Resumo de go



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Resumo By Furão XLII

Resumo de GO
Ginecologia
Amenorréia

Ausência de menstruação.

Precisa de estrógeno na primeira fase, progesterona na segunda fase, queda dos 2, endométrio, ovários funcionantes, FSH e LH, GnRH e via de saída pérvea.

Também precisa de tireóide, adrenais, fígado, rim, pâncreas e SNC (fatores emocionais podem alterar e inibir eixo hipot. Hipof.)


Obs: aumento de prolactina (cocaína e antidepressivo) causa amenorréia
Investigar:

  1. menina de 14 anos que nunca menstruou sem desenvolvimento sexual secundário (se desenvolvimento sexual secundário esperar até 16 anos).

  2. Menina que nunca menstruou até 16 anos

  3. Mulher que não menstrua pelo período de 3 ciclos consecutivos ou 6 meses.


Amenorréia primária: nunca menstruou

Amenorréia secundária: já menstruou.
Causas fisiológicas: gravidez e lactação

Patológicas: todas as outras


Diagnóstico:

Perguntar vida sexual – gravidez

Uso de antidepressivo, maconha, cocaína – Prolactina

Portanto pedir beta-HCG, TSH (hipotireoidismo), prolactina, e teste de progesterona.
Teste de progesterona:

Administrar progesterona 10mg / dia / 7 dias.

Se menstruar: tem estrógeno, tem ovário funcionante, tem FSH, tem GnRH, e permeabilidade

Síndrome da anovulação crônica:



  1. SOP: aumento de peso, hirsutismo, espinhas. Diagnóstico: quadro clínico, teste de P positivo, desequilíbrio LH, FSH, aumento de andrógenos, sem corpo lúteo e USG (complementar)

  2. Disfunção hipotalâmica hipofisária: pseudociese (gravidez psicológica), obesidade, uso de fármacos inibidores de apetite e antidepressivos, stress.

Se não menstruar: sem estrógeno ou sem sistema canalicular pérvio.


Fazer teste Estrógeno mais progesterona:

Se não menstruar: anomalia do efetor – sem vagina, hímen imperfurado, septo vaginal, Síndrome de Morris, ginartresias, TBC genital.

Se menstruou – Ina (?????????????): pedir FSH e LH

Se FSH e LH altos- falência ovariana – sem feedback



  • disgenesia gonádica:com Y no cariótipo, Síndrome De Turner

  • menopausa precoce

  • Síndrome do ovário resistente (sem receptor de FSH, LH)

  • Síndrome de Beglieri: hipertensão e sem 17 alfa hidroxilase – aumenta DOCA (acetato de desoxicorcticosterona).

Se FSH e LH menor ou normal – ver virilização (aumento de pelos e clitóris)

Virilização positiva: tumor de ovário (Testosterona > 200 ng/100ml) ou adrenal (S-DHEA > 7000 mg/ml)
Virilização ausente: anorexia nervosa, amenorréia, problemas familiares

Alteração no Bulbo olfatório (Síndrome de Callman – anosmia positiva e amenorréia e queda de FSH e LH).


Síndrome de Rcktanski: com menstruação, ovários, pêlos, mamas, etcs.

Vagina pequena ou ausente. Útero pode ser menor

Um terço tem mal formação renal e 11% escoliose
Síndrome da insensibilidade ao androgênio (????????)
Climatério

Esgotamento folicular

Teca interna e externa mantém – androgênio – transformado em estrona que melhora calcificação, diminui riscos de doença cardiovascular e melhora depressão.


Histerectomia < 65 anos – não retira ovário (a menos com risco de ca de mama ou intestino)

Histerectomia > 65 anos – retira o ovário

Transição menopausal: período onde ocorrem as primeiras irregularidades menstruiais até a menopausa
Perimenopausa: engloba transição menopausal e vai até um ano após a menopausa.

Pós menopausa precoce: da menopausa até os próximos 5 anos

Pós menopausa tardia: 5 anos após a menopausa até o fim da vida.
Climatério:


  • Irregularidades menstruais

  • Ondas de calor

  • Prejuízo da função cognitiva

  • Depressão

  • Síndrome plurimetabólica

  • Atrofia de pele e mucosas

  • Perda óssea

  • Dislipidemia

Exames do climatério:

Exame físico completo

Mamografia

USG pélvica via transvaginal: avaliar endométrio – deve ser menor que 5 mm.
Intervenção médica:

Dieta, atividade física, exposição ao sol, sexualidade, prescrição de medicamentos (avaliar risco benefício)

Objetivo: bem estar do paciente.
Indicações de Terapia de Reposição Hormonal:


  • Alívio dos sintomas vasomotores / ondas de calor

  • Prevenção da atrofia do sistema conectivo da pele e mucosa

  • Prevenção de doenças relacionadas à cognição.

  • Proteção cardiovascular (se não tem teratoma formado)

  • Prevenção dos sintomas urogenitais

  • Prevenção da osteoporose.

Contra indicações absolutas da TRH:



  • Sangramento vaginal não identificado

  • Hepatopatia aguda

  • TG > 500 mg/dl

  • Ca de mama precoce em familiares

  • Doenças crônicas descompensadas

  • Trombose vascular aguda.

Se paciente com útero dar progesterona junto que promove proteção endometrial.


Doenças Benignas do colo e do endométrio
Teste de Sheller: iodo tem afinidade pelo glicogênio.

Epitélio normal: preto (teste negativo)

Epitélio anormal com áreas de multiplicação – branco – teste positivo.
Mioma do colo do útero:

Definição: neo benigna de muita baixa incidência constituído por fibroblastos e fibras musculares.

Pode comprimir ureteres pélvico e funcionar como tumor prévio em parto.

Diagnóstico: especular, toque combinado e/ou toque retal.

Tratamento: histerectomia total abdominal (em grande volume ou complicado) e isolar os ureteres.

Erosão cervical:

Perda da superfície da porção vaginal da cérvix resultando em exposição do estroma cervical.

Causa: cervicite crônica.
Eversão cervical:

Definição: tecido endocervical, exterioriza-se pelo canal.

Causa: Pílulas, gravidez, cervicite crônica. Pode promover sangramento e deve-se evitar relações sexuais e fazer cauterização química.
Pólipo Cervical: são friáveis e sangram com facilidade
Estenose cervical:

Estreitamento do canal endocervical: congênito ou adquirido (conização, eletrocauterizaão, radiação e infecções).

Pode ser completa ou incompleta e pode promover infertilidade por deficiência na produção de muco cervical
Cervicite:

Processo infamatório agudo ou crônico:

Endocervix: Chlamydia e Neisseria

Ectocevix: HPV, herpers e tricomonas


Cistos de Naboth:

Definição: cistos de retenção da cérvice formados por células endocervicais com fechamento do orifício glandular pelo processo de metaplasia.

Fisiopatologia: seqüela de processo inflamatório prévio com eversão e reepitelização, muco não drena formando cistos

Sem repercussões.


Incompetência istmo-cervical:

Dilatação assintomática do colo durante a gestação.

Congênita ou adquirida (fórcipe traumático ou conização).

Importante na gravidez causando projeção de membranas pela dilatação que entram em contato com microorganismos da vagina e rompem-se causando perda fetal.

Diagnóstico: perdas fetais (> 22 semanas) de forma assintomática e geralmente progressiva (a medida que vai engravidando perde bebês mais velhos)

Exames: consegue introduzir vela 8 de Ega sem dilatação prévia

Histerosalpingografia: injeta-se contraste radiopaco pelo colo do útero e ele desaparece.



Tratamento: circlagem do colo do útero.
Pólipo Endometrial

Promove sangramento vaginal irregular; ultrassom vê pólipos dependendo de seu tamanho.

Tratamento: extirpação através de curetagem ou por histeroscopia.

Hiperplasia de Endométrio:

Proliferação irregular do endométrio por estímulo do estrógeno sem antagonização da progesterona.

Classificação: Simples: aumenta número de glândulas (relação glândula / estroma)

Complexa: varia tamanho e forma das glândulas


Com atipia: perda de polaridade e maior relação núcleo citoplasma

Sem atipia: células altas, núcleo regular e células uniforme.

Causas: síndrome de ovários policísticos, pré menopausa, anovulação: pós menarca (até 20 anos)

Quadro clínico: irregularidade menstrual: fatores de risco: obesidade, nuliparidade, anovulação crônica.

Diagnóstico: biópsia às cegas de endométrio histeroscopia, curetagem uterina.


DST – viral
HPV:

Formas neoplásica: 16, 18, 31, 45

Período de incubação de 3 semanas a 8 meses:

Tem maior incidência em gestantes e imunodeprimidos.

3 Formas:


  • Clínica: lesões papulosas, vegetantes, únicas ou múltiplas podendo ser coalescente (vulva períneo, vagina e colo)

  • Subclínica: é a forma de infecção evidenciável pela colposcopia após aplicar ácido acético

  • Latente: evidenciado por citologia oncótica e biologia molecular.

Diagnóstico: clínica mais biópsia ou biologia molecular.

Tratamento: métodos químicos (ácido tricloroacético)

Métodos físicos: eletrocautério, criocautério, laser.



Na gravidez restringe ao ácido tricloroacético.

Lesões grandes: eltrocautério ou CAF.


Herpes genital:

Herpes simples tipo II

Vesículas, pústulas dolorosas e confluentes.
Molusco Contagioso:

Pox vírus, com papulas na pele que variam do rosa nacarado ao branco e com uma depressão central.

Tratamento é raspagem
HIV

Transmissão sexual é a principal.




DST – bacteriana
Cancro mole:

Haemofilus ducrey

Pápula, pústulas com úlceras múltiplas com secreção fétida. Úlcera em espelho

Úlceras dolorosas. Lesão no local de penetração com aumento do tamanho e 1/3 apresenta adenopatia inguinal

Diagnóstico: Quadro clínico, Gram negativo, Reação ITO – Reenstien positiva e cultura

Tratamento: tianfenicol, azitromicina e ceftriaxone (dose única)

Tianfenicol, tetraaciclina, eritromicina (tratamento prolongado)
Gonorréia:

Neisseria gonorrhoeae

Homem: secreção purulenta na uretra

Mulher: corrimento assintomático, bartholinite, abscesso, endometrite, endocervicite, abscesso tubário, parece I.T.U. por ter disúria.

Disúria, dor e prurido local.


Quadro clínico: maioria é assintomático, pode ter uretrite, manifestações sistêmicas, infecção glândulas Bartholin e Skeene, cervicite, propaga-se de forma ascendente e superficial

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: infecção peri hepática – pelviperitonite.

Diagnóstico clínico, bacterioscópico e meio de Thayer-Martin

Tratamento: penicilina G procaína, ceftriaxone dose única.


Chlamydia

Clamydiose:DIP

Tracoma: ocular

Linfogranuloma venéreo: Chlamydia trachomatis

Sorotipo L1, L2 e L3, pega sistema retículo endotelial

Lesão inicial no ponto de inoculação. Lesão pequena pode desaparecer ou causar adenite e ter supuração (bulbão)
Tratamento: drenagem e antibiótico

Antibiótico é tianfenicol, sulfas e tetraciclina.


Sífilis:

Treponema pallidum

Sífilis Primária: Cancro duro: indolor, duro, fundo limpo, único.

Sífilis secundária: condiloma plano, sintomas gerais, roséola sifilítica (planta dos pés e palmas das mãos), queda de pelo e cabelo, lesões em mucosa oral.

Terciária: ataca coração e goma sifilítica no sistema nervoso central.


Diagnóstico:

Quadro clínico, VDRL (não específico), FTA-ABS: especifico.

Tratamento: penicilina benzatina (trata o feto)

Eritromicina e tetraciclina: não trata o feto.


Donovanose:

Período de incubação longo

Pápula, necrose – úlcera granulosa em fundo limpo, progressivo, doloroso e não é em espelho.

Diagnóstico diferencial com câncer vulvar e cancro mole.



Anticoncepção
Irreversíveis: vasectomia (chance de reversão maior quando tempo de cirurgia menor que 5 anos pois o tempo aumenta Ac. Contra espermatozóides)

Laqueadura: melhor quando feita em menos de 5 anos, pois tem chance de pregas tubárias não se recuperarem se muito tempo de cirurgia.


Transitórios ou temporários:

Comportamentais:



  • Coito interrompido

  • Tabelinha

  • Abstinência

  • Temperatura basal

  • Billings (muco cervical)

Barreira:



  • Diafragma com espermicida

  • Condom feminino e masculino


Intra-uterinos:

Inertes: não mais utilizados

Medicados: cobre e levonorgestrel

Mecanismo de ação: queda da motilidade, vitalidade, capacitação do espermatozóide.

Endométrio hostil a implantação, não é abortivo.

Se engravidar tira o DIU

Efeitos colaterais: cólica, aumento do sangramento

Fio na vagina – aumenta risco de DIPA


Quando retirar o DIU:

Se DIPA leve: tratamento com antibiótico e mantém o DIU

Se febre alta – retirar o DIU.
Levonorgestrel:

Duração de 5 anos

Progestágeno que atrofia endométrio e 60% cursa com amenorréia ou queda do sangramento.

Mecanismo de ação:

Atrofia o endométrio, espessamento do muco (menor chance de DIPA se comparado ao de cobre), alta eficácia.

Melhora dismenorréia, sangramento, tratamento da endometriose e sangramento da miomatose.


Métodos hormonais:

Progestógenos: atrofia endométrio, espessa o muco.

Na amamentação

Pílula do dia seguinte: efeito colateral: náusea e vômito com sangramento em até 3 semanas (quanto mais precoce mais eficaz).

Efeitos colaterais: aumento de peso, depressão, mama (?), agregação plaquetária.
Estrogênio: inibe ovulação e regula ciclo menstrual.
Associação Estrógeno e Progesterona:


  • melhora a pele e evita osteoporose

  • diminui acne e hirsutismo

  • prevenção do câncer de ovário, câncer de cólon e câncer de endométrio

  • evolução mais rápida do HPV por diminuir imunidade local

Efeitos colaterais:



  • irritabilidade

  • mastalgia

  • cefaléia

  • Dor abdominal

Contra indicações:

Estrógeno – aumenta renina e piora HAS

Tromboembolismo

Enxaqueca com aura

Fumante maior que 35 anos

Hepatite com função hepática diminuída ou hepatite aguda.

Câncer de Endométrio

Mais comum em países desenvolvidos.



6º década de vida

baixa mortalidade


Fatores de risco:

  • Obesidade, diabetes melito e HAS (eleva estrógenos na menopausa)

  • Uso de estrógeno na menopausa

  • Uso de tamoxifeno

  • Menopausa tardia

  • Menacne precoce

  • Nuliparidade.

Quadro clínico:



Sangramento pós menopausa (no Brasil carcinoma de colo uterino ou endométrio) e irregularidade menstrual.
Diagnóstico:

USG transvaginal com endométrio maior que 5 mm na menopausa

Biópsia aspirativa

Curetagem uterina

Histeroscopia.
Tipo histológico: mais comum é o endometrióide (bom progn.); Tem seroso (mau), mucinoso, de células claras (mau), mistos, e indiferenciado.
Estadiamento: ver caderno:

I - corpo do útero III – peritônio, vagina, linf. pélvico, lavado peritoneal +

II - corpo e colo do útero. IV – bexiga, reto ou metástases
Tratamento: histerectomia total abdominal mais salpingectomia bilateral, mais linfadenectomia pélvica e para-aórtica ( a partir de I C faz linfadenectomia)

Radio terapia: IB

Estádio II ou IV devem ter quimioterapia também
Prognóstico: grau histológico, presença de metástases à distância e estadiamento.
Câncer de colo Uterino

Câncer de país subdesenvolvido.



Tipo histológico: Epidermóide

Adenocarcinoma

Sarcomas
Fatores de risco:

45 a 55 anos, inicio precoce da atividade sexual, promiscuidade (mais que 4 parceiros no ano), HPV, tabagismo, Anti concepcionais orais, baixo nível sócio econômico, alta paridade.


Quadro clínico:

Corrimento fétido e sinusorragia

Metrorragia, hemorragia, dor pélvica, hérnia e edema de membros inferiores.
Lesões:

Exofíticas ou ulceradas, friáveis e sangrantes com odor característico.

Rastreamento é papanicolau, se alterado, colposcopia com ac. Acético e teste de Shiller.

Diagnóstico: se lesão vegetante biópsia.

Conização Retirar fragmento maior do colo.
Disseminação:

Invasão direta de colo, vagina, corpo, paramétrio, bexiga e reto.

Linfática

Hematogênica> pulmão, fígado e ossos.

Estadiamento:

I: confinado ao colo

II: na pelve: limitado

III: na parede pélvica, vagina

IV: bexiga e reto e metástases à distância.
II, III, e IV faz radioterapia somente.

Se menor que 3 cm, só histerectomia.

Se maior que 3 cm: histerectomia, mais retira 1/3 superior da vagina, parametrectomia, linfadenectomia, cuidado com ureter.
Câncer de Ovário

Poucos sintomas: chegam em estádio avançado

Ovulação incessante

Poucos filhos, raça branca

Idade entre 40 e 60 anos.

Agressivo

Antecedente de carcinoma ovariano.
Fatores de Proteção:

Multiparidade, Anticoncepcionais orais e laqueadura tubária.


Rastreamento:

Difícil, USG e CA 125


Diagnóstico:

Correlação clínica: massas anexiais

USG

Doppler (alteração da circulação)



CA 125 – linhagem epitelial

Sintomas inespecíficos (dor, massa abdominal) – já avançado.


Estadiamento: cirúrgico

I – tumor limitado ao ovário

II- extensão a pelve

III – órgãos além da pelve e linfonodos retroperitoneais e /ou inguinais

Estádio IV – metástase à distância
Tipo histológico:

Tumores epiteliais (seroso é mais comum)

Tumores das células germinativas (teratomas císticos benignos ou malignos, disgerminoma, tumor do seio do endométrio)

Tumores dos cordões sexuais: tumor da granulosa e células da teca (maior produção de estrógeno e proliferação endometrial)

Tumores metastáticos: Metástase a partir do trato genital: câncer tubário, carcinoma endometrial, carcinoma do colo uterino

Tumor de Krukemberg : células em anel de sinete – adenocarcinoma gastrointestinal

Melanoma e Câncer de Pulmão.
Tratamento:

Histerectomia, mais salpingectomia bilateral, omentectomia, apendicectomia, linfadenctomia.

Quimioterapia pra Mais de IC e grau 2 ou 3.
Fatores prognóstico / sobrevida

Fatores desfavoráveis: > 70 anos, grau histológico 2 e 3. tipo histológico mucinoso e de células claras.

Doença residual > 1,0 cm.

Resposta insatisfatória a quimioterapia – visto com os marcadores tumorais.


Lesões Benignas de Vulva e Vagina
Líquen escleroso:

Adelgaçamento das camadas epiteliais acompanhado por processo inflamatório intenso e destrutivo com hialinização da derme subjascente. Reabsorção das estruturas acometidas com alteração da anatomia local.

Diagnóstico somente por biósia

Tratamento: corticóide


Hiperplasia Escamosa:

Lesão proliferativa epitelial com intensa hiperceratose que leva a espessamento da pele no local afetado.


Lesões precursoras do câncer:

NIVA


NIV

Correlação com HPV (16 e 18 maiorrisco)


Cistos de Bartholin:

Pode ser de causa infecciosa deve-se drena ou retirar a glândula


Vitiligo
Condiloma

Câncer:

Aspecto verrucoso, e o mais comum é o câncer escamoso.


Vagina:

Adenose Vaginal:

Lesão de aspecto granulomatoso e coloração avermelhada, pode ser pólipo friável

Mulheres expostas ao dietilestilbestrol (derivado da progesterona) para ameaça de abortamento

Assintomáticas, pode ocorre descarga vaginal muco sanguinolenta e sinusorragia


Leões do HPV na vagina:

Condiloma acuminado vaginal (aceto reagente)
Neoplasia de Vulva

Idade: 7ª a 8ª década de vida


Fatores de risco:

Idade, baixo risco sócio econômico, antecedentes de DST e neoplasias do trato genital inferior.


Tipos:

Epidermóide!!!

Melanoma, adenocarcinoma, sarcoma e outros tipos histoógicos.
Quadro Clínico:

Estadio inicial: prurido crônico e lesão

Estadio tardio: lesão, dor, sangramento
Diagnósticos:

Biópsia da lesão

Exame ginecológico – períneo e linfonodos

Vulvoscopia e ácido acético 5%

Teste de Collins – azul de Toluidina 1%
Lesões: únicas (na maior parte dos casos) ou múltiplas.
Localização: grandes lábios (principal) e pequenos lábios

Exofíticas, ulceradas, nodulares.

Se lesão grande faz-se biópsia excisional.
Estadiamento: tamanho da lesão e linfonodos

TNM


Raio X de tórax e ultrassom de abdome e pélvico

Complicações da cirurgia: sangramento, deiscência, infecção e necrose, estenose, fenômenos tromboembólicos

ITU, linfedema de mmii, associadas a doença de base.
Neoplasia de Vagina

Lesões precursoras: adenose vaginal e HPV

Tipo histológico: epidermóide é mais comum.

Quadro clínico: corrimento, sinusoragia, dor, asintomática


Diagnóstico:

Quadro clínico, mais exame ginecológico.

Citologia, Colposcopia e biópsia.

Infância: colposcóbio, mais USG e toque retal

Tratamento: cirúrgico: colpectomia parcial, total, radica.

Radioterapia e Quimioterapia complementar.

Pode-se depois fazer neovagina.

Fisiologia do ciclo Menstrual

Infertilidade: 12 meses de tentativa, em ciclos normais, sem a utilização de nenhum método anticoncepcional e com vida sexual ativa.


Alternativa

  1. Medicamentosa

  2. Cirúrgica

  3. Reprodução assistida.

Marcadores de reserva ovariana:

Dosagem de FSH, LH

Teste dinâmico dar gonadotrofina

USG Doppler para ver pool folicular.
Para fertilização in vitro:

Bloqueio da hipófise

Administrar FSH

Dosagem de estradiol e USG seriada

Administrar HCG

Timing correto para punção.


Infertilidade Conjugal

Incidência 10 a 15%


Fatores de infertilidade:

    1. Tubo peritoneal

    2. Masculina

    3. Ovariana

    4. Uterino

    5. Sem causa aparente

Outros.
Anamnese: idade, infertilidade primária ou secundária, tempo de infertilidade, ciclos menstruais e sinais ovulatórios, atividade sexual, tratamentos anteriores, peso - IMC, distribuição pilosa, tireóide.
Exame físico

Exames gerais: hemograma, coagulograma, tipagem ABO / RH.

Espermograma e ultrassom transvaginal.

Histerosalpingografia:


  • avalia competência istmo cervical

  • morfologia uterina

  • sinéquias uterinas

  • trompas


Avaliação da função ovariana:

Insuficiência hipotálamo-hipofisária ----------------------- anovulação hipogonadotrófica

Disfunção hipotálamo-hipofisária ---------------------------- anovulação normogonadotrófica

Insuficiência ovariana ---------------------------------------- anovulação hipergonadotrófica

Hiperprolactinemia

Prolactina ----- se aumentada avaliar célula túrcica (TC, RNM) e tireóide (T3, T4, TRH)


FSH: aumentado --- falência ovariana

Diminuído --- hipogonadismo hipogonadotrófico

Normal --- SOP (aumentado LH)
Puberdade precoce e tardia
Seqüência evolutiva de maturação do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal – órgão efetor.
Gonadarca acontecendo junto com a adrenarca

1 – Telarca

2 – Pêlos (adrenal e gonadarca)

3 – menarca


Maturação esquelética – fator que inicia a puberdade

Normal: 8 a 14 anos


Síndrome de McCune Albright – alteração no receptor de AMP cíclico.

  • manchas café com leite

  • puberdade precoce

  • alterações esqueléticas


Puberdade precoce: mama, pêlo e crescimento
Telarca precoce: só mama (alteração dos receptores da mama) – tem estrógeno normal em baixa quantidade, mas já é suficiente para estimular os receptores da mama.
Pubarca precoce: só pêlos – supra-renal começa a liberar hormônios antes (pesquisar tumor androgênico)
Problema da puberdade precoce:

Etiologia – pode ser tumor

Déficit de crescimento, mas sem seqüelas na capacidade reprodutiva.
Diferenciar central de periférica: teste do estímulo com GnRH EV: se não houver produção de hormônio o eixo esta comprometido em nível ovariano (periférico). Se houver produção hormonal de E2, é o eixo central que está comprometido (hipotálamo)
Causa periférica: encontrar causa: fazer ultrassom abdominal, ver manchas café com leite.

Tratamento causa central: análogo de GnRH (injeção mensal).


Síndrome Pré Menstrual

Síndrome caracterizada por sintomas psicossomáticos, reincidentes nos dias que precedem a menstruação que melhoram no início do sangramento menstrual.


Aparecimento cíclico, ocorrência na segunda fase do ciclo menstrual, interferem na vida social da pessoa, melhora com o início da menstruação, geralmente entre 25 e 35 anos.
Fisiopatologia não conhecida.

Se não ovula (paciente que toma pílula anticoncepcional) não tem SPM ou PMDD.


Sinais e sintomas:

  • hidroeletrolíticos: aumento do peso, meteorismo

  • Dolorosos: mastalgia, cefaléia, lombalgia

  • Neurovegetativos: fadiga, aumento do apetite, alteração do libido

  • Autônomos: náuseas

  • Afetivos: irritabilidade, depressão.

  • Cognitivos: risco de suicídio

  • Comportamentais: isolamento social, apatia

  • Dermatológicos: acne, oleosidade do cabelo.

Mais freqüente: fadiga, irritabilidade, meteorismo.


Disfunção Disfórica Pré-Menstrual (PMDD)

Sintomas não são exacerbações de distúrbios psicossomáticos.

Inclusão de 5 sintomas:


  • labilidade afetiva

  • irritabilidade

  • ansiedade

  • depressão

  • perda de energia

Valoriza muito mais os distúrbios psíquicos.
Critérios para diagnóstico:

  • Exclui exacerbação de doenças crônicas

  • Sintomas reincidentes

  • Sintomas incapacitantes para atividades usuais e sociais.

Tabela de controle do ciclo:

Prospectivamente por no mínimo 2 ciclos completos. Fazer a tabela e marcar a menstruação e sintomas.
Tratamento: geral: exercícios, sono, psicoterapia, diminuir sal, álcool e cafeína.

Medicamentoso: suplementos alimentares (vitamina B6 e vitamina E) e fármacos:



  • inibidor da recaptação de serotonina, diuréticos, AINES

  • ACO podem melhorar SPM ou ter efeitos semelhantes

Tratamento cirúrgico: SPM intratável --- ooforectomia bilateral

Placebo tem alguns bons resultados.


Dismenorréia

Primária: menstruação difícil ou desagradável.

Dor menstrual observada na ausência de qualquer lesão pélvica digna de nota e devida a fatores intrínseco ao próprio útero.
Algomenorréia: cólica dor:

Exmenorréia: outros sintomas como diarréia, dispnéia, dor em membros inferiores.


Fisiopatologia (só ocorre em mulher que ovula)

Endométrio secretor de PGF2 alfa:



  • útero: cólicas

  • tubo digestivo: diarréia

  • brônquios: dispnéia


Diagnóstico:

Anamnese, exame físico, USG, teste farmacológico (dar ACO)


Tratamento:

Psicoterapia

Fisioterapia

Medicamentoso: antiespasmódicos, anovulatórios, inibidores da síntese de prostaglandinas (AINEs)


Considerar: anomalias mullerianas, doença inflamatória pélvica, endometriose (adolescentes com 3 anos após menarca). – dismenorréia secundária
Disfunção sexual

Classificação da disfunção sexual – Santa Casa:



  • Inibição do desejo sexual

  • inibição da excitação

  • inibição do orgasmo

  • Inibição sexual generalizada

  • vaginismo

  • dispareunia.

Classificação:

Primária: sempre teve disfunção

Secundária: depois de algum evento.

Parcial ou total.

Início abrupto ou lento


Causas orgânicas (20%)

Afecções agudas: Vulvovaginites, infecção intestinal, resfriado, etc.

Afecções crônicas: doenças endócrinas: hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperprolactinemia – dá alteração erétil quando afeta os vasos e diminui desejo ao mesmo tempo

Síndromes congênitas: Turner e Klinefelter

Doenças geniturinárias

Doenças neurológicas: epilepsia, AVC, traumatismo craniano


Drogas: hipotensores, antidepressivos, ansiolíticos, tabaco.
Psicogênicas:

  • educação familiar e religiosa

  • Relação destrutiva

  • Crendices, tabus

  • Revolução sexual: década de 70

Disfunção de ereção: queda ou ausência de lubrificação vaginal ou queda ou ausência de ereção peniana.


Vaginismo: contração da musculatura vaginal involuntária: causa dor
Dispareunia: dor ou desconforto ao coito.

Inicial: bartholinite, septo vaginal


Tratamento: técnicas de relaxamento, auto-focagem, técnica de dilatação vaginal, coito não exigente (mulher por cima) e terapia sexual (cognitivo comportamental)

Doenças Benignas do ovário, Para-ovário e Tuba Uterina

Para ovário: resquícios dos ductos de Wolf – formação de cistos. Diagnóstico difícil.
Lesões não neoplásicas do ovário:

Cisto folicular:

  • não ocorre ovulação: atraso da menstruação

  • de 2 a 10 cm

  • cistos de líquido citrino, cavidade única

  • regride espontaneamente



Cisto de corpo lúteo:

  • ocorre ovulação

  • corpo lúteo com acúmulo de líquido

  • sem quadro clínico

  • achado de exame

  • resolução espontânea


Cisto hemorrágico

  • Desenvolvem-se a partir de cistos funcionais

  • Ovulação – hemorragia – hematoma – dor pélvica aguda (pode ter sinal de descompressão brusca positiva).

  • Ocorre no meio do ciclo.

  • Tratamento: diminuição da dor (AINEs) e regride espontaneamente

  • Se DB+ então fazer laparoscopia.


Endometrioma: endometriose no interior do parênquima ovariano

Segmento interior – cisto com sangue velho (escurecido) líquido espesso

Tratamento: cirúrgico – retirar cápsula e líquido.
Cistos Teca Luteínicos:


  • Hiperestimulação ovariana pelo HCG

  • Associados a neoplasia trofoblástica gestacional

  • Cistos múltiplos de paredes finas, bilaterais

  • Conduta expectante

Tratamento: trata a mola ou indução da ovulação – refrige
Tratamento cirúrgico de todos os cistos: se cisto romper ou torcer.
Lesões neoplásicas do ovário:

Epitelial: seroso e mucinoso

endometrióide e Brenner

Tratamento: cirúrgico


Células germinativas:

Maioria: maligno

Benigno: teratoma: com os 3 folhetos embrionários
Cordão Sexual:

Estroma – fibromas

Produz síndrome de Meigs: ascite, Derrame pleural do lado direito e tumor de ovário (fibroma)
Diagnóstico: anamnese, exame físico, etc.
Tumor menor que 10 cm, móvel, cístico, unilateral sem ascite: observa de 4 a 8 semanas

Se aumentou ou persiste: exploração cirúrgica (massa neoplásica)

Se desaparece ou diminui: seguimento clínico (massa não neoplásica)

Tumor maior que 10 cm, sólido, fixo, bilateral com ascite em crianças ou menopausadas:

Exploração cirúrgica (massa neoplásica)
Tratamento: massa neoplásica cirurgia: ooforoplastia (só retira o cisto)
Lesão Tubária

Doença inflamatória Pélvica: ascensão do agente pelo colo uterino chega à tuba uterina

Agentes: Chlamydia, gonococo e anaeróbios

Simples (local)

Abscesso (dilata a tuba com pus) – pode ter torção

Quadro clínico: febre, mal estar, toxemia e dor abdominal.

USG: tuba com pus

Tratamento: drenagem, ressecção tubária, antibiótico.


Infecção inicial: lesa tuba – leva a fibrose e obstrução e conseqüentemente infertilidade.
Hidrossalpingite: tuba dilatada com líquido: massa cística.
Salpingite tuberculosa:

Quadro clínico de tuberculose, diagnóstico por infertilidade



Local mais freqüente de Tuberculose no aparelho genital feminino.
Gravidez ectópica: vê beta HCG
Doenças benignas do corpo uterino
Mioma Uterino:

  • neoplasia benigna do músculo liso

  • mutação de células no miométrio, clone de uma única célula.

  • nódulos independentes

  • Idade reprodutiva (tumor hormônio dependente)

Classificação:

Submucoso: por dentro do útero

Intramural: no meio do músculo

Subseroso: com serosa ao redor para fora do útero
Quadro clínico:

Assintomático; ou



Dor pélvica e sangramento uterino anormal (principalmente submucoso)

  1. Perda da capacidade hemostática do miométrio

  2. mioma submucoso com vasos de superfície

  3. fragilidade vascular

  4. aumento do volume uterino – aumento de área sangrante.

Sangramento uterino anormal: anemia, dor, disfunção sexual

Fatores de crescimento:

Genéticos, vasculares e hormonais (Estrógeno e progesterona)


Elevada concentração de progesterona nos miomas
Tratamento:

Não dar somente Progesterona: dar estrógeno e progesterona: funciona em alguns casos.



Mais usado é análogo de GnRH – cai LH e FSH – cai estrógeno e progesterona – diminui mioma.
Causas de infertilidade:

Compressão cervical, tubária

Distorção da cavidade.

Alterações vasculares e inflamatórias


Diagnósticos:

Clínico: assintomático, dor, sangramento uterino, sintomas compressivos.

Imagem: USG, histeroscopia (padrão ouro para submucoso), histerografia, RNM
Tratamento: clínico

Cirúrgico: conservador ou radical.

Outos.
Degeneração miomatosa:

Hialina, gordurosa, necrose, vermelha (rubra), calcificação e sarcomatosa. (ocorrem ao alterar a vascularização).


Conduta expectante:

Miomas pequenos (até 2 cm), assintomáticos, sem repercussões clínicas.

Conduta cirúrgica a partir de 6 cm.
Medicamentos:

Progestógenos: risco de ter receptor de progesterona e crescer mais

GnRH: risco de osteoporose – dar de 3 a 6 meses (não mais que 6)

Danazol e Gestrinona – derivados de androgênios.


Tratamento cirúrgico: maior que 6 cm, dor e sintomas e falha das terapias menos agressivas.
Distopias Genitais

Atitudes viciosas dos órgãos pélvicos em virtudes de modificações do assoalho pélvico.


Fatores Etiológicos:

Lesão neurológica – diminuição do Tônus – sobrecarga conjuntiva – prolapso!!!


Suporte ativo: músculo levantador do ânus

Suporte passivo: fáscia endopélvica – ligamentos


Músculos do assoalho pélvico:

Camada superior: músculo levantador do ânus

Camada intermediária: m. longitudinal do ânus

Camada inferior: m. transverso profundo do períneo.


Suporte dos órgãos pélvico:

3 grupos musculares

3 ligamentos: pubouretral, uretropélvico e sacro uterino

Parede vaginal (“fáscias”)


Defeitos do assoalho Pélvico

Apical: ruptura do complexo cardinal útero-sacro do anel pericervical

Anterior: ruptura da fáscia pubocervical

Posterior: ruptura do septo retovaginal

Distal: alargamento do hiato com destruição do corpo perineal
Prolapso Uterino: sintomatologia; ruptura do complexo cardinal útero sacro do anel pericervical

Sensação de bola endurecida na vagina

Corrimento em “água de carne”
Complicações: perdas urinárias, prolapsos de bexiga – cistocele, ulceras de vagina e colo uterina, distócias de trabalho de parto em jovens.
Cistocele: ruptura da fáscia pubocervical
Retocele: ruptura do septo retovaginal

Alargamento do hiato com destruição do corpo perineal: rotura perineal.




Tumores benignos da Mama
Fibroadenoma: Lesão proliferativa sem atipia constituída de tecido epitelial e conjuntivo, pseudo encapsulado, delimitado, ovalar ou multilobulado.

Tumor sólido mais comum de mama. Hormônio dependente.

De 15 a 50 anos.

Diagnóstico:

Nódulo que cresceu lentamente.

Móvel, indolor, fibroelástico, sem descarga papilar.

Ultrassonografia: pois paciente jovem.

Diagnóstico diferencial: cistos, tumor filóides, papiloma, lipoma, câncer.

Diagnóstico: propedêutica, imagem e patologia.

Tratamento: expectante

> 2cm retira



< 2cm expectante acompanhar.


  • Fibroadenoma complexo: contém cistos maiores que 3mm, adenose esclerosante. Risco reativo maior que fibroadenoma clássico.




  • Fibroadenoma juvenil: lesão fibroadenomatosa que cresce rapidamente, tem mais celularidade estromal.


Adenomas:

Tumor bem delimitado com estroma esparso e discreto


Papilomas:

Papiloma intraductal solitário:

-tumor dos ductos lactíferos maiores
Papiloma intraductal múltiplo:

-Tumor surge na unidade lobular do ducto terminal


Tumor Filóides

Tumor mamário

Entidade benigna (tem borderline e maligna)

4ª década

raro no sexo masculino

desde 1 cm até 40 cm.


Diagnóstico: Tumor indolor com crescimento rápido

Exame: delimitado, sem axila, compromete pele, mas não infiltra

Exame de imagem semelhante ao fibroadenoma.
Tratamento: exérese com margem de 2 cm.

Epidemiologia do Câncer de Mama


  • Aumenta com a idade e mais em mulher branca

Diagnóstico:



< 2 mm – diagnóstico anatomopatológico

Entre 2 mm e 1 cm: mamografia, Ultrassom e Ressonância Nuclear Magnética

>1 cm: diagnóstico clínico – fase sintomática.
Síndrome Mama Ovário: teve câncer de ovário, chance de ter de mama é muito alta.

Alteração no gene BRCA-1 e BRCA-2


Genes: responsáveis pelo Câncer de mama

Protooncogenes: são oncogenes alterados que prevalecem sobre a cópia normal

Genes de supressão tumoral: são protetores do genoma

Genes mutadores: comprometem a manutenção da integração do DNA



Fatores de risco:

Baixo risco:

  • Menarca precoce e menopausa tardia

  • TRH por 5 anos

  • Álcool

  • Ciclos menstruais mais curto

  • Abortamento

  • Lactação é fator protetor.


Médio risco:

  • Primeiro parto após 30 anos

  • Doença proliferativa sem atipias


Alto risco:

  • Doença proliferativa com atipia

  • Carcinoma lobular in situ

  • Carcinoma ductal in situ

  • História familiar de câncer de mama masculino


Diagnóstico de Lesões Mamárias não palpáveis

Objetivo: diagnóstico em fase pré clínica.

Fazer mamografia de ano em ano a partir dos 40 anos.

Imagem: arredondada, ovalada e lobulada: benigna.



Forma irregular, microcalcificações, com bordas espiculadas: sugestivo de maligna.
BI-RADS

0 – Mama densa – reavaliar com USG

1 – normal – exame de rotina

2 – benigno – nódulos de fibroadenoma, calcificações benignas

3 – provável benigna (repetir em 6 meses)

4 – suspeita de malignidade – deve ser considerada biópsia

5 – Câncer de mama – fazer biópsia e tratamento.
Mamografia positiva!!!

Fazer:


  • biopsia guiada por reparo de fio metálico (barato e bom resultado) padrão ouro. Se for nódulo da pra sentir, se for calcificação: avalia com mamografia a peça.

  • Biópsia estereotáxica percutânea (alta especificidade e sensibilidade): mamografia com agulha a vácuo – localiza lesão e faz biópsia

  • Mamotomia: agulha à vácuo, tira toda a lesão em um único disparo (curativo), avaliação das margens

  • ABBI: semelhante à estereotáxica com alto custo

  • ROLL: guiado por radio fármaco.

  • Biópsia de fragmento guiada por ultrassom: varias entradas e saídas da agulha: desconfortável

  • PAAF: apenas exame citológico e não diagnóstico e portanto não fecha diagnóstico.

Estadiamento:

I – só na mama

II – na mama e na axila

III – na mama com tumor grande ou com mais de 1 foco e axila

IV – metástase à distância


TNM: osso, pulmão, fígado, cérebro e globo ocular.
Tratamento – objetivos: diminuir câncer residual e maiores margens livres de tumor (3 a 5 cm), com bom resultado cosmético.

Quadraantectomia mais Radioterapia

Mastectomia – pode ou não ter RT

Só não retirar tumor em paciente idosas ou poucas condições cirúrgicas.

Dar tamoxifeno
Mastectomia: 3 tipos

Halted: músculo peitoral maior menor e glandular

Pateis: poupa músculo peitoral maior

Madden: só tira glândula (mais realizada)


Reconstrução:

Com m. latíssimo do dorso, com expansores como soro fisiológico com músculo reto abdominal mais tela para evitar hérnia.


Endometriose
Presença de tecido endometrial (glandular e/ou estroma) fora da cavidade uterina.

Tipos:


  1. Interna ou adenomiose: no miométrio

  2. Externa ou endometriose propriamente dita: fora do útero (ovariana, peritoneal, profunda)

Pode ter endometriose peritoneal, endometriose ovariana e endometriose do septo retovaginal.


Estrógeno dependente.

Teoria da menstruação retrógrada: Desenvolvimento de implantes ectópicos a partir de pequenos fragmentos provenientes da cavidade endometrial que, por refluxo menstrual extravasam para a cavidade peritoneal que ali se fixam e se desenvolvem sob ação do hormonal.


Teoria Metastática: Pode ter disseminação linfática ou hematogênica, as células endometriais podem alcançar locais a distância.
Teoria Iatrogênica: O implante endometrial pode ser provocado iatrogenicamente por manipulação dos órgãos genitais da mulher.
Teoria Hormonal: há necessidade de estrogênio para a formação e manutenção destes focos. O tratamento clínico desta afecção baseia-se então em criar um ambiente hormonal desfavorável ao desenvolvimento da endometriose.
Teoria imunológica: específicos defeitos imunológicos podem induzir ao desenvolvimento desta doença. Há participação auto-imune.
Angiogênese – Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
Pacientes portadores de endometriose apresentam maior quantidade de macrófagos ativados e de número total de macrófagos no líquido peritoneal. Portanto há maior concentração de VEGF.

O VEGF provavelmente age no tecido endometrial ectópico, favorecendo assim sua perpetuação e infiltração.


Quadro clínico:

Dismenorréia, dor e dispareunia.
Diagnóstico: quadro clínico, ultrassonografia, CA –125 acima de 35U/ml

Definitivo: videolaparoscopia com exame anatomopatológico


Tratamento:

Clínico:



  • anticoncepcionais orais: impedem ovulação

  • progesterona: inibe estrógeno

  • análogos agonista do GnRH: promove queda da função ovariana.

Cirúrgico:

Laparoscópica: ver e retirar a lesão.
Fator Tubo peritoneal
AP de Doença inflamatória pélvica, apendicite perfurada, aborto séptico e cirurgia tubária inferior são causas de infertilidade.
Diagnóstico: histerossalpingografia (no início do ciclo, após a menstruação) e laparoscopia.
Reanastomose tubária: Microlaparotomia tem melhores resultados que laparoscopia.
Vulvovaginites
Corrimentos:


  • Tricomoníase: corrimento amarelado ou esverdeado, coceira, dispareunia, disúria, fétido. pH vaginal maior que 4,5. Hiperemia e presença de pápulas (25% aspecto de morango na cevix). Presença de Tricomonas móveis e rastreamento através do Papanicolau. Tratar parceiro!!!! – Metronidazol.

  • Gardnerella vaginalis (vaginose bacteriana): corrimento branco-amarelado não muito intenso com cheiro de peixe podre. Principalmente após ato sexual ou no final da menstruação. Teste das aminas positivo (KOH) e pH >4,5 - Metronidazol

  • Candidíase: corrimento de cor branca, tipo leite coalhado, coceira intensa, ardência durante o ato sexual, irritação dos órgãos genitais, disúria, polaciúria. Conteúdo vaginal com placas brancas e homogêneas aderidas a superfície hiperemiada da vagina. pH normal com hifas esporos a microscopia com adição de KOH a 10%. Dar Fluconazol

Corrimentos de origem não infecciosa:

Interrogar paciente sobre: hábitos de higiene recentes e uso de cosméticos

Afastar sinal de complicação ou infecção sistêmica: dor pélvica sugerindo doença inflamatória pélvica e disúria sugerindo ITU.


Corrimentos:

Inespecíficos:



  • Exacerbação de bacilos Doderlein

  • Atrofia do epitélio vaginal

  • Mucorréia

  • Colpite actínica

Específicos:



  • Bacterianos, Protozoários, Fungos



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