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5 Autorização

Para todos os depósitos eletrônicos

Autorizo a Aetna Life & Casualty (Bermuda) Ltd., Aetna Life Insurance Company e quaisquer de suas afiliadas ("Aetna") e/ou Agentes a efetuar pagamentos de quaisquer benefícios devidos a mim e/ou a meus dependentes, creditando-os em minha conta no banco ou na instituição financeira designados neste formulário. Concordo em informar à Aetna, por escrito, qualquer alteração nas informações prestadas neste formulário ou a anulação desta autorização. Concordo que, se por algum motivo, forem feitos depósitos de pagamentos de benefício indevidos em minha conta, imediatamente reembolsarei o montante integral do pagamento. Concordo, ainda, que se não efetuar o reembolso imediato do pagamento, serei responsabilizado individualmente por todos os custos de recuperação (inclusive honorários advocatícios razoáveis e os juros máximos permitidos por lei).


Autorização médica, farmacêutica, odontológica e oftalmológica.

Deve ser assinada e datada

Autorizo todos os médicos, outros profissionais de saúde, farmácias / farmacêuticos, hospitais e instituições de assistência à saúde a fornecerem à Aetna e qualquer outra parte, atuando em nome da Aetna ou a quem a Aetna tenha contratado, informações sobre o serviço médico, aconselhamento, tratamento ou suprimentos prestados ao Paciente (inclusive em relação a distúrbios mentais e/ou AIDS/ARC/HIV). A informação será usada para fins de avaliação e administração das solicitações. A Aetna pode apresentar ao funcionário designado neste formulário qualquer cálculo de benefício utilizado no pagamento desta solicitação, para fins de análise da experiência e operação da apólice / contrato. Esta autorização é válida pelo período de vigência da apólice ou do contrato que rege esta solicitação. Tenho ciência de meu direito a receber uma cópia desta autorização, mediante solicitação, e concordo que a cópia desta autorização tem a mesma validade que o original.

Aviso: é crime prestar informação falsa ou enganosa a uma seguradora para fraudar a seguradora ou qualquer outra pessoa. As penalidades incluem prisão e/ou multas. Além disso, uma seguradora pode negar os benefícios do seguro se o solicitante houver fornecido informações materialmente falsas em relação à solicitação.



Você pode preferir usar uma forma de assinatura eletrônica neste formulário de solicitação confirmando a verificação e declaração dos detalhes acima. Para evitar dúvida, a assinatura eletrônica será válida e vinculante, como se fosse a assinatura original. Podemos confiar nessa assinatura eletrônica como uma verificação e declaração vinculantes que confirmam que as informações acima são exatas e não enganosas, em todos os aspectos.

Assinatura do Paciente ou da Pessoa Autorizada



     

Data de assinatura

D

D

M

M

A

A

A

A



As empresas Aetna não podem pagar por serviços de saúde prestados em um país sob sanção dos Estados Unidos, a menos que seja permitido mediante


uma licença escrita do Escritório de Controle de Bens Estrangeiros (OFAC). Saiba mais sobre o site do Tesouro dos EUA em: www.treasury.gov/resource-center/sanctions

Cobertura subscrita pela Aetna Life Insurance Company e Aetna Life & Casualty (Bermuda) Ltd.



GR-68069 PTG (5-14) V1 A Mantenha uma Cópia para seus Arquivos


Declaração Falsa / Fraudulenta

Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de lesar, fraudar ou enganar qualquer seguradora ou outra pessoa, apresentar uma solicitação de seguro ou de reembolso contendo qualquer informação substancialmente falsa, ou esconder, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, está cometendo um ato de fraude contra o seguro, que é um crime sujeito a penalidades criminais e civis.



Declarações Fraudulentas nos Estados Unidos Abaixo:

Atenção Moradores do Alabama: Qualquer pessoa que conscientemente apresentar uma solicitação falsa ou fraudulenta para pagamento de um sinistro ou benefício, ou que conscientemente apresentar informações falsas em uma solicitação de seguro, é culpada de um crime e pode ser obrigada a pagar multas de restituição ou cumprir pena na prisão, ou os dois. Atenção Moradores do Arkansas, Distrito de Colúmbia, Ilha Rode e West Virginia: Qualquer pessoa que conscientemente apresentar uma solicitação falsa ou fraudulenta para pagamento de um sinistro ou benefício, ou que conscientemente apresentar informações falsas em uma solicitação de seguro, é culpada de um crime e pode ser obrigada a pagar multas de restituição e cumprir pena na prisão. Atenção Moradores da Califórnia: Para sua proteção, a lei da Califórnia exige que a seguinte nota apareça neste formulário: Qualquer pessoa que conscientemente apresentar uma solicitação falsa ou fraudulenta para pagamento de um sinistro é culpada de um crime e estará sujeita a multas e reclusão em uma prisão do estado. Atenção Moradores do Colorado: É ilegal apresentar, conscientemente, fatos ou informações falsos, incompletos ou enganosos para uma empresa de seguros, para fraudar ou tentar fraudar a empresa. As penalidades podem incluir prisão, multas, recusa do seguro e danos civis. Qualquer empresa de seguro ou agente de uma segurada que conscientemente apresentar fatos ou informações falsos, incompletos ou enganosos para um titular de apólice ou reclamante para fraudar ou tentar fraudar o titular da apólice ou reclamante em relação a uma compensação ou prêmio a serem pagos com os recursos do seguro, deve ser denunciada à divisão de seguros do Colorado, no departamento de agências reguladoras. Atenção Moradores da Flórida: Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de lesar, fraudar ou enganar uma seguradora, submeter uma solicitação de reembolso ou de afiliação que contenha qualquer informação falsa, incompleta ou enganosa, é culpada de um crime em terceiro grau. Atenção Moradores do Kansas: Qualquer pessoa que conscientemente e com intenção de lesar, fraudar ou enganar qualquer empresa de seguro, ou outra pessoa, apresentar um formulário de inscrição para seguro, ou solicitação de reembolso, que contenha qualquer informação substancialmente falsa ou esconda, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, pode ter violado uma lei estadual. Atenção Moradores do Kentucky: Qualquer pessoa que conscientemente e com intenção de fraudar qualquer empresa de seguro ou outra pessoa, entrar com uma solicitação de reembolso que contenha qualquer informação substancialmente falsa, ou que esconda, ara fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, comete um ato de fraude contra seguro, que é um crime. Atenção Moradores de Louisiana: Qualquer pessoa que conscientemente apresentar uma solicitação falsa ou fraudulenta para pagamento de um sinistro ou benefício, ou que conscientemente apresentar informações falsas em uma solicitação de seguro, é culpada de um crime e pode ser obrigada a pagar multas e cumprir pena na prisão. Atenção Moradores do Maine e do Tennessee: É crime apresentar, conscientemente, fatos ou informações falsos, incompletos ou enganosos para uma empresa de seguros, para fraudar ou tentar fraudar a empresa. As penalidades podem incluir prisão, multas ou recusa do seguro. Atenção Moradores de Maryland: Qualquer pessoa que conscientemente apresentar uma solicitação falsa ou fraudulenta para pagamento de um sinistro ou benefício, ou que consciente ou intencionalmente apresentar informações falsas em uma solicitação de seguro, é culpada de um crime e pode ser obrigada a pagar multas e cumprir pena na prisão. Atenção Moradores do Missouri: É crime apresentar, conscientemente, fatos ou informações falsos, incompletos ou enganosos para uma empresa de seguros, para fraudar ou tentar fraudar a empresa. As penalidades incluem reclusão, multas, recusa do seguro e danos civis, conforme determinação do tribunal. Qualquer pessoa que consciente e intencionalmente lesar, fraudar ou enganar uma seguradora pode ser culpada de fraude, como determinado por um tribunal. Atenção Moradores de Nova Jersey: Qualquer pessoa que incluir informações falsas ou enganosas em uma aplicação para apólice de seguro, ou que conscientemente apresentar uma solicitação de reembolso que contenha informações falsas ou enganosas está sujeita às penalidades criminais e civis. Atenção Moradores de Nova York: Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de lesar, fraudar ou enganar qualquer seguradora ou outra pessoa, apresentar uma solicitação de seguro ou de reembolso contendo qualquer informação substancialmente falsa, ou esconder, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, está cometendo um ato de fraude contra o seguro, que é um crime, e estará sujeita a penalidades criminais e civis não superiores a cinco mil dólares e o valor declarado da solicitação de reembolso para cada violação. Atenção Moradores da Carolina do Norte: Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de lesar, fraudar ou enganar qualquer seguradora ou outra pessoa, apresentar uma solicitação de seguro ou de reembolso com qualquer informação substancialmente falsa, ou esconder, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, está cometendo um ato de fraude contra o seguro, que é um crime sujeito a penalidades criminais e civis. Atenção Moradores de Ohio: Qualquer pessoa que, com a intenção de fraudar ou tenha conhecimento de estar facilitando uma fraude contra uma seguradora, apresentar uma aplicação ou uma solicitação de reembolso que contenha declarações falsas ou enganosas, é culpada de fraude a seguro. Atenção Moradores de Oklahoma: AVISO: Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de lesar, fraudar ou enganar uma seguradora, submeter uma solicitação de reembolso para receber uma apólice de seguro que contenha qualquer informação falsa, incompleta ou enganosa, é culpada de um crime. Atenção Moradores do Oregon: Qualquer pessoa que conscientemente e com intenção de lesar, fraudar ou enganar qualquer empresa de seguro, ou outra pessoa, apresentar um formulário de inscrição para seguro, ou solicitação de reembolso, que contenha qualquer informação substancialmente falsa ou esconda, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, pode ter violado uma lei estadual. Atenção Moradores da Pensilvânia: Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de fraudar qualquer seguradora ou outra pessoa, apresentar uma solicitação de seguro ou de reembolso com qualquer informação substancialmente falsa, ou esconder, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, está cometendo um ato de fraude contra o seguro, que é um crime sujeito a penalidades criminais e civis. Atenção Moradores de Porto Rico: Qualquer pessoa que conscientemente e com intenção de fraudar incluir informações falsas em uma solicitação de seguro, ou submeter, ajudar ou contribuir com a submissão de uma solicitação fraudulenta para obter pagamento de um sinistro ou outro benefício, ou entrar com mais de uma solicitação de reembolso para o mesmo sinistro ou dano, comete um crime e, se considerada culpada, deve ser punida por cada violação com uma multa não inferior a cinco mil dólares (US$ 5.000) e não superior a dez mil dólares (US$ 10.000), ou com reclusão por um período de três (3) anos, ou as duas penas. Caso haja circunstâncias agravantes, o período de prisão pode aumentar para, no máximo, cinco (5) anos. Caso haja circunstâncias atenuantes, a sentença de prisão pode ser reduzida para, no mínimo, dois (2) anos. Atenção Moradores do Texas: Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de lesar, fraudar ou enganar qualquer seguradora ou outra pessoa, apresentar uma solicitação de seguro ou de reembolso que contenha qualquer informação intencionalmente falsa, ou esconder, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, está cometendo um ato de fraude contra o seguro, que é um crime sujeito a penalidades criminais e civis. Atenção Moradores de Vermont: Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de lesar, fraudar ou enganar qualquer seguradora ou outra pessoa, apresentar uma solicitação de seguro ou de reembolso com qualquer informação substancialmente falsa, ou esconder, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, está cometendo um ato de fraude contra o seguro, que é um crime sujeito a penalidades criminais e civis. Atenção Moradores de Virginia: Qualquer pessoa que conscientemente e com a intenção de lesar, fraudar ou enganar qualquer seguradora ou outra pessoa, apresentar uma solicitação de seguro ou de reembolso que contenha qualquer informação substancialmente falsa, ou esconder, para fins de enganar, informações relativas a qualquer fato material pertinente, está cometendo um ato de fraude contra o seguro, que é um crime sujeito a penalidades criminais e civis. Atenção Moradores de Washington: É crime apresentar, conscientemente, fatos ou informações falsos, incompletos ou enganosos para uma empresa de seguros, para fraudar ou tentar fraudar a empresa. As penalidades podem incluir prisão, multas ou recusa dos benefícios do seguro.

GR-68069 PTG (5-14) V1 A


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