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Dúvidas?

Sabemos que talvez você tenha dúvidas e, por isso, estamos sempre disponíveis para ajudar. Você pode nos ligar a qualquer hora no número apresentado no verso de seu Cartão de Identificação da Aetna.

Você também pode mandar um e-mail seguro registrando-se em www.aetnainternational.com e clicando em “Contact us”.

A submissão de solicitações agora mais fácil

Este formulário pode ser usado para apresentar uma solicitação de reembolso de serviços médicos, odontológicos, oftalmológicos ou farmacêuticos.

Se você estiver apresentando uma solicitação de reembolso para mais de uma pessoa, é necessário apresentar um formulário para cada membro da família.



Como preencher este Formulário

  • Preencha todo o formulário usando tinta preta

  • Quando for o caso, marque suas respostas com um “X”, assim:

  • Reveja a informação para ter certeza que os detalhes de pagamento estão corretos

  • Assine e date a autorização

  • Escreva seu número de identificação de segurado em cada documento apresentado com seu formulário de solicitação de reembolso

  • Mantenha uma cópia de seu formulário preenchido para seu arquivo

Submetendo sua solicitação de reembolso

Depois de preencher o formulário de solicitação de reembolso você deve enviá-lo, juntamente com as notas e receitas detalhadas. Se as receitas forem pequenas, grude-as em uma folha de papel A-4. Depois submeta os documentos da forma que achar melhor. Nós processaremos sua solicitação de reembolso e responderemos em 10 a 14 dias corridos.



  • Carregue o formulário*

Registre-se em www.aetnainternational.com e clique em “Claims Center

  • Por fax

Fora dos EUA: +1 800 475 8751 (via T&T + código de acesso)

Nos EUA:+1 859 425 3363



  • Por e-mail*

Envie os anexos para aiservice@aetna.com

  • Por correio

Aetna International/Aetna. PO Box981543, El Paso, TX 79998-1543, USA
Para saber sobre a Situação da Solicitação ou do Serviço, Ligue:

Fora dos EUA: +1 800 231 7729 (via AT&T + código de acesso)

A cobrar, fora dos EUA, ou Discagem Direta:+1 813 775 0190
* O anexo deve ter no máximo 10MB
GR-68069 PTG (5-14) V1 A R-POD



Alguns serviços podem precisar de informações adicionais

No caso de alguns serviços, você deve apresentar documentos adicionais. Se sua solicitação estiver em uma das categorias abaixo, você deverá apresentar os itens adicionais listados.

Serviços de prótese (como coroas, pontes ou dentaduras):


  • Raios-X (ou relatório do dentista, quando não houver
    Raios-X)

  • Um odontograma apresentando qualquer dente faltante e a data da extração

  • Data da colocação anterior da prótese com uma justificativa da substituição, se cabível.

Serviços periodônticos:

  • Raios-X

  • Odontograma periodôntico pré-operacional atual

Serviços ortodônticos:

Serviços

Serviços dentários relacionados a lesão acidental



  • Raios-X antes do tratamento

  • Detalhes do acidente

Se seu plano exigir a frequência à escola como condição de cobertura para dependentes acima de uma determinada idade, você deve ter que apresentar:

  • Um histórico escolar, declaração da instituição de ensino ou outra forma de verificar a frequência à escola






Nome do signatário (Prenome, Inicial do nome do Meio, Último Nome/Sobrenome) Página 1

     




1 Informação Pessoal

Do segurado (signatário)

Nome (como aparece no seu cartão de identificação da Aetna – inclusive o primeiro nome completo)






Prenome:      







Último nome/Sobrenome:      




Número de identificação da Aetna (como aparece no seu cartão de identificação da Aetna)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data de nascimento Gênero

D

D

M

M

A

A

A

A

 Masculino  Feminino

Detalhes de contato:




Número de telefone (incluir código de Área e/ou de País):

     







Endereço de e-mail:      




Endereço




Endereço completo:      







     







Estado/município:      







Cidade:      







País:      







CEP:      




Sobre o empregador

Nome


     

Número do grupo

     

Sobre o paciente

Nome





Prenome:      







Último nome/Sobrenome:      




Data de nascimento Gênero

D

D

M

M

A

A

A

A

 Masculino  Feminino

Grau de parentesco com o segurado

 Próprio  Cônjuge  Filho(a)  Outros:

     




2 Detalhes do reembolso

Para onde você quer que o reembolso seja enviado?

 Para o segurado (signatário)

 Para o prestador

Quais detalhes de pagamento devemos usar para o reembolso?

 Use a informação da Seleção de Reembolso Recorrente (RRE) atualmente no arquivo

 Use a informação apresentada na seção de Detalhes do Pagamento para criar um RRE ou atualizar seu atual RRE

 Use a informação apresentada na seção de Detalhes de Pagamento apenas para as despesas relativas a este formulário

Como devemos processar seu reembolso?

 Mediante transferência bancária de fundos da Aetna para a conta bancária informada abaixo.


Esta é a forma mais fácil de reembolso.

 Por cheque



Em que moeda você gostaria que o reembolso seja feito, ou seja, GBP?
Se a moeda escolhida não estiver disponível para o método de reembolso selecionado, nós depositaremos em dólar americano (US$), caso tenhamos os detalhes bancários ou, caso não tenhamos as informações bancárias, emitiremos um cheque em dólar em nome da pessoa para quem o cheque será enviado.





País:      







Moeda:      





Detalhes de pagamento

Se você escolheu receber seus benefícios por transferência bancária, informe os detalhes abaixo.



Nós faremos a transferência de fundos para sua conta sem qualquer custo, mas recomendamos que verifique com seu banco cobra alguma taxa adicional para recebimento de Transferências de Fundos.

Nome do titular da conta (da forma que aparece no extrato bancário)



     

Número da conta bancária

     

Código de Identificação do Banco / Número de roteamento ou ID/Código Alternativo

     

 Código S.W.I.F.T./BIC  CHIPS UID

 Federal (apenas transferência bancária) ABA



 Número do Banco  IBAN*  Outro**

     

(*Confirme com seu banco quaisquer exigências de IBAN que, em alguns países, são obrigatórias e devem ser apresentadas para transações de pagamento de solicitação de reembolso por transferência bancária, como nos Emirados Árabes Unidos (EAU).

** Use outro campo de entrada para descrever as IDs ou Códigos Alternativos como Código/Agência Bancária, RUT#, IFSC Código, KBA#.)

Detalhes bancários




Nome do banco:      







Endereço completo:      







     







Cidade:      







Estado/provincia:      







País:      







CEP:      







Telefone (incluir código de Área/País):

     







GR-68069 PTG (5-14) V1 A Mantenha uma Cópia para seus Arquivos


Nome do signatário (Prenome, Inicial do Nome do Meio, Último Nome / Sobrenome) Página 2

     





3 Detalhes da solicitação de reembolso

Esta solicitação se refere a que tipo de serviço(s)? Consulte os documentos do seu plano para verificar os detalhes da cobertura.



 Médico  Farmácia  Dentário – anexe o formulário GC-14423  Oftalmológico

Identifique o número relativo ao dente para todos os procedimentos odontológicos)


Responda “Sim” ou “Não”

A solicitação está relacionada a um acidente  Sim  Não

ou condição relacionados ao trabalho.

A solicitação está relacionada a uma lesão acidental.  Sim  Não

Se estiver apresentando uma solicitação para um acidente ou uma condição relacionado ao trabalho, ou qualquer lesão acidental, informe
os detalhes:

Data do acidente Horário



D

D

M

M

A

A

A

A




H

H

M

M

 Manhã  Tarde/noite

Como e onde aconteceu o acidente?




     







     







Observação:

Use o espaço abaixo para resumir cada fase do tratamento objeto desta solicitação. Se precisar apresentar uma solicitação para mais de dois casos, copie preencha a página 3 também e devolva juntamente com este formulário.

 Marque aqui se esta solicitação de reembolso se referir apenas aos Resumos de Tratamento abaixo.





Resumo do tratamento

Data do tratamento Custo total (com moeda)



D

D

M

M

A

A

A

A




     

Local da solicitação – Nome e endereço do prestador




     







     







     







Cidade:      







Estado/município:      







País:      







CEP:      




Descrição do serviço

ou seja, tipo de tratamento, nome do medicamento/dispositivo




     







     







     




Motivo da consulta




     







     







     






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