Questões Preparatórias


Tabela 9: Diagnóstico Diferencial Rinossinusite fúngica invasiva



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Tabela 9: Diagnóstico Diferencial Rinossinusite fúngica invasiva




  1. Rinossinusites em UTI

É muito comum na prática otorrinolaringológica a avaliação de pacientes internados em UTI, apresentando febre de origem indeterminada, com suspeita de sinusopatia infecciosa.

O diagnóstico de rinossinusite em paciente de UTI geralmente é difícil, uma vez que a história clínica é praticamente inexistente por se tratar, na maioria dos casos, de pacientes sedados e sob ventilação mecânica. Os principais fatores de risco são:



  • Ventilação mecânica

  • Entubação nasal ( nasotraqueal ou nasogastrica/ nasoenteral)

  • Trauma craniofacial

  • Posição supina por período prolongado

  • Escala de coma de Glasgow<7

A TC é um dos recursos diagnósticos mais utilizados nesses casos, porém não pode ser utilizado como critério isolado, pois é frequente o acúmulo de secreções nos seios paranasais de pacientes acamados, principalmente quando sob ventilação mecânica, sem que haja realmente infecção associada, caracterizando uma situação chamada Sinusite Radiológica. É importante, portanto, associar ao exame tomográfico alterado ao exame endoscópico nasal positivo.

O estudo da secreção intrassinusal, obtida por meio de punção maxilar é considerado padrão-ouro no diagnóstico de sinusite nosocomial em diversos estudos.

O tratamento envolve medidas gerais como: remoção de cânulas e sondas nasais, lavagem nasal com soro fisiológico e elevação do decúbito para 30 graus. Deve-se realizar aspiração das cavidades nasais de maneira delicada para evitar trauma da mucosa nasal.

A punção dos seios maxilares, embora não seja feita de rotina em nosso serviço está descrita em diversos estudos como tendo papel fundamental no tratamento da sinusite na UTI não só por propiciar a coleta de material para cultura e otimização da antibioticoterapia, como também por realizar a drenagem e lavagem dos seios acometidos.

No caso de falha terapêutica após medidas gerais e a punção maxilar, tem-se indicado sinusectomia para ampla drenagem de todos os seios afetados.



  1. COMPLICAÇÕES DAS RINOSSINUSITES

Introdução

As rinossinusites são entidades clínicas de alta prevalência. Apesar da incidência das complicações terem apresentado nítido decréscimo desde o advento da antibioticoterapia, o risco de acometimento tanto orbitário quanto intracraniano ainda é preocupante, com altas taxas de morbidade (5%)e mortalidade (10%)28.

As complicações orbitárias apresentavam taxa de mortalidade de até 17% na era pré-antibiótica, além de amaurose em outros 20%. As complicações intracranianas, mesmo atualmente, mantêm uma alta taxa de mortalidade (cerca de 11%).

Existem fatores que favorecem o surgimento de complicações. Diabetes é a afecção mais freqüentemente associada a complicações de rinossinusites. Pacientes transplantados, que estão sendo submetidos a tratamento quimioterápico ou com diagnóstico de AIDS são mais suscetíveis àsrinossinusites fúngicas e suas complicações como a mucormicose e a aspergilose nasossinusal.

Imaturidade imunológica, óstios mais estreitos que facilitam estase de secreções, ossos diplóicos e maior vascularização das paredes ósseas dos seios facilitam a disseminação do processo inflamatório para órbita e região intracraniana na faixa etária pediátrica. A maior parte dos pacientes são crianças ou adultos jovens. Talvez a pneumatização do osso etmoidal na infância facilitaria a progressão do processo infeccioso, o que justificaria a maior ocorrência nessa faixa etária4.

Complicações Orbitárias


A rinossinusite é a principal causa de infecções orbitárias em nosso meio28. A grande importância da sinusite como fonte de infecções orbitárias talvez resida em algumas características anatômicas das cavidades paranasais e orbitárias:

  1. Presença de delgada lâmina óssea (lâmina papirácea) eventualmente deiscente em alguns pontos, que separa a mucosa do seio etmoidal anterior do conteúdo orbitário. Deiscência das paredes da órbita pode ocorrer por origem congênita, trauma ou cirurgia prévia

  2. A drenagem venosa dos seios paranasais realizada através de veias não valvuladas, permitindo fluxo sanguíneo retrógrado entre etmóide, órbita e conteúdo intacraniano.

  3. Septo orbitário ou fossa palpebral, o qual é uma deflexão da periórbita (periósteo), fina camada de tecido conjuntivo que reveste a cavidade orbital, constituindo uma barreira anatômica à propagação da infecção na direção posterior da órbita4,28.

Desta forma observamos que as vias de disseminação podem ser hematogênicas, por contigüidade e continuidade. Entre 60 e 80% de todas as infecções orbitárias são relacionadas a rinossinusites, sendo a sinusite etmoidal a mais comum. Mas apenas 1 a 3% das sinusites evoluem para as complicações orbitárias. As complicações orbitárias são freqüentes em crianças e adultos jovens, provavelmente devido à maior freqüência de IVAS e a fatores anatômicos anteriormente comentados.

A órbita é acometida em ordem de freqüência por processos infecciosos provenientes dos seios etmoidal, maxilar e frontal; pele da face; processos dentários; infecções no anel de Waldeyer; seio esfenóide (que quando acometido é o que mais leva a complicações intracranianas) e infecções sistêmicas4.

Classificação


As complicações orbitárias são tradicionalmente classificadas de acordo com Chandler e col., baseado na extensão ou não do processo infeccioso além do septo orbitário:



Grupo 1 – Celulite periorbitária

Edema palpebral sem evidência de infecção em órbita. É a complicação orbitária mais encontrada. Ocorre obstrução do sistema de drenagem venosa das pálpebras levando a edema inflamatório. Não há limitação da movimentação ocular ou comprometimento da acuidade visual. O septo orbitário e o tarso representam uma importantebarreira contra a disseminação da infecção para planos mais profundos.






Grupo 2 – Celulite orbitária

A infecção é pós-septal e o conteúdo orbitário está envolvido por edema difuso e apresenta infiltrado de células inflamatórias e presença de bactérias no tecido adiposo. Não há abscesso. Proptose, quemose e hiperemia conjuntival podem estar presentes. Pode ocorrer limitação ou fixação do globo ocular por edema ou espasmo muscular. A acuidade visual deve ser monitorizada uma vez que o envolvimento do nervo óptico pode causar perda visual permanente.






Grupo 3 – Abscesso subperiostal

Coleção purulenta entre a periórbita e a parede óssea da órbita. Decorre do envolvimento do seio etmoidal ou frontal. Celulite orbitária geralmente está presente, manifestando-se por limitação de movimentação da musculatura extra-ocular secundário ao edema ou espasmo da musculatura. Nenhuma alteração da acuidade visual ocorre no início do quadro, porém, em estágios avançados pode estar prejudicada. Proptose e deslocamento do globo ocular látero-inferiormente são sinais usuais.







Grupo 4 – Abscesso orbitário

Localiza-se no tecido ao redor do globo ocular. É dividido em extraconal ou intraconal. O abscesso extraconal ocorre quando a coleção rompe o periósteo e o pus estende-se para a gordura orbitária (não havendo difusão de abscesso para o espaço interno aos músculos extra-oculares). O abscesso intraconal resulta da coalescência da inflamação dentro do cone da musculatura extra-ocular (geralmente associado ao extra-conal). Proptose, quemose e oftalmoplegia são marcantes. Diminuição da acuidade visual pode acompanhar. Podemos ter uma perda completa da acuidade visual. Oclusão vascular por mais de 90 minutos levam a degeneração do nervo óptico irreversível e lesão retiniana. Uma séria complicação é a Síndrome do Ápice Orbitário em que há déficit dos nervos: II, III, IV, VI e V1 (ramo oftálmico do V par) e comprometimento da artéria e veia oftálmicas.





Grupo 5 – Trombose de Seio Cavernoso

A infecção pode se expandir para o seio cavernoso, devido à ausência de válvulas nas veias orbitárias. Os sinais clínicos mais importantes de comprometimento do seio cavernoso são: (1) a progressão da celulite orbitária para o olho contralateral; (2) quemose rapidamente progressiva e oftalmoplegia; (3) engurgitamento venoso retiniano; e (4) deterioração clínica do paciente com febre alta e prostração (sepse). Presença de ptose indica disfunção da divisão superior do III par e midríase fixa indica disfunção da divisão inferior do III par. O V par é atingido primeiramente em seu ramo oftálmico, com anestesia do terço superior da face e da córnea. O ramo maxilar também pode ser envolvido, devido à projeção do forame redondo no esfenóide, mas a terceira divisão é raramente acometida. Meningite está freqüentemente presente. A taxa de mortalidade varia de 10 a 15% dos pacientes. acometidos, e cerca de 50% dos pacientes apresentam perda visual permanente.Responde a 9% das complicações intra-cranianas. Geralmente é secundária sinusite etmoidal ou esfenoidal



Tabela 10: Resumo da simtomatologia orbitária – Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, 2a edição

Com o desenvolvimento de métodos diagnósticos de imagem (tomografia computadorizada), foi possível avaliar melhor a extensão do processo sinusal. E, por isso mesmo, a classificação de Chandler demonstra algumas limitações, principalmente na diferenciação e definição de complicações pré e pós septais e com relação à presença de trombose do seio cavernoso como complicação orbitária. Assim, em 1983, Moloney revê a classificação, dando maior ênfase à diferenciação entre abscesso e celulite e, finalmente, em 1997, Mortimore e col. propõem a retirada da trombofllebite de seio cavernoso como complicação orbitária e que seja considerada como complicação intracraniana; subdivide as complicações orbitárias em três grupos apresentados a seguir28:






















Chandler

Mortimore

Grupo 1

Celulite

periorbitária



Afecções pré-septais:

  1. Celulite

  2. Abscesso

Grupo 2

Celulite

orbitária



Afecções pós-septais subperiostais:

  1. Celulite

  2. Abscesso

Grupo 3

Abscesso

subperiostal



Afecções pós-septais intraconais:

  1. Celulite

  2. Abscesso

Grupo 4

Abscesso orbitário





Grupo 5


Tromboflebite de seio cavernoso




Sindromes relacionadas as complicações orbitárias:

1}Síndrome Fissura Orbitária Superior

-Déficit dos nervos: III, IV, VI, V1

-QC: Oftalmoplegia, ptose, pupilas midriáticas não FR, hipoestesia( palpebral, conjuntiva, corneana)

2}Sindrome do Ápice Orbitário

-Déficit dos nervos: II, III, IV, VI e V1. Além de comprometer artéria e veia oftálmicas.

-QC: Oftalmoplegia, ptose, midríase, hipoestesia, amaurose, dor ocular intensa

3}Trombose do Seio cavernoso

-Déficit dos nervos: III, IV, VI, V1 e V2.

-Artéria carótida interna.





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