso central



autoshape 42


autoshape 43autoshape 44autoshape 45autoshape 46autoshape 47
rectangle 48rectangle 49rectangle 50rectangle 51


Staphylococcus Staphylococcus Bacilo gram negativo e Candida sp

Cautoshape 59oagulase aureus Enterococcus sp

Nautoshape 57autoshape 58egativo

autoshape 56

rectangle 52rectangle 53rectangle 54rectangle 55

Remover CVC e Remover CVC e Remover CVC e Remover CVC e

tratar com antibiótico tratar com antibiótico tratar com antibiótico tratar com antifúngico

sistêmico 5-7 dias sistêmico 14 dias sistêmico 7-14 dias sistêmico 14 dias a

Se CVC mantido, anti- Se foco profundo, partir da 1ª hemo-

biótico sistêmico 14 dias tratar 4-6 semanas cultura negativa

+ hemocultura de Se foco profundo,

controle em 72 horas* tratar 4-6 semanas

+ desviar NPT

* Se hemocultura após 72 horas de tratamento for positiva, retirar o cateter e tratar por 5-7 dias após a retirada do cateter.




PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Suspeita de pneumonia

Infiltrado radiológico em RX ou TC e pelo menos dois sinais clínicos:

  • Febre

  • Secreção traqueal purulenta

  • Leucocitose






autoshape 211



  • Colher hemocultura e secreção traqueal quantitativa

  • Iniciar antibiótico (ATB) empírico

autoshape 211


Reavaliação 48 – 72 h: melhora clínica?


Sim


Não
straight connector 404


autoshape 213


autoshape 214autoshape 214


autoshape 216autoshape 217autoshape 218autoshape 220autoshape 221autoshape 218

Cultura Negativa

Cultura Negativa

Cultura Positiva

Cultura Positiva

autoshape 222autoshape 223autoshape 224autoshape 225

Adequar ATB, considerar outros patógenos ou outro diagnóstico.



Solicitar lavado bronco-alveolar, considerar outros patógenos ou outros diagnósticos.

Descalonar ATB e tratar por 8 dias(P.aeruginosa 15 dias)

Considerar suspensão de ATB.


Valorizar culturas quantitativas de acordo com os pontos de corte abaixo:

  • Lavado bronco-alveolar: > 104 UFC/ml

  • Secreção traqueal > 105 – 106 UFC/ml





INFECÇÕES VIRAIS RESPIRATÓRIAS (INFLUENZA E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO)
Considerar infecção viral respiratória se:

  • Paciente apresentar desconforto respiratório e sinais de infecção respiratória alta (coriza, tosse, dor de garganta), mialgia, irritação e febre

  • Radiografia de tórax sem condensação; normal ou com infiltrado difuso

  • Período sazonal de circulação (influenza: inverno, vírus sincicial respiratório: outono) ou evidência epidemiológica de circulação viral na comunidade

Coletar material de nasofaringe por aspirado ou swab (um swab de cada narina e um de orofaringe) dos casos internados na UTI. Em paciente intubado, o material de aspirado traqueal substitui o swab de orofaringe.


Utilizar swab de rayon, específico para a pesquisa de vírus respiratórios que vem acompanhado de meio específico.Solicitar pedido de pesquisa de painel viral em impresso do LACEN e encaminhar a ficha de notificação de influenza.
No LACEN se realiza imunofluorescência indireta do material para pesquisa de influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, adenovírus e vírus sincicial respiratório.
Deixar o paciente em precaução respiratória para gotícula até resultado do exame ou fim do período de transmissibilidade*. Em UTI neonatal deixar o paciente em incubadora.
*Período de transmissibilidade:

Influenza: 24 horas antes do início dos sintomas e em até 5 dias após o início dos sintomas ou 3 dias após o final da febre. Em crianças pequenas pode durar até 14 dias e em pacientes imunossuprimidos por mais tempo.



Vírus sincicial respiratório: 3 a 8 dias após o início dos sintomas, mas em recém nascidos pode durar semanas.
Iniciar o seltamivir na suspeita de caso de influenza de acordo com tabela abaixo:

ANTIVIRAL

FAIXA ETÁRIA

PESO

DOSE

Oseltamivir

Adulto

75 mg, 12/12h, 5 dias

Criança maior de 1 ano de idade

≤ 15 Kg

30 mg, 12/12h, 5 dias

> 15 kg a 23 kg

45 mg, 12/12h, 5 dias

> 23 Kg a 40 Kg

60 mg, 12/12h, 5 dias

> 40 Kg

75 mg, 12/12h, 5 dias

Criança menor de 1 ano de idade

< 3 meses

12 mg, 12/12h, 5 dias

3 a 5 meses

20 mg, 12/12h, 5 dias

6 a 11 meses

25 mg, 12/12h, 5 dias


ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA

Classificação da cirurgia

Tipo de cirurgia

Antimicrobiano

Antimicrobiano pós-operatório

Limpa

  • Operações de pequeno porte (hérnia inguinal, correção criptorquidia, postectomia)

Nenhum

Nenhum


  • Correção de linfangiomas

Cefazolina

24 horas

  • Traqueostomia*

Nenhum

Nenhum

  • Esplenectomia

Cefazolina

Nenhum

Potencialmente contaminada



  • Correção de malformação adenomatoide cística

  • Correção de hérnia ou eventração diafragmática

  • Gastrofundoplicatura

  • Gastrostomia

  • Correção de estenose hipertrófica do piloro

  • Colecistectomia

Cefazolina

24 horas

  • Correção de refluxo vesicoureteral e de estenose de junção ureteropélvica

  • Nefrectomia em pacientes sem infecção do trato urinário

Cefazolina

24 horas

  • Atresia de esôfago

Ampicilina-sulbactam

24 horas

Contaminada

  • Apendicectomia**

Ampicilina-sulbactam

24 horas

  • Cirurgia com anastomose de intestino delgado

Clindamicina + gentamicina

24-48 horas

  • Cirurgia com anastomose colônica

Clindamicina + gentamicina

24-48 horas

  • Defeitos de parede abdominal (onfalocele/gastrosquise)***

Ampicilina + gentamicina

48 horas

Infectada

Sempre realizar antibioticoterapia







* Em pacientes em uso prolongado de tubo traqueal quando indicado o procedimento, considerar o uso de cefazolina (dose única).

** Se for encontrada apendicite complicada (perfuração, abscesso ou peritonite), converter para antibioticoterapia.



*** Não há estudos controlados que indiquem a necessidade ou não de uso profilático de antimicrobianos até a correção cirúrgica. Se houver sinais sistêmicos ou locais de infecção, iniciar antibioticoterapia após a coleta de culturas de sítios estéreis. Manter antibioticoterapia até retirada de silo nos casos que não é possível o fechamento da parede abdominal no primeiro tempo operatório.

DOSESDE ANTIMICROBIANOS EM NEONATOLOGIA


ANTIBIÓTICO

(mg/kg ou UI/kg*)

PESO AO NASCIMENTO

< 1200g

1200 – 2000g

> 2000g

0 a 4 semanas

0 a 7 dias

> 7 dias

0 a 7 dias

> 7 dias

Ampicilina

25mg/12h

25mg/12h

25mg/8h

25mg/8h

25mg/6h

Ampicilina - meningite

50mg/12h

50mg/12h

50mg/8h

50mg/8h

50mg/6h

Cefalotina

20mg/12h

20mg/12h

20mg/8h

20mg/8h

20mg/6h

Cefazolina

20mg/12h

20mg/12h

20mg/8h

20mg/8h

20mg/8h

Cefotaxima

50mg/12h

50mg/12h

50mg/8h

50mg/12h

50mg/8h

Ceftazidima

50mg/12h

50mg/12h

50mg/8h

50mg/8h

50mg/8h

Ceftriaxone

50mg/24h

50mg/24h

50mg/12h

50mg/24h

50mg/12h

Clindamicina

5mg/12h

5mg/12h

5mg/8h

5mg/8h

5mg/6h

Eritromicina

10mg/12h

10mg/12h

10mg/8h

10mg/12h

10mg/6h

Imipenem

20mg/12h

20mg/12h

20mg/12h

20mg/12h

20mg/8h

Linezolida

10mg/12h

10mg/12h

10mg/8h

10mg/8h

10mg/8h

Meropenem

20mg/12h

20mg/12h

20mg/12h

20mg/12h

20mg/12h

Meropenm – meningite

40mg/8h

40mg/8h

40mg/8h

40mg/8h

40mg/8h

Metronidazol

7,5mg/48h

7,5mg/24h

7,5mg/12h

7,5mg/12h

7,5mg/12h

Oxacilina

25mg/12h

25mg/12h

25mg/8h

25mg/8h

25mg/6h

Oxacilina –meningite

50mg/12h

50mg/12h

50mg/8h

50mg/8h

50mg/6h

Penicilina Cristalina**

25.000/12h

25.000/12h

25.000/12h

25.000/8h

25.000/6h

Penicilina Cristalina – meningite

50.000/12h

50.000/12h

50.000/12h

50.000/8h

50.000/6h

Penicilina Benzatina




50.000/24h

50.000/24h

50.000/24h

50.000/24h

Penicilina Procaína




50.000/24h

50.000/24h

50.000/24h

50.000/24h

Piperacilina - tazobactam

50mg/12h

50mg/12h

100mg/12h

100mg/12h

100mg/8h

Vancomicina

10mg/12h

10mg/12h

10mg/12h

10mg/8h

10mg/8h

* UI/kg para penicilina

** Para infecções por Streptococcus agalactiae- administrar 250.000-400.000 UI/Kg/dia




Amicacina

Idade gestacional (semanas)

Idade pós-natal

(dias)

Dose

(mg/kg)

Intervalo

(horas)

≤ 29

0 - 7

18

48

8 -28

15

36

≥ 29

15

24

30 a 34

0 - 7

18

36

≥ 8

15

24

≥ 35

Qualquer

15

24


Gentamicina

  • Recém nascido pré termo: 3,5 – 4mg/kg/dose a cada 24 horas

  • Recém nascido termo: 3,5 – 5mg/kg/dose a cada 24 horas

Cefepime

  • Recém nascido pré termo e termo ≤ 28 dias: 30mg/kg/dose 12/12h

  • Recém nascido pré termo e termo > 28 dias: 50mg/kg/dose 12/12h

Teicoplanina

Dose de ataque: 16mg/kg/dose

Dose de manutenção: 8mg/kg/dose 24/24h




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