Questões Preparatórias



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Diagnóstico


O diagnóstico de envolvimento orbitário em infecção de seios paranasais é feito pela história, exame físico, exames radiológicos e laboratoriais. A história geralmente é de infecção de via aérea superior recente. O principal sintoma consiste em edema periorbitário (91,2%), cefaléia (50%) e rinorréia (32%). Dor sinusal é freqüente. Sinais orbitários podem ser encontrados no exame físico, como edema, quemose, proptose, limitação de movimentação da musculatura extrínseca do olho e perda visual. O nariz deve ser inspecionado através de uma endoscopia, na busca de secreção especialmente em meato médio, polipose e deformidade septal. Dentes, anel de Waldeyer e lesões cutâneas em face também devem ser pesquisados. O exame oftalmológico é essencial para o diagnóstico e deve incluir o exame da motilidade da musculatura extraocular e a avaliação de acuidade visual com teste de cores (vermelho e verde, por exemplo, pois o aumento da pressão orbitária leva à perda de percepção destas cores) e percepção luminosa. A evolução pode incluir piora de função muscular extraocular, queda da acuidade visual e proptose. Dor de cabeça não localizada e dor à movimentação de pescoço sugerem uma provável complicação endocraniana.

Exames laboratoriais incluem hemograma, coagulograma, VHS, entre outros. A cultura de secreção nasal é de valor limitado, já que apenas em 50% dos casos há correlação do germe encontrado na secreção nasal e na cultura de secreção do seio infectado. Exames radiológicos são importantes, principalmente a tomografia computadorizada para diagnóstico e acompanhamento de complicações. O exame tomográfico apresenta sensibilidade na detecção e localização de abscesso variando entre 78 a 92%, devendo ser solicitada sempre que se suspeitar de complicações.Podemos utilizar ainda a ressonância nuclear magnética que também é de grande auxílio, principalmente nos casos de suspeita de tromboflebite de seio cavernoso.








Tratamento


O tratamento das complicações orbitárias depende da severidade do quadro. Nas celulites pré-septais, o tratamento clínico consiste em antibioticoterapia endovenosa efetiva, corticóides (quando não houver contra-indicações) e lavagem nasal. Havendo abscesso palpebral deve-se proceder a drenagem cirúrgica local. Alguns pacientes com celulite pré-septal podem ser tratados com antibióticos orais e reavaliados diariamente28.

Estudos revelam que 50-70% das rinossinusites são causadas por Streptococcus pneumoniae e H. influenza. Branhamella catarrhallis, Streptococcus, Neisseria e Staphylococcus aureus se apresentam em menor freqüência. Em crianças os organismos mais comuns são: H. influenzae, e S. pneumoniae. Outros estreptococos e estafilococos são menos comumente vistos. Em aproximadamente 33 a 50% das culturas não há crescimento bacteriano, provavelmente devido ao uso prévio de antibióticos. Enquanto aguardamos resultado de cultura e antibiograma, devemos introduzir antibióticos para os agentes mais comuns, lembrando da produção de Beta-lactamase, principalmente pelo H. influenza e B. catarrhallis. Em estudo microbiológico de 8 pacientes com abscesso subperiostal orbital (ASPO) associado a sinusite maxilar, foi achado flora polimicrobiana em todos os casos de ASPO (variando de 2-5 microorganismos). Anaeróbios foram isolados em todas as amostras, confirmando a importância dessas bactérias em ASPO e sua predominância nas sinusites associadas.

Para os pacientes com envolvimento pós-septal valem as orientações clínicas das pré-septais, porém todos os pacientes devem ser internados e receber antibióticos por via endovenosa. A decisão acerca da necessidade de intervenção cirúrgica não pode ser baseada exclusivamente em achados radiológicos. Isto se deve ao fato de a TC muitas vezes subestimar a incidência de supuração orbitária, não sendo capaz de distinguir celulite de abscesso. Assim sendo, considera-se necessária a intervenção cirúrgica em algumas situações28:


  1. Evidência de abscesso.

  2. Alteração da acuidade visual: 20/60 ou pior na avaliação inicial.

  3. Sinais de progressão do envolvimento ocular ou ausência de melhora clínica em 48 horas apesar do tratamento.

  4. Complicações orbitárias severas: cegueira ou alteração do reflexo pupilar à avaliação inicial.

  5. Evidência de envolvimento do olho contralateral: decorrente de acometimento do seio cavernoso ou extensão da rinossinusite para ambos os olhos.

A cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais abriu as portas para um novo tipo de abordagem cirúrgica. A técnica clássica descrita por Messenklinger, Stammberger e Lusk consiste em remoção das células etmoidais anteriores, porção frontal da lamela basal com subseqüente remoção da lâmina papirácea e exposição da periórbita (figura). Nas complicações intraconais (celulite aguda localizada) recomenda-se sempre a drenagem dos seios etmoidais e esfenoidais. Nos abscessos orbitários indica-se drenagem do mesmo, além de drenagem dos seios etmoidais posteriores e esfenóide.

Adaptado de Romano, F.29

O retorno da acuidade visual pode ocorrer em poucos dias após a drenagem cirúrgica da órbita e do seio acometido. Um abscesso orbitário persistente deve ser suspeitado caso as condições gerais do paciente e a acuidade visual não regridam. Entretanto, apesar de a acuidade visual retornar rapidamente, proptose, enduração periorbitária e motilidade ocular retornam lentamente. A completa resolução do quadro pode levar de 2 a 3 meses28.

Figura7: Abscesso subperiostal esquerdo: corte axial de TC pré-operatório e pós-operatóro - Adaptado de Neves, M.28





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