Paulo ganem souto



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CLASSIFICAÇÃO


Tipo 1: Destruição de células beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática.

Tipo 2: Nos estágios iniciais há uma predominância de resistência insulínica, seguida de hiperinsulinemia e tardiamente exaustão das células beta pancreáticas e deficiência na produção de insulina. A principal causa de resistência insulínica é a obesidade.

Outros tipos específicos: Doenças do pâncreas exócrino (p.ex. pancreatite), endocrinopatias, induzidos por drogas em indivíduos com resistência insulínica (glicocorticóides, tiazídicos), entre outros.

Diabetes gestacional: Definido como identificação do diabetes durante a gestação.


Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2

  • Idade maior que 45 anos

  • História familiar de diabetes mellitus (pais, filhos e irmãos)

  • Excesso de peso (IMC maior ou igual a 25 kg/m2.)

  • Sedentarismo

  • HDL baixo ou triglicérides elevados

  • Hipertensão arterial

  • DM gestacional prévio

  • Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal.

  • Uso de medicações hiperglicemiantes (corticosteróides, tiazídicos).

DIABETES MELLITUS / CONTINUAÇÃO


Diagnóstico:
Glicemia plasmática de jejum ( no mínimo 8 horas)

Normal : 70 a 100mg/dl

Glicemia de jejum alterada Entre 100-125 mg/dl: (solicitar teste de tolerância à glicose)

Diabetes mellitus: Duas medidas de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl ou uma glicemia acima de 200 mg/dl ocasional associado a sintomas do diabetes como poliúria, polidipsia,. polifagia ou perda de peso inexplicada.
Teste de tolerância à glicose: Medição da glicose plasmática após 2 horas de ingesta de 75g de glicose precedido de no mínimo 8 horas de jejum.

Normal: menor que 140 mg/dl

Intolerância à glicose: entre 140 a 199 mg/dl

Diabetes mellitus: Acima de 200 mg/dl

A glicemia capilar não deve ser utilizada para diagnostico, apenas para rastreamento e acompanhamento.

Detecção precoce e rastreamento para diabetes mellitus tipo 2:




  • O rastreamento mais freqüente ou mais precoce está indicado quando houver dois ou mais componentes da síndrome plurimetabólica - excesso de peso, colesterol alto, HDL baixo, triglicérides elevados, hipertensão, circunferência abdominal elevada e doença cardiovascular, ou além da idade, a presença adicional de dois ou mais fatores de risco e diabetes gestacional prévio.

  • Crianças acima de dez anos e adolescentes: rastreamento a cada dois anos se estiver acima do percentil 95 para peso.




Valores de glicemia capilar para rastreamento de Diabetes Mellitus (Esse teste não faz diagnóstico definitivo)


Especificação

Resultado

Interpretação

Conduta



Glicemia capilar ao acaso (em qualquer hora do dia)

Menor que 140mg/dl

Normal

- Repetir com 3 a 5 anos para indivíduos ≥ 45 anos;

- Repetir de 1 a 3 anos quando há história de DM gestacional, presença de 1 ou 2 fatores de risco.






Entre 141 e 199 mg/dl

Duvidoso

Realizar glicemia sérica de jejum




Entre 200 e 270 mg/dl

Provável diabetes

Realizar glicemia sérica de jejum




≥ que 270 mg/dl

Muito provável diabetes

Realizar glicemia sérica de jejum






DIABETES MELLITUS / CONTINUAÇÃO

Objetivos do tratamento para diabetes mellitus tipo 2

Glicose plasmática (mg/dl)

  • Jejum

 100

  • 2 horas pós-prandiais

 140

Glico-hemoglobina (%)

Limite superior do método

Colesterol (mg/dl)

  • Total

<200

  • HDL

>45

  • LDL

  • Se outro fator de risco associado

<100

< 70

Triglicérides (mg/dl)

<150

Pressão arterial (mmHg)

  • Sistólica

<130

  • Diastólica

<85

Índice de massa corporal (kg/m2)

20-24,9

Circunferência abdominal(cm)

Mulher: 88 / homem: 102



Acompanhamento clínico e laboratorial:
Pacientes estáveis:


  • Avaliação com equipe multidisciplinar a cada três ou quatro meses (verificar PA, peso, circunferência abdominal e exame dos pés).

  • Glicemia em jejum e pós –prandial a cada consulta.

  • Glico-hemoglobina a depender da pactuação do município

  • Solicitar anualmente sumário de urina com medida de microalbuminúria, perfil lipídico, potássio, creatinina , ECG e consulta com oftalmologista para realização de fundoscopia (sob dilatação da pupila).

  • Pacientes em uso de metformina deverão realizar avaliação da função hepática semestralmente.

Características clínicas do diabetes mellitus tipo 1


  • Maior incidência em crianças, adolescentes e adultos jovens (< 30 anos);

  • Início abrupto dos sintomas;

  • Pacientes magros (IMC < 20);

  • Facilidade para cetose e grandes flutuações da glicemia;

  • Pouca influência hereditária;

  • Deterioração clínica, se não tratada imediatamente com insulina, podendo até evoluir para o coma (cetoacidose);

  • Sintomas mais freqüentes: Perda de peso, fadiga, poliúria, sede excessiva;

  • Sinais: desidratação, hálito cetótico, taquipnéia.

Critérios de encaminhamento para Unidade de Referência:

  • Diabetes gestacional ou diabética gestante

  • Diabetes tipo 2 com doença cardiovascular, nefropatia com creatinina maior que 2mg/dl , retinopatia.

  • Diabetes mellitus tipo 1



DIABETES MELLITUS / CONTINUAÇÃO



Conduta para diabetes melitus tipo 1


  • Considerar a fase de crescimento e desenvolvimento em que o paciente se encontra, a fase da doença, o estilo de vida e a atividade diária.

  • As necessidades diárias de insulina desses pacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. Na puberdade ou na vigência de infecções, essas necessidades podem chegar a 1,5 U/kg/dia. Na prática de atividades físicas regulares pode ser necessária a diminuição da dose habitual.

  • Quando o paciente necessitar dose superior a 2 U/kg/dia de insulina e mantém glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se pensar em situação de resistência insulínica, na ausência de fatores outros de descompensação (infecção, não adesão ao tratamento).

  • O esquema terapêutico mais freqüente é o de 2 doses de insulina de ação intermediária, aplicando-se 2/3 da dose, pela manhã, no desjejum, e 1/3 da dose, no jantar ou deitar. Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite e para hiperglicemia, antes do jantar, aumentar a insulina da manhã. A dose poderá ser reajustada a cada 3-5 dias.

  • Para o alcance dos objetivos terapêuticos, algumas vezes faz-se necessário a associação de insulina regular, antes do café, almoço e do jantar (neste caso encaminhar para unidade de referência).

  • O tratamento do paciente com diabetes tipo 1 deve ser realizado preferencialmente em unidade de referência.

Estratégias na abordagem do Diabetes mellitus:

Educação em saúde com abordagem de modificação dos hábitos de vida, que incluem suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentares. Para uma efetiva mudança de hábitos de vida, é fundamental uma abordagem psicossocial. Além do atendimento clínico habitual, técnicas de relaxamento e grupos de orientação e reflexão com trocas de experiências entre os membros do grupo, podem exercer considerável efeito terapêutico sobre os mesmos.




Fatores de descompensação dos níveis glicêmicos:


  • Infecções (urinária, respiratória, boca, dentes, pele);

  • Estresse agudo;

  • Atividade física de forma irregular;

  • Ingesta aumentada de carboidratos;

  • Uso irregular ou inadequado da insulina;

  • Inadequação na conservação e aplicação da insulina (agulha inadequada).


TRATAMENTO E SEGUIMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 (CASOS CONFIRMADOS) /FLUXOGRAMA

Mudanças no estilo de vida


Glicemia de jejum




100- 140 mg/dl



141-270 mg/dl

<100 mg/dl

>270 mg/dl

HbA1c normal



HbA1c aumentada ou glicemia de jejum < 100 ou glicemia

pós-prandial

> 140 mg/dl

Metformina se IMC ≥ 25 e/ou acarbose



Metformina se IMC ≥ 25 ou sulfonilu-réias (glibenclamida ou glicazida) se IMC<25

Sem sintoma

Com sintoma*



IMC <25



Iniciar com insulina NPH

IMC >25

Resposta inadequada



Se sintomas de urgência/emer-

gência ver protocolo específico.

Gliben-clamida



Metfor-mina e/ou acar-bose

Manter conduta



Acarbose ou metformina

Acrescentar 2º agente



Resposta inadequada





Acrescentar 3º agente



Insulina ao deitar ou antes do jantar

Insulinoterapia plena




A presença de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL-colesterol baixo e hipertensão arterial, entre outros estigmas observados na síndrome metabólica, indica a ocorrência de resistência à insulina, e, neste caso, a metformina seria o medicamento preferido, com base nos resultados do UKPDS(3)A. A perda de peso associada aos sintomas do diabetes (polis) com glicemia entre 140mg/dl e 270mg/dl indica secreção deficiente de insulina, e, neste caso, uma sulfoniluréia seria a melhor indicação.



DIABETES MELLITUS / CONTINUAÇÃO

Cuidados com o pé do portador de diabetes – Orientar o paciente a:

  • Examinar os pés diariamente: se for necessária peça ajuda a um familiar ou use um espelho.

  • Avisar se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou ferimentos.

  • Vestir sempre meias limpas e folgadas preferentemente de lã ou de algodão (conforme clima local).

  • Calçar apenas sapatos ajustados ao pé (nem folgados, nem apertados), preferencialmente de couro e sem costuras internas.Usar sapatos sempre com meias.

  • Examinar os calçados antes de usá-los;

  • Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usá-los nos primeiros dias apenas em casa por no máximo duas horas.

  • Andar sempre calçado, mesmo em casa.

  • Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos;

  • Usar um hidratante a base de lanolina após lavar e secar os pés (exceto entre os dedos);

  • Apresentando calos ou unhas encravadas remover com procedimento específico;

  • Evitar escalda-pés (água muito quente);

  • Realizar inspeção dos pés a cada consulta utilizando o monofililamento (10grs), vide procedimento abaixo.

OBS: Existe um risco maior para ulceração quando o paciente apresenta úlcera prévia, neuropatia , doença vascular periférica, alterações anatômicas, calos, micose, outras alterações de pele e distúrbios na marcha. Durante a consulta (avaliação) devem ser observados o aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas), presença de deformidades dos dedos e arco plantar, áreas de calosidade, rachaduras, fissuras e bolhas, úlceras e intertrigo micótico e exame com monofilamento.





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