Ministério da Saúde Emissão: 12/04/2006



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ORTODONTIA (*)

Aparelho de Thurow

Aparelho extra-bucal

Aparelho ortodôntico fixo metálico

Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial

Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler

Arco lingual

Barra transpalatina fixa

Barra transpalatina removível

Bionator de Balters

Botão de Nance

Disjuntor palatino - Hirax

Disjuntor palatino - Macnamara

Distalizador de Hilgers

Distalizador Pendulo/Pendex

Distalizador tipo Jones Jig

Grade palatina fixa

Grade palatina removível

Herbst encapsulado

Máscara facial – Delaire e Tração Reversa

Mentoneira

Modelador elástico de Bimler

Pistas diretas de Planas - superior e inferior

Placa de Hawley

Placa de Hawley - com torno expansor

Placa de mordida ortodôntica

Placa dupla de Sanders

Placa lábio-ativa

Plano inclinado

Quadrihélice

Regulador de função de Frankel
(*) Benefício Adicional: Ortodontia com aparelhos acima relacionados gratuitos, na Rede Credenciada, com pagamento apenas da manutenção mensal e da documentação ortodôntica do tratamento.
25.2 Quando o Beneficiário necessitar de tratamento ortodôntico ou ortopédico, ele terá direito aos aparelhos necessários, fixos metálicos ou removíveis, sem custo adicional.
25.2.1 Todos os tratamentos ortodônticos e ortopédicos deverão ser realizados na Rede Credenciada da CONTRATADA credenciada para este serviço.
25.2.2 Em nenhuma hipótese haverá cobertura ou reembolso de aparelhos ou honorários para trabalhos realizados em consultórios ou clínicas não pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA credenciada para este serviço.
25.2.3 A CONTRATADA não garantirá a existência de consultório ou clínicas credenciadas para este serviço em todas as cidades onde houver Beneficiários.
25.2.4 Durante todo o período de tratamento ortodôntico ou ortopédico haverá a cobrança de uma taxa de manutenção mensal do tratamento, que deverá ser paga pelo Beneficiário diretamente ao cirurgião-dentista ou clínica responsável pelo serviço, independentemente do número de consultas efetuadas no mês, inclusive em caso de não comparecimento.
25.2.5 Em caso de perda ou dano no aparelho por descuido ou uso indevido, o Beneficiário será responsável pelo pagamento de um novo aparelho para dar continuidade ao seu tratamento.


      1. As obrigações fiscais, inclusive a emissão de recibos/notas fiscais, serão de responsabilidade exclusiva do cirurgião-dentista ou clínica responsável pela realização dos procedimentos.

25.3 Com exceção dos procedimentos da especialidade de ortodontia, os Beneficiários poderão realizar os procedimentos da Cobertura Adicional do presente Contrato na Rede Credenciada da CONTRATADA, ou, ainda, em consultórios e clínicas de sua livre escolha, assistindo-lhes, nestes casos, o direito a reembolso das despesas, dentro do limite contratual de cobertura e abrangência geográfica, conforme valores estabelecidos na Tabela de Reembolsos (Anexo II) deste Contrato.


25.3.1 Para a solicitação do reembolso destas despesas, o Beneficiário deverá apresentar à CONTRATADA, no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da realização dos procedimentos, a seguinte documentação:


        1. Discriminação dos serviços, em folha de receituário timbrada ou em ficha de exame clínico, com a assinatura e o CRO do cirurgião-dentista responsável pelo serviço, constando:




          1. Nome do paciente

          2. Especificação e discriminação de cada procedimento realizado

          3. Tipo de material utilizado

          4. Dente

          5. Face ou região do(s) procedimento(s)

          6. Valor unitário e valor total cobrados

          7. Data ou período de realização do(s) procedimento(s)




        1. Recibo ou nota fiscal original emitida pelo cirurgião-dentista ou clínica odontológica em que constem os números do CRO, do CNPJ/CPF, a data e a assinatura.




        1. Radiografias dos procedimentos cirúrgicos, endodônticos, protéticos e de implantodontia, se cobertos pelo Plano ora contratado, quando a técnica exigir.




      1. Após a apresentação desta documentação à CONTRATADA, o reembolso será efetuado em até 07 (sete) dias úteis, através de depósito em conta corrente do Beneficiário requisitante, ou de outra forma a ser indicada pela CONTRATANTE.




      1. Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que se referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede Credenciada.

25.3.4 Não haverá reembolso:


25.3.4.1 De despesas com serviços não previstos na cobertura do Plano ora contratado.
25.3.4.2 De despesas com serviços realizados fora da abrangência geográfica do Plano ora contratado.
25.3.4.3 Caso seja efetivamente constatada fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato.


  1. DISPOSIÇÕES GERAIS

26.1 São obrigações da CONTRATADA:


26.1.1 Efetuar os pagamentos, por conta e ordem dos Beneficiários, aos cirurgiões-dentistas e clínicas pertencentes a sua Rede Credenciada, dos serviços cobertos pelo Plano ora contratado realizados nos Beneficiários deste Contrato.
26.1.2 Efetuar os reembolsos previstos neste Contrato conforme condições convencionadas.
26.1.3 Atualizar mensalmente a relação de Beneficiários, no que se refere a inclusões e exclusões informadas pela CONTRATANTE.
26.1.4 Disponibilizar uma Rede Credenciada selecionada por critérios de formação profissional, localização, instalações, higiene, equipamentos e habilitação profissional e manter a CONTRATANTE e os Beneficiários informados quanto às alterações que eventualmente ocorram na relação de credenciados.
26.1.5 Esclarecer plenamente a CONTRATANTE e seus Beneficiários sobre as corretas condições de utilização do Plano ora contratado, visando a prevenção de erros de expectativa e interpretação.
26.2 São obrigações da CONTRATANTE:
26.2.1 Efetuar os pagamentos à CONTRATADA em conformidade com a forma, os valores e as datas estipuladas neste Contrato.
26.2.2 Informar a CONTRATADA sobre as atualizações na relação de Beneficiários (inclusões e exclusões), especificando todos os dados cadastrais exigidos pela legislação vigente.
26.2.3 Recolher e devolver à CONTRATADA os Cartões de Identificação dos Beneficiários excluídos do Plano, ou de todos os Beneficiários no caso de rescisão deste Contrato.
26.3 Em havendo mais de uma CONTRATANTE ou filial neste Contrato, estabelecem as partes que a CONTRATADA irá considerar individualmente o grupo de Beneficiários de cada CONTRATANTE ou filial apenas para fins de faturamento.
26.3.1 As CONTRATANTES declaram-se solidariamente responsáveis perante a CONTRATADA por todas as condições deste Contrato.
26.3.2 Fica estabelecido que a rescisão do presente Contrato por qualquer das CONTRATANTES implicará na reavaliação os valores das TMM (Taxas de Manutenção Mensais) a fim de manter-se o equilíbrio financeiro do Plano e, não havendo acordo entre as partes para reavaliação dos valores praticados, essa rescisão alcançará as demais CONTRATANTES.
26.4 Em havendo mais de um Plano contratado pela CONTRATANTE, os seguintes critérios de mobilidade deverão ser observados:
26.4.1 O Beneficiário Titular poderá, a qualquer momento, solicitar a alteração do Plano vigente para outro contratado, que ofereça maior número de procedimentos cobertos (upgrade), devendo, para tanto, cumprir uma carência de 120 (cento e vinte) dias para a realização de procedimentos não cobertos pelo Plano anterior.
26.4.2 O Beneficiário Titular poderá, a qualquer momento, solicitar a alteração do Plano vigente para outro contratado, que ofereça menor número de eventos cobertos (downgrade), desde que, nos últimos 12 (doze) meses, não tenha realizado nenhum procedimento que não será mais coberto pela nova opção de Plano.
26.4.3 A solicitação de alteração do Plano vigente para outro de maior ou de menor número de procedimentos cobertos, somente poderá ser solicitada pelo Beneficiário Titular e será, necessariamente, estendida a seus Dependentes.
26.5 Os tributos decorrentes dos serviços prestados relacionados a este Contrato, inclusive o ISS, são de exclusiva responsabilidade da CONTRATADA.
26.6 Estabelecem as partes que alterações referentes à data de pagamento e fechamento de fatura ou reajuste de valores serão pactuadas por carta comercial (inclusive via correio eletrônico), não existindo portanto, a necessidade de se aditar o presente Contrato para estes casos.
26.6.1 Qualquer outra alteração, desde que não modifique as características do Plano ora contratado, deverá ser feita por meio de Aditivo Contratual que, assinado pelas partes, passará a integrar este Contrato.
26.7 É vedada a cessão ou transferência de quaisquer direitos e obrigações assumidas no presente Contrato a terceiros, sem a prévia anuência das partes.
26.8 As partes, para todos os efeitos, declaram, neste ato, a total desvinculação e independência de seus negócios, sendo certo que em nenhum momento poderão alegar qualquer vinculação de ordem societária ou administrativa, comprometendo-se, única e exclusivamente, com a relação comercial ora regulada, ou seja, além da prestação de serviço ora regulada, não se estabelece, nem se estabelecerá, entre as partes contratantes, por força deste Contrato, qualquer forma de sociedade, associação, parceria, consórcio ou responsabilidade solidária.
26.9 As partes também não responderão por quaisquer obrigações trabalhistas, previdenciárias ou tributárias que a outra parte venha a ter em decorrência de sua relação com empregados ou prestadores de serviços.
26.10 As partes obrigam-se a manter o mais completo e absoluto sigilo com relação a toda e qualquer informação, dado, material, documento, especificação técnica ou comercial, inovação ou aperfeiçoamento, de qualquer natureza, referente aos Beneficiários ou às atividades uma da outra e/ou de suas subsidiárias, coligadas, controladas ou empresas com as quais qualquer das partes mantenha, direta ou indiretamente, qualquer vínculo de participação societária, que venham a ter acesso ou conhecimento em virtude deste Contrato, por qualquer forma ou suporte, tais como, mas sem restringir, documentos escritos, meios magnéticos, eletrônicos ou verbais, não podendo, sob qualquer pretexto ou desculpa, omissão, culpa ou dolo, utilizá-las para si, divulgar, revelar, reproduzir ou delas dar conhecimento a terceiros, salvo o que for estritamente necessário para cumprir este Contrato, responsabilizando-se, em caso de descumprimento da obrigação assumida, por perdas e danos e demais cominações legais.
26.11 Qualquer tolerância das partes será considerada excepcional e não constituirá novação ou precedente invocável pela outra parte.
26.12 A CONTRATADA prestará os serviços seguindo as leis, regulamentos, decretos e/ou decisões governamentais oficiais pertinentes ao país, inclusive, entre outras, aquelas ligadas à saúde, segurança e proteção ao meio ambiente.


    1. Caso haja qualquer falha de informação cadastral dos Beneficiários, que venha a causar eventual aplicação de penalidade administrativa oriunda, exclusivamente, da inobservância das normas emanadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a respeito de dados cadastrais de beneficiários e legitimidade para ingresso no Plano Odontológico, tais como, mas não se limitando a, fornecimento de dados incorretos, fraudulentos ou não fornecimento de dados, desde que tais prejuízos tenham sido fixados em decisão administrativa irrecorrível, a CONTRATANTE se compromete a indenizar e ressarcir a CONTRATADA pela aplicação dessa penalidade pelo órgão regulador.




    1. CONTRATANTE deverá processar, atualizar e manter exclusivamente sob sua guarda, para cumprimento do disposto na Resolução Normativa, RN nº 117/2005 da ANS (Prevenção dos Crimes Previstos na Lei nº 9.613/98), o banco de dados do grupo de Beneficiários que aderiu ao presente Contrato, com as seguintes informações: a) nome completo; b) número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF); c) natureza e número do documento de identificação, nome do órgão expedidor e data de expedição ou dados de passaporte ou carteira civil, se estrangeiro; d) endereço completo (logradouro, complemento, bairro, CEP, cidade, unidade da federação), número de telefone e código DDD; e e) atividade principal desenvolvida; bem como cópias dos documentos que dão suporte às referidas informações, apresentando as informações e documentos sempre que requisitado pela ANS e/ou pela CONTRATADA.




    1. Eventuais dúvidas, obscuridades, contradições ou discussões a respeito do cumprimento do presente Contrato deverão ser dirimidas de comum acordo entre as partes.




    1. Custeio do Plano de Assistência à Saúde




      1. O Plano de Assistência à Saúde objeto deste Contrato poderá ser:

a) Não contributário - quando o Plano de Assistência à Saúde é totalmente custeado pela Contratante, sem ônus para os Beneficiários.
b) Contributário
- Totalmente contributário - quando os Beneficiários custeiam integralmente as Mensalidades;
- Parcialmente Contributário - quando os Beneficiários custeiam parcialmente as Mensalidades.


      1. É certo que, havendo ou não participação dos Beneficiários no custeio das Mensalidades, a Contratante se responsabiliza pelo pagamento integral dessas Mensalidades à Operadora.




      1. Não são considerados como contribuição para o custeio das Mensalidades, os valores, pagos pelos Beneficiários, relativos a fatores moderadores.



  1. ELEIÇÃO DE FORO

27.1 Com renúncia dos demais, por mais privilegiados que sejam, as partes elegem o foro da comarca da sede da CONTRATANTE para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas do presente Contrato.

E, por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente em 2 (duas) vias de igual teor, na presença de duas testemunhas.

São Bernardo do Campo, 01 de Outubro de 2011.






GREMIO RECREATIVO E CULTURAL DOS EMPREGADOS DO DEMETRO

CONTRATANTE







METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA

CONTRATADA


METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA

CONTRATADA

TESTEMUNHAS:







ANEXO I - SERVIÇOS COBERTOS




DIAGNÓSTICO

Consulta odontológica inicial

Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial

Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial

Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial

Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial

Teste de fluxo salivar
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA

Colagem de fragmentos dentários

Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial

Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial

Imobilização dentária em dentes decíduos

Imobilização dentária em dentes permanentes

Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial

Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial

Pulpectomia

Recimentação de trabalhos protéticos

Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)

Reimplante dentário com contenção

Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial

Tratamento de alveolite


RADIOLOGIA

Radiografia periapical

Radiografia interproximal - bite-wing

Radiografia oclusal

Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL

Aplicação de selante de fóssulas e fissuras

Aplicação tópica de flúor

Atividade educativa em saúde bucal

Controle de biofilme (placa bacteriana)

Profilaxia: polimento coronário

Remineralização
DENTÍSTICA

Aplicação de cariostático

Faceta direta em resina fotopolimerizável

Núcleo de preenchimento

Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)

Restauração de amálgama - 1 faces

Restauração de amálgama - 2 faces

Restauração de amálgama - 3 faces

Restauração de amálgama - 4 faces

Restauração em ionômero de vidro - 1 face

Restauração em ionômero de vidro - 2 faces

Restauração em ionômero de vidro - 3 faces

Restauração em ionômero de vidro - 4 faces

Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face

Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces

Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces

Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces

Restauração temporária / tratamento expectante


PERIODONTIA

Ajuste oclusal por acréscimo

Ajuste oclusal por desgaste seletivo

Aumento de coroa clínica

Cirurgia periodontal a retalho

Cunha proximal

Dessensibilização dentária

Gengivectomia

Gengivoplastia

Imobilização dentária em dentes decíduos

Imobilização dentária em dentes permanentes

Raspagem sub-gengival/alisamento radicular

Raspagem supra-gengival

Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)

Sepultamento radicular

Tratamento de abscesso periodontal agudo


ENDODONTIA

Capeamento pulpar direto

Pulpotomia em dente decíduo

Remoção de corpo estranho intracanal

Remoção de núcleo intrarradicular

Retratamento endodôntico birradicular

Retratamento endodôntico multirradicular

Retratamento endodôntico unirradicular

Tratamento de perfuração endodôntica

Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta

Tratamento endodôntico birradicular

Tratamento endodôntico em dente decíduo

Tratamento endodôntico multirradicular

Tratamento endodôntico unirradicular


CIRURGIA

Alveoloplastia

Amputação radicular com obturação retrógrada

Amputação radicular sem obturação retrógrada

Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada

Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada

Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada

Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada

Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada

Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada

Biópsia de boca

Biópsia de glândula salivar

Biópsia de lábio

Biópsia de língua

Biópsia de mandíbula

Biópsia de maxila

Bridectomia

Bridotomia

Cirurgia para torus mandibular – bilateral

Cirurgia para torus mandibular – unilateral

Cirurgia para torus palatino

Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial

Exérese ou excisão de cálculo salivar

Exérese ou excisão de cistos odontológicos

Exérese ou excisão de mucocele

Exérese ou excisão de rânula

Exodontia a retalho

Exodontia de raiz residual

Exodontia simples de decíduo

Exodontia simples de permanente

Frenulectomia labial

Frenulectomia lingual

Frenulotomia labial

Frenulotomia lingual

Odonto-secção

Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial

Reconstrução de sulco gengivo-labial

Redução cruenta de fratura alvéolo dentária

Redução incruenta de fratura alvéolo dentária

Remoção de dentes inclusos / impactados

Remoção de dentes semi-inclusos / impactados

Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal

Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal

Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco-maxilo-facial

Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução

Ulectomia

Ulotomia


Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial




PRÓTESE DENTAL

Coroa de acetato em dente decíduo

Coroa de acetato em dente permanente

Coroa de aço em dente decíduo

Coroa de aço em dente permanente

Coroa de policarbonato em dente decíduo

Coroa de policarbonato em dente permanente

Coroa provisória com pino

Coroa provisória sem pino

Coroa total em cerômero

Coroa total metálica

Núcleo metálico fundido

Pino pré fabricado

Recimentação de trabalhos protéticos

Remoção de núcleo intrarradicular

Remoção de trabalho protético

Restauração metálica fundida
ODONTOPEDIATRIA

Condicionamento em Odontologia

Coroa de acetato em dente decíduo

Coroa de acetato em dente permanente

Coroa de aço em dente decíduo

Coroa de aço em dente permanente

Coroa de policarbonato em dente decíduo

Coroa de policarbonato em dente permanente



TABELA DE REEMBOLSO - MetLife




 







 

 







 









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