Ministério da saúDE


Notificação e investigação



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3.1. Notificação e investigação


Notificar e investigar se detectada com intensidade (maior ou igual a 39,5ºC) e freqüência acima do esperado, associadas eventualmente a lotes (“surtos”).

3.2. Conduta

a) Tratamento


Manter a pessoa em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar água e outros líquidos apropriados, tais como o leite materno, terapia de reidratação oral e administrar antitérmico, se necessário, de 6/6 horas.

Quando a febre se deve à vacinação, o quadro é benigno e autolimitado. Não aplicar gelo, álcool, clisteres gelados, banhos e compressas frias.

Antitérmicos: paracetamol de preferência

Dosagem (crianças e adultos) – 10 a 15mg/Kg/dose (dose máxima 750mg) até de 6/6hs.

Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol pode-se usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral.
Antitérmico profilático: utilizá-lo quando na dose anterior houve febre elevada ou história prévia de convulsão febril. Administrar no momento da vacinação e depois repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de preferência o paracetamol, na dose já indicada.

Ficar atento para a possibilidade de infecção intercorrente, que pode necessitar de tratamento apropriado.


b) Contra-indicação para doses subseqüentes


Não há. Considerar a conveniência de antitérmico profilático.
4.Convulsão

4.1. Febril

É um problema neurológico comum na infância. As crises convulsivas agudas febris são observadas geralmente entre os 3 meses e os 6 anos de idade, com maior freqüência entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3 % da população infantil, sem evidência de infecção intracraniana, de doença neurológica aguda ou de lesão neurológica prévia. Freqüentemente está associada à processo infeccioso fora do sistema nervoso central. As infecções mais comuns são as das vias aéreas superiores, de etiologia viral. Pode ocorrer após vacinas, principalmente contra coqueluche e o sarampo devido à febre que eventualmente sucede a aplicação desses imunobiológicos.

O cérebro imaturo é muito sensível às mudanças bruscas de temperatura. A crise convulsiva pode se manifestar no início da febre podendo ser o primeiro sinal clínico da doença de base. Ocorre principalmente com temperaturas elevadas, porém acontece também em temperaturas mais baixas.
O exame neurológico deve ser normal. A crise convulsiva febril é, em geral, do tipo clônico, tônico-clônico generalizadas e com manifestações neurológicas pós-ictais discretas. São geralmente de curta duração, podendo, entretanto, ocorrer crises múltiplas e prolongadas, circunstâncias em que a pesquisa de doença neurológica, especialmente meningite, é obrigatória. O fator preditivo mais importante para ocorrência da primeira crise é a história familiar de crises convulsivas agudas febris.
É essencialmente clínico. Os exames complementares são úteis para o diagnóstico etiológico da febre. Na presença de sintomas ou sinais sugestivos de meningite ou estado clínico muito comprometido na ausência de etiologia demonstrável, principalmente em crianças com menos de 18 meses de idade, aconselha-se exame de líquido céfaloraquidiano.


4.1. Notificação e investigação


Notificar e investigar todos os casos.

4.2. Conduta

Deve-se oferecer repetidamente água, leite materno e outros líquidos apropriados às crianças com febre, sobretudo nos dias muito quentes, mantê-las em ambiente ventilado e longe do sol ou de outras fontes de calor.

A fase aguda da crise febril deve ser tratada como qualquer outra convulsão. Embora a maioria das crises cesse espontaneamente em poucos minutos existem aquelas mais prolongadas que exigem tratamento. Nestes casos, devem ser adotadas as medidas básicas de suporte, ao mesmo tempo que se combate a febre com antitérmicos e a crise com drogas anticonvulsivantes.

a) Tratamento


  1. Colocar o paciente em decúbito lateral, com o corpo inclinado, de modo que a cabeça fique abaixo do nível do restante do corpo (Trendelenburg);

  2. Aspirar secreções;

  3. Afrouxar as roupas;

  4. Proteger a língua, com gaze dobrada entre os dentes;

  5. Aplicar anticonvulsivante: o medicamento de escolha para a terapêutica inicial é o Diazepan, administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,04 a 0,2 mg/kg, velocidade de 1mg por minuto. Esse medicamento não deverá ser aplicado caso a crise tenha cessado espontaneamente. Pode também ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/kg. Dose máxima: 10mg/dose. É droga de meia-vida curta, com duração pequena de ação terapêutica. Fenobarbital - a ser utilizado como alternativa inicial quando não houver diazepínico disponível ou para dar continuidade ao tratamento. Sua atividade é duradoura, por ter meia-vida prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular;

  6. Oxigênio úmido, se necessário (cianose, mesmo após aspiração);

  7. É comum a criança dormir, após a crise, mesmo sem medicação; não se deve acordá-la.

  8. Encaminhar para avaliação neurológica, se for primeiro episodio de crise convulsiva.

b) Contra-indicação para doses subseqüentes.

Quando a convulsão for associada à vacina tríplice DTP/Tetravalente, completar o esquema vacinal com a vacina tríplice acelular (DTaP), com administração de antitérmico profilático e demais precauções indicadas.


4.2. Afebril

É rara em associação com vacina e necessita de avaliação e acompanhamento neurológico. O tratamento da fase aguda é semelhante ao da convulsão febril, com exceção do uso do antitérmico.


5. Reações de hipersensibilidade

5.1. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata)


São as reações mediadas por IgE, alérgicas, também denominadas anafilaxia e reações anafiláticas.

A reação anafilática induzida pela aplicação da vacina pode estar associada com:



  • reações ao ovo de galinha, como as vacinas contra febre amarela e influenza;

  • reação à gelatina, usada como estabilizador em algumas vacinas, como a tríplice viral;

  • reação a alguns antibióticos (por exemplo, kanamicina) contidos em algumas vacinas;

  • reação a alguns dos componentes do próprio imunógeno.

A anafilaxia é uma reação alérgica generalizada e aguda, podendo haver comprometimento simultâneo de vários sistemas orgânicos. Apresenta-se com as seguintes manifestações:

  • Dermatológicas (prurido, angioedema, urticária generalizada e/ou eritema);

  • Cardiocirculatórias (hipotensão, arritmias, choque, etc);

  • Respiratórias (edema de laringe com estridor, dificuldade respiratória, tosse, espirros, dispnéia, sibilos, sintomas nasais ou oculares: congestão nasal, rinorréia, congestão conjuntival);

  • Gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarréia).

Quanto a gravidade podem ser classificadas em reações alérgicas graves e não graves.



5.1.1. Manifestações alérgicas graves: choque anafilático


São reações alérgicas que ocorrem geralmente em menos de 2 horas após a aplicação de vacinas e soros (ou medicamento), principamente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associação com as vacinações, embora possam ocorrer. Contra-indicam doses subseqüentes com qualquer um dos componentes do agente imunizante que provocou o choque anafilático.

O choque anafilático caracteriza-se por instalação súbita de sinais de colapso circulatório com diminuição ou abolição do tônus muscular, palidez, cianose, resposta diminuída ou ausente aos estímulos, depressão ou perda do estado de consciência, hipotensão ou choque, e algumas vezes, parada cardíaca associada ou não a alterações respiratórias.

Diagnóstico diferencial importante deve ser feito com a reação vaso-vagal, caracterizada por náusea, palidez, sudorese, bradicardia, hipotensão, fraqueza e às vezes desmaio, mas sem prurido, urticária, angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais freqüente em adolescentes. Deve ser feito também diagnóstico diferencial com episódio hipotônico hiporresponsivo.
5.1.1.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.



5.1.1.2. Conduta

Toda unidade que aplica imunobiológicos (ou medicamentos) deve ter material de reanimação cardiorespiratória, com os medicamentos dentro do prazo de validade. É preciso que o pessoal médico e de enfermagem esteja treinado em relação às condutas para tratamento do choque anafilático. A rapidez do tratamento é fundamental, devendo ser feito no local do primeiro atendimento, pelo menos inicialmente. O medicamento mais importante e que deve ser usado inicialmente é a adrenalina, em segundo lugar a prometazina, dispensando, muitas vezes, as demais condutas.


Tratamento das Reações Alérgicas Graves:
As ações descritas abaixo devem ser realizadas rápida e simultaneamente:

    1. Entre em contato com o serviço de emergência, chamando inclusive uma ambulância.

    2. Coloque o paciente em local apropriado em posição de Trendelemburg se possível.

    3. Administrar 0,01 ml/Kg (máximo de 0,3 ml em crianças e 0,5 ml em adultos) de adrenalina a 1:1000 por via subcutânea ou intramuscular, repetido a cada 10 – 15 minutos, se necessário.

    4. Mantenha vias aéreas desobstruídas

    5. O2 sob máscara ou Ambú ou entubação, segundo indicado e possível.

    6. Hidrocortizona: 5 mg/kg/dose, IV, podendo ser repetida a cada 4 ou 6 horas.

    7. Prometazina (Fenergan) 0,5 a 1,0 mg/kg IM ou difenidramina (Benadryl) 1 a 2 mg/kg IV lento.

    8. Internar e deixar em observação por 24 horas devido ao risco de recorrência (bi-fásico)


OBS:

      • A adrenalina é a droga de escolha para o tratamento inicial.

      • Os antagonistas de H1, e os corticosteróides devem ser usados associados à adrenalina e nunca para substituí-la.

      • Expansão da volemia – soro fisiológico ou solução de Ringer lactato. Iniciar a infusão rapidamente na dose de 20ml/Kg de peso.

Quando houver o risco aumentado de reação de hipersensibilidade (história prévia de hipersensibilidade após uso de um imunobiológico ou algum de seus componentes), recomenda-se a administração em ambiente hospitalar nestas circunstâncias:

a) Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiológico a 0,9% (gotejamento lento);

b) Dentro das possibilidades, é conveniente deixar preparado:



  • Laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade;

  • Frasco de soro fisiológico e/ou solução de Ringer lactato;

  • Solução aquosa de adrenalina (preparada na diluição de 1:1000)



b) Contra-indicação para doses subseqüentes
Sim, de todos os componentes vacinais do imunobiológico causador.

5.1.2. Manifestações alérgicas não graves.


São reações alérgicas cuja sintomatologia não predispõe ao potencial risco de fatalidade, ou seja, não há sinais de insuficiência respiratória e/ou colapso circulatório que podem levar ao óbito.
5.1.2.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.


5.1.2.2. Conduta
a) Tratamento

Anti-histamínicos via oral no caso de urticária ou exantema pruriginoso.

Corticoesteróides, na dependência da intensidade e tipo das manifestações alérgicas.
b) Contra-indicação para doses subseqüentes

Não, mas estas devem ser aplicadas em ambiente hospitalar com precauções.





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