Reposicionamento do nervo inferior alveolar em conjunção com o posicionamento de implantes ósseo integrados: Relatório de um ca



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Tirado do JOMI, 1993;8:563-567 Um estudo anatômico dos relacionamentos de implante- feixes do neurovascular mentoniano.
O estudo anatômico dos relacionamentos implante- feixes neurovasculares do mentoniano J. Bruce Bavitz, DMD/Stanton D. harn, Phd/ Carl A. Hansen, DDS/Melanie Lang, DDS quando cinco de seis implantes são usados numa reconstrução fixa, é desejável posicionar o implante mais distal tão perto quanto possível do nervo mentoniano. Isso permite o cantlever da prótese fixa ser extendida posteriormente o tanto quanto for biomecânicamente praticável. Quarenta e sete regiões do nervo mentoniano foram dissecadas em cadáveres para determinar o exato relacionamento entre o forame mentoniano, o nervo alveolar inferior, e suas duas filiais terminais – os nervos incisivos e mentonianos. A posição mais anterior na qual o nervo mentoniano foi encontrado foi 1 mm dianteiro ou mesial ao do maior aspecto anterior do forame mentoniano. Baseado nessas descobertas, parece que o estrago do nervo mentoniano pode ser evitado se a superfície distal do implante mais posterior for 1 mm anterior `a borda anterior do forame mentoniano.

Palavras chaves: Relacionamento anatômico, implante dental, nervo mentoniano.

O feixe neurovascular do alveolar inferior (NVB) entra na mandíbula no forame mandibular e (viaja de volta dentro) do canal mandibular. Divide dentro da mandíbula óssea em duas filiais terminais, o mentoniano e o incisivo NVB. O incisivo NVB continua dentro do canal mandibular, onde o mentoniano NVB existe no forame mentoniano.

O posicionamento de cinco dos seis implantes entre o forame mentoniano (MF) de uma mandíbula edêntula e a fabricação de uma prótese fixa é comumente realizada num processo reconstrutivo. Tipicamente, o implante mais distal é posicionado o mais (longe) possível do feixe neurovascular mentoniano (MNVB) sem o risco de uma lesão iatrogênica. Isso maximiza a distância ou a extensão entre os implantes anteriores e posteriores e permite o implante anterior melhor interagir com as forças geradas nas vigas em balanço distal (cantlever) da protése (fig1). Por causa da consideração biomecânica, o dentista restaurador deseja que o cirurgião posicione as fixações tão posteriormente quanto possível. Entretanto, o cirurgião, não deseja arriscar lesionar o nervo mentoniano. Alguns autores descreveram uma “alça anterior” do feixe neurovascular mentoniano (MNVB) onde o MNVB (atravessa anterior ao MF, depois dobra ou volta para sair do) MF. Arzoumen et all estudaram 25 crânios secos via radiografias panorâmicas e determinaram uma alça de 3.18 a 3.45 mm. Eles também mediram diretamente a alça nas mandíbulas secas e achou alças em média de 6.95 mm. Misch e Crawford 2 reinvidicam que a alça mede 5mm em média e é visível radiograficamente 12 % do tempo. Tatum e Lebowitz3 afirmam que o nervo deve sair do forame “3 a 4 mm posterior `a sua maior extensão anterior”. English 4 descreveu um nervo que deve alçar 6 a 7 mm para frente do forame mentoniano e requer consideração e cuidado quando os implantes cilíndricos são posicionados na região sínfise.

Se essa estrutura foi anatômicamente localizada como esses autores descreveram , o MNVB poderia ser danificado se implantes não fosse posicionados mesial ou anterior `a alça. Para nosso conhecimento, todas as investigações anteriores da alça foram feitas pela sondagem da câmara dentro do osso num cérebro seco ou via técnicas radiográficas. Nenhum desses métodos provam que o tecido dos nervos atualmente ocupam a câmara in vivo. O propósito dessa investigação foi para provar ou desaprovar pelo estudo de um cadáver a existência dessa alça e descreve sua prevalência e dimensões.
Métodos
24 cadáveres foram usados para esse estudo. A área do forame mentoniano foi estudada bilateralmente rendendo o total de 48 amostras. Radiografias periapicais foram obtidas para cada lado. 3 dentistas independentemente examinaram as radiografias. A distância do maior aspecto anterior do MF ao maior aspecto anterior ou mesial da alça radiográfica foi registrado. Em algumas radiografias o forame foi indeterminado. No que permaneceu,os pontos médios dos três clínicos foi registrado. O que também foi notado foi se o cadáver era dentado ou edentado no dado quadrante. Seguindo as radiografias, uma linha foi desenhada 2 mm anterior ao aspecto mais anterior do MF perpendicular ao canto inferior da mandíbula. Usando uma broca redonda nº 8, o osso foi removido até que o tecido neurovascular fosse encontrado. O diâmetro do NVB foi medido conforme a espessura do osso do canto lateral da mandíbula ao ponto onde o NVB foi encontrado.

Todas as medidas foram bem próximas de meio milímetro. Seguindo o curso infra ósseo do osso NVB, que foi removido posterirmente até que o canto anterior do MF fosse encontrado. A espessura do osso ao feixe neste ponto também foi registrado. A corticotomia foi procedida inferiormente, revelando o curso do alveolar inferior NVB e suas divisões em duas filiais terminais, o incisivo e o (merltal) NVB (fig.2). A distância que o alveolar inferior NVB (viajou ou pulou de volta) ao canto anterior da MF antes de bifurcar-se, foi registrado. A figura 3 ilustra como essas últimas medidas foram tiradas.



Resultados:

Tabelas 1 e 2 listam a dissecação e resultados para os grupos de dentados e de edêntulos respectivamente. Um lado de um cadáver edêntulo não foi usado e portanto excluído. Embora o número total fosse 47. Para os estudos radiográficos, um total de 44 radiografias foram tiradas. Em 9 (7 dentados e 2 edêntulos), o forame mentoniano não foi visualizado; Sobretudo, os dados radiográficos envolvem 15 dentados e 20 edêntulos em hemimandibulas. Para o grupo dentado, a distância média entre o canto anterior da MF ao aspecto anterior da alça radiográfica foi 2.5 mm (varia de 0.0 a 7.5 mm, SD 2.6). Para os edêntulos, a média foi 0.6 mm (varia de 0.0 a 2.0 mm, SM 0.8). Tabela 3 compara as medidas da alça anatômica com as da imagem radiográfica.


Discussão


Pacientes homens preferem uma prótese totalmente implanto suportada por que elimina a pressão nos tecidos na região da mandíbula posterior e é usualmente não removível pelo paciente. Isso também rende eficiente melhora na mastigação e melhora na fala, e isso resulta numa melhor auto- confiança e auto-estima. (5) A prótese totalmente implanto suportada , sobretudo deve ser extendida posteriormente num comprimento adequado para fornecer contatos funcionais suficientes com a área dentária oposta. Isso mais tipicamente requer uma prótese com uma cantlever posterior significante. Posicionando o implante mais distal tão perto que possível ao MNVB permite uma extensão posterior ideal da prótese. Baseado nesse estudo, a lesão do MNVB pode ser evitada se o aspecto distal do implante posterior for maior que 1 mm fora do canto anterior da MF. De fato, no grupo das mandíbulas edêntulas pode-se hipotetizar que essa distância pode ser mesmo menor por que não tinha evidência da MNVB existir anterior ao canto mais anterior da MF.

Esses resultados são consistentes com o que muitos cirurgiões orais e maxilofaciais observaram quando executaram genioplastias e osteotomias interdentais.(6) O nervo alveolar inferior NVB aproxima o MF da direção lingual inferior. Cuidados devem ser exercitados quando se fizer corte do osso inferior ou apical `a MF, menos os cortes de arco feitos numa zona relativamente segura. Os dados da espessura do osso apresentados nesse papel podem ser usados quando for feito o reposicionamento do nervo para posicionamento do implante posterior `a MF. Seguindo a técnica advogada por Rosenquist, (7) uma janela circular de osso é cortada envolta da MF. Nosso estudo sugere que a média de espessura do osso lateral ao NVB incisivo, 2mm anterior `a MF foi 2.3 mm em mandíbulas dentadas e 1.9 mm em mandíbulas edêntulas. Entretanto, em mandíbulas dentadas o NVB foi tão perto de 0.5 mm e totalmente exposto em várias mandíbulas edêntulas.



Se fosse para se basear somente em informações radiográficas, o cirurgião posicionaria o implante mais distal significantemente anterior à borda anterior do MF. Sobretudo, tabela 3 revela que nenhuma correlação existe entre a radiografia e a alça clínica. O que constitui a radioluscência anterior`a MF é desconhecida. E certamente não está sempre presente. Um escrito de Yosue and Brooks8 classificou a aparência da MF nos panoramas radiográficos. Eles descreveram como “tipo contínuo”, o que representou o que a maioria dos clínicos consideram uma alça da MNVB. A alça foi notada em 21% dos 297 pacientes estudados nas radiografias de edêntulos usadas nesse estudo e tiveram uma média de somente 0.6 mm. O laço pode representar um canal incisivo bem definido. Nosso estudo mostrou que o canal incisivo NVB existia mesmo em mandíbulas edêntulas e media mais de 2 mm de diâmetro. Não existe dúvida, algo maior in vivo. Alternativamente, a radioluscência ou “alça” pode ser um fenômeno radiográfico causado pela linha miloióidea e/ou uma profunda fóvea sublingual. Essas hipóteses estão sob investigação numa tentativa de se achar uma resposta. Se ninguém (usasse) as radiografias periapicais usadas em nosso estudo para determinar um lugar seguro para o implante mais posterior de um paciente parcialmente dentado, o cirurgião precisaria posicionar o implante aproximadamente 3 mm anterior ao aspecto mais anterior da MF em média. Algumas radiografias apareceram ter um (laço) de mais de 7 mm de comprimento.

Conclusão:

As áreas do forame mentoniano de 47 hemimandíbulas foram dissecadas. O relacionamento do incisivo alveolar inferior e dos feixes neurovasculares mentonianos relativos ao forame mentonianos foram identificados. Baseado nesse estudo, um dentista atuando a fase cirúrgica da reconstrução com implante pode sentir confiança que nenhum estrago ao nervo mentoniano acontecerá se a porção posterior do implante for posicionada 1 mm anterior ao canto anterior do forame. Por causa da determinação radiográfica do forame mentoniano é desafiante, é recomendado que a MNVB seja identificada in vivo durante posicionamento de implante.
Catálogo: downloads
downloads -> 1. As figuras abaixo mostram esquema tridimensional e cortes histológicos da odontogênese. Entenda as figuras e responda as questões abaixo. Identifique as estruturas apontadas e as fases do desenvolvimento dentário
downloads -> 1997, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
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downloads -> Hemorragia do soalho da boca, resultado da perfuração lingual durante o implante
downloads -> 100 motivos para ir ao dentista parte 07 Antônio Inácio Ribeiro 2001 odontex
downloads -> ReconstituiçÃo de defeitos maxilares alveolares com enxerto de sinfisis mandibular para implantes dentarios
downloads -> Biologia Tecidual aplicada à implantodontia


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