Protocolo de tuberculose



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PREFEITURA MUNICIPAL DE ALFENAS

SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL,SAÚDE E MEIO AMBIENTE



PROTOCOLO DO PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE


ALFENAS - 2012
Apresentação:
A finalidade deste protocolo é instituir normas e padronizar o atendimento de pacientes e contactantes em tudo o que diz respeito a Tuberculose; inclusive rastreamento de novos casos. Destinam-se a médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e todos os profissionais que atuam na atenção básica.


  1. Conceito: A Tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo Bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis), que se propaga através do ar, pela transmissão de gotículas de pessoa a pessoa. Segundo o Ministério da Saúde, essa doença é considerada como problema de saúde pública no Brasil.




  1. Diagnóstico Clínico: Devemos considerar vários elementos para que seja feito um diagnóstico correto:




    1. A história clínica:

  • Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose;

  • Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar como tosse seca ou produtiva por três semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispnéia e astenia;

  • História de tratamento anterior para tuberculose;

  • Presença de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doença (Infecção pelo HIV, diabetes, câncer, etilismo).


3. Diagnóstico Laboratorial:
3.1. Exame bacteriológico:

A baciloscopia direta do escarro é método fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos. Esse exame, quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade.

A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para:


  • pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem queixas respiratórias ou qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de saúde, informem ter tosse e expectoração por três ou mais semanas (sintomático respiratório);

  • pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax;

  • contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilíferos que apresentem queixas respiratórias.

Lembrar sempre que, para o diagnóstico, a coleta deve ser feita em duas amostras de escarro, sendo uma por ocasião da primeira consulta, no próprio PSF, e a segunda, independente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte ao despertar. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter duas eliminações de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote.

As amostras serão encaminhadas para o Laboratório de referência, sendo realizado o transporte do PSF para o laboratório por motorista da Prefeitura Municipal sempre que acionado. As amostras podem permanecer em temperatura ambiente por período de 24h ou em refrigeração (+2 a +8 ºC) por 7 dias, sem prejuízo para a realização do exame.

Caso o paciente não apresente escarro, podemos induzir o mesmo através de inalação com SF 0,9% 5 ml + NACL 20% ½ ampola. Todas as amostras colhidas devem ser encaminhadas ao laboratório, mesmo que não estejam adequadas.

3.2.Exame Radiológico: Deve ser solicitado para:


  • sintomáticos respiratórios

  • comunicantes de todas as idades

  • suspeitos de TB extra pulmonar

  • HIV

3.3. Prova Tuberculínica (PPD): indica apenas infecção, não é suficiente para o diagnóstico, mas auxilia no tratamento e quimioprofilaxia. Trata-se de um teste de sensibilidade onde é feita a injeção subcutânea de um antígeno tuberculínico, que desencadeia uma reação de vasodilatação, edema e acúmulo de células no local onde foi infiltrado, formando um nódulo, cuja medida expressa o resultado do teste:



  • 0 a 4 mm: não reator – indivíduo não infectado ou com hipersensibilidade reduzida;

  • 5 a 9 mm: reator fraco – indivíduo vacinada com BCG ou infectado por micobactérias

  • 10 mm ou mais : reator forte – indivíduo infectado, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos 2 anos

3.4. Cultura do escarro: é indicada para:



  • os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro;

  • o diagnóstico das formas extrapulmonares;

  • os casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas;

  • os casos de suspeita de infecção por mi;

  • cobacterias não-tuberculosas.


Deve ser solicitada pelo médico da referência.

3.5 Tomografia computadorizada: feita em casos suspeitos com Rx inconclusivo e clínica compatível com a doença.


3.6 Broncoscopia: Feita em serviços especializados.

4-Caso de Tuberculose:
È todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura, após diagnóstico médico baseado nos dados clínicos e exames complementares. Denominamos “Caso Novo” todo doente com TB que nunca fez tratamento, fez uso dos medicamentos por menos de 30 dias ou submeteu-se ao tratamento de TB há 5 anos ou mais. Todos devem ser notificados (Ficha do SINAN).

5- Notificação:
A Ficha do SINAN preenchida pelo profissional que atendeu o paciente (enfermeiro ou médico). Anexo 1.

6 – Tratamento:
É fundamentalmente quimioterápico, visando diminuir drasticamente a mortalidade e diminuir o período de transmissibilidade. Quando a quimioterapia é usada profilaticamente, previne o adoecimento, o que constitui a ferramenta mais importante no controle da doença.

Esquema1: destinado aos casos novos.

Regime__Fármacos__Faixa_de_peso__Unidades/dose'>Regime

Fármacos

Faixa de peso

Unidades/dose

Meses


2RHZE
Fase intensiva

RHZE

150/75/400/275

comprimido

em dose fixa

combinada


20 a 35 kg

36 a 50 kg

>50 kg


2 comprimidos

3 comprimidos

4 comprimidos

2



4RH
Fase de

manutenção

RH

300/200 ou

150/100

cápsula


20 a 35 kg

36 a 50 kg

>50 kg


1 cápsula 300/200

1 cáps 300/200 + 1 cáp 150/100

2 cápsulas 300/200

4

Observações:


  1. As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.

  2. O tratamento deve ser supervisionado (familiar, amigo, ACS, pessoa da comunidade, etc).



ESQUEMA PARA MULTIRRESISTÊNCIA
Indicação: Resistência à RH, resistência à RH e outro(s) fármaco(s) de primeira linha, falência* ao esquema básico ou na impossibilidade do uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais fármacos.
* falência - persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento; fortemente positivos (++ ou +++) no início do tratamento, mantendo essa situação até o quarto mês de tratamento; ou positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir do quarto mês de tratamento.

4S3ELZT_/_12ELT)'>(2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT)
S (Estreptomicina) – E (Etambutol) – L (Levofloxacina) – Z (Pirazinamida) – T (Terizidona)



Regime


Fármacos


Faixa de peso


Unidades/dose


Meses



2S5ELZT


Fase intensiva

1ª etapa


Estreptomicina*

frasco 1 g


Etambutol

comprimido 400 mg


Levofloxacina

comprimido 250 e 500

mg ou frasco de 500

mg
Pirazinamida

comprimido 500 mg
Terizidona

cápsula 250 mg



Até 20 kg

21 a 35


36 a 50

>50
Até 20 kg

21 a 35

36 a 50


>50
Até 20 kg

21 a 35


36 a 50

>50
Até 20 kg

21 a 35

36 a 50


>50

Até 20 kg

21 a 35

36 a 50


>50

15 a 20 mg/kg/dia

500 mg/dia

750 a 1000 mg/dia

1.000 mg/dia

20 a 25 mg/kg/dia

400 a 800 mg/dia

800 a 1200 mg/dia

1.200 mg/dia

7,5 a 10 mg/kg/dia

250 a 500 mg/dia

500 a 750 mg/dia

750 mg/dia

35 mg/kg/dia

1000 mg/dia

1.500 mg/dia

1.500 mg/dia

15 a 20 mg/kg/dia

500 mg /dia

750 mg/dia

750 a 1000 mg/dia



2

4S3ELZT

Fase intensiva

2ª etapa



Estreptomicina*

frasco 1 g


Etambutol

comprimido 400 mg


Levofloxacina

comprimido 250 e 500

mg ou frasco de 500

mg
Pirazinamida

comprimido 500 mg
Terizidona

cápsula 250 mg



Até 20

21 a 35


36 a 50

>50
Até 20

21 a 35

36 a 50


>50
Até 20

21 a 35


36 a 50

>50
Até 20

21 a 35

36 a 50


>50

Até 20


21 a 35

36 a 50


>50

15 a 20 mg/kg/dia

500 mg/dia

750 a 1000 mg/dia

1.000 mg/dia

20 a 25 mg/kg/dia

400 a 800 mg/dia

800 a 1200 mg/dia

1.200 mg/dia

7,5 a 10 mg/kg/dia

250 a 500 mg/dia

500 a 750 mg/dia

750 mg/dia

35 mg/kg/dia

1000 mg/dia

1.500 mg/dia

1.500 mg/dia

15 a 20 mg/kg/dia

500 mg /dia

750 mg/dia

750 a 1000 mg/dia


4



12ELT
Fase de

manutenção



Etambutol

comprimido 400 mg


Levofloxacina

comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500 mg


Terizidona

cápsula 250 mg



Até 20

21 a 35


36 a 50

>50


Até 20

21 a 35


36 a 50

>50


Até 20

21 a 35


36 a 50

>50


20 a 25 mg/kg/dia

400 a 800 mg/dia

800 a 1200 mg/dia

1.200 mg/dia

7,5 a 10 mg/kg/dia

250 a 500 mg/dia

500 a 750 mg/dia

750 mg/dia

15 a 20 mg/kg/dia

500 mg /dia

750 mg/dia

750 a 1000 mg/dia



12





Esquemas Especiais para adultos e adolescentes


Nos casos de intolerância moderada a grave, hepatotoxicidade ou hipersensibilidade, mantém-se a recomendação de reintrodução fármaco por fármaco, para a avaliação da necessidade de substituição do fármaco.

1. Doença Hepática prévia:

a) Doença hepática (porém sem cirrose) estável ou instável + exames basais (antes do início do tratamento) mostrando:

ALT (TGP) > 3 vezes limite superior normal (LSN) = 2RHE/7RH

ALT (TGP) ≤ 3 vezes LSN = 2RHZE/4RH
b) cirrose hepática = RE + (Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina ou Cicloserina) 12 - 18 meses.
c) doença hepática crônica estabelecida;

ALT (TGP) ≤ 3 vezes LSN e sem evidências clínicas de doença = 2RHZE/4RH

(mesmo que sejam portadores de vírus da hepatite ou tenham antecedentes de hepatite

aguda ou hábitos alcoólicos excessivos) Acompanhar com exames laboratoriais

periódicos.

ALT > 3 vezes LSN e com evidências clínicas de doença = 2RHES/6HE ou

2HRE/6HE ou 2HSE/10HE ou 3SEO/9EO (neste esquema Ofloxacina pode ser

substituída pela Levofloxacina).


2- Hepatoxicidade após início do tratamento
ALT > 5 vezes LSN (com ou sem icterícia) ou icterícia (com ou sem aumento de ALT) ou

sintomas hepáticos: suspender o esquema e investigar abuso de álcool, doença biliar ou

uso de outras drogas hepatotóxicas.

Reintroduzir os fármacos quando ALT < 2 vezes LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro

R (com ou sem E); 3-7 dias depois solicitar exames; se não houver aumento reintroduzir

H; uma semana após H se não houver aumento de ALT reiniciar Z.


Em casos graves e até que se detecte a causa da anormalidade ou em casos em que as enzimas e/ou bilirrubinas não normalizam após 4 semanas sem tratamento= 3SEO/9EO (neste esquema Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina), acrescido ou não de H.
3- Intolerância a um fármaco:

Rifampicina (2HZES/10HE)

Isoniazida (2RZES/7RE)

Pirazinamida (2RHE/4RH)

Etambutol (2RHZ/4RH)
4- Polirresistência (R ou H + outro fármaco): Esquemas individualizados de acordo com o TS.
5
Os casos de falência ou multirresistência, e os que necessitem de esquemas especiais devem ser encaminhados para os centros de referência, notificados no Sistema de Informação para Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE TB) e devidamente encerrados no SINAN.
- Tuberculose extensivamente resistente (do inglês – XDR, extensively drug resistant), resistência a RH + qualquer fluoroquinolona + um dos três fármacos injetáveis de segunda linha: Amicacina, Kanamicina e Capreomicina - Esquemas individualizados com fármacos de reserva avaliados por profissionais experientes no manejo deste tipo de paciente.


I
A adesão ao tratamento deve ser privilegiada e verificada em todas as suspeitas de falência paralelamente a solicitação de cultura e TS.
nformações complementares

a) Os esquemas até então denominados IR e III não serão mais utilizados.

b


Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti- HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.

) Para os casos de coinfecção TB/HIV-Aids que necessitem de terapia antirretroviral, incompatível com o uso da Rifampicina, a Rifabutina estará disponível para a composição do esquema básico e para meningoencefalite, no lugar da Rifampicina.

7 – Contactantes:
São considerados contactantes os indivíduos que tiveram contato de pelo menos 120hs com o doente, ou convivem-coabitam com ele. Todos os contactantes devem ser rastreados. Os assintomáticos devem fazer Raio x de tórax e realizar o PPD.

Os sintomáticos respiratórios devem se submeter à rotina diagnóstica, ou seja além do Raio x de tórax, PPD e BK.


8 – Unidade de Referência de Tuberculose:
Centro de Saúde Dr. Plínio do Prado Coutinho- Onde serão tratados indivíduos com evolução clínica não satisfatória, casos de TB extra pulmonar e casos de toxicidade ao esquema 1, destacando:



9- Efeitos Colaterais dos medicamentos:



10 – Vacinação ( BCG ):

Ao nascer. Pacientes com PPD negativo devem ser discutidos com a referência antes de indicarem-se BCG.



11 – Quimioprofilaxia:

Deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis (PPD reator forte, com raio x normal e assintomáticos), após excluir-se doença em atividade, utilizando a Isoniazida (INH) na dose de 10 mg/kg de peso, num total máximo de 300 mg diariamente, durante 6 meses.

Indicação de quimioprofilaxia:


    1. Quimioprofilaxia primária: RN de mãe bacilífera – utilizar INH por 3 meses, em seguida realizar PPD. Caso o PPD seja não reator, suspender a INH e vacinar com BCG; se PPD reator fraco ou forte, manter a INH por mais 3 meses para completar e quimioprofilaxia.

    2. Quimioprofilaxia secundária:

      1. menores de 15 anos, não vacinado com BCG intradérmico, contato de bacilífero, PPD 10mm ou mais.

      2. Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses);

      3. População indígena em todo contato de tuberculose bacilífera, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose doença, através de baciloscopia e do exame radiológico.

      4. Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la como: alcoolismo, diabetes, silicose, sarcoidose, neoplasias, patologias renais, linfomas, uso de antineoplásicos, uso de imunossupressor.

      5. Co-infectado HIV - Tuberculose, sem alteração radiológica no tórax, sem sinal e sem sintoma de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, e PPD > 5 mm.



12 – Roteiro de consultas:

O paciente ter seu atendimento individualizado, com o intervalo máximo a cada 30 dias, sendo alternado os atendimentos entre médico e enfermeiro, ou ser acolhido caso ocorra alguma intercorrência.

Mensalmente deve ser enviado à coordenação municipal ficha de notificação mensal (anexo 2) para que continue o fornecimento dos medicamentos.

13 – Controle de faltosos:

Os ACS devem ser avisados daqueles que não comparecerem às consultas agendadas para realizarem visita domiciliar o mais breve possível, avaliar o acontecido e remarcar a consulta.


14 – Educação em saúde / Capacitação / Campanhas:

O profissional de saúde tem a função de instruir, esclarecer dúvidas e orientar sobre a prevenção, detecção de novos casos e tratamento dessa doença tão freqüente no país. O processo educativo serve inclusive para uma maior adesão ao tratamento. Ideal é que uma vez ao ano, sejam feitas campanhas em cada PSF para detecção de casos novos.



15 – Critérios para encerramento de caso


    1. Alta por cura: ao completar o tratamento apresentar duas baciloscopias negativas.

    2. Alta por completar o tratamento;

    3. Alta por abandono;

    4. Alta por mudança de diagnóstico;

    5. Alta por óbito;

    6. Alta por falência;

    7. Alta por transferência;



16 - Atribuições aos membros do ESF:

MÉDICO:


  • Solicitar baciloscopia ao sintomático respiratório e Rx e PPD para os contactantes.

  • Oferecer a todo paciente com TB o teste anti-HIV

  • Realizar consulta mensal

  • Notificar o caso de tuberculose que vai iniciar tratamento.

  • Dispensar os medicamentos para o doente.

  • Orientar como usar a medicação, esclarecer as dúvidas dos doentes e desmistificar os tabus e estigmas

  • Solicitar exame de escarro mensal para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilíferos.

  • Transferir o doente da unidade básica de saúde, quando necessário, com a ficha de referência e contra-referência devidamente preenchida.

  • Realizar ações educativas junto à clientela do ESF e no domicílio.

  • Convocar o doente em abandono de tratamento. Planejar visita domiciliar.

  • Preencher a ficha de acompanhamento mensal e encaminhá-la à coordenação municipal de tuberculose.

  • Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose no ESF. Atualizar os critérios de alta.

  • Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de sintomático respiratório no ESF.

  • Planejar, juntamente com a equipe e coordenação municipal, estratégias de controle da tuberculose na comunidade.


ENFERMEIRO:



  • Identificar os sintomáticos respiratórios entre as pessoas que procuram as unidades básicas de saúde, nas visitas domiciliares ou mediante os relatos dos ACS.

  • Solicitar baciloscopia dos sintomáticos respiratórios, além de raio X de tórax e PPD para os contactantes de portador de TB, após aprovação de protocolo .

  • Orientar quanto à coleta de escarro e BCG

  • Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programação de trabalho da equipe).

  • Notificar o caso de tuberculose que vai iniciar tratamento.

  • Convocar os comunicantes para investigação.

  • Dispensar os medicamentos para o doente. Orientar como usar a medicação, esclarecer as dúvidas dos doentes e desmistificar os tabus e estigmas.

  • Identificar reações adversas dos medicamentos e interações medicamentosas.

  • Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho do ACS.

  • Realizar ações educativas junto à clientela do ESF e no domicílio.

  • Convocar o doente em abandono de tratamento. Planejar visita domiciliar.

  • Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose no ESF. Atualizar os critérios de alta.

  • Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de sintomático respiratório no ESF.

  • Enviar mensalmente até o dia 30 de cada mês a ficha de controle mensal de pacientes portadores de TB para a referência do seu município.

  • Planejar, juntamente com a equipe e coordenação municipal, estratégias de controle da tuberculose na comunidade.



AUXILIAR DE ENFERMAGEM:



  • Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e na unidade básica de saúde.

  • Orientar a coleta do escarro

  • Esclarecer as dúvidas dos doentes.

  • Supervisionar o uso correto da medicação nas visitas domiciliares e o comparecimento às consultas de acordo com a rotina da equipe.

  • Agendar consulta extra, quando necessário.

  • Convocar o doente faltoso à consulta: Planejar visita domiciliar.

 Convocar o doente em abandono de tratamento: Planejar visita domiciliar.

  • Realizar ações educativas junto à comunidade.

  • Participar da programação e avaliação das ações.



AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE:


  • Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade.

  • Orientar e encaminhar os comunicantes aos ESF(s) para consulta, diagnóstico e tratamento, quando necessário.

  • Encaminhar ou comunicar o caso suspeito à equipe.

  • Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomáticos respiratórios.

  • Supervisionar a tomada diária da medicação específica, quando indicado, e o comparecimento do doente às consultas agendadas.

  • Fazer visita domiciliar de acordo com a programação da equipe, usando a ficha do SIAB (B-TB), mantendo-a atualizada.

  • Verificar, no Cartão da Criança, a sua situação vacinal: se faltoso, encaminhar ao PSF ou ao centro de saúde para ser vacinado.

  • Verificar a presença de cicatriz da vacina BCG no braço direito da criança. Caso não exista e não haja qualquer comprovante no Cartão, encaminhar a criança para vacinação.

  • Agendar consulta extra, quando necessário.

  • Realizar ações educativas junto à comunidade.

  • Participar, com a equipe, do planejamento de ações para o controle da tuberculose na comunidade

  • Realizar controle dos faltosos.




METAS

1) Realizar busca ativa dos casos suspeitos (SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS) para o controle da Tb em toda a comunidade coberta pelo ESF.



2) Realizar campanhas de orientação e detecção de caso anual.

3) Supervisionar o tratamento e a quimioprofilaxia dos indivíduos envolvidos ( doentes e contactantes).


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