Manual de procedimentos básicos em microbiologia



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Infecção Gonocócica


A gonorréia é uma doença antiga e o agente, Neisseria gonorrhoeae, foi descrito por Neisser em 1879. Apesar de ser uma doença bem documentada de longa data, continua sendo de difícil controle. O sucesso e a persistência histórica do gonococo como patógeno amplamente distribuído se deve ao fato de que o homem é o único hospedeiro natural e a forma de transmissão mais comum é a via sexual.


A doença envolve primariamente o trato genito-urinário podendo ocorrer várias complicações, entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. A orofaringe do reto e a conjuntiva podem também ser primariamente infectadas. As infecções causadas por Neisseria gonorrhoeae na mulher incluem uretrite, cervicite, podendo invadir as glândulas de Bartholin e de Skene. A partir destas estruturas, a infecção pode disseminar-se para o endométrio, trompas ovarianas, ovários, superfície peritoneal e estruturas contíguas, causando a Doença Inflamatória Pélvica (DIP). Muitos casos de DIP estão primariamente associados com outros patógenos, como Chlamydia trachomatis e uma gama variada de bactérias anaeróbias e facultativas. A oftalmia neonatorum ocorre em recém-nascidos, de mães portadoras, havendo contaminação no canal do parto. A infecção no homem se apresenta usualmente sob a forma de uretrite aguda. Entre os sintomas precoces estão: a sensação de desconforto e dor uretral.
A resposta inflamatória inicial é um corrimento mucóide, seguido por um exudato purulento que aparece 2 a 5 dias após a relação suspeita. A infecção pode progredir da uretra anterior para a uretra posterior em 10 a 14 dias. Os sintomas incluem aumento da disúria, poliúria e ocasionalmente febre e dor de cabeça. As glândulas, dutos e vesículas do trato genito-urinário podem tornar-se sítios de complicações locais. Infecção crônica da próstata, vesícula seminal e epidídimo, bem como estreitamento uretral, podem ocorrer. Dentre os fatores que contribuem para o aumento da incidência da gonorréia estão: a bactéria, o hospedeiro e as características clínicas da doença.

Fatores que envolvem a bactéria





  • Resistência aos antibióticos e variação antigênica. O aparecimento de cepas de gonococo pouco sensíveis aos antibióticos tem causado muito interesse nos últimos anos, no campo das doenças sexualmente transmissíveis (dst) e tem sido objeto de extensas investigações em muitas regiões do mundo.

  • Reinfeção, o que sugere que a infecção não proporciona uma resposta protetora do hospedeiro. Indivíduos infectados produzem resposta adequada com anticorpos anti-N. gonorrhoeae, sendo esta resposta o IgA contra as proteínas da superfície bacteriana. Por que então estas pessoas não se tornam imunes a reinfecção? A razão principal é que N. gonorrhoeae varia seus antígenos de superfície, especialmente os antígenos dos “pili” de modo que a resposta IgA original se torna rapidamente obsoleta. No caso dos “pili”, a bactéria possui um repertório antigênico que pode chegar a 1 milhão de variações antigênicas.



Fatores que envolvem o hospedeiro





  • Aumento da promiscuidade - o risco individual de contrair a gonorréia depende não somente da freqüência de exposição sexual, mas também da prevalência da doença na população de onde são tomados os parceiros sexuais. Assim, indivíduos com grande número de diferentes parceiros sexuais possuem um maior risco de contrair gonorréia. Alguns trabalhos demonstram o encontro de gonorréia e sífilis 20 vezes mais freqüente em homens com mais de 4 parceiras sexuais do que em homens com única parceira sexual.

  • Uso de contraceptivos - o uso correto do preservativo de borracha é eficaz na profilaxia da gonorréia genital. O uso de contraceptivos orais, entretanto, aumentam entre os seus usuários o risco de contrair a gonorréia seja pelo aumento do número de parceiros como pela maior freqüência de relação sexual.

  • Aumento de mobilidade populacional - altas taxas de deslocamentos geográficos e sociais acompanhados de solidão e privação de direitos aumentam a freqüência de relações sexuais e leva a altas taxas de revalência da gonorréia nessas populações.

  • Homossexualidade - a gonorréia é altamente prevalente entre os homossexuais. Em centros urbanos os homossexuais masculinos contribuem de forma acentuada para a propagação da gonorréia.

  • Recidivas - pacientes com infecções gonocócicas repetidas contribuem de forma intensa para o aumento da incidência de gonorréia. Assim, pacientes que continuam a ter relação sexual sob as mesmas condições e com o mesmo tipo de população, possuem alto risco de contrair uma segunda infecção. A recidiva é um problema significativo em pacientes jovens.



Características clínicas da doença

A doença envolve primariamente o trato gênito-urinário podendo, entretanto, desenvolver várias complicações entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. O gonococo invade as células do hospedeiro por um processo semelhante ao da fagocitose. Os sinais clínicos de infecção são aparentemente devidos a migração de leucócitos e ativação do complemento no sítio da infecção.


A persistência do gonococo no hospedeiro é provavelmente causada pela sua fagocitose por células epiteliais, um processo que o protege então da atividade fagocítica dos leucócitos. O gonococo produz também uma IgA protease que inativa a IgA secretora.


Diagnóstico Laboratorial

O gonococo é uma bactéria frágil. As amostras clínicas submetidas a cultura devem ser semeadas imediatamente, pois a bactéria se auto-lisa com muita facilidade e é sensível a variações de temperatura. As amostras devem ser obtidas sempre antes do início do uso de antimicrobianos.


Quando é necessário transportar a amostra até o laboratório, medidas adequadas devem ser tomadas, como o uso de meios de transporte adequados ao gonococo. Para amostras obtidas de articulações, a cultura deve ser realizada em meio hipertônico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de cavalo, pois nestas amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida de parede celular e não cresce nos meios habituais. A não observância dessas recomendações implica na obtenção de culturas negativas.
Os seguintes exames podem ser utilizados:

  • Exame direto pelo método de Gram: esfregaços de amostras genitais femininas são muito menos confiáveis para fins diagnósticos do que as do sexo masculino. A sensibilidade do método de Gram neste caso é de apenas 50%, quando comparado à cultura.

  • Detecção de antígenos por enzima-imunoensaio.

  • Isolamento em meios de cultura específicos (Thayer-Martin ou similar).

  • Identificação das colônias através de provas bioquímicas manuais ou automatizadas, imunofluorescência direta ou co-aglutinação.

  • Técnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de DNA ou por técnicas de amplificação (PCR).

  • Pesquisa de beta-lactamase.


Diagnóstico Laboratorial das Infecções por N. gonorrhoeae


Paciente

Local das amostras

Exames

Primários

Secundários

Feminino

Endocérvice

reto, uretra, faringe

Gram, Cultura e/ou técnicas moleculares

Masculino heterossexual

Uretra




Gram

Masculino homossexual

uretra, reto, faringe




Gram, Cultura e/ou técnicas moleculares

DIP feminino

sangue, endocérvice, reto

faringe a, lesão pele b, fluido de articulação b, uretra

Cultura e/ou técnicas moleculares

DIP masculino

sangue, uretra

faringe a, lesão pele b, fluido de articulação b, reto c

Cultura e/ou técnicas moleculares

a - se possuir história de contato orogenital; b - se presente; c - se possuir história de contato anogenital



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