Prontuário Odontológico Uma orientação para cumprimento da exigência contida no inciso VI do art. 4º do Código de Ética Odontológica



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Prontuário Odontológico
Uma orientação para cumprimento da exigência
contida no inciso VI do art.4º do
Código de Ética Odontológica




O Que Deve Constar no Prontuário Odontológico.

Considerando que os registros dentários devem ser suficientemente abrangentes para envolver os critérios de avaliação, diagnósticos, plano de tratamento e tratamento efetuado, com todos os informes que deverão acompanhar a vida do paciente no que concerne aos cuidados odontológicos, constituindo-se em verdadeiro prontuário, sugere esta Comissão, a denominação PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO , em substituição à designação simples de FICHA CLÍNICA, que não mais atende as atuais necessidades pelos motivos expostos.

Embora registros bem documentados não assegurem a adequação do tratamento dentário, proporcionam, contudo, uma oportunidade de avaliá-lo.

Prontuários com registros fidedignos são essenciais para fornecer dados relativos ao controle de qualidade, porque a validade e credibilidade de quaisquer procedimentos, dependem da precisão dos dados registrados.

Com o objetivo de possibilitar o controle de qualidade, a Comissão constatou que, por documentar todos os aspectos no que tange aos cuidados dispensados ao paciente, o prontuário odontológico encontra sua grande utilidade na resposta às questões que se seguem:



1 - As informações do diagnóstico eram adequadas para identificar todos os problemas clínicos significativamente?

2 - Foram corretos os diagnósticos, baseados nas informações disponíveis?

3 - O plano de tratamento foi bem fundamentado, baseado nas informações de diagnóstico e avaliação dos problemas?

4 - Foi o tratamento adequadamente priorizado e executado na sequência apropriada?

5 - Foi o cuidado integral do paciente, apropriado e adequado?

Considerando as necessidades constatadas, a Comissão sugere neste relatório, o seguinte conteúdo mínimo para o Prontuário Odontológico:

I -

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

II -

HISTÓRIA CLÍNICA

III-

EXAME CLÍNICO

IV-

PLANO DE TRATAMENTO

V-

EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO OU TRAT. PROPRIAMENTE DITO

VI-

EXAMES COMPLEMENTARES

Visando expor o conteúdo do Prontuário Odontológico ora sugerido, desenvolvemos, a seguir, cada um dos itens propostos:





I - Identificação do Paciente



Constará do nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, data e local de nascimento, profissão, endereço residencial completo e endereço profissional completo.

Quando se tratar de paciente menor ou incapaz, deverão constar também os dados do seu responsável.

Este item deve conter ainda, o nome dos cirurgiões-dentistas que atenderam o paciente anteriormente com anotação do local e época do atendimento. Tal procedimento visa facilitar o acesso a esses profissionais, caso exista alguma dúvida sobre o tratamento efetuado, possibilitando dirimi-las.



II - História clínica



Consiste na queixa principal, história da doença atual, história pregressa, história familiar, história pessoal e social, revisão dos sistemas e questionário de saúde e sua interpretação, de acordo com as normas preconizadas pela semiologia.

Considerando que os princípios e os fundamentos do exame do paciente seguem as mesmas normas entre as ciências de saúde, ao cirurgião-dentista clínico ou de qualquer especialidade, também compete a observação do paciente como um todo e não apenas a procura de uma alteração dentária isolada. Desta forma, especialista ou não, o profissional da odontologia deve ter uma visão global, humanística e ser capaz de compreender e executar um exame completo do paciente, dentro de seu campo de ação, principalmente para diagnosticar as possíveis alterações patológicas, objetivando a prevenção e ou a cura, de acordo com De Deus(7), 1976.





III - Exame Clínico



O exame clínico do paciente constitui uma série de observações que o examinador realiza especialmente pelos órgãos do sentido. O cirurgião-dentista utiliza de forma particular, a visão, o tato, a audição e ocasionalmente a olfação.

Em odontologia, o exame clínico deve permitir o reconhecimento dos sinais ou sintomas objetivos das alterações buco-maxilo-faciais, e ao mesmo tempo, deve também conduzir o examinador à obtenção de dados para a observação das condições gerais de saúde do paciente.

Devem ser anotadas as restaurações dentárias existentes e faces envolvidas, com descrição da cor e tipo de material restaurador empregado, assim como, as próteses devem ser minuciosamente descritas no que tange à sua classificação, se fixa ou removível se parcial ou total, e materiais utilizados e elementos substituídos.

Visando metodizar o procedimento, as restaurações existentes deverão ainda ser registradas em odontograma específico, com a maior precisão possível, no que tange ao contorno e dimensões. Tal conduta fornece dados relevantes no caso de apuração de responsabilidade profissional, sendo de importância fundamental na identificação pelas características dentárias.

O modelo de odontogramas sugerido abaixo é o utilizado pela Interpol, que apresenta as cinco faces coronárias, permitindo visualização integral das restaurações.





MODELO DE ODONTOGRAMA PROPOSTO

Deverão ainda ser anotadas e sempre que possível registradas no odontograma, as patologias existentes, ausência de elementos dentários, próteses, tratamentos endodônticos, tipo de oclusão e outros dados e critério do cirurgião-dentista.

O sistema adotado para a identificação dos elementos dentários será o SISTEMA DECIMAL DA FEDERAÇÃO DENTÁRIA INTERNACIONAL.



IV - Plano de Tratamento



Consiste no registro detalhado da proposta de tratamento de que necessita o paciente. Deverão ser anotados os procedimentos propostos, com descrição minuciosa dos materiais a serem utilizados e dos elementos dentários e regiões orais envolvidas.



V - Evolução do Tratamento ou
Tratamento Propriamente Dito




É a execução do plano de tratamento proposto. Deverão ser minuciosamente anotados todos os procedimentos realizados, com descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas, materiais utilizados e data de execução dos procedimentos .

Visando metodizar o procedimento, as restaurações executadas deverão ainda ser registradas em odontograma específico destinado exclusivamente aos trabalhos executados, com a maior precisão possível no que tange ao contorno e dimensões das restaurações. para tal propósito sugerimos a utilização de um odontograma semelhante ao proposto no item referente ao exame clinico.

Quando o prestador de serviços odontológicos se tratar de pessoa jurídica, será obrigatório constar, além daqueles dados, o nome e o número de inscrição no CRO do cirurgião-dentista que executou o procedimento.



V - Exames Complementares


Os exames complementares podem muitas vezes ser necessários como recursos auxiliares, confirmando ou não o diagnóstico clínico.

Os testes de laboratório, em sua quase totalidade, não são considerados de rotina na clínica odontológica, e devem ser feitos ou pedidos somente quando precisamente indicados, dentro do campo de ação da odontologia.

Os exames radiográficos, contudo, constituem indispensável recurso complementar para se obter o diagnóstico e orientar o tratamento.

Os exames de laboratório, quando existentes, e as radiografias de diagnóstico e de controle e pesquisa de qualidade devidamente rotuladas e identificadas, deverão ser anexadas ao prontuário odontológico, fazendo parte do mesmo.

Recomenda-se ainda anexar ao prontuário cópia carbonada das prescrições realizadas, e atestados odontológicos emitidos, visando elucidar eventuais dúvidas sobre a terapêutica instituída.

As anotações sobre honorários e controle dos pagamentos efetuados ficam a critério do cirurgião-dentista fazer ou não constar do prontuário odontológico, devendo prevalecer o sistema adotado por cada um, até então.

Quanto ao TEMPO DE GUARDA do prontuário odontológico, o assunto é de extrema complexidade, se levarmos em conta as informações obtidas, que variam da indeterminação até indefinidamente.

Contudo, avaliando as implicações clínicas e legais já abordadas e debatidas, a Comissão sugere o período de dez anos após o último comparecimento do paciente, ou, se o paciente tiver idade inferior aos dezoito anos à época do último contato profissional, dez anos a partir do dia que o paciente tiver completado ou vier a completar os dezoito anos.



 

C O N C L U S Õ E S






Pela análise dos dados obtidos no levantamento bibliográfico e consultas realizadas, a Comissão pode estabelecer as seguintes conclusões, que apresenta sob a forma de sugestão a serem incluídas na resolução:



1 - Denominação de PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO em substituição à designação FICHA CLÍNICA.

2 - Utilização do Sistema Decimal da Federação Dentária Internacional, para identificação dos elementos dentários.

3 - Conteúdo mínimo do PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO a ser obrigatoriamente fornecido, sempre que solicitado por qualquer recurso legal, constando de:

3.1 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
- Nome completo
- Naturalidade
- Estado civil
- Sexo
- Local e Data de nascimento
- Profissão
- Endereço residencial completo
- Endereço profissional completo
- Quando se tratar de paciente menor ou incapaz, deverão constar também os dados completos do seu responsável
- Nome dos cirurgiões-dentistas que atenderem o paciente anteriormente, com anotação do local e época de atendimento

3.2 - HISTÓRIA CLÍNICA
- Queixa principal
- História da doença atual
- História pregressa
- História familiar
- História pessoal e social
- Revisão dos sistemas
- Questionário de saúde e sua interpretação

3.3 - EXAME CLÍNICO
- Descrição das restaurações existentes e faces envolvidas, com registro da cor e tipo dos materiais empregados
- Registro em odontograma específico das restaurações existentes, com a maior precisão possível no que tange ao contorno e dimensões.




MODELO DE ODONTOGRAMA PROPOSTO

Anotação das patologias existentes, ausência de elementos dentários, próteses, tratamento endodônticos, tipo de oclusão e outros dados a critério do cirurgião-dentista.



3.4 - PLANO DE TRATAMENTO
- Anotação dos procedimentos propostos, com descrição minuciosa dos materiais a serem utilizados e dos elementos dentários e regiões orais envolvidas.

3.5 - EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO OU TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO
- Anotação de todos os procedimentos realizados, com descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas, materiais utilizados a data de execução.
- Registro em odontograma específico do tratamento executado, com a maior precisão possível no que tange ao contorno e dimensões. O modelo de odontograma sugerido é semelhante ao apresentado no item 3.3 - Exame Clínico.

3.6 - EXAMES COMPLEMENTARES
- Anexação dos exames de laboratório e radiográficos, devidamente rotulados e identificados.

4 - Quando o prestador de serviços odontológicos se tratar de pessoa jurídica, será obrigatório constar no prontuário odontológico do paciente, também o nome e número de inscrição no CRO do cirurgião-dentista que executou o procedimento.

5 - O tempo de guarda do prontuário odontológico, por parte dos profissionais e clínicas particulares ou públicas, é de dez anos após o último comparecimento do paciente, ou, se o paciente tiver idade inferior aos dezoito anos à época do último contato profissional, dez anos a partir do dia que o paciente tiver completado ou vier a completar os dezoito anos.

Elaborado Pelo CFO ( Conselho Federal de Odontologia).


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