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Tipo de paciente

 Interno  Ambulatorial

Se for interno...

Qual a data de internação? E da alta?


D

D

M

M

A

A

A

A




D

D

M

M

A

A

A

A



Resumo do tratamento

Data do tratamento Custo total (com moeda)



D

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M

M

A

A

A

A




     

Local da solicitação – Nome e endereço do prestador




     







     







     







Cidade:      







Estado/município:      







País:      







CEP:      




Descrição do serviço

ou seja, tipo de tratamento, nome do medicamento/dispositivo




     







     







     




Motivo da consulta




     







     







     




Tipo de paciente

 Interno  Ambulatorial

Se for interno...

Qual a data de internação? E da alta?


D

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D

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A

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GR-68069 PTG (5-14) V1 A Mantenha uma Cópia para seus Arquivos




Nome do signatário (Prenome, Inicial do nome do Meio, Último Nome/Sobrenome) Página 3

     






Observação:

Use o espaço abaixo para resumir cada caso de tratamento para o qual você está solicitando um pagamento. Caso precise apresentar uma solicitação de reembolso para mais de dois casos (abaixo), tire uma cópia desta página antes de preencher e devolva todas as páginas adicionais com este formulário.

Mude os Números da Página das cópias adicionais, começando com a Página 5.

Resumo do tratamento

Data do tratamento Custo total (com moeda)



D

D

M

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A

A

A




     

Local da solicitação – Nome e endereço do prestador




     







     







     







Cidade:      







Estado/município:      







País:      







CEP:      




Descrição do serviço

ou seja, tipo de tratamento, nome do medicamento/dispositivo




     







     







     




Motivo da consulta




     







     







     




Tipo de paciente

 Interno  Ambulatorial

Se for interno...

Qual a data de internação? E da alta?


D

D

M

M

A

A

A

A




D

D

M

M

A

A

A

A






Resumo do tratamento

Data do tratamento Custo total (com moeda)



D

D

M

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A

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Local da solicitação – Nome e endereço do prestador




     







     







     







Cidade:      







Estado/município:      







País:      







CEP:      




Descrição do serviço

ou seja, tipo de tratamento, nome do medicamento/dispositivo




     







     







     




Motivo da consulta




     







     







     




Tipo de paciente

 Interno  Ambulatorial

Se for interno...

Qual a data de internação? E da alta?


D

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M

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A

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D

D

M

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GR-68069 PTG (5-14) V1 A Mantenha uma Cópia para seus Arquivos

Nome do signatário (Prenome, Inicial do nome do meio, Último Nome / Sobrenome) Página 4

     



4 Outras coberturas de saúde existentes

Alguém em sua família é coberto por outro plano ou programa de saúde, Medicare, ou qualquer plano do governo federal, estadual, nacional ou social dos EUA?

 Não vá direto para 5 (Autorização)

 Sim – continue nesta seção

Nome da seguradora ou tipo de seguro


     

Nome do membro da família




Prenome:      







Último nome/Sobrenome:      




Data de nascimento Gênero

D

D

M

M

A

A

A

A

 Masculino  Feminino

Grau de parentesco com o segurado

 Próprio  Cônjuge  Filho(a)  Outros:

     




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