O sentido da dor nos doentes de lepra dr, gil de castro ceroueira



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O SENTIDO DA DOR NOS DOENTES DE LEPRA

DR, GIL DE CASTRO CEROUEIRA

Dermatologista do Asylo Colônia Sto. Angelo

Associando-se de modo notavel ás controversias que se antolham nos estudos das sensibilidade tegumentares normaes, depara-se-nos aggravadas essas mesmas difficuldades, nos estudos deltas em doen­tes de lepra. Entretanto, sentimo-nos animado trazendo com as nos­sas observações, algo que reputamos interessante e merecedor da at-tenção dos estudiosos que no assumpto encontrarão margem para novas e mais completas experiencias. E' uma incersão em terreno safaro, apoiado apenas nos factos inconcussos das observações cli­nicas, controladas por exames e tests que poderão ser repetidos dan­do lugar a novos trabalhos. Si o fim que collimamos não fôr lo­grado, possa ao menos o nosso desejo servir parai excitar a curiosi­dade de outros collegas que queiram levar avante toes estudos na rea­lidade merecedores de maiores attenções, apesar da sua banalidade apparente e talvez por isso mesmo descurados. No homem, alem dos estimulos que se definem pelas proprias respostas, torna-se necessario para que haja sensação uma serie de condições e factores que se traduzem na existencia de orgãos receptores periphericos e cuta­neos; de vias de conducção; de centros onde os estimulos se trans­formem; dos proprios estimulos e finalmente das sensações propria­mente ditas ou melhor da consciencia dos estimulos transformados.

No tegumento cutaneo, a neuro-physiologia tem procurado loca­lisar as variadas especies de sensibilidade, transformando o tegu­mento exterior, n'um verdadeiro mosaico onde cada uma das sensi­bilidades teria pontos que corresponderiam á orgãos ou á termina­ções nervosas differenciadas, apropriadas a cada sensação.

Apezar de DARWIN já haver notado a differença entre a sensi­bilidade tactil e thermica, foi BLIX que fez referencias mais cathe­goricas e pormenorizadas aos pontos tactis e thermicos (quente e frio) e em como taes pontos não coincidiam no mesmo local tegu­mentar, dahi deduzindo existirem pontos realmente especializados e electivos.

GOLDSCHEIDER confirmando as asserções de BLIX, procurou distinguir na pelle pontos que teriam a faculdade da sensação dolo 

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rosa, ao tempo que DONALDSON localisava os pontos ao frio. Se­guindo de perto essas descobertas, von FREY fazia referencias muito especiaes aos pontos da dor que reputava inteiramente differentes dos do tacto, no que foi refutado por varios auctores, muito especial­mente por GOLDSCHEIDER. De um modo synthetico e eschema­tico, pelo computo dos auctores que mais de perto se tem dedicado ao difficil e ainda pendente assumpto das sensibilidades, pode-se dividir o tegumento cutaneo exterior em zonas ou pontos seguintes: — tactis que seriam em media 25 por c2; quente em n.° de 2 por c2; trio = 12 por c2; á dôr de 100 á 1.200 por c2 e finalmente os da sensibilidade profunda numa media de 2.000 por toda a superficie cutanea.



Apenas para uma melhor comprehensão das nossas observações focalizaremos alguns dos elementos que mais de perto se relaccionam com a physiologia das sensações cutaneas e que nos foram fornecidas pela leitura de trabalhos na sua maioria citados na nota bibliogra­phica.

Parece ponto pacifico que os pontos sensiveis tegumentares não correspondem ás cellulas receptivas que se extenderiam á superfi­cie externa e exterior da pelle, por ser esta superficie constituida de cellulas inertes, evoluidas que terminaram a sua phase vital, por consequencia já caducas. Decorre dahi, que as excitações ou os es­timulos que sobre ellas forem exercidas, apenas se transmittem aos pontos abaixo della existentes.

Como primeira consequencia deste facto nota-se um retarda­mento maior ou menor na transmissão dos estimulos conforme a desigualdade de espessura da pelle da região excitada que pode va­riar desde 0,05 mm. até mesmo 1 millimetro.

E' fóra de duvida que a camada cornea, do ponto de vista neuro-physiologico, é inerte porque nella não se encontram, nem termina­ções nervosas livres, nem mesmo outras quaesquer organisações sen­sitivas.

Realmente, os primeiros elementos assignalados foram sob a for­ma de terminações livres na camada granulosa de Malpighi, e que dahi por baixo augmentam em quantidade e importancia funccional. Na camada de Malpighi já foram reveladas: as expansões de Lan­gerhans que teriam para alguns autores faculdades receptoras pro­blematicas e duvidosas enquanto que para outros seriam de nítido poder sensitivo.

Do mesmo modo discutida tem sido a correlação exacta entre as terminações livres e os elementos cellulares que, para uns seria de continuidade e para outros de contiguidade.

Auctores ha, que negam a existencia de cellulas propriamente sensiveis capazes de excitarem os neuronios que seriam, directa­mente excitaveis pelos estimulos, enquanto que outros descrevem formações que além de caracteres morphologicos nitidos apresentam real continuidade com cellulas especiaes e bem definidas, em torno das quaes formam verdadeira rede antes de nellas penetrarem. RAU­BER, por ex., affirma que no homem todas as formas de termina­ções sensitivas cutaneas são do typo livre e nenhum do typo cellular. A' todas essas formações foram attribuidas qualidades physiologicas identicas, conquanto designadas por nomes diversos: expansões hederiformes, meniscos tactis, meniscos de Merkel e Ranvier ou ain­da segundo DOGIEL: paniculo intra-epithelial.

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Na camada mais inferior, no derma, na porção papillar é onde vamos encontrar a mais rica e variada innervação cutanea. De facto ahi vamos encontrar nervos que seriam dependentes do sys­tema cerebro-espinal, com ou sem myelina, e nervos dependentes do grande sympathico.

RUFINI descreve fibras nervosas que acompanham os vasos ca­pillares em torno dos quaes formam verdadeiros reticulos, antes de penetrarem nas suas diversas camadas.

Afóra este reticulo perivascular, por signal não existente em to­das as papillas, existem outras especies de fibras amyelinicas de­pendentes do systema de vida de relação e que se apresentam sob a forma: ora de pelotões ou carreteis, ora de varicosidades ou mes­mo de arborisações, etc., enquanto que em outras papillas já se apre­sentam sob a forma de terminações livres, após provirem do pelotão de Dogiel ou do floculo de Rufini etc. Os corpusculos de Dogiel para alguns auctores são variações dos corpusculos de Wagner e Neisser que por sua vez se originaram dos corpusculos de Gaudry, aos quaes foram attribuidas faculdades receptoras dos estimulos sen­soriaes e só existiriam em determinadas regiões. Nas papillas ainda são notados os corpusculos de Golgi-Mazzoni, de morphologia tão semelhante a dos corpusculos de Krauser que muitos auctores jul­gam-nos identicos, conquanto estes ultimos não sejam revelados no tegumento cutaneo externo, excepção dos orgãos genitaes e cornea.

A rede de Timojejeff é uma das mais ricas que existem na pelle conquanto a sua funcção seja até hoje indeterminada, do mesmo modo que a do Bouquet de Fischer.

Abaixo do derma, no hypoderma, são assignaladas outras forma­ções, já de maior volume, já mais caracteristicas do ponto de vista funccional, por ex.: os já referidos corpusculos de Golzi-Mazzoni; as arborisações livres; os corpusculos de Vater-Paccini aos quaes se attribuem a faculdade sensitiva profunda; os corpusculos de Ruffini cuja estructura incommum revela para alguns neuro-physiologistas funcções de nitida individualidade, á de percepção dos movimentos da pelle ou para outros, do calor. Em torno aos pellos citam-se formações de origem mixta: cerebro-espinal e sympathica, de ex­traordinario desenvolvimento, especialmente ao redor da porção es­trangulada que segundo SZUMANOWIEZ teria notavel poder de per­cepção tactil e de pressão e que estaria em intima correlação com os pontos sensitivos cutaneos. Nas regiões desprovidas de pellos se­riam o corpusculos de Meissner os que registrariam a pressão.

Finalizando esta exposição eschematica é tempo de deixarmos evidenciado que nem todos os auctores consideram essas hypotheses funccionaes como exactas e verdadeiras, chegando mesmo a nega­rem a essas formações, funcções definidas, por isso que entre ellas são encontradas e demonstradas formas intermediaries. Assim é que PIERON por ex.: — opina que os apparelhos sensitivos não po­dem ser considerados orgãos com caracteristicas definidas e per­feitamente individualisadas porque entre ellas ha traços communs que apenas se accentuam neste ou n'aquelle sentido. LAMBERTINI e RUFFINI, observaram que uma mesma fibra nervosa dividia-se em duas porções que iriam terminar: uma n'um corpusculo de Golgi­-Mazzoni e outra no de Paccini.

Vistos assim de um modo suscinto os orgãos sensitivos cutaneos, focalizaremos de mais perto o assumpto que no momento nos inte­ressamos, tal é a — Sensibilidade dolorosa na lepra.

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Realmente, dos sentidos differenciados que mais genericamente respondem aos estimulos, pondo o individuo em intima relação com o meio exterior, é a dôr — o menos differenciado delles, conquanto seja muito possivelmente o mais primitivo na ordem chronologica e na gama das sensações tegumentares, no evoluir das sensibilidades differenciadas até o homem. Si na evolução até o homem as sensi­bilidades tegumentares soffreram alterações, essas se fizeram mais no sentido das especificidades, e não na quantidade delias, no que segundo PIERON, houve evidente empobrecimento.

Contudo, parece que o empobrecimento das faculdades recepto­ras de que fala PIERON, seja, muitas vezes, mais apparente que real, pelo facto de muitos dos estimulos exercidos sobre os tegumentos, serem realmente efficazes, conquanto não perceptiveis aos sentidos, graças ou a uma adaptação progressiva e perpetua do espirito ou a uma deficiencia de meios adequados á sua evidenciação. No pri­meiro caso, não ha perda das faculdades receptoras tegumentares, mais sim deficiencia da percepção psychica ou talvez menos cutanea, que seriam ditadas pelo habito, graças ao caracter inconsciente on­togenico determinado pela hereditariedade atravéz as multiples ge­rações, na sua adaptação ao meio e por isso incapazes de provo­carem ou melhor de despertarem sensações, que ficam dependentes da ruptura do equilibrio cenesthesico.

E' inegavel que no homem, a evolução sensorial se processou por uma adaptação especifica ás differentes cathegorias de estimu­los em relação é riqueza maior de orgãos e apparelhos nervosos, de modo a haver uma juxtaposição ou uma adaptação reciproca entre o estimulo e a reacção, o que se não dá com os organismos inferio­res em que a reacção é puramente especial e affective, não dando a perceber a natureza dos estimulos pela acção soffrida.

De todas as sensibilidades cabe á dôr a primazia nas discórdias e divergencias entre os neuro-psycho-physiologistas que não pare­cem ainda resolvidos a um accordo. Do ponto de vista anatomo­physiologico as terminações nervosas receptoras seriam, para alguns auctores, intra-epitheliaes, concepção esta formalmente contestada por outros e são esses minoria, que dizem que apezar das tecnicas especiaes empregadas, não foi possivel até hoje, se registrar tal par­ticularidade, como tambem demonstrar formações especiaes nas ter­minações dos "pontos" de percepção da dôr, que continua pois uma sensação para a qual não existem apparelhos especialisados.

A VON FREY cabem as primeiras experiencias á pontos espe­cialisados e differentes á dôr.

GOLDSCHEIDER que tambem admitte a autonomia desta sen­sação contesta, entretanto, as conclusões de FREY, sob a allegação de que não existem dispositivos ou orgãos periphericos especiaes.

PIERON julga que existe uma excitabilidade geral indifferen­ciada que seria capaz de determinar a reacção dolorosa e por isso julga que não existem pontos cutaneos com funcções especialisadas á dôr, affirmando que a sensibilidade e o proprio sentido da dôr, tem necessidade para existirem da integridade das faculdades intel­lectuaes, da esphera cortical, porque as excitações periphericas ape­nas dão Togar a reacção de percepção do objecto que são adaptadas é natureza das excitações, graças a sua transformação nos centros intellectuaes.

Parece realmente evidente que o conhecimento da dôr, como de outra qualquer sensação exija para a sua percepção, da integridade

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dos centros cerebraes, na esphera intellectual, por intermedio da qual os individuos adquirem a consciencia ou tomam conhecimento das excitações tegumentares.



LERICHE é de opinião que a percepção e respectiva descrimi­nação das sensações dependem ou resultam de um trabalho de ana­lyse que se processa nos centros corticaes e não na peripheria cutanea.

Segundo MORAT e DOYON a sensibilidade é uma impressão de origem peripherica, transformada nos centros superiores psychicos em sensações, podendo estas serem inteiramente differentes das cau­sas physicas que a produziram, por isso que "as sensações não são de modo algum, as representações geometricas das mudanças physi­cas que as determinaram"'' opinião que acabamos de ver está em desaccordo com as leis de WEBER e FECHNER, "das variações sen­sitivas que se processam conforme as causas physicas".

O facto da intervenção dos centros cortiço-cerebraes, na ana­lyse das excitações cutaneas, especialmente á dôr, torna-se ainda mais evidente quando esta é sentida e notada em grão, maior ou me­nor, soffrendo modificações e tornando aspectos differentes, con­forme á educação, conforme o tonus affectivo, além do gráo de desenvolvimento intellectual e cultural do paciente e até mesmo con­forme o momento e occasião em que ella é soffrida, etc.

Taes factores podem chegar ao ponto de transformarem a na­tural affectividade negativa desta sensação, em positiva. Os varios estimulos tactis quando ultrapassados certos limites ou determinada intensidade, podem de accordo com a opinião de COMEL, provocar a dôr, que para VON FREY é um indicio certo de comprometimento da nutrição dos tecidos.

RICHET vae mais longe nas suas affirmações e diz que a dôr é a terminação habitual e obrigatoria de todas as excitações que ultrapassam determinado limiar de intensidade. A opinião de CO-MEL encontra evidente obstaculo para explicar os factos clinicos de disturbios sensitivos, que se caracterizam pelo desapparecimento da dôr cutanea de caracter superficial, enquanto persiste a sensi­bilidade tactil, facto este frequentemente observado em doentes de lepra, até mesmo quando a região excitada não mais possue pellos onde se sabe residem as ricas terminações nervosas que transmit-tem a sensibilidade tactil.

E' opinião predominante que a dôr é a resultante do exaggero em determinado tempo, da intensidade de todo excitante que mo­dificaria o funecionamento physiologico normal do apparelho ner­voso, sobretudo o peripherico. Por todos esses motivos affirma-se que não ha excitante proprio da dôr, além da ausencia de redes e vias conductoras para a sua transmissão e percepção. Contrariando, porém, essas affirmações outros auctores opinam que a dôr é de um modo geral e global produzida por forte excitação, cujo mecha­nismo intimo ainda não é conhecido, mas que é recolhida por ner­vos a isto especialmente reservados.

Para alguns neuro-physiologistas os factos que se observam na clinica de dissociação sensitiva, assim como a presença nos tegu­mentos dos pontos ditos de — GOLDSCHEIDER — que só reagem pela dôr, e mais a lei de energia especifica de J. MULLER e HELM­HOLTZ, de que cada cathegoria de fibras só pode registrar uma qua­lidade de sensação, força a concepção da existencia, não sómente de

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apparelhos e nervos especialisados, conto de centros reservados á taes sensações.

Assim teriamos em campo 3 theorias: a dos unitaristas; a dos dualistas e finalmente a ecletica.

Para os unitaristas é evidente que não existem, nem termina­ções, nem orgãos especiaes á dôr que seria uma forma unica de res­posta á qualquer excitação ou estimulo violento exercido sobre to­das as terminações nervosas cutaneas. Na questão dos estimulos, mesmo entre os unitaristas existem auctores que divergem quanto a sua acção, affirmando que a dôr depende da natureza chimica do estimulo, por ser esta sensação o unico effeito provocado pelos es­timulos desta natureza, tal como se nota nas alterações morbidas da pelle e orgãos internos em que os estimules são de ordem chimica toxica.

Para os dualistas, a dôr tem estimulos adequados com termina­ções e centros especiaes. Finalmente os ecleticos admittem as duas possibilidades, dependentes da intensidade dos estimulas etc. Para COMEL as varias theorias em curso poderiam ficar restrictas aos 3 grupo seguintes: 1.° a dôr teria orgãos especificos completos desde os dispositivos periphericos, até os centros; a 2.ª daria a dôr a fa­culdade de se utilisar da via tactil, uma vez que não possue vias proprias, sendo a descriminação do estimulo feita na medulla e fi­nalmente pela 3.ª a dôr seria uma funcção dos centros cerebraes e revelaria o tonus affective do organismo: COMEL é de opinião que a concepção dos dispositivos especificos periphericos proprios á dôr, fica na dependencia de uma questão de ordem geral, isto é, de individualisa dos dispositivos periphericos das varias sensações e do seu mechanismo de funcção.

Para VON FREY, um mesmo typo de receptor pode prestar-se a varias sensibilidades, como nas sensações duplas: tactil — ther­mica, tactil — dôr, thermica — dôr, etc. Para este auctor a pele não percebe immediatamente os estimulos sob a sua forma diffe­renciada, e sim univoca, simples, por ex.: a sensibilidade tactil não se apresenta sob a acção immediata de sensação tactil, mas sim de uma deformação cutanea. Do mesmo modo em relação ao frio, quente e á dôr que são percebidas como offensas á pelle, consti­tuindo as sensações propriamente ditas, respostas que são elabora­das nos centros cerebraes.

HEAD, em auto-observação considerada unica nos annaes me­dicos até as auto-experiencias mais recentes de SHARPEY e SCHA­FER, concluiu pela existencia de sensações dolorosas que evoluiriam separadamente, denominando-as: — protopathica e epicritica. A protopathica, a que mais nos interessamos agora, seria a primeira no seu reapparecimento e a que mais se approxima da sensação phy­siologica primitiva, revelando-se unicamente pela dôr que não é su­perficial, porque a picada superficial não é sentida enquanto a pro­funda é nitidamente percebida e até em grão mais intenso que a nor­malmente sentida. Enquanto isso, observara que entre a picada e a sensação despertada ha um intervallo bem pronunciado, ao tempo que a dôr se irradiava muito além do ponto da picada, a semelhança de uma verdadeira vibração. Interpretando o phenomeno obser­vado concluiu que a dôr é a reacção defensiva mais antiga, por ser tambem a base de todos os reflexos defensivos e tambem das sen­sações primitivas. Semelhantemente ao relato de HEAD, mesmo na lepra, nos syndromas de restauração nervosa, algumas vezes notados,

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ha um primeiro periodo em que a dôr é sentida, para depois reapparecerem gradualmente as demais sensibilidades. Por analogia com as dõres visceraes, provenientes da acção do sympathico, HEAD concluiu que a sensibilidade protopathica dependia daquelle mesmo systema nervoso. Após severas criticas e discordancias por vezes acirradas, mais recentemente, auctores como: A. THOMAS, LEVY — VALENSY, PINEL, LAIGNEL — LAVASTINE, etc., vêm em apoio das affirmações de HEAD, julgando que o phenomeno notado pode ser explicado pelas excitações das terminações nervosas sympathico­perivasculares.



Realmente a existencia das sensibilidades: superficial e pro­funda é hoje admittidã por grande maioria de auctores como facto indiscutivel. Se bem que coexistindo normalmente, estas duas sen­sibilidades podem dissociar-se com o desapparecimento da super­ficial e a persistencia da profunda. Segundo a opinião dos aucto­res que admittem os dois typos de sensibilidades, as terminações ner­vosas que presidem a sensibilidade superficial estão situadas nos li­mites do epidermo-derma, dando lugar quando excitadas a este typo de sensibilidade, ao passo que as terminações que presidem a sen­sibilidade profunda, estão situadas no derma e tecido sub-dermico e quando excitadas dariam logar a sensibilidade profunda, de cara­cter indefinido e obtuso e que seria segundo GOLDSCHEIDER iden­tica á produzida pela excitação das terminações nervosas profundas, destinadas á pressão.

Para FREY o ponto inicial ou sede da sensação dolorosa pro­funda deve ser collocada no tecido conjunctivo da camada profunda da pelle.

Segundo THUMBERG, as duas sensibilidades: superficial e pro­funda, seriam entre si, inteiramente differentes pelas reacções affe­ctivas despertadas. A superficial é pungente e coçante, enquanto que a profunda é obscura e.obtusa.

FREY admittindo as duas sensibilidades, affirma, que nem to­das as regiões possuem a sensibilidade profunda, por ex.: a região olecreana.

BECKER tambem partilha da opinião das duas sensibilidades, cujas caracteristicas seriam, entretanto differentes pelas sensações despertadas.

Segundo PIERON, não existe uma sensação á dôr, mas sim di­versas formas de sensações com caracteres dolorosos.

Do ponto de vista affectivo FREY distingue ainda duas especies de dôres que seriam differentes: a dôr sentimental e dôr psychica, diversas porque na dôr psychica a vontade do paciente não consegue fazei-a desapparecer, tal como se dá na dôr sensorial, em que a von­tade consegue diminuil-a e até mesmo fazel-a desapparecer, con­quanto persistindo o estimulo.

FREY julga que a dôr profunda seja produzida pelo frio que provocaria o abaixamento de temperatura que iria determinar a crystallisaçiio dos componentes chimicos das bainhas nervosas que por sua vez serviriam de estimulo. Partindo desta hypothese, pen­sa que a sensibilidade superficial possa ser independente da sensibilidade profunda, embora não admitta a possibilidade desta ultima ser provocada pela excitação dos troncos nervosos e sim pela exci­tação das terminações sensitivas, dos vasos sanguineos.

Quanto a sede onde os estimulos se transformam, tambem as opi 

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niões são divergentes, assim é que a maioria dos auctores dão como séde da dôr a região thalamica, por intermedio das vias cortico-thalamicas, ao passo que outros auctores por exemplo GOLDSCHEI­DER, attribuem ser séde da dôr a medulla, explicando o phenomeno da dôr, pela sommação das sensações, assim explicando o intervallo ou o retardamento entre os estimulos e as respostas. A synonimia da dôr é uma das mais ricas e pittorescas que se conhece, variando entre limites os mais dilatados e variados.

HAHNEMANN, por ex.: cita uma lista de 73 designações; GEOR­GET inclue na sua lista 38 nomes; RENAULDIN, cita 12; FREY e HOLE, 20; COMEL, de 24 para mais.

A sensibilidade á dôr pode ser e é despertada por diversos mo­dos e por varios estimulos, sendo o processo commum e habitual, a picada por meio de um instrumento pontudo e acerado; entretanto, outros meios podem ser usados, taes como: os mechanicos, os ther­micos, os chimicos e os eléctricos.

Segundo COMEL nada ha que prove a existencia de urna acção directa do estimulo sobre os orgãos ou terminações receptoras sen­sitivas, de qualquer especie. A pelle se defende contra o frio, o quente, a pressão, etc. em primeiro lugar pondo em jogo a sua elas­ticidade e só depois é que entram em acção as modificações vaso-motoras, ao passo que contra a picada não ha defeza inicial. COMEL ainda emitte uma hypothese que não deixa de ser interessante, tal é a de possibilidade de existencia na pelle de dispositivos que seriam constituidos por cellulas differentes das demais cellulas da pelle, pela facilidade com que ahi se formaria uma substancia que deno­minou: — estesigena que teria a propriedade de dotar os pontos: tactis, thermicos e dolorosos de uma melhor e mais facil percepção dos estimulos.

COMEL é de opinião que não ha necessidade para se explicar o phenomeno sensitivo da dôr em si, da interferencia dos centros cere­braes superiores na sua mysteriosa acção, julgando por isso que ha vantagem real na theoria classica que localise o phenomeno sen­sitivo na peripheria, cabendo apenas aos centros cerebraes a func­ção de elaboração e interpretação dos dados enviados pela periphe­ria; conclue pois que ha entre as varias theorias apenas divergen­cisa originadas dos conceitos; sensação dolorosa e sentimento da dôr.

E' sobremodo interessante a interpretação dada por COMEL ao problema, porque é o proprio auctor que affirma que a peripheria apenas envia os dados ou os elementos com os quaes os centros cere­braes superiores vão elaborar as sensações, o que julgamos vem a ser o mesmo que dizer que depende da integridade destes mesmos centros cerebraes a elaboração das sensações, e por isso mesmo im­prescindivel é a sua "mysteriosa acção" na elaboração e interpre­tação dos phenomenos sensitivos.

A acção manifesta dos centros cerebraes na elaboração das sen­sações de origem peripherica, pode ser perfeitamente bem eviden­ciada em certos estados pathologicos, pela ultima correlação que se estabelece entre os varios sectores e a integridade delles, nas res­postas aos estimulos. Em determinadas lesões cerebraes, apezar da integridade dos apparelhos e orgãos periphericos, as sensações são deturpadas, modificadas ou mesmo tornadas ausentes. Do mesmo modo, em outros estados pathologicos apezar da integridade dos centros cerebraes, as lesões periphericas são sufficientes e por si só ca 

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pazes de evidenciarem os disturbios sensitivos, por ex.: as lesões corticaes da circumvolução parietal ascendente são, em geral, acom­panhadas da abolição da excitabilidade mechanica, tactil propria­mente dita e da sensibilidade á vibração, e interessada em menor gráo a sensibilidade thermica (quente e frio), ao passo que fica integra a sensibilidade dolorosa que se alteraria e mesmo desappareceria a seu turno, isoladamente ou associada ás demais sensibilidades, si fôr lesada tambem a região thalamica.

Como poderiamos explicar factos narrados acima si a formula classica for mantida, isto é de pontos especiaes, definidos pelos seus dispositivos periphericos, etc.; como explicar a perversões sensiti­vas tão commumente observadas na lepra em que o frio é sentido quente ou vice-versa, ou em que a picada dá a sensação de calor etc.? Como se explicariam ainda as illusões (não diremos as allu­cinações) sensoriaes cutnneas, como por ex.: — as psychalgias?

Feito assim, de um modo geral e perfunctorio um apanhado do difficil e ainda pendente assumpto da sensibilidade dolorosa, rela­taremos as nossas pesquizas feitas em varias dezenas de doentes de lepra e as conclusões a que chegamos deante dos factos observados. Escolhemos varios typos de doentes, em varias epochas e phases da molestia, fazendo previamente urna rigorosa selecção dos pacientes aproveitando os que fossem bastante intelligentes e espertos para darem as suas impressões reaes, escoimadas das respostas dubias, ou involuntariamente ou não falsadas que tão commum e corriqueira­mente se observam em grande numero de doentes de lepra, que ainda neste particular, levam a palma da victoria aos demais. Após veri­ficações repetidas da anesthesia á dôr pelos processos communs da picada, submettemos estes mesmos pacientes a acção das correntes faradicas, em doses dolorosas e ainda nos pontos ou zonas reveladas anesthesicas aos 2 processos, applicamos o test do acido formico, que E. JUSTER propoz para a pesquiza da dôr em zonas anesthe­sicas e que julgou sufficientemente claro para distinguir um doente de anesthesia real, de um hysterico ou de um simulador.

Os resultados das nossas observações vão resumidos nas conclu­sões que se seguem, ás quaes juntamos alguns eschemas escolhidos dentre os muitos que serviram para as nossas observações.

CONCLUSÕES

1.° — Numa mesma região cutanea, em doentes de lepra, a anes­thesia dolorosa pode deixar de existir, se para pesquizal-a for usado como meio de excitação ou de estimulo, a corrente faradica, em vez do processo commum da picada.

2.° — A analgesia á picada attinge quasi que obrigatoriamente maiores extensões apresentando limites mais amplos que a notada com o uso da corrente faradica, cuja area fica dentro e aquem dos limites da analgesia á picada.

3.° — Muitas vezes, antes da analgesia ser completa, nota-se um retardamento da sensação dolorosa que pode se tornar mais prometa se repetidas forem as excitações, possivelmente por um verdadeiro processo de sommação das excitações.

4.° — Quando a analgesia verificada pela corrente faradica for completa, nenhum outro excitante ou estimulo externo cutaneo se fez sentido, nessas mesmas regiões.

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5.° — O acido formico aconselhado por E. JUSTER como test capaz de distinguir uma anesthesia cutanea verdadeira, de um es­tado simulado, nenhum valor tem, na grande maioria das vezes nos doentes de lepra, porque nas regiões anesthesicas verificadas pelos dois processos: picada e corrente faradica, a dôr era despertada pelo acido formico e quasi sempre de caracter agudo, mesmo quando usadas as vias intra-epidermicas e principalmente intra-dermicas.

6.° — Ainda nestes casos, algumas vezes antes da região se re­velar completamente anesthesica, nota-se um retardamento da re­acção dolorosa, isto é, entre a picada com o acido formico e a sen­sação á dôr, decorre um intervallo muitas vezes bem pronunciado.

7.° — Pode-se, muitas vezes, quasi que acompanhar, camada por camada, o desapparecimento da sensibilidade dolorosa com o uso do test — acido-formico — se se usar cada vez mais profundamente, esta substancia quando nas camadas mais superiores a sua acção não e fizer sentir, isto é, sendo a resposta negativa na camada intra­epidermica, pode ser positiva na camada intra-dermica, etc.

8.° — Algumas vezes com a faradisação obtivemos resultados que se poderiam comparar a este ultimo obtido com o acido formico, de modo que uma excitação menos intensa, com resposta negativa, poderia passar a positiva si for augmentada a intensidade da cor­rente. A sensação despertada pode ir desde a sensação vibratoria até a dolorosa.

9.° — Sómente nos casos muito antigos com lesões nervosas irreparaveis, com symptomas clinicos e funccionaes de lesões troncu­lares é que nenhuma resposta obtivemos aos variados estimulos em­pregados, inclusive á do acido formico empregado até a via sub­cutanea ou melhor hypodermica que foi a que mais profundamente attingimos com as injecções.

10.° — Todos estes achados poderiam revelar que a analgesia nos doentes de lepra, confirmam a já classica opinião da predilecção da infecção pelas terminações nervosas as mais periphericas, deter­minando as nevrites periphericas, antes de attingir, por propagação as porções as mais centraes, tronculares, etc.

11.° — Que essas nevrites se processam geralmente em marcha ascendente seguida de "proche en proche", até os troncos nervosos mais importantes.

12.° — Algumas vezes a dôr provocada pela corrente faradica, é independente da presença ou não da sensação tactil, e até mesmo é esta ausente na maioria das vezes, nos doentes que apresentam atro­phia ou desapparecimento de pellos e atrophia cutanea.

13.° — Em alguns casos nas regiões anesthesicas á picada e á corrente faradica, embora com a sensação da dôr e ardor á infil­tração intra-epidermica ou intra-dermica pelo acido formico, os exa­mes histopathologicos demonstraram a ausencia de filetes nervosos.

14.° — A sensação de ardor e dôr á infiltração pelo acido for­mica pode ser explicada, nesses casos, pelas excitações das termi­nações nervosas sympathicas perivasculares.



Outubro de 1936.


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