Relato de caso: adenocarcinoma prostático agressivo com linfangite carcinomatosa precoce



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RELATO DE CASO: ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO AGRESSIVO COM LINFANGITE CARCINOMATOSA PRECOCE

CASE REPOT: AGGRESSIVE PROSTATE ADENOCARCINOMA WITH EARLY CARCINOMATOSA LINFANGITE

Fernando Ribeiro Amaral¹

Marcos Túlio Silva Costa¹

Marcella Oliveira Rabelo¹

Scárllety Karenn Mendes Oliveira²

Sarah Magalhães Medeiros¹

Priscila Bernardina Miranda Soares³

1- Acadêmicos do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes).

2- Acadêmica do Curso de Graduação em Medicina das Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros (MG), Brasil.

3- Graduada em Medicina pela Unimontes; Residência em Oncologia Clínica pela Santa Casa de Belo Horizonte; Pós-Graduada em Cuidados Paliativos pela Harvard University; Mestre em Ciências da Saúde pela Unimontes.



RESUMO: O câncer da próstata é a segunda neoplasia mais comum no homem e sua incidência aumenta substancialmente com a idade. As indicações de rastreamento e a propedêutica diante de um PSA (antígeno prostático específico) alterado ainda exibem controvérsias. A apresentação atípica do adenocarcinoma prostático neste paciente, sob a forma de um tumor extremamente agressivo e com disseminação pulmonar ao diagnóstico, influenciou o relato deste caso. Trata-se de paciente com 53 anos, histórico familiar positivo para câncer de próstata, queixando-se de jato fraco e algúria há 8 meses. Urologista solicitou PSA total: 7,02 (03/06/2016). Após 4 meses, o PSA foi de 99,77. Em seguida, paciente procurou a oncologista, com fácies de dor e claudicação importante. Exames de imagem evidenciaram infiltrado neoplásico na medula e nódulos pulmonares com distribuição perilinfática, sendo este último uma condição incomum. Iniciou-se quimio-hormonioterapia conforme protocolo CHAARTED, considerando volume significativo de doença sistêmica. Após início da terapia, o paciente apresentou ganho expressivo em qualidade de vida, remissão parcial das lesões pulmonares e ganglionares e persistência de lesões ósseas.

PALAVRAS-CHAVE: Neoplasias da Próstata. Metástase Neoplásica.

ABSTRACT: Prostate cancer is the second most common neoplasm in man and its incidence increases substantially with age. The indications for screening and the propaedeutic when an altered PSA (prostate-specific antigen) is found still exhibit controversy. The atypical presentation of prostatic adenocarcinoma in this patient, in the form of an extremely aggressive tumor with pulmonary dissemination at diagnosis, influenced there port of this case. He is a 53-year-old male patient with a family history of prostate cancer, complaining of a weak jet and a few years ago. Urologist requested total PSA: 7.02 (6/3/2016). After 4 months, the PSA was 99.77. The patients ought the oncologist, with facies of pain and major lameness. Imaging studies showed neoplastic infiltrate in the medulla and pulmonary nodules with perilymphatic distribution, the latter being an uncommon condition. Chemo-hormone therapy was started according to the CHAARTED protocol, considering a significant volume of systemic disease. After initiation of therapy, the patient presented significant gains in quality of life, partial remission of the lung and lymph node lesions and persistence of bone lesions.

KEY WORDS: Prostatic Neoplasms. Neoplasm Metastasis.

INTRODUÇÃO

O câncer de próstata é uma neoplasia de elevada prevalência, atrás apenas dos tumores de pele não melanoma nos homens. Afeta principalmente a terceira idade, sendo considerado um tumor que aumenta consideravelmente a prevalência com a idade. Pode cursar de forma indolente na grande maioria dos casos, mas o restante pode ter um crescimento agressivo, espalhando para outros órgãos e sendo capaz levar à morte. (1)

Tipicamente, pacientes com câncer de próstata apresentam como metástase mais comum a óssea, que cursa com dor óssea importante. Ademais, o tratamento pode ser feito com várias modalidades, como cirurgia, radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia.

Neste relato, é apresentado um caso de câncer de próstata em paciente com fatores de risco típicos (idade e história familiar positiva), com sintomas comuns (mas não específicos, como jato urinário fraco), que a priori tinha níveis de PSA na faixa de dúvida e um toque retal sem alteração. Mas, com o acompanhamento, o PSA elevou exacerbadamente, e foram identificadas metástases ósseas, já com repercussões clínicas. Chama atenção neste caso a evolução rápida do tumor, a presença de metástases menos comuns no câncer de próstata, como a pulmonar, e a boa resposta ao tratamento baseado em fortes evidências, o estudo CHAARTED.



RELATO DO CASO

Paciente, 53 anos, sexo masculino, administrador, não tabagista, etilista, com histórico familiar positivo para câncer de próstata (pai falecido por essa moléstia), com perda de peso de aproximadamente quatro quilogramas e atualmente em uso de Revange®. Queixa principal: jato fraco e algúria há cerca de 8 meses. Urologista solicitou PSA total: 7,02 (03/06/2016). Toque retal sem alterações (S.I.C.). Desde então o paciente estava em acompanhamento bimestral com PSA total, até que o de 21/10/2016 resultou em 99,77. Em seguida, o paciente apresentou lombalgia e o filho médico solicitou uma tomografia computadorizada que evidenciou lesões secundárias difusas em coluna lombar e uma ressonância magnética multiparamétrica da próstata que revelou alterações difusas de sinal de zona periférica esquerda com linfonodomegalia em cadeia ilíaca externa direita. Em 21/11/2016, o paciente procurou a oncologista, com fácies de dor e claudicação importante e com o seguinte resultado do anatomopatológico:

Lobo Direito:

1) Ápice: Adenocarcinoma Próstata Acinar, Gleason 7 (4+3)

2) Terço Médio: Adenocarcinoma Próstata, Gleason 9 (4+5)

3) Base: Adenocarcinoma Próstata, Gleason 9 (4+5)

Lobo Esquerdo:

1) Ápice: Adenocarcinoma Próstata, Gleason 9 (4+5)

2) Terço Médio: Adenocarcinoma Próstata, Gleason 9 (4+5)

Base: Adenocarcinoma Próstata, Gleason 9 (4+5)

De posse do resultado anatomopatológico, foram solicitadas uma cintilografia óssea e uma tomografia de tórax, cujos resultados mostraram:

1) Cintilografia Óssea: infiltrado neoplásico na medula óssea (padrão SUPERSCAN).

2) US de próstata: próstata de 40,3g.

3) TC de tórax (17/11/2016): pequenos nódulos pulmonares com distribuição perilinfática (linfangite carcinomatosa?) com múltiplas lesões osteoblásticas difusas no arcabouço ósseo, compatível com lesões secundárias (FIGURAS 1, 2 e 3).

FIGURA 1

FIGURA 2


FIGURA 3

Iniciou-se então prontamente quimio-hormonioterapia conforme protocolo CHAARTED, considerando volume significativo de doença sistêmica, com Taxotere® 75 mg/m2 EV 21/21 dias e Zoladex® 3,6 mg 28/28 dias. Após o primeiro ciclo de QT o paciente comparece com excelente estado geral, sem uso de analgésico, sem claudicação.

Em 29/03/2017, conclui-se a QT e em 17/04/17 o paciente retorna com os seguintes exames de avaliação de resposta:

1. Cintilografia Óssea (31/03/2017): padrão SUPERSCAN. Inalterado em relação ao anterior.

2. TC Tórax (31/03/2017): persistência de micro e pequenos nódulos pulmonares (linfangite carcinomatosa?).

3. RM Abdome Total (31/03/2017): estudo evidenciando estabilidade das dimensões da lesão neoplásica da zona periférica da próstata, destacando-se leve redução do hipossinal relacionado à redução da agressividade tumoral + regressão completa do linfonodo na cadeia ilíaca externa direita + redução nas dimensões do tumor prostático que se estendia até o assoalho vesical.

4. PSA Total de 2,92.

Assim, diante do exposto, conclui-se que o paciente apresentou ganho expressivo em qualidade de vida, remissão parcial das lesões pulmonares e ganglionares e persistência de lesões ósseas. Foi mantido o Zoladex® e iniciado o Zometa® 4mg EV em 11/05/17, ambos de 28/28 dias.



DISCUSSÃO

No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não melanoma). O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos, pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida, já que esse é considerado um câncer da terceira idade. (1-2) Estudos mostram que a possibilidade de ser diagnosticado um câncer de próstata de alto risco aumenta significativamente após os 50 anos em homens brancos que não têm antecedentes familiares da doença e após 40 anos de idade em homens negros e naqueles que têm um parente de primeiro grau com história de câncer de próstata. (3)

O câncer de próstata geralmente é suspeitado com base no toque retal e/ou nos níveis de PSA, e o diagnóstico definitivo depende da análise histopatológica. O toque retal apresenta limitações quando a lesão prostática não é palpável (estádios iniciais) e, quando alterado, a diferenciação entre lesão maligna e benigna é difícil. A dosagem sérica de PSA, em uso clínico desde 1986, é o marcador tumoral mais frequentemente utilizado para o rastreamento do câncer de próstata. Tem importante papel no diagnóstico precoce deste câncer, impactando na redução de sua morbidade e mortalidade. (4)

O rastreamento com o exame de PSA tem como objetivo principal detectar o maior número possível de casos. Apesar de possuir alta sensibilidade, esse exame tem baixa especificidade para o câncer de próstata, já que outras doenças prostáticas também podem elevar seu valor, como a Hiperplasia Prostática Benigna. Assim, para se manter taxas aceitáveis de diagnóstico, muitos pacientes são submetidos a biópsias desnecessárias. Existe uma zona de dúvida, tradicionalmente considerada a faixa de valores de PSA entre 2,6 e 10,0 ng/ml, em que todos os pacientes são considerados suspeitos para câncer de próstata. Nessa zona de dúvida, o PSA tem baixa especificidade, com cerca de 75% das biópsias prostáticas negativas para neoplasia. Para uma melhor triagem dos pacientes candidatos a esse procedimento, novos parâmetros vêm sendo analisados. Entre eles, temos a densidade de PSA, que é a razão entre o valor absoluto do PSA e o volume da próstata. (4)



Vale ressaltar que, no Brasil, o Instituto Nacional do Câncer recomenda que homens de 50 a 70 anos, ao serem atendidos nos serviços de saúde, recebam informações sobre as limitações, os riscos e os benefícios da detecção precoce deste tipo de câncer, para que possam optar pela realização ou não desses exames. (5) Isso porque alguns desses tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e podendo levar à morte, mas a grande maioria cresce de forma tão lenta (levam cerca de 15 anos para atingir 1 cm³) que não chega a dar sinais durante a vida e nem a ameaçar a saúde do homem. Assim, um sobrediagnóstico e sobretratamento seriam consequências negativas do rastreamento, uma vez que complicações como incontinência urinária (IU) ou disfunção erétil (ED), associadas com algumas modalidades de tratamento do câncer de próstata, podem reduzir a qualidade de vida do homem. (6) Por outro lado, programas de rastreamento de câncer de próstata permitem diagnosticar com frequência pacientes com neoplasia confinada ao órgão, reduzindo a mortalidade. (7)

A necessidade de biópsia de próstata é baseada no nível de PSA e/ou no toque retal suspeito. A idade, comorbidades e as consequências terapêuticas devem ser consideradas antes da decisão de executar o procedimento. Ressalta-se que a elevação isolada do PSA, por si só, não significa biópsia imediata, de modo que o nível do PSA deve ser dosado novamente após algumas semanas. Salienta-se que o estudo por ressonância magnética multiparamétrica, ou funcional, vem evoluindo para se tornar o pilar fundamental no manejo diagnóstico de pacientes com câncer de próstata. Tal técnica relaciona-se a propriedades biológicas do tumor, de modo que a difusão se relaciona com a celularidade e os escores de Gleason, a permeabilidade se relaciona com a angiogênese, e a espectroscopia de prótons se relaciona com o metabolismo da membrana celular. O uso desses métodos em combinação aumenta a confiança diagnóstica e permite uma melhor caracterização do câncer de próstata. (8)

Ademais, outro fator relevante a ser pesquisado no paciente com câncer de próstata é a presença de metástase, que vai definir seu estadiamento e influenciar consideravelmente o prognóstico. Sabe-se que o local mais comum de disseminação hematogênica do câncer de próstata é o osso. O método mais largamente aceito para detectar disseminação tumoral no esqueleto é, portanto, a cintilografia óssea. Seu uso rotineiro em todos os pacientes recém-diagnosticados com câncer de próstata é controverso. Estudos recentes recomendam a cintilografia óssea para pacientes assintomáticos em maior risco de metástases ósseas, como aqueles com PSA ≥ 20 ng / ml ou Gleason ≥ 8. (9) Já para pacientes com sintomas sugestivos de metástases ósseas sua indicação é consensual. A maioria das morbidades e mortalidade no câncer de próstata avançado deve-se direta ou indiretamente ao comprometimento ósseo metastático, incluindo dor óssea, fraturas, imobilidade.

Metástases pulmonares, por sua vez, são relativamente infrequentes. (10) Quando presentes, o padrão usual de propagação é através de vias linfáticas, quase sempre ocorrendo concomitantemente a metástases ósseas e em estágios finais da doença. Metástases pulmonares isoladas representam um evento muito raro. (11) Fato incomum no paciente em estudo é a apresentação de um adenocarcinoma de próstata de alto grau com metástases ósseas e pulmonares em uma fase precoce de doença.

O tratamento do câncer de próstata pode variar em múltiplas modalidades de terapias, únicas ou combinadas. Inclui desde a observação ativa, em pacientes idosos com múltiplas morbidades, com avaliação frequente observando se há crescimento ou alterações, a terapias mais modernas, como vacinas. A radioterapia possui múltiplas funções, incluindo controle de complicações, como hematúria e obstrução urinária, além de tratamento de tumores localizados, podendo-se utilizar, por exemplo, a braquiterapia associada ou não a terapia de raios externos como modalidade única de tratamento. Tumores localizados podem ser tratados com cirurgia. Além disso, a castração hormonal surge como importante modalidade para pacientes não cirúrgicos ou que queiram evitar cirurgias, assim como a quimioterapia é importante tratamento para doenças metastáticas e tumores mais agressivos. (4)

Há décadas, consistiu, como primeira linha de tratamento para o câncer de próstata metastático sensível a hormônio, a castração, ou cirúrgica ou por privação de androgênios, utilizando agonista ou antagonista LHRH. (5) Sabendo da importância da via androgênica na progressão do câncer de próstata, o tratamento inicial do câncer sensível a castração envolve diminuição dos níveis de andrógenos através do uso, principalmente, de análogos do GnRH. Há concordância em definir-se a castração como níveis de testosterona abaixo de 50 ng/dL, enfatizando, porém, que a literatura aponta benefícios clínicos em manter níveis mais baixos, como 20 ng/dL. (1)

Várias instituições passaram a seguir os novos estudos. Quanto à quimioterapia em pacientes com câncer de próstata sensível à castração, a maioria do painel composto para o I Consenso Brasileiro de Câncer de Próstata Avançado, da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Sociedade Brasileira de Urologia, concorda com a associação do Docetaxel® com a supressão hormonal para pacientes com doença de alto volume. Consideraram como definição mais adequada para alto volume aquela exposta pelo CHAARTED trial, que a define como presença de doença visceral e/ou quatro ou mais metástases ósseas, sendo ao menos uma extra cintura pélvica e coluna vertebral. Lembra-se que, apesar do CHAARTED trial ter demonstrado que não há aumento de sobrevida em pacientes com doença de baixo volume, não houve adequabilidade na análise estatística deste grupo devido ao baixo número de mortes observado e número reduzido de pacientes. (1)

A EAU, ESTRO e SIOG também recomendam o uso de Docetaxel® associado à terapia hormonal em pacientes com CA de próstata metastático no momento do diagnóstico, se eles tiverem condição para receber este tratamento. Para emitir esta recomendação, consideraram os três estudos: o GETUG 15 trial, CHAARTED e STAMPEDE. (5)

Em metanálise, uma associação de resultados dos três maiores ensaios clínicos randomizados (CHAARTED, GETUG-15, STAMPEDE), com resultados expressivos por abrangerem 93% de todos os homens que foram randomizados ao tratamento e 1271 mortes, mostra um HazardRatio de 0.77, o que traduz uma melhora absoluta em 4 anos de 9%. Além disso, a adição do Docetaxel® ao tratamento padrão demonstrou melhoria no failure-freesurvival rate, com HR de 0.64, o que traduz uma redução absoluta na taxa de falhas de 16%. Assim, a metanálise corrobora que há evidência confiável e suficiente para se indicar o Docetaxel® em adição ao tratamento padrão, que por muito tempo manteve-se como primeira linha de tratamento. Ainda nestes ensaios, nota-se aumento de efeitos colaterais com a adição de Docetaxel®, sendo mais comum a neutropenia. Foram 16 mortes atribuídas à droga. Ainda assim, os benefícios superam o risco para indicação desta adição, devendo ser este o tratamento padrão para homens em condições de receber a quimioterapia.

O paciente em estudo possuía fatores de risco classicamente descritos para carcinoma prostático, com ênfase na idade e história familiar positiva. Os sintomas apresentados são comuns no câncer de próstata, mas não específicos desta doenças, combinando-se níveis de PSA na faixa de dúvida e um toque retal sem alteração. O acompanhamento, contudo, evidenciando PSA em valores muito elevados, associado à evolução de provável dor óssea em coluna (metástases ósseas são geralmente sintomáticas) desperta maior suspeita ao câncer de próstata.

Nas avaliações subsequentes, diagnostica-se câncer prostático, com evolução provável rápida, possuindo alto risco para disseminação, associado a metástases comuns, como as ósseas, e até mesmo a menos comuns no câncer de próstata, como a pulmonar.

Outro ponto a ser ressaltado foi a boa resposta ao tratamento baseado em fortes evidências, no caso, o ensaio CHAARTED. Relacionou-se melhora da qualidade de vida através do alívio sintomático, sobretudo da dor, e melhora do estado geral e marcha. O tumor primário e linfonodos regionais associados, além de não apresentarem progressão, obtiveram redução, adicionando-se ainda regressão das lesões metastáticas pulmonares e estabilidade das lesões ósseas. O PSA também apresentou decréscimo expressivo em seus níveis.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Sabendo da relevância do Câncer de Próstata no país, devido sua alta prevalência e incidência, e da importância em se disseminar conhecimento acerca de um tratamento bem-sucedido em um paciente com estágio avançado da doença (inclusive com metástases menos típicas, como a pulmonar), este relato objetiva promover uma melhor qualidade de vida e sobrevida a pacientes com quadro semelhante.



REFERÊNCIAS

1. Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2016. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/201/.

2. LIMA, C. A. et al. Trends in prostate cancer incidence and mortality in a mid-sized Northeastern Brazilian city. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo ,  v. 59, n. 1, p. 15-20,  Feb.,  2013.

3. PERDANA, N. R. et al. The Risk Factors of Prostate Cancer and Its Prevention: A Literature Review. Acta Medica Indonesiana. v. 48, n.3, p. 228-238, July, 2016.

4. CASTRO, H. A. S. et al. Contribuição da densidade do PSA para predizer o câncer da próstata em pacientes com valores de PSA entre 2,6 e 10,0 ng/ml. Radiologia Brasileira,  São Paulo, v. 44, n. 4, p. 205-209,  ago.,  2011.  

5. SANTIAGO, L. M. et al . Prevalência e fatores associados à realização de exames de rastreamento para câncer de próstata em idosos de Juiz de Fora, MG, Brasil. Ciência saúde coletiva,  Rio de Janeiro, v. 18, n. 12, p. 3535-3542,  Dec.,  2013.  

6. SANTOS-FILHO, S. D. et al. Prostate cancer, treatment modalities and complications: an evaluation of the scientific literature. Brazilian Archives of Biology and Technology, Curitiba, v. 51, n. spe, p. 51-56,  Dec.,  2008.

7. DINI, L. I.; KOFF, W. J.. Perfil do câncer de próstata no hospital de clínicas de Porto Alegre. Revista da Associação Médica Brasileira,  São Paulo, v. 52, n. 1, p. 28-31,  fev.,  2006.  



8. BITTENCOURT, L. K. et al. Ressonância magnética multiparamétrica da próstata: conceitos atuais. Radiologia Brasileira, São Paulo, v. 47, n. 5, p. 292-300, out., 2014.

9. LIN, Y. et al. When to perform bone scintigraphy in patients with newly diagnosed prostate cancer? a retrospective study. BMC Urology, v. 17, n. 41. June, 2017.

10. KIDO, M. et al. Pulmonary Metastases After Low-Dose-Rate Brachytherapy for Localized Prostate Cancer. Korean Journal of Urology, Seoul, v. 55, n. 5, p. 309–314, 2014.

11. FABOZZI, S. J.; SCHELLHAMMER, P. F.; EL-MAHDI, A. M. Pulmonary metastases from prostate cancer. Cancer, v.75, n.1, p. 2706–2709, June, 1995.

12. SASSE, A. D. et al . First brazilian consensus of advanced prostate cancer: recommendations for clinical practice. International Braz J Urol.,  Rio de Janeiro,  v. 43, n. 3, p. 407-415,  June,  2017.  

13. CORNFORD P. et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Relapsing, Metastatic, and Castration-Resistant Prostate Cancer. European Urology, v. 71, n.4, p. 630-642, Apr., 2017.

14. VALE C. et al. Addition of docetaxel or bisphosphonates to standard of care in men with localized or metastatic, hormone-sensitive prostate cancer: a systematic review and meta-analyses of aggregate data. The Lancet Oncology, v. 17, n. 2, p. 243-256, 2016.





Figura 1 – Nódulos pulmonares



Figura 2 - Lesões osteoblásticas



Figura 3 - Lesões osteoblásticas



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