Ministério da saúDE


Formulário de Investigação de Eventos Adversos Pós-Vacinais



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Formulário de Investigação de Eventos Adversos Pós-Vacinais


DADOS DA FONTE NOTIFICADORA

Estado:

Regional:

Município:

Unidade de saúde:

Nº CNES:

Data de notificação:______/______/______

Data de início da investigação: ______/______/______

INFORMAÇÕES PESSOAIS


Nome completo:

Nome do responsável:

Data de nascimento: _____/_____/______

Sexo:  masculino  feminino

Endereço:

Cidade:

Estado:

Telefone para contato: ( )

INFORMAÇÕES DO(S) EVENTO(S)


Descrição do Evento

Tempo entre a aplicação da vacina e a manifestação clínica:

________ dias ________horas _________ minutos





INFORMAÇÕES DO IMUNOBIOLÓGICO


Transcrever registros de vacinação a partir da vacina suspeita de estar associada ao evento, bem como todos as vacinas aplicados nos últimos 30 dias (não considerar estes limites para BCG e VOP)

Vacina / soro

Data da aplicação

Dose (1ª. 2ª, 3ª, 1º e 2º ref.)

Local de aplicação

Via de aplicação

Laboratório

Lote




­­­­­­­



































































































DADOS DA UNIDADE DE SAÚDE DE APLICAÇÃO DO IMUNOBIOLÓGICO


Estado:

Regional de saúde:

Município:

Unidade de saúde:

Nº CNES:

INFORMAÇÕES DE ATENDIMENTO MÉDICO: USAR A SEGUINTE CODIFICAÇÃO: 1 – SIM 2 – NÃO 9 - IGNORADO


Atendimento médico? [ ]

Ficou em observação? [ ]

Quantas horas? ________

Hospitalização (+ 24h)? [ ]

Enfermaria [ ]

Quantos dias? _________

UTI [ ]

Quantas dias? _________

Fez uso de alguma medicação durante o atendimento? [ ]

Se sim, qual?

INFORMAÇÕES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES

Tipos de exames ( hematologia, bioquímica, líquor, sorologias, isolamento, exames de imagem,

histopatologia, outros) Especificar resultados relevantes





ANTECEDENTES: USAR A SEGUINTE CODIFICAÇÃO: 1 – SIM 2 – NÃO 9 - IGNORADO

A pessoa apresentava algum problema de saúde no momento da vacinação: [ ]

Se sim, especifique:

Fazendo uso de algum medicamento nos quinze dias antes e/ou durante a vacinação? [ ]

Se sim, qual?

Alguma doença com acompanhamento médico(cardíaca, pulmonar, neurológica, reumática, alergia, outras) [ ]

Especificar a doença:

Algum medicamento de uso regular: [ ]

Qual? ­­­­­­­­­­­­_______________________________________

O paciente apresentou algum evento adverso em vacinação prévia? [ ]

Qual evento? ________________________________________

Qual vacina? _________________________________

Algum familiar (pais, irmãos e filhos) apresentou evento adverso após vacinação? [ ]

Qual evento? ________________________________________

Qual vacina? _________________________________

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS LEVANTADAS


1.

2.

3.

4.

EVOLUÇÃO DO CASO


 Cura s/ seqüelas  Cura c/ seqüelas  Óbito  Evolução ainda não definida  Ignorado

INFORMAÇÕES EM CASO DE ÓBITO


Data do óbito: _____/_____/______

Necropsia:  Sim  Não  Ignorado

Resultado da necropsia: ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________




Causa básica do óbito (Declaração de óbito): _____________________________________________________________

FECHAMENTO DO CASO


CONDUTA FRENTE AO ESQUEMA VACINAL

 Confirmado (evidência laboratorial e/ou plausibilidade, descartadas outras hipóteses).

 Investigação não permite estabelecer causalidade (associação temporal).

 Investigação em andamento.

Descartado



 Esquema completo

 Esquema mantido

 Esquema mantido com precaução (ambiente hospitalar)

 Contra-indicado sem substituição

 Contra-indicado com substituição

DADOS DO INVESTIGADOR


Nome: __________________________________________________________

Função: _________________________

Telefone de contato do investigador: ( ) _____________________________

Ass.: ___________________________




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