Ministério da Saúde Emissão: 12/04/2006



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CONTRATO DE ASSISTÊNCIA COLETIVA EMPRESARIAL POR COBERTURA DE CUSTOS ASSISTENCIAIS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS

CONTRATO NÚMERO: 460166930


  1. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA

1.1 METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA, empresa inscrita no CNPJ/MF sob o nº 03.273.825/0001-78, com Inscrição Estadual / SP nº ISENTA, registrada no CRO-SP sob o nº 6191 e na ANS sob o nº 40648-1, classificada como Operadora na ANS na modalidade Odontologia de Grupo, com sede na Av. Antártico, 388, Jardim do Mar, São Bernardo do Campo - SP, neste ato devidamente representada na forma de seus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA.




  1. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

2.1 GREMIO RECREATIVO E CULTURAL DOS EMPREGADOS DO DEMETRO, pessoa jurídica inscrita no CNPJ/MF sob o nº 21.507.389/0001-36, com sede na Rua Januária, 181, Floresta, Belo Horizonte, MG, neste ato representada por João Antonio Borges Cayo, Brasileiro, Metroviário, RG.: M 3 993 604 e CPF.: 565.842.706-10, na forma de seus atos constitutivos, doravante designada CONTRATANTE.





  1. OBJETO DO CONTRATO

3.1 O objeto deste Contrato é a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art. 1º, da Lei nº 9.656/98, visando à Assistência Odontológica com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, e do Rol de Procedimentos Odontológicos editado pela ANS, vigente à época do evento.




  1. NATUREZA DO CONTRATO

4.1 O presente Contrato possui natureza bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para ambas as partes, considerando-se ainda, esta avença, um contrato aleatório, nos termos dos artigos 458 a 461, da Lei nº 10.406/02 (Código Civil), e um contrato de adesão, nos termos do artigo 54, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).


4.2 Outrossim, este Contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde) e legislação específica que vier a sucedê-la.



  1. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS


5.1 O Plano Privado de Assistência a Saúde ora contratado é o Plano Gold LE Coletivo por Adesão, registrado na ANS sob o nº 460.166/09-1.

  1. TIPO DE CONTRATAÇAO




    1. O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado destina-se à contratação Coletiva por Adesão.




  1. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE




    1. O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado pertence à seguinte segmentação: Odontológico.




  1. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

8.1 Fica estabelecido pelas partes que a cobertura do Plano ora contratado abrange todo o território nacional.




  1. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

9.1 No primeiro ano de vigência deste Contrato, as inclusões cadastrais de Beneficiários serão admitidas, sem qualquer carência, durante o Período de Implantação, correspondente a 60 (sessenta) dias da data de início da vigência contratual.


9.1.1 Após o Período de Implantação, deverão ser observadas as carências previstas neste Contrato.
9.2 Após o primeiro ano de vigência deste Contrato, as inclusões cadastrais de Beneficiários serão admitidas a qualquer tempo, sem a necessidade de cumprimento de prazos de carência.
9.3 Para os casos de reingresso do Beneficiário que por vontade própria se desligar do Plano deverão ser observadas as carências previstas neste Contrato.
9.4 Quando a solicitação de inclusão for feita até o dia 18 (Dezoito) do mês de fechamento da fatura, o Beneficiário será incluído imediatamente nesta fatura e poderá utilizar o Plano a partir do dia 1º do mês subsequente (mês de referência desta fatura).
9.5 Quando a solicitação de inclusão for feita após o prazo estipulado no item anterior, o Beneficiário somente será incluído na fatura seguinte, podendo utilizar o Plano a partir do dia 1º do mês de referência da fatura onde foi incluído.
9.6 São considerados Beneficiários, para fins deste contrato, os Titulares incluídos neste Plano, vinculados à CONTRATANTE, a critério desta, por meio de um dos vínculos previstos neste Contrato, bem como seus Dependentes, também incluídos neste Plano.
9.6.1 São considerados beneficiários dependentes, quando incluídos no Plano: cônjuge ou companheiro(a); filhos(as), inclusive em processo de adoção, tutelados(as) ou enteados(as) do Titular, que sejam solteiros(as) e menores de 21 (vinte e um) anos, ou menores de 25 (vinte e cinco) anos quando universitários; ou, ainda, filhos(as) solteiros(as) deficientes ou inválidos(as), sem limite de idade.
9.7 A inclusão de Beneficiários Dependentes somente será admitida pela CONTRATADA, quando houver a efetiva inclusão do Beneficiário Titular.
9.8 A CONTRATANTE se obriga a fornecer à CONTRATADA, sempre que solicitado, documentos comprobatórios do vínculo do Beneficiário incluído no Plano.
9.9 O Beneficiário afastado temporariamente da CONTRATANTE durante a vigência deste Contrato, somente terá direito à utilização dos serviços ora contratados caso a CONTRATANTE o mantenha vinculado ao Contrato, com o pagamento integral da TMM (Taxa de Manutenção Mensal), respeitado o estabelecido neste Contrato.


    1. Os filhos adotivos, menores de 12 (doze) anos de idade, incluídos no Plano, têm garantido o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante, nos termos do art. 12, VII, da Lei 9.656/98.



  1. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS




    1. A cobertura assistencial do Plano ora contratado contempla as coberturas e procedimentos previstos no art. 12, IV, da Lei 9.656/98, compreendendo todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos de diagnóstico, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.




    1. Também estão cobertos pelo Plano ora contratado os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

10.3 O Rol de Procedimentos Odontológicos definido pela ANS, na RN nº 211/2010, contempla os procedimentos relacionados no Anexo I deste Contrato.





  1. EXCLUSÕES DE COBERTURA

11.1 Estão excluídos da cobertura prevista neste Contrato os seguintes serviços:




      1. Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

11.1.2 Procedimentos realizados após a rescisão deste Contrato.


11.1.3 Procedimentos que requeiram atendimento domiciliar.


      1. Despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório.




      1. Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares.

11.1.6 Procedimento clínico ou cirúrgico experimental.


11.1.7 Procedimentos com finalidade unicamente estética em dentes posteriores (resinas foto e quimicamente ativadas).
11.1.8 Procedimentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
11.1.9 Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.


      1. Serviços em ouro ou qualquer outro tipo de metal nobre.




      1. Repetição de qualquer serviço de prótese, salvo quando aprovado por auditoria clínica.




      1. Procedimentos realizados diretamente em laboratório de prótese.




      1. Faltas a consultas marcadas e não canceladas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, que deverão ser indenizadas pelo Beneficiário Titular, em importância equivalente ao menor valor estabelecido para consulta nas Tabelas adotadas pela Operadora ao prestador.



  1. VIGÊNCIA




    1. O presente Contrato terá início de vigência na data de sua assinatura, vigorando pelo prazo mínimo de 02 (dois) anos.




    1. Caso seja feito algum pagamento pela CONTRATANTE à CONTRATADA, antes da data de assinatura do presente Contrato, a data deste pagamento será considerada como início de vigência contratual.




  1. CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA

13.1 Em conformidade com o art. 13, da Lei 9.656/98, após o prazo mínimo de vigência estipulado neste Contrato, o mesmo será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, sem a cobrança de taxas ou qualquer outro valor a título de renovação.




  1. PERÍODOS DE CARÊNCIA

14.1 Para os Beneficiários incluídos no Plano após o Período de Implantação, durante o primeiro ano de vigência deste Contrato, será exigida carência de 6 (seis) meses para procedimentos das especialidades de prótese e ortodontia, e carência de 3 (três) meses para os procedimentos das demais especialidades, exceto para as seguintes situações:


14.1.1 Inclusão de Beneficiário Titular realizada em até 30 (trinta) dias da data do surgimento do vínculo com a CONTRATANTE que o torna Beneficiário deste Contrato.
14.1.2 Inclusão de Beneficiário Dependente realizada em até 30 (trinta) dias da data de nascimento ou em até 30 (trinta) dias do surgimento dos demais vínculos que o tornem Dependente do Beneficiário Titular.


    1. Para o Beneficiário que por vontade própria se desligar do Plano e, em ocasião posterior, desejar reingressar, durante toda a vigência deste Contrato, será exigida carência de 6 (seis) meses para procedimentos das especialidades de prótese e ortodontia, e carência de 3 (três) meses para os procedimentos das demais especialidades.




    1. A contagem das carências estipuladas se iniciará na data de ingresso do Beneficiário no Plano.




    1. Não será exigido qualquer tipo de carência para os casos de urgência/emergência.



  1. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

15.1 Na ocorrência de casos de urgência/emergência, os Beneficiários do Plano poderão ser atendidos nos consultórios e clínicas pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA e, ainda, poderão utilizar as Clínicas de Urgência também credenciadas pela CONTRATADA.


15.1.1 São considerados procedimentos de urgência/emergência, para fins deste Contrato, aqueles definidos como tais no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
15.1.2 O Rol de Procedimentos Odontológicos definido pela ANS, na RN nº 211/2010, contempla os procedimentos de urgência/emergência relacionados no Anexo I deste Contrato.
15.2 Nas localidades onde não houver consultórios, clínicas ou Clínicas de Urgência pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA, os Beneficiários poderão utilizar livremente consultórios e clínicas de sua livre escolha, para atendimentos de urgência/emergência, assistindo-lhes, nestes casos, o direito a reembolso das despesas, dentro do limite contratual de cobertura e abrangência geográfica, conforme valores estabelecidos na Tabela de Reembolsos (Anexo II) deste Contrato.
15.3 Para a solicitação do reembolso destas despesas, o Beneficiário deverá apresentar à CONTRATADA, no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da realização dos procedimentos, a seguinte documentação:
15.3.1 Discriminação dos serviços, em folha de receituário timbrada ou em ficha de exame clínico, com a assinatura e o CRO do cirurgião-dentista responsável pelo serviço, constando:
15.3.1.1 Nome do paciente;

15.3.1.2 Especificação e discriminação de cada procedimento realizado;

15.3.1.3 Tipo de material utilizado;

15.3.1.4 Dente;

15.3.1.5 Face ou região do(s) procedimento(s);

15.3.1.6 Valor unitário e valor total cobrados;

15.3.1.7 Data ou período de realização do(s) procedimento(s).
15.3.2 Recibo ou nota fiscal original emitida pelo cirurgião-dentista ou clínica odontológica em que constem os números do CRO, do CNPJ/CPF, a data e a assinatura.
15.3.3 Radiografias dos procedimentos cirúrgicos e endodônticos, quando a técnica exigir.
15.4 Após a apresentação desta documentação à CONTRATADA, o reembolso será efetuado em até 07 (sete) dias úteis, através de depósito em conta corrente do Beneficiário requisitante, ou de outra forma a ser indicada pela CONTRATANTE.
15.5 Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que se referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede Credenciada.
15.6 Não haverá reembolso:
15.6.1 De despesas com serviços não previstos na cobertura do Plano ora contratado;
15.6.2 De despesas com serviços realizados fora da abrangência geográfica do Plano ora contratado;


      1. Caso seja efetivamente constatada fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato;




  1. ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

16.1 Além do atendimento na Rede Credenciada da CONTRATADA, os Beneficiários poderão utilizar livremente consultórios e clínicas de sua livre escolha, assistindo-lhes, nestes casos, o direito a reembolso das despesas, dentro do limite contratual de cobertura e abrangência geográfica, conforme valores estabelecidos na Tabela de Reembolsos (Anexo II) deste Contrato.


16.1.1 Poderão ser realizados nos consultórios e clínicas não pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA todos os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
16.2 Para a solicitação do reembolso destas despesas, o Beneficiário deverá apresentar à CONTRATADA, no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da realização dos procedimentos, a seguinte documentação:


      1. Discriminação dos serviços, em folha de receituário timbrada ou em ficha de exame clínico, com a assinatura e o CRO do cirurgião-dentista responsável pelo serviço, constando:




        1. Nome do paciente

        2. Especificação e discriminação de cada procedimento realizado

        3. Tipo de material utilizado

        4. Dente

        5. Face ou região do(s) procedimento(s)

        6. Valor unitário e valor total cobrados

        7. Data ou período de realização do(s) procedimento(s)




      1. Recibo ou nota fiscal original emitida pelo cirurgião-dentista ou clínica odontológica em que constem os números do CRO, do CNPJ/CPF, a data e a assinatura.




      1. Radiografias dos procedimentos cirúrgicos, endodônticos, protéticos e de implantodontia, se cobertos pelo Plano ora contratado, quando a técnica exigir.




    1. Após a apresentação desta documentação à CONTRATADA, o reembolso será efetuado em até 07 (sete) dias úteis, através de depósito em conta corrente do Beneficiário requisitante, ou de outra forma a ser indicada pela CONTRATANTE.




    1. Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que se referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede Credenciada.

16.5 Não haverá reembolso:


16.5.1 De despesas com serviços não previstos na cobertura do Plano ora contratado.
16.5.2 De despesas com serviços realizados fora da abrangência geográfica do Plano ora contratado.
16.5.3 Caso seja efetivamente constatada fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato.


  1. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

17.1 A título de co-participação, os Beneficiários participarão com um valor correspondente a 0% (zero por cento) do custo total de cada tratamento efetuado na Rede Credenciada da CONTRATADA e clínicas de sua livre escolha.


17.1.1 Os percentuais de co-participação obedecerão aos limites máximos estabelecidos pelas normas vigentes à época da contratação.
17.2 A CONTRATADA divulgará sua Rede Credenciada no Manual do Associado, no seu site e através de sua Central de Atendimento Telefônico.
17.3 Para utilizar os serviços da Rede Credenciada da CONTRATADA o Beneficiário deverá marcar a consulta com antecedência, exceto para casos de urgência/emergência.
17.3.1 Todos os atendimentos serão feitos sem a necessidade de guias ou autorizações prévias.
17.3.2 O Beneficiário deverá apresentar, em todas as consultas, o Cartão de Identificação da CONTRATADA juntamente com seu documento de identidade ou, no caso de menor de idade, documento de identidade do responsável.
17.4 A CONTRATADA se reserva o direito de, a qualquer tempo, mediante agendamento prévio, solicitar a realização de auditoria clínica visando o esclarecimento de dúvidas técnicas e a garantia do padrão de qualidade e atendimento.
17.4.1 Fica vedada a tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame a ser realizado pela CONTRATADA
17.4.2 A CONTRATANTE concorda em aceitar eventuais restrições técnicas identificadas pela CONTRATADA, que tenham por objetivo não cobrir procedimentos comprovadamente danosos ou inócuos a determinado Beneficiário.
17.5 Os serviços não cobertos pelo Plano ora contratado, quando realizados na Rede Credenciada da CONTRATADA, serão pagos diretamente pelo Beneficiário ao cirurgião-dentista ou clínica responsável pelo serviço e serão cobrados pelo valor estabelecido na Tabela de Honorários que a CONTRATADA mantém com sua Rede Credenciada.
17.5.1 Todas as condições de pagamento serão acordadas entre o Beneficiário e o cirurgião-dentista ou clínica responsável pela realização dos procedimentos.
17.5.2 As obrigações fiscais, inclusive a emissão de recibos/notas fiscais, serão de responsabilidade exclusiva do cirurgião-dentista ou clínica responsável pela realização dos procedimentos.
17.6 Quaisquer dúvidas ou divergências de natureza odontológica, relacionadas com o objeto deste Contrato, serão resolvidas diretamente pelas partes: CONTRATANTE e CONTRATADA.
17.6.1 Os casos de impasse serão solucionados por uma junta odontológica composta por três cirurgiões dentistas, sendo um nomeado pelo Beneficiário, um nomeado pela CONTRATADA, e um terceiro, com atribuição de desempate, escolhido pelos outro dois profissionais nomeados.
17.6.2 Não havendo consenso sobre a escolha do terceiro profissional, com atribuição de desempate, esta designação será solicitada ao presidente da Associação dos Cirurgiões-Dentistas da sede da CONTRATANTE.
17.6.3 Cada parte pagará os honorários do seu profissional nomeado, exceto se o profissional nomeado pelo Beneficiário pertencer à Rede Credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados, ficando a remuneração do terceiro profissional sob responsabilidade da CONTRATADA.



  1. FORMAÇÃO DE PREÇO




    1. Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são pré-estabelecidos.



  1. PAGAMENTO DA MENSALIDADE

19.1 Será pago mensalmente pela CONTRATANTE à CONTRATADA o valor correspondente ao número total de Beneficiários que constem no cadastro do mês de referência, multiplicado pela Taxa de Manutenção Mensal (TMM) correspondente a: R$ 13,92 (Treze reais e noventa e dois centavos) per capita.


19.2 O pagamento será efetuado pela CONTATANTE até o dia 10 (dez) de cada mês, através de cobrança via boleto bancário, sendo que a primeira mensalidade terá vencimento no dia 10 (dez) do mês de início de vigência deste Contrato.
19.3 Se o pagamento ocorrer em data posterior à do vencimento, o valor devido será acrescido de multa moratória de 2% (dois por cento) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia.
19.4 A CONTRATADA providenciará até o dia 25 (Vinte e Cinco) de cada mês o fechamento do relatório especificando o número de Beneficiários cadastrados, juntamente com a nota fiscal e o boleto correspondentes.
19.4.1 Caso a data estipulada no item anterior não for dia útil, considerar-se-á o primeiro dia útil anterior.

  1. REAJUSTE




    1. Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada serão reajustados anualmente, ou na menor periodicidade prevista em lei, de acordo com a variação do Índice de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA, divulgado pelo IBGE ou, na falta deste, de acordo com o índice que o substituir.




    1. Independentemente do reajuste financeiro especificado acima, para assegurar a viabilidade do Plano frente às variáveis de demanda, a TMM (Taxa de Manutenção Mensal) será reavaliada anualmente, conforme os grupos de Beneficiários definidos pelas partes, em função do Índice de Sinistralidade verificado no período.

20.2.1 Para efeito desta reavaliação, os 02 (dois) primeiros meses de utilização não serão considerados.




      1. A primeira reavaliação será calculada considerando o Total de Eventos Pagos (TEP), a Provisão para Eventos Avisados e Não Pagos (PEANP), a Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados (PEONA) e o Total Faturado (TF) do terceiro ao décimo segundo mês de vigência do Contrato.

20.2.3 O Índice de Sinistralidade (IS) de cada período será calculado da seguinte forma:




IS = (TEP + PEANP + PEONA) / TF


      1. Quando o IS superar 0,65 (sessenta e cinco centésimos), a nova TMM será apurada da seguinte forma:



TMM nova = (IS x TMM) /
0,65, onde:

TMM = Taxa de Manutenção Mensal vigente, em reais.


TMM nova = TMM reavaliada, em reais.
IS = Índice de Sinistralidade.


20.2.5 Quando o IS for igual ou menor que 0,65 (sessenta e cinco centésimos), não haverá reajuste da TMM por sinistralidade.
20.2.6 As reavaliações subsequentes à do primeiro período serão realizadas sucessivamente, considerando-se os 12 (doze) meses seguintes ao do último período reavaliado, pelos critérios previstos nesta cláusula.
20.2.7 A nova TMM será aplicada a partir do mês seguinte ao mês de apuração.
20.3 Se no decorrer da vigência deste Contrato ocorrer redução significativa no número de Beneficiários inscritos a ponto de comprometê-lo, as partes reavaliarão o valor da TMM a fim de manter o equilíbrio financeiro do Plano.
20.3.1 Considera-se redução significativa, a redução do número total de Beneficiários inscritos em 30% (trinta por cento) do número total incluído no início da vigência deste Contrato.
20.4 A TMM será reavaliada, eventualmente, na ocorrência de fatores não previstos que incidam diretamente na estrutura de custo da CONTRATADA, tais como, aumento nos honorários dos serviços profissionais da Rede Credenciada e novos procedimentos cobertos exigidos pela regulamentação do setor.
20.5 A CONTRATADA comunicará à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) os percentuais de reajuste aplicados em até 30 (trinta) dias da efetiva aplicação.



  1. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS

21.1 Quando o vínculo existente entre a CONTRATANTE e o Beneficiário Titular do Plano for empregatício e este Beneficiário contribuir financeiramente no pagamento da TMM, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, será assegurado o direito de manutenção da sua condição de Beneficiário, juntamente com seus Dependentes, nas mesmas condições contratuais que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da TMM e manifeste de forma expressa à CONTRATANTE sua opção pela manutenção no prazo máximo de 30 (trinta) dias da rescisão ou exoneração do contrato de trabalho.


21.1.1 O período de manutenção da condição de Beneficiário referido neste item será de um terço do tempo de permanência no Plano, com um mínimo assegurado de 06 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
21.2 Quando o vínculo existente entre a CONTRATANTE e o Beneficiário Titular do Plano for empregatício e este Beneficiário contribuir financeiramente no pagamento da TMM, no caso de extinção do contrato de trabalho em razão de aposentadoria, será assegurado o direito de manutenção da sua condição de Beneficiário, juntamente com seus Dependentes, nas mesmas condições contratuais que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da TMM e manifeste de forma expressa à CONTRATANTE sua opção pela manutenção no prazo máximo de 30 (trinta) dias da extinção do contrato de trabalho.
21.2.1 Se o Beneficiário Titular aposentado contribuiu para o Plano pelo prazo igual ou superior a 10 (dez) anos, o período de manutenção da condição de Beneficiário referido neste item será por prazo indeterminado.
21.2.2 Se o Beneficiário Titular aposentado contribuiu para o Plano pelo prazo inferior a 10 (dez) anos, o período de manutenção da condição de Beneficiário referido neste item será calculado à razão de 01 (um) ano para cada ano de contribuição.
21.3 O direito de permanência assegurado nesta cláusula deixará de existir quando da admissão do Beneficiário Titular em outro emprego ou quando da rescisão do presente Contrato.
21.4 Em caso de morte do Beneficiário Titular durante o exercício do direito de permanência assegurado nesta cláusula, seus Dependentes poderão permanecer no Plano pelo período restante, desde que assumam o pagamento integral da TMM.
21.4.1 Se a morte do Beneficiário Titular ocorrer durante a existência de seu vínculo com a CONTRATANTE que o torna Beneficiário deste Contrato, seus Dependentes poderão permanecer no Plano por um período correspondente a um terço do tempo de permanência no Plano, com um mínimo assegurado de 06 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses, desde que assumam o pagamento integral da TMM.
21.5 Em conformidade com o §4º, do art. 30, da Lei 9.656/98, o direito de permanência assegurado nesta cláusula não excluirá vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
21.6 É assegurado ao beneficiário deste Plano em caso de seu cancelamento, nos termos da Resolução CONSU nº 19/99, fazer a opção pelo ingresso no prazo máximo de 30 (trinta) dias do cancelamento, sem a necessidade do cumprimento de carência, em Plano de Assistência Odontológica de modalidade Individual ou Familiar oferecido pela CONTRATADA, sendo esta opção válida apenas se a CONTRATADA, no momento do cancelamento, comercializar Planos de Assistência Odontológica na modalidade Individual ou Familiar.


    1. O Plano com contratação coletiva por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo de caráter profissional, classista ou setorial com as pessoas jurídicas relacionadas no art. 9º, da RN 195/09 da ANS.




  1. CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS

22.1 O Plano ora contratado destina-se, a critério da CONTRATANTE, aos Beneficiários a ela vinculados pelo caráter profissional, classista ou setorial definido no art. 9º, da RN 195/09 da ANS, bem como aos seus Dependentes.




  1. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

23.1 O Beneficiário Titular será excluído do presente Contrato quando da ocorrência das seguintes situações:


23.1.1 Quando perder o vínculo existente com a CONTRATANTE que o torna Beneficiário deste Contrato.
23.1.2 Quando devidamente comprovada a fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato
23.1.3 Quando este Contrato for rescindido.
23.1.4 Quando solicitar sua exclusão do Plano.
23.2 O Beneficiário Dependente será excluído do presente Contrato quando da ocorrência das seguintes situações:
23.2.1 Quando perder o vínculo de dependência com o Beneficiário Titular do Plano.
23.2.2 Quando devidamente comprovada a fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato
23.2.3 Quando este Contrato for rescindido.
23.2.4 Quando o Beneficiário Titular for excluído do presente Contrato.
23.2.5 Quando solicitar sua exclusão do Plano.


  1. RESCISÃO


24.1 O presente Contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, sem incidência de qualquer multa ou indenização, mediante um aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias do término de sua vigência inicial ou, após o término da vigência inicial, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias.
24.2 Qualquer das partes também poderá rescindir o presente Contrato em caso de inadimplemento de qualquer de suas cláusulas, pela outra, não sanado no período de 30 (trinta) dias contados do envio de notificação da parte inocente à parte inadimplente.
24.3 Podem as partes, ainda, rescindir imediatamente o presente Contrato, independentemente de aviso prévio ou notificação, em caso de recuperação judicial ou extrajudicial, falência, dissolução ou liquidação da outra parte e, ainda, nos casos de alteração societária ou modificação da finalidade ou estrutura de uma das partes que prejudique ou inviabilize o cumprimento do objeto deste Contrato.
24.4 A CONTRATADA poderá rescindir o presente Contrato no caso de não pagamento da mensalidade pela CONTRATANTE por um período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, mediante aviso prévio, por escrito, até o quadragésimo quinto (45) dia de inadimplência.
24.4.1 O atraso no pagamento das Mensalidades por período superior a 15 (quinze) dias, implica na suspensão automática, mediante aviso prévio, por escrito, do direito dos Beneficiários, titulares e dependentes, a novos tratamentos. Sendo garantido aos beneficiários com tratamento em andamento o atendimento.
24.5 A CONTRATADA poderá rescindir o presente Contrato, sem incidência de qualquer multa ou indenização, se no decorrer da vigência deste Contrato ocorrer redução significativa no número de Beneficiários inscritos a ponto de comprometê-lo, não havendo acordo entre as partes para reavaliação dos valores praticados a fim de se manter o equilíbrio financeiro do Plano, mediante aviso prévio, por escrito, de 30 (trinta) dias.
24.5.1 Considera-se redução significativa a redução do número total de Beneficiários inscritos em 30% (trinta por cento) do número total incluído no início da vigência deste Contrato.
24.6 Fica estabelecido que o período existente entre os avisos prévios mencionados nesta cláusula e a efetiva rescisão contratual será utilizado pela CONTRATADA para encerrar os tratamentos já iniciados em sua Rede Credenciada, não iniciando, neste lapso temporal, novos tratamentos e assegurando-se os atendimentos em casos de urgência/emergência.
24.7 A rescisão contratual ocorrida em período inferior ao da vigência inicial deste Contrato, sem que haja descumprimento pela CONTRATADA de suas obrigações, ou a rescisão contratual efetuada pela CONTRATADA por motivo de não pagamento da mensalidade pelo período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, acarretará à CONTRATANTE o pagamento de multa no valor da última mensalidade paga à CONTRATADA, multiplicado por metade do número de meses restantes contados da data da rescisão até a data do término da vigência do Contrato.


  1. SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS




    1. Além das coberturas relacionadas no Anexo I deste Contrato, o Plano ora contratado contemplará a cobertura dos seguintes procedimentos:

DIAGNÓSTICO

Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro

Teste de PH salivar


URGÊNCIA

Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial


RADIOLOGIA

Documentação periodontal

Levantamento radiográfico (exame radiodôntico)

Radiografia da ATM

Radiografia da mão e punho - carpal

Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico

Telerradiografia

Telerradiografia com traçado cefalométrico

Traçado cefalométrico
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL

Aplicação de selante - técnica invasiva


PERIODONTIA

Enxerto conjuntivo subepitelial

Enxerto gengival livre

Enxerto pediculado

Enxerto com osso liofilizado

Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua

Enxerto com osso autógeno do mento
ENDODONTIA

Clareamento de dente desvitalizado

Preparo para núcleo intrarradicular
CIRURGIA

Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial

Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica

Cirurgia para exostose maxilar


PRÓTESE DENTAL

Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)

Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)

Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)

Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)

Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos

Reembasamento de coroa provisória
ODONTOPEDIATRIA

Mantenedor de espaço fixo

Mantenedor de espaço removível




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