Roteiro de Anamnese Identificação (ID)



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Roteiro de Anamnese


  • Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor (leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil (solteiro, casado, viúvo), profissão, naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Lençóis Paulista-SP e procedente de Balneário Camboriú-SC), internações prévias. (Aqui somente o número, lembrando que as especificações como motivo da internação e procediementos prévios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes que identifiquem o paciente).




  • Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.




  • História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?

Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.



  • Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?

  • Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente).

  • Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial.

  • Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?

  • Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente?

  • Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)?

  • Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos.

  • Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...)

  • Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação (qual?).

  • Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.

Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relação com o sintoma guia,ok? Não precisa repetir no ISDAS.

  • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS):

  • Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso(ganho/perda, de tanto para tanto), sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico, icterícia, cianose, mialgia.



  • Cabeça e pescoço

    • Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pêlos.

    • Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaléia, prurido, lacrimejamento ou epífora, sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão, diminuição da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção (purulenta, aquosa...).

    • Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.

    • Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do alfato.

    • Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual).

    • Tireóide: dor, nódulos.

    • Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade, consistência,sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade.



  • Sistema Cardiovascular:

    • Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio (síncope e lipotímia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras.

    • Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alteraçõe tróficas e edema.

    • Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.



  • Sistema Respiratório:

    • Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorréia ou corrimento nasal, epistaxe, dipnéia e alterações da fonação.

    • Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência, tonalidade, presença ou não de expectoração – seca ou produtiva -, relação com o decúbito, período em que predomina) e halitose.

    • Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro.

    • Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor, transparência e consistência – serosa, mucóide, purulenta e hemoptóica), hemoptise (precedida por náusea e vômito?), vômica, dispnéia (aos grandes, médios, pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia, platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem.

    • Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.



  • Sistema Gastrointetinal

    • Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou hipororexia. Inapetência ou anorexia).

    • Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese.

    • Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose.

    • Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia digestiva (hematêmese, enterorragia e melena).

    • Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal, náuseas, vômitos, anemia e emagrecimento.

    • Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.

    • Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia.



  • Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária, incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência, noctúria), alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre.



  • Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais e manifestações relacionadas com a atividade endócrina dos testículos.



  • Mama: dor, nódulos e secreção papilar.



  • Sistema Hemolinfopoiético: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas.



  • Ossos: dor e deformidades.



  • Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.



  • Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.



  • Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.



  • Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem, convulsões e outros movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade voluntária e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental.



        • História Mórbida pregressa (HMP): Doenças próprias da infância, doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de intranqüilidade. Internações prévias e seus motivos.



        • História Mórbida familiar (HMF): Pai, mãe, irmãos, descententes, cônjuge. doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família.



        • Histórico fisiológico e social (HFS): Condições de nascimento e desenvolvimento, alimentação (qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade física, puberdade, menarca, história sexual, gestações partos e abortos, hábitos, álcool, tabagismo, drogas ilícitas, condições de trabalho, riscos profissionais, condições domésticas, co-habitação com pessoas doentes, condições da habitação (se há luz elétrica, saneamento básico etc).

Roteiro de exame físico

Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (°C).

        • Ectoscopia:

          • Inspeção geral:

            • Estado geral: BEG, REG ou MEG.

            • Nível de consciência e orientação: LACO.

            • Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia.

            • Estado de nutrição: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.

            • Estado de hidratação: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.

            • Fáscies: mixedema, hipocrática, renal, parkinsoniana, acromegálica, cushingóide, leonina, depressão.

            • Atitude e decúbito: ortopnéia, genupeitoral, cócoras, parkinsoniana, basedowiana, dorsal/ventral/lateral.

            • Postura e atitude: boa, sofrível, má, cifose, escoliose, lordose;

            • Movimentos involuntários: tremor, coréia, atetose, tiques;

            • Biotipo: brevilíneo, mediolíneo e longilíneo.

            • Pele e fâneros: coloração, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, lesões elementares.

            • Mucosas: coloração, umidade/hidratação (Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de lesões.

            • Fâneros: cabelos (tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho); unhas.

            • Tecido celular subcutâneo

Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez).

          • Pulsos: radiais (parede, frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo de onda, comparação bilateral); periféricos: pedioso, tibial posterior, poplíteo, femoral, carotídeo, axilar, braquial, radial, temporal.



          • Cabeça e pescoço:

            • Tamanho e forma do crânio (normocefalia, micro, macro)

            • Superfície do couro cabeludo (Saliências, depressões, pontos dolorosos)

            • Expressão facial

            • Exame dos olhos e supercílios (edema, retração palpebral, reflexo fotomotor consensual)

            • Exame do nariz (deformidades, rubicundez)

            • Exame dos lábios (coloração, forma, textura, flexibilidade)

            • Exame da cavidade bucal (mucosa oral, língua, gengivas, palato, dentes, glândulas)

            • Exame otorrinolaringológico: pavilhão auricular, canal auditivo externo, membrana timpânica – membrana timpânica íntegra, translúcida, brilhante, triângulo luminoso de Politzer visível.

            • Exame da tireóide (palpável/impalpável).



          • Exame do tórax:

            • Pulmões:

              • Inspeção: estática – forma, abaulamento, depressão; dinâmica – tipo respiratório, tiragem, expansibilidade.

              • Palpação: estrutura, expansibilidade, frêmito toracovocal (FTV)

              • Percussão

              • Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respiração brônquica, som broncovesicular, murmúrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais (broncofonias); padrão simétrico/assimétrico.

                  • Coração:

              • Inspeção e palpação: abaulamento, ictus, batimentos visíveis/palpáveis.

              • Ausculta: mitral, tricúspide, acessória, pulmonar, aórtica – nulhas normofonéticas (BNF), ritmo regular (RR), sem sopros (SS).

              • Ausculta: ruídos hidroaéreos (RHA), borborigmos, sopros sistólicos ou sistodiastólicos.

              • Palpação: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos – gástrico, cístico biliar, apendicular, esplênico, uretrais; hérnias) e profunda: fígado, baço, rins.

              • Percussão: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez.



                • Exame do abdome:

              • Inspeção- retrações, abaulamentos, circulação colateral(cabeça de medusa/ aranhas vasculares), ausculta- ruídos hidroaéreos presentes? Aumentados/ diminuídos...,

              • Palpação superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrição se é à compressão ou descompressão...), percussão. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma região e deixar a mesma por último.

              • Percussão: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? É pulsátil, é delimitável, é móvel? Traube livre? Observar presença de hérnias/ abaulamentos.

              • Ausculta: Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes.



          • Órgãos genitais

              • Masculinos: inspecionar pênis, bolsa escrotal (circuncisão, tamanho, lesões, corrimento)

              • Feminimo: Corrimento, lesões. Inspecionar mama.



          • Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presença de escoliose).



          • Articulações: forma e volume, posição das estruturas, mobilidade preservada?, alterações das massas musculares, presnça de sinais inflamatórios, modificação das estruturas circunjacentes, crepitações, estalidos e movimentações.



          • Extremidades: membors superiores e inferiores:

        • Inspeção das veias: Edema? Varizes?

        • Palpação dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos são cheios e simétricos) e gânglios linfáticos(axilares, inguinais). Observar articulações: Mobilidade preservada? Se não, qual movimento é limitado/dificultoso, extensão, flexão? Há presença de deformidades, desvios, rigidez, sinais flogísticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema).

          • Sistema nervoso (ver exame físico neurológico)

Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.




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