Manual de Massagem Terapêutica



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Os vasos linfáticos profundos


Os exercícios e a contração muscular desempenham um papel importante no movimento Iinfático, em particular nos vasos mais profundos. As contrações musculares exercem uma força externa sobre os vasos linfáticos, que empurra diretamente a linfa para a frente. A compressão também estimula os mecanoceptores dentro da parede do vaso, fazendo com que se contraia de modo reflexivo. Um estudo mostrou que movimentos, tanto de massagem quanto passivos, levantavam a pressão proximal da linfa em cães (Caener et al, 1970). Outros experimentos com resultados similares foram conduzidos com ratos (Wang e Zhong, 1985) e em voluntários humanos (Olszewski e Engeset, 1979/80).

Pressão linfática


A pressão no interior do sistema Iinfático é muito baixa. Na extremidade intersticial, a pressão do tecido está abaixo da pressão atmosférica. Nos vasos coletores (capilares linfáticos), está entre 0,98 e l,75g cm"2. À medida que chega aos gânglios linfáticos, a pressão aumenta para 30,02-37,96 g cm"2 (Zweifach e Prather, 1975). Essas pressões são suficientes para estimular os mecanorreceptores e causar contrações reflexas da parede do vaso Iinfático. À medida que a pressão aumenta levemente, a velocidade das contrações também é intensificada; contudo, uma força grande de mais tem o efeito oposto, isto é, o fluxo de linfa torna-se mais lento ou cessa completamente. Isso pode resultar na formação de edema. Para que seja eficaz, a massagem linfática precisa ter pressão suficiente para impelir a linfa para a frente, sem prejudicar seu fluxo (Mislin, 1976). A pressão necessária começa em cerca de 4,39 g cm"2 no capilar Iinfático, aumentando para 35,15-52,73 g cm"2 nos vasos e dutos linfáticos. No edema crônico, uma pressão levemente maior pode ser necessária.

Uma linfa com uma longa permanência numa mesma região rende a espessar-se, e pode ser difícil passar pela abertura fina (ou estorna) na rede linfática.



Efeitos mecânicos e reflexos sobre os músculos
Alteração do fluxo venoso nos músculos
O fluxo sangüíneo venoso nos músculos tem sido medido pela técnica chamada de "taxa de eliminação do xenônio". Nesse procedimento, um fluido com xenônio (um isótopo radioativo) é injetado nos vasos sangüíneos e, então, detectores monitoram o movimento do xenônio. A técnica foi aplicada em um estudo que tinha por objetivo testar o efeito da massagem sobre o fluxo venoso dos músculos. O amassamento causava, conforme relatos do estudo, um aumento significativo na taxa de eliminação de xenônio quando havia estase venosa dos músculos esqueléticos (Peterson, 1970). A medida que é mecanicamente esvaziado pela massagem, o leito vascular torna a encher-se com um novo suprimento sangüíneo e a estase é reduzida.

Foi demonstrado que os movimentos de percussão causavam um aumento de 5% no fluxo sangüíneo muscular, usando a técnica de taxa de eliminação do xenônio. O aumento na taxa de fluxo sangüíneo no músculo também é digno de nota. Com tapotagem, a taxa de fluxo era comparável às alterações verificadas durante contrações musculares ativas. Um aumento no fluxo sangüíneo pode ser causado adicionalmente por mudanças na temperatura do músculo. Entretanto, um aumento na temperatura também pode ser uma conseqüência da fricção mecânica causada pela tapotagem. A hiperemia superficial também foi observada após a tapotagem, e continuou por até 10 minutos (1-3 minutos no braço e 4-10 minutos na perna). Esse aumento no fluxo sangüíneo superficial também podia ser entendido como uma resposta do tecido ao trauma criado pela tapotagem. O dano celular nos tecidos cutâneos e subcutâneos leva à liberação de substâncias similares à histamina e a uma vasodilatação intensa. Neste experimento, o amassamento também causou um aumento na taxa de solapamento do traçador, mas esta mudança ocorreu nos estágios iniciais e, depois, se estabilizou (Hovind e Nielson, 1974).

Remoção dos metabólitos
As contrações musculares exigem a energia do trifosfato de adenosina (atp), que é produzido pela glicólise (a divisão da molécula de glicose). Durante esse processo, ocorre a produção de ácido pirúvico, que é catabolizado pelas mitocôndrias em dióxido de carbono e água ou, na presença de oxigênio, em dióxido de carbono e atp. Se o oxigênio não estiver disponível, o ácido pirúvico transforma-se em ácido láctico (alguma energia também é produzida neste processo anaeróbico).

Oitenta por cento do ácido láctico é drenado pelo retorno venoso, enquanto alguma parte se acumula no tecido muscular e é convertido, subseqüentemente, em cálcio e água. Os músculos, portanto, produzem derivados, incluindo ácido láctico, dióxido de carbono e água. A presença de ácido láctico no tecido muscular produz fadiga. O ácido láctico cede uma alta concentração de íons de hidrogênio, que afetam as moléculas de proteína de miosina e actina e, como resultado, a ação de pressão das pontes transversais é enfraquecida e o músculo apresenta fadiga. Os nociceptores na área também são afetados e sensibilizados pelos íons de hidrogênio, e a estimulação desses órgãos terminais leva à percepção de dor na região. Ao aumentar a circulação nos músculos, a massagem tem o efeito de drenar os metabólitos - incluindo ácido láctico e água. De modo similar, o dióxido de carbono é eliminado pela melhora do retorno venoso. A estimulação dos receptores da dor também é reduzida por uma concentração mais baixa de íons de hidrogênio.

Captação de oxigênio
Não está claro se a massagem, aplicada aos músculos esqueléticos antes ou após a realização de exercício físico, pode auxiliar na captação de oxigênio. A recuperação de pequenos grupos musculares após exercícios desgastantes, contudo, é aumentada pela massagem, e isso tem sido atribuído a uma remoção mais rápida das substâncias responsáveis pela fadiga (Müller eEsch, 1966).
Influência sobre o fuso muscular –receptor

do alongamento


As alterações na extensão e na tensão musculares são monitoradas pelos receptores do alongamento, localizados no interior do músculo. Um deles, o fuso muscular, abrange algumas das fibras musculares - fibras intrafusais ou fibras em fuso. Os filamentos no receptor envolvem as fibras musculares e emitem sinais quando a extensão do músculo se altera. Um filamento, o terminal ânulo-espiral ou primário, localiza-se no centro do fuso. Este filamento é hipersensível e ativa-se rapidamente e em alta velocidade diante da mínima alteração da extensão. Dois filamentos menores, os receptores de alongamento (flower spray), estão localizados em cada lado do filamento ânulo-espiral; sua resposta é mais lenta, e eles provavelmente respondem mais prontamente à magnitude e à velocidade do alongamento.

Ao ingressarem na medula espinhal, os neurônios aferentes do fuso dividem-se e tomam diferentes trajetos. Um dos ramos conecta-se diretamente a um motoneurônio na coluna; essa ligação ocorre sem a formação de uma sinapse com um interneurônio. Os impulsos motores eferentes deixam o corno anterior através dessa conexão monossináptica e movimentam-se pelos motoneurônios alfa do mesmo músculo. Eles terminam em fibras (fibras extrafusais) fora do compartimento do fuso muscular, fazendo com que se contraiam. Os motoneurônios (eferentes somáticos) têm seu corpo celular dentro da coluna vertebral, ou de tronco cerebral; seus axônios são mielinizados e têm o maior diâmetro no corpo. Eles podem, portanto, transmitir potenciais de ação em altas velocidades. Conseqüentemente, sinais oriundos do sistema nervoso central podem chegar às fibras musculares esqueléticas com um intervalo mínimo. Dentro da medula, os outros ramos do neurônio aferente conectam-se com os interneurônios. Quando ativados, fornecem informações ao cérebro ou causam inibição dos músculos antagônicos. Outros, ainda, causam contração dos músculos sinergísticos.

A contração das fibras musculares intrafusais é separada da contração das fibras extrafusais. As fibras intrafusais estão sob o controle dos centros cerebrais superiores, e os impulsos motores para elas passam por motoneurônios gama. Quando se contraem, as fibras intrafusais pressionam para a frente o filamento ânulo-espiral (receptor). Contrações mínimas são suficientes para a manutenção de um alongamento no filamento. Se as contrações forem demasiadamente fortes ou freqüentes, fazem com que o filamento se torne hipersensível e ative-se de modo aleatório.

O relaxamento ou o estado emocional alterado do indivíduo é registrado pelo córtex, que transmite a informação ao cerebelo. É muito provável que o relaxamento faça com que o cerebelo envie um número reduzido de impulsos motores (eferentes gama; classe A) para as fibras musculares intrafusais do fuso. Isto tem o efeito de rebaixar a sensibilidade do receptor ânulo-espiral e, portanto, do próprio fuso muscular. Os sinais aferentes do fuso tornam-se menos freqüentes e, como resultado, as contrações reflexas das fibras musculares extrafusais também são diminuídas. Conseqüentemente, o músculo é capaz de relaxar e, quanto mais profundo o relaxamento, maior o efeito calmante acumulado sobre o indivíduo.



Influência sobre o complexo de Golgi –

receptor do alongamento


Um segundo receptor, localizado na junção do músculo com seu tendão, monitora a tensão exercida sobre o músculo contraído ou imposta sobre ele por forças externas. O complexo de Golgi possui filamentos que se enrolam em torno das fibras de colágeno do tendão e, quando o músculo se contrai e o tendão é alongado, os filamentos são distorcidos e estimulados a descarregar impulsos aferentes. Estes ingressam na medula espinhal e na sinapse, com os interneurônios conectando-se com o cérebro e com os motoneurônios locais. Além de oferecer informações contínuas acerca da atividade muscular, o neurônio aferente exerce outra função: alguns de seus terminais também realizam sinapse com interneurônios inibidores, que causam a inibição do músculo contraído; esse mecanismo de proteção opera quando a tensão do tendão é muito alta e o complexo de Golgi está superestimulado. A massagem também pode causar inibição por sua ação sobre o complexo de Golgi: a pressão aplicada com algumas das técnicas de massagem sobrecarrega o complexo de Golgi, e isto, por sua vez, causa a mesma inibição reflexa.

Relaxamento por inibição dos impulsos motores eferentes


A inibição dos músculos envolve outros mecanismos que já foram bem pesquisados e documentados. Os estudos têm demonstrado que a pressão da massagem apresenta um efeito inibidor sobre os motoneurônios que inervam o músculo, e essa inibição pode ser medida inversamente, pelo grau de contração muscular. Entretanto, uma determinação direta do tônus muscular pode levar a interpretações incorretas. Um método alternativo é o da medição da atividade elétrica em sua superfície tecidual, que pode ser monitorada pelo uso do teste de reflexo de Hoffmann (H-reflex), uma medição da excitabilidade do trajeto do reflexo espinhal. Em outras palavras, a medição das amplitudes de pico a pico com o H-reflex determina a excitabilidade dos motoneurônios. Quanto mais altos os valores do H-reflex, mais intensa é a excitabilidade dos motoneurônios. Uma redução na excitabilidade ou atividade do motoneurônio é interpretada como estimulação do músculo em baixo nível; como resultado, o tônus muscular é reduzido. O teste de amplitude com H-reflex tem sido usado em estudos que investigam a eficácia de modalidades terapêuticas como a colocação de gelo, a pressão do tendão e a estimulação elétrica cutânea. Ele também tem sido usado em vários projetos de pesquisas para avaliar os efeitos da massagem.

Redução no tônus muscular


Um estudo entre pacientes com um histórico conhecido de hemiparesia (paralisia que afeta apenas um dos lados do corpo), secundária a um acidente vascular cerebral (avc), indicou que a pressão contínua ou intermitente sobre o tendão-de-aquiles resultava em uma redução da tonicidade do músculo gastrocnêmio (Leone e Kukulka, 1988). O estudo também avaliou o efeito de duas intensidades separadas de pressão intermitente (5 kg e 10 kg). Esses experimentos mostraram que a pressão intermitente era mais eficaz que a pressão contínua, mas uma pressão de 10 kg não possuía um efeito maior uma pressão de 5 kg. Contudo, foi observado que, em indivíduos sadios, a pressão de 10 kg era mais eficaz que a de 5 kg. O mecanismo para tal inibição é um arco reflexo negativo, no qual os interneurônios agem como "interruptores" e evitam a estimulação dos motoneurônios. Isso ocorre em resposta à estimulação dos mecanorreceptores cutâneos.

Inibição pela variação na intensidade da pressão


Em outro experimento, mediram-se os efeitos da compressão com uma só mão no músculo tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo). Foi descoberto que a depressão da atividade do motoneurônio na medula espinhal estava diretamente relacionada com a intensidade da pressão aplicada (Goldberg et al., 1992). O estudo foi conduzido com indivíduos sadios, e a pressão foi aplicada ao ventre do músculo. Alterações nas amplitudes do H-reflex pico a pico foram utilizadas para monitorar o nível de excitabilidade do motoneurônio. Observou-se que a pressão leve produzia uma redução de 39% e a pressão profunda causava uma redução de 49% na amplitude do H-reflex. O relaxamento muscular, portanto, era produzido com ambas as intensidades. Foi proposto que essa técnica de massagem ativa um largo espectro de receptores sensoriais, incluindo os mecanoceptores do tecido cutâneo, bem como aqueles encontrados no tecido muscular. O estudo sugere, com base na literatura disponível, que a estimulação dos receptores de pressão cutâneos bem como dos mecanoceptores musculares (especialmente as fibras secundárias do fuso muscular) causa a inibição reflexa dos motoneurônios.

Resposta de inibição


Algumas das técnicas de massagem e trabalho corporal exercem um alongamento passivo sobre as fibras do tendão muscular, o que, por sua vez, perturba o complexo de Golgi. Em geral, o fenômeno é considerado suficiente para inibir p músculo temporariamente e, assim, promover o relaxamento (Chaitow, 1987, p. 37). Diversos autores têm sugerido que o alongamento passivo do tecido muscular (pela pressão no tendão, por golpes no músculo e outras técnicas manuais) estimula as fibras secundárias e causa uma resposta de inibição. Isso parece sugerir que, enquanto o alongamento ativo causa a ativação do fuso muscular e uma contração muscular reflexa, o oposto ocorre com um alongamento passivo. Neste caso, o fuso (ou pelo menos suas fibras secundárias) é inibido ou causa inibição quando o músculo é passivamente alongado.

Uma hipótese similar foi oferecida em outro estudo. Foi postulado que uma redução na amplitude do H-reflex e, portanto, do relaxamento, ocorre durante o alongamento muscular passivo e o golpeamento dos músculos; a inibição poderia ser mediada pelos mecanoceptores no interior do músculo (Bélanger et al, 1989). Essas preposições apoiam a teoria de que o alongamento passivo do fuso muscular (particularmente o de suas fibras secundárias) e do complexo de Golgi resulte em um efeito de inibição sobre os motoneurônios.

De acordo com outra pesquisa, a massagem também pode ter uma resposta neurofisiológica mais generalizada. Uma redução na amplitude do H-reflex foi registrada no músculo tríceps sural quando a massagem foi aplicada em outros locais no membro ipsilateral (Bélanger et al, 1989). Uma segunda observação ofereceu resultados que contrastavam com os da primeira. A compressão do tríceps sural levou ao relaxamento não apenas desse músculo mas também de outros músculos no membro ipsilateral. A resposta neurofisiológica pode, portanto, estender-se além do músculo que está sendo massageado.

Os mesmos resultados foram relatados em outro estudo, que mostrou que as amplitudes do H-reflex no tríceps sural eram reduzidas quando este recebia massagem. Além disso, a massagem em outros locais no membro ipsilateral resultava em uma redução das respostas do H-reflex no mesmo tríceps sural (Sullivan et al, 1991). Os vários resultados parecem indicar que pressão e golpes tendem a estimular os receptores cutâneos de pressão, enquanto as técnicas de massagem como o amassamento estão mais propensas a envolver os complexos de Golgi e os fusos musculares. Experimentos similares confirmaram a influência da massagem sobre a excitabilidade motora. Uma diminuição de 71% nas amplitudes do H-reflex foi observada durante a massagem no tríceps sural em indivíduos sadios (Morelli et al, 1990). Também foi sugerido, com base nos resultados de outros pesquisadores, que os receptores profundos (incluindo os de músculos e tendões) dominam sobre as influências dos receptores cutâneos superficiais (Morelli et al., 1990).

Uma teoria levemente contraditória é que o tônus pode ser melhorado se o conceito de reflexo de alongamento for implementado (Ganong, 1987). De acordo com essa teoria, o alongamento do músculo, embora passivo, é registrado pelo fuso muscular e, conseqüentemente, um potencial de ação é gerado, causando contração. Essa teoria contradiz a posição de outros pesquisadores, que argumentam que a estimulação do fuso muscular com alongamento passivo causa inibição.

Efeitos mecânicos e reflexos sobre os

órgãos da digestão
Alguns autores afirmam que a massagem no abdome tem muito pouco impacto sobre o órgão digestivo e outras vísceras. Outros declaram que ela tem efeitos significativos, tanto mecânicos quanto reflexos. Um consenso comum, porém, é que a massagem melhora a circulação para as vísceras e causa, de forma reflexa, a contração dos músculos lisos. Também é provável que, direta ou indiretamente, a massagem ative as secreções glandulares no trato gastrintestinal. Pesquisas adicionais podem ser necessárias sobre essas características da massagem. Contudo, é possível fazer algumas postulações, se estiverem baseadas na experiência clínica e na anatomia aplicada. Por exemplo, é razoável deduzir que a manipulação dos tecidos e, em alguns casos, das vísceras, exerça uma influência fisiológica. Um caso exemplar é o do funcionamento do cólon, que, conforme mostra a prática clínica, freqüentemente melhora com a massagem. Essas observações, contudo, contrastam com um estudo realizado com indivíduos sadios e pacientes que sofriam de constipação crônica. O estudo não mostrou diferença significativa no funcionamento do cólon quando a massagem era executada em ambos os grupos de voluntários (Klauser et al, 1992).

Mobilidade das vísceras


Dentro do abdome, cada víscera está ligada a estruturas adjacentes e/ou ao peritôneo por ligamentos ou pela fáscia. Qualquer tensão ou aderência nessas estruturas de tecido mole pode inibir os movimentos da víscera e refletir no funcionamento de outras estruturas. Os órgãos viscerais também são capazes de movimentos espontâneos; e sua mobilidade inerente pode ser aumentada após a remoção ou a diminuição de qualquer restrição física. A massagem abdominal manipula suavemente as vísceras e elimina as limitações. Por sua ação sobreis tecidos conjuntivos, portanto, pode auxiliar na mobilidade geral das vísceras.

Estômago
A massagem no abdome tem o efeito mecânico e direto de movimentar os conteúdos do estômago para o duodeno. Sua ação é mais eficaz quando o estômago está dilatado, já que, quando vazio, o estômago é quase escondido pelas costelas. A manipulação da parede abdominal também cria um trajeto reflexo neural, resultando em contrações dos músculos estomacais. Alguns autores argumentam que esse reflexo tende a ser insignificante devido ao fato de um estômago já dilatado (temporária ou permanentemente) em geral estar fraco e, portanto, menos propenso a responder a estímulos reflexos (Mennell, 1920).


Intestinos
As porções dos intestinos fixas à parede abdominal são o ceco, o cólon ascendente e descendente, o duodeno e o cólon ilíaco. Por isso, é razoavelmente praticável mover o conteúdo dessas estruturas diretamente pela massagem. Além disso, a manipulação dos tecidos superficiais e dos órgãos viscerais resulta em contrações peristálticas por mecanismos reflexos. O intestino delgado, por outro lado, é muito móvel e, conseqüentemente, mais difícil de esvaziar por meios mecânicos. A pressão manual nessa região pode facilmente movê-lo e permitir que deslize sob as mãos do terapeuta. Entretanto, é possível impelir seu conteúdo pela ação da massagem, e o movimento peristáltico é indicado, com bastante freqüência, por sons gorgolejantes. Embora esta possa ser uma ação reflexa, tende a ocorrer como resultado da compressão mecânica e direta. O cólon transversal é igualmente difícil de ser localizado, sobretudo porque sua posição é mutável, conforme o indivíduo esteja em decúbito dorsal ou em posição vertical (em pé). Se a palpação indicar a presença de substância dura e gases dentro do cólon, deve ser possível impeli-los para a frente por meio da massagem.
Esfíncteres
Os esfíncteres são influenciados por uma ação reflexa. Um exemplo básico é o do esfíncter pilórico, que está sob controle do sistema nervoso autônomo. É bastante plausível que o esfíncter se abra em resposta a estímulos sensoriais vindos da pele ou em resposta ao relaxamento; e ambos os tipos de estímulo são oferecidos pelos movimentos de massagem.


Efeitos psicogênicos
Os efeitos psicogênicos da massagem referem-se às emoções vividas ou expressas pelo indivíduo. As emoções podem ser estudadas sob dois aspectos: emoções interiores e o comportamento emocional (Vander et al, 1990). O aspecto interno limita-se ao íntimo da pessoa e é representado por sentimentos como medo, amor, raiva, alegria, ansiedade, esperança etc. Esses sentimentos são conscientemente experimentados por meio do córtex cerebral e das várias regiões do sistema límbico.

O aspecto comportamental refere-se às ações que resultam das emoções íntimas ou que as acompanham, e inclui choro, risada, sudorese, agressividade etc. Essas ações ocorrem devido à atividade integrada do sistema nervoso autônomo e do sistema somático, que envolve os nervos eferentes (motores). A atividade autônoma está sob controle do hipotálamo e do tronco cerebral, e os mecanismos neurais para a atividade eferente motora são fornecidos pelo córtex cerebral.

As emoções também estão estreitamente associadas com o sistema límbico, no cérebro, o qual exerce uma influência muito importante. Além do hipotálamo, o sistema límbico inclui porções do córtex no lobo frontal, o lobo temporal e o tálamo. Essas estruturas recebem informações do córtex, em particular do lobo frontal, e as transmitem ao hipotálamo. A comunicação passada adiante transmite a percepção das emo­ções, a memória associada e o significado emocional de situ­ações da vida (por exemplo, se são ou não ameaçadoras). Processar as informações e coordenar os sistemas autônomo e endócrino e, até certo ponto, a atividade muscular, é fun­ção do hipotálamo, o qual determina o comportamento emo­cional apropriado a ser demonstrado.

A massagem tem um efeito muito importante sobre o esta­do emocional do indivíduo e, portanto, sobre seu comportamento emocional. O efeito acumulado de relaxamento, que se origina nos músculos e estende-se para o indivíduo como um todo, é criar uma mudança no estado emocional do paciente. Uma trans­formação primária é a substituição de sentimentos internos como tensão e ansiedade por calma e tranqüilidade. Como resultado desses ajustes positivos, outras emoções negativas, como a de­pressão e a raiva, também podem ser aliviadas. As respostas comportamentais emocionais, por sua vez, tornam-se menos intensas ou até desaparecem totalmente. O resultado é diminui­ção na freqüência cardíaca, diminuição da pressão sangüínea, melhora na respiração, na circulação e na digestão etc. Os mús­culos também registram essa mudança, e seu relaxamento tor­na-se mais profundo e duradouro.

Estresse
O estresse pode ser descrito como a reação do corpo aos estressores (Tabela 3.1), que perturbam o equilíbrio fisioló­gico do organismo (homeostasia). O conceito biológico de estresse foi desenvolvido pelo médico canadense Hans Selye 1984), que usou o termo "stress" para designar o resultado ou efeito dos estressores sobre o corpo. Outra idéia associa­da a Selye é a da "síndrome de adaptação geral" (sag), que pode ser descrita como a resposta inespecífica de um orga­nismo ao estresse (Taber, 1977). O processo supostamente ocorre em três estágios: alarme, resistência e exaustão.

1. O estágio de alarme
O primeiro estágio da síndrome de adaptação geral é o de alarme (luta ou fuga). Nesse período, o corpo reconhece o estressor e responde com a produção dos hormônios neces­sários para lidar com ele. Esses hormônios incluem o cortisol e as catecolaminas.

Cortisol (hidrocortisona) é um hormônio cortical adrenal. Seus efeitos fisiológicos estão estreitamente relacionados com a cortisona, que regula o metabolismo de gorduras, carboidratos, sódio, potássio e proteínas. Níveis de cortisol na saliva e urina são tomados como indicadores do estresse.

As catecolaminas (noradrenalina e adrenalina) são elemen­tos importantes produzidos em resposta ao estresse. A adrenalina e a noradrenalina exercem influência significativa sobre os sis­temas nervoso e cardiovascular, a taxa metabólica, a temperatu­ra e os músculos lisos. Os níveis urinários de catecolaminas tam­bém são tomados como indicadores do estresse.

Outras alterações podem ser observadas e monitoradas como indicadores de estresse. Essas incluem aumento nos batimentos cardíacos, elevação do nível de açúcar sangüíneo, dilatação das pu­pilas, retardo da digestão, perturbação do sono e tensão muscular.



2. Estágio da resistência
O segundo estágio da síndrome de adaptação geral é o da resistência, ou de adaptação propriamente dita. Nessa fase, o corpo tenta restaurar seu equilíbrio fisiológico e reverter os efeitos negativos do estressor. Em situações nas quais o estressor exerce uma influência suave e breve, os sintomas agudos de estresse diminuem ou desaparecem nesse estágio. Por outro lado, se o impacto do estressor for intenso e prolon­gado, a capacidade do organismo para adaptar-se é debilitada.

3. Estágio da exaustão
No terceiro estágio da síndrome, o corpo sofre de exaustão e não consegue mais responder ao estresse. Tal debilitação torna-o suscetível ao início de doenças como perturbações emocionais, transtornos cardiovasculares, problemas renais e certos tipos de asma.

Realizou-se um estudo com bebês prematuros com o obje­tivo de avaliar os efeitos da massagem sobre a produção de cortisol e catecolaminas. Os procedimentos neonatais visam à melhora da qualidade de vida de bebês prematuros; contudo, o estresse ainda pode afetá-los, apesar de intervenções como aninhamento sobre pele de carneiro, colchões de bolinhas de poliestireno e música suave. Isso talvez se deva a doenças subjacentes ou a transtornos dolorosos. Ansiedade ou medo podem também ter algum efeito, particularmente se o bebê estiver passando por cirurgias. Uma resposta bioquímica in­tensa ao estresse é a maior concentração de catecolaminas e cortisol. No estudo, foram obtidas amostras sangüíneas para a determinação de níveis de cortisol e catecolaminas, antes e depois da massagem. As concentrações de cortisol estavam consistentemente diminuídas após a massagem; os níveis de catecolaminas permaneciam constantes (Acolet et al, 1993).

Experimentos realizados em pacientes psiquiátricos pediátricos e em adolescentes revelaram uma diminuição na ansiedade e mudanças positivas de comportamento após um período de massagens diárias. Os indicadores do nível de estresse foram observados e monitorados, incluindo freqüên­cia cardíaca, cortisol na saliva, níveis urinários de cortisol e catecolaminas (noradrenalina, adrenalina e dopamina) e pa­drões de sono. Foi verificada redução nos níveis desses indi­cadores, bem como sessões de sono mais profundo e melho­ra no comportamento cooperativo (Field et al, 1993).

Capítulo 4

Massagem aplicada

AS APLICAÇÕES DA MASSAGEM


Este capítulo aborda as aplicações da massagem, isto é, as condições patológicas para as quais a massagem é indicada. Os transtornos encontrados com freqüência receberam uma boa parte de minha atenção, enquanto os problemas menos comuns foram discutidos de forma mais sintética. O uso da massagem é determinado pelas indicações e contra-indicações para o tratamento, particularmente quando ela é aplica­da para um fim terapêutico específico. Como ocorre com outras terapias, contudo, as opiniões sobre a aplicação das técnicas podem diferir. As indicações e contra-indicações para a massagem discutidas neste livro, portanto, são considera­das sob essa perspectiva e servem como uma regra geral, não como uma lista de regras rígidas e restritivas. Por outro lado, algumas medidas de precaução são inquestionáveis. Para per­mitir que o terapeuta decida sobre a adequação da massa­gem, as seguintes questões devem ser abordadas:

1. A condição é aguda, subaguda ou crônica?

2. Qual é a finalidade da massagem - por exemplo, a melho­ra na circulação, o relaxamento ou a remoção de toxinas?

3. Que regiões do corpo precisam ser trabalhadas? A massa­gem deve ser aplicada em determinada área ou deve ser sistêmica?

4. Que função orgânica ou sistema corporal a massagem deve influenciar?

5. Que técnicas de massagem podem ser aplicados com se­gurança?



Indicações
A massagem é uma indicação para uma condição pato­lógica quando tende a apresentar benefícios ao tratamento. A massagem é invariavelmente administrada como um ad­junto de outras abordagens, médicas ou complementares, e em alguns casos apenas é executada com a aprovação de um médico.

Nesse estágio, é importante considerar a aplicação da massagem para diferentes tipos de condição.

■ Nos distúrbios constitucionais mais generalizados, o pa­pel da massagem é estimular a eliminação de toxinas e resíduos - substâncias oriundas de infecções, inflamações, espasmos musculares e alterações similares. A massagem atinge seus objetivos pela influência sobre a circulação, em particular a do retorno venoso e linfático. Benefícios adicionais ocorrem com o relaxamento dos músculos e, igualmente significativo, com o relaxamento do paciente. Um efeito indireto mas relevante é a estimulação do siste­ma nervoso autônomo, que, por sua vez, melhora a produ­ção de secreções glandulares e o funcionamento orgânico.

■ Todos os movimentos de massagem têm um efeito de nor­malização sobre as zonas reflexas, quer sejam áreas de dor referida direta, relacionada a uma disfunção orgânica, quer seja uma mudança tecidual indireta. Além disso, al­gumas técnicas de massagem (como a técnica neuro-muscular) podem ser aplicadas a zonas específicas, relacio­nadas com determinado distúrbio ou órgão.

■ Nas condições mais específicas, como alterações patoló­gicas, a massagem é aplicada para ajudar a aliviar alguns dos sintomas associados ao problema.
Contra-indicações
Embora geralmente traga muitos benefícios, a massagem pode ser contra-indicada em alguns estados patológicos. A razão para uma abordagem cautelosa é eliminar a possibilida­de de exacerbar a gravidade ou o número de complicações da patologia. Entretanto, na maioria dos casos em que há contra-indicações, a massagem deve ser evitada apenas nos tecidos ou regiões afetados. As informações obtidas na anamnese são utilizadas para avaliar a adequação do tratamento por massa­gem. Além disso, cada região do corpo deve ser examinada para a averiguação de qualquer sinal ou indício de possíveis contra-indicações, sejam elas menores ou de natureza mais séria. Ainda que algumas condições sejam mais obviamente contra-indicadas que outras, é sempre aconselhável uma prévia discussão com o médico do paciente. O importante é que o profissional da massagem tenha suficiente conhecimento sobre anatomia e patologia, a fim de tomar decisões lúcidas sobre a adequação do tratamento por massagem.

Reações ao tratamento
As reações à massagem e ao trabalho corporal variam de um paciente para outro. Enquanto uma pessoa apresenta uma resposta positiva em um curto período de tempo, outro paciente nas mesmas condições talvez necessite de um tratamento muito mais longo. A diferença é inevitável e deve ser encarada como natural. É válido lembrar que os pacientes curam a si mesmos, ainda que com a orientação e ajuda do terapeuta. Existe disparidade, também, nos efeitos físicos imediatos do tratamento. Apesar de, em geral, a massagem ser um conjunto agradável, algumas das manobras são mais agradáveis que outras. As técnicas de massagem profunda, por exemplo, assemelham-se mais a uma "dor gostosa", quando comparadas com a sensação tranqüilizadora do deslizamento superficial. Às vezes, uma sensação residual de leve dor permanece após o tratamento, o que invariavelmente decorre da superestimu-lação dos nervos sensoriais. Entretanto, qualquer dor ou abrasão que persista ou demonstre alguma importância deve ser registrada, literal ou mentalmente, já que revela a necessidade de ajustes nos tratamentos subseqüentes ou de omissão completa da área. Alguns pacientes também relatam uma sensação de peso na cabeça ou a necessidade de assoar o nariz logo após o tratamento; ambos os sintomas são temporários e indicam que o corpo está eliminando toxinas. Não raro, a massagem no abdome é seguida por defecação, e a massagem na linfa e nos rins, por micção; são, portanto, reações esperadas.

Para que o tratamento se complete, o paciente deve estar informado sobre os resultados esperados da massagem e ser aconselhado quanto a eles. Em um evento improvável de inflamação em um tecido ou em uma articulação, uma toalha molhada e fria é colocada sobre a área por cerca de 15 minutos. Aplicação similar é recomendada quando há suspeita de inflamação em um nervo. A dor em um músculo pode ser aliviada com uma bolsa de água quente. Se a dor for muito persistente, o melhor a fazer é buscar conselhos com o médico do paciente.

SISTEMA CIRCULATÓRIO
Anemia
Anemia corresponde a uma deficiência de hemoglobina (o pigmento das células vermelhas do sangue que contém ferro e transporta oxigênio), que pode resultar tanto de uma redução do número de eritrócitos na circulação quanto da falta do próprio pigmento. Essas duas disfunções às vezes ocorrem simultaneamente. A anemia pode ser causada por perda arterial excessiva, destruição anormal das células sangüíneas ou diminuição na formação das células sangüíneas. Os sintomas incluem palidez, fraqueza, cefaléias, ardência na língua, sonolência, dificuldade respiratória, angina, perturbações gastrintestinais e amenorréia.

■ Ao aumentar a circulação sistêmica, a massagem intensifica o suprimento sangüíneo para o baço e para a medula óssea. A melhora na função desses tecidos aumenta a produção de glóbulos vermelhos e sua capacidade para transportar hemoglobina.

■ A eficiência cardíaca e a renal também aumentam com a massagem sistêmica. A produção cardíaca e a renal, combinadas, são vitais para a eliminação de resíduos orgânicos, o que é essencial para a saúde do paciente. Para acelerar a remoção de toxinas, a massagem é aplicada sistemicamente, bem como no abdome, no cólon e nos rins.

■ A massagem abdominal oferece os benefícios adicionais de ajudar na circulação portal e na melhora da digestão e da absorção, em especial de vitamina B12 e ferro. O tratamento por massagem para a anemia pode ser executado diariamente, sobretudo porque promove o relaxamento e o repouso necessários nessa condição. Banhos quentes também são indicados, para cuidados com a pele.



Hipertensão arterial sistêmica
Hipertensão é um aumento nos valores normais da pressão arterial de 115 (± 20) mmHg, para a sistólica, e 75 (± 10) mmHg, para a diastólica. A pressão arterial - a força exercida pelo sangue sobre a parede das artérias - é determinada pela freqüência e pela força dos batimentos cardíacos, além da resistência oferecida pelos vasos sangüíneos. Ela é reduzida nas veias pela compressão dos tecidos adjacentes e pelas forças intrínsecas do abdome; à medida que o sangue chega ao átrio direito, a pressão venosa atinge seu nível mais baixo (0 mmHg).

A hipertensão pode causar danos ao coração, principalmente pelo grande esforço que o órgão desempenha para empurrar o sangue contra a resistência oferecida pela pressão arterial. Os músculos do coração tornam-se espessos, têm suas dimensões aumentadas como resultado da demanda adicional colocada sobre eles e, conseqüentemente, exigem mais oxigênio e suprimento adicional de sangue; eles também estão suscetíveis à fadiga e à fraqueza. Além disso, a hipertensão pode causar arteriosclerose (ver Hipertensão secundária), que pode afetar até mesmo as artérias coronárias e levar a insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio ou angina. A degeneração dos vasos sangüíneos causada pela alta pressão arterial pode resultar em dano grave ao cérebro, por exemplo acidente cardiovascular (derrame), e também aos rins.


Hipertensão essencial


A hipertensão essencial, também chamada hipertensão primária ou idiopática, ocorre sem nenhuma causa conhecida e é muito comum. Uma explicação é os indivíduos suscetíveis a essa espécie de hipertensão apresentarem uma resposta exagerada aos estímulos aferentes, os quais podem ser originados do ambiente externo ou nas fontes internas, tais como centros cerebrais superiores, quimiorreceptores e vísceras. O estresse supostamente é uma influência, já que faz todo o corpo permanecer vigilante e seus receptores se tornarem hipersensíveis. Além disso, o estresse dá origem a impulsos motores ao longo dos nervos simpáticos, que causam contrações das arteríolas e, portanto, implicam elevação maior e mais prolongada da pressão arterial do que ocorreria normalmente. Tal elevação está estreitamente associada à arteriosclerose (ver Hipertensão secundária) e à isquemia. Os rins são particularmente suscetíveis a essas alterações e respondem com a liberação de renina (uma precursora da angiotensina), que ajuda a manter alta a pressão arterial.

■ A massagem é aplicada para reduzir os níveis de estresse, que freqüentemente estão presentes nessa condição. O relaxamento auxilia na redução da atividade simpática e, assim, contribui para uma menor intensidade da vaso-constrição das paredes das artérias e, portanto, para a redução de resistência ao fluxo sangüíneo.

■ A massagem abdominal não é aconselhável, já que pode causar um aumento súbito na pressão arterial por sua ação reflexa sobre o músculo cardíaco.

Hipertensão secundária


O outro tipo de hipertensão é secundário a causas identificáveis. A degeneração dos vasos sangüíneos grandes e médios é um fator importante, responsável pela resistência ao fluxo sangüíneo. A deterioração geralmente está associada à arteriosclerose, condição na qual a camada muscular dos vasos sangüíneos é substituída por tecido fibroso impregnado de sais de cálcio. Embora o lúmen da artéria tenda ampliar-se, os depósitos de cálcio fazem com que se torne muito duro e perca a elasticidade, o que leva, na maior parte das vezes, a um aumento na pressão sistólica.

■ A massagem pode ser usada para ajudar a circulação nessas artérias de condução. Assim, a resistência ao fluxo sangüíneo é reduzida. Isso, por sua vez, causa uma redução na pressão arterial. Vale a pena lembrar que a massagem, embora aumente a circulação, não eleva a pressão arterial; a massagem no abdome é uma exceção (Mennell, 1920, p. 10). A massagem sistêmica é realizada ao longo do retorno venoso e do fluxo arterial. Devido à hipertensão, os movimentos de massagem na região cervical são realizados apenas ao longo do retorno venoso. Essa cautela é necessária para evitar o ingresso de demasiada quantidade de sangue no cérebro e, portanto, para evitar uma elevação adicional na pressão arterial já alta. Permitir um aumento na pressão arterial levaria ao início de cefaléias; o aumento do fluxo arterial para o cérebro



Massagem aplicada 53

também poderia facilitar o transporte de algum trombo que estivesse presente no sistema. Os movimentos de massagem, portanto, são realizados a partir do crânio, ou occipício (parte ínfero-posterior da cabeça), em direção aos ombros.

■ O coração também é beneficiado por uma resposta reflexa à massagem. Para isso, a massagem é aplicada nas áreas que partilham uma raiz nervosa comum com o coração, isto é, nas regiões lombares mediana e superior (ver também Zonas reflexas nas doenças cardíacas).

■ O relaxamento é outro objetivo da massagem. Ele age como um ansiolítico eficaz, aliviando o estresse. Por exercer influência positiva sobre o sistema nervoso simpático e promover o sono profundo, constitui um remédio essencial para a alta pressão arterial. Para o relaxamento, algumas das manobras de massagem nas costas são executadas na direção caudal (na direção dos pés). Esse trajeto não segue o retorno venoso sistêmico, mas, quando o relaxamento é a principal finalidade da massagem, os movimentos suaves podem assumir temporariamente a preferência sobre aqueles, visando à melhora da circulação. Os movimentos que acompanham o retorno venoso podem ser reassumidos depois, se necessário.

Degeneração dos pequenos vasos sangüíneos
A hipertensão secundária pode estar associada, também, às pequenas ramificações do sistema arterial, as arteríolas. Esses vasos podem ser afetados pela arteriosclerose hialína; a hipertensão em si mesma e a diabete são dois fatores de predisposição para tal condição. A arteriosclerose hialina ocorre quando o plasma sangüíneo vaza sob o endotélio do vaso sangüíneo, o que geralmente é acompanhado de depósito de proteína e conversão gradual para colágeno. A camada muscular é substituída pelo material hialino nas camadas mediais e internas e, nesse estado endurecido, a parede muscular oferece maior resistência ao fluxo sangüíneo. Como resultado da resistência aumentada, a pressão dentro das arteríolas continua constante durante a fase diastólica das contrações cardíacas, enquanto, em condições normais, ela seria mais baixa. A pressão diastólica, portanto, torna-se alta. Uma complicação adicional da disfunção é que o lúmen da artéria estreita-se e a isquemia quase sempre está presente, especialmente nos rins.

■ A massagem sistêmica pode ser aplicada para auxiliar o fluxo sangüíneo pelas arteríolas, reduzindo a resistência e o acúmulo de pressão.

Vasoconstrição das arteríolas
O diâmetro das arteríolas é controlado pelo centro vasomotor na medula e também está sob a influência dos impulsos simpáticos. As alterações do diâmetro das arteríolas têm efeito direto sobre a pressão arterial. Por exemplo, a contração da parede arterial eleva a pressão, enquanto o relaxamento a reduz. A hipertensão essencial geralmente está associada com a superes-timulação dos nervos simpáticos e, portanto, com a vasoconstrição das arteríolas. As contrações também podem decorrer de influências químicas e hormonais, como as da adrenalina e noradrenalina (da medula adrenal), do hormônio antidiurético (do hipotálamo e pituitária posterior), da angiotensina II ou da histamina. A superprodução desses hormônios ocorre devido ao mau funcionamento da glândula pituitária, que afeta o córtex adrenal. Outra etiologia possível é uma disfimção da própria glândula adrenal (síndrome de Cushing, síndrome de Conn).
■ Os benefícios da massagem são limitados nessas condições. Entretanto, o relaxamento tem o efeito de reduzir a produção de adrenalina e de noradrelina. Essa redução, por sua vez, diminui as influências simpáticas sobre os músculos involuntários e, portanto, reduz a vasoconstrição das arteríolas.

Doença renal


A doença renal é, talvez, a causa mais comum de hipertensão secundária, e há maior propensão à elevação da pressão arterial quando a isquemia dos rins também está presente. A isquemia renal provoca a liberação de renina, substância química que exerce influência na retenção de fluidos. A renina catalisa a angiotensina (um vasoconstritor) e provoca a liberação de aldosterona, hormônio do córtex adrenal responsável pela retenção de fluidos, a qual induz ao aumento do volume sangüíneo e, portanto, à hipertensão. A isquemia dos rins pode ainda provocar acúmulo de pressão lombar, que às vezes se estende ao coração, colocando sobre ele uma tensão ainda maior.

■ A massagem sistêmica melhora a circulação, que alivia a pressão nas costas, assim como a isquemia. Desde que não exista uma inflamação, a massagem também pode ser executada na área dos rins. As técnicas de deslizamento, em particular as destinadas à drenagem linfática, aumentam a circulação e aceleram a eliminação de fluidos. Os movimentos de vibração nas costas, no abdome e nos membros inferiores também são utilizados para auxiliar na drenagem linfática. Os rins são estimulados para a eliminação de toxinas, diminuindo, assim, a toxemia (ver também Zonas reflexas na inflamação renal).



Doença cardíaca coronariana
As artérias coronárias que suprem os músculos cardíacos estão sujeitas às mesmas alterações degenerativas que afetam outras artérias do corpo. Uma placa de ateroma, por exemplo, pode causar um estreitamento gradual e progressivo do lúmen da artéria coronária. Quando mais de 70% da artéria está bloqueada, o suprimento sangüíneo é diminuído ou ocorre a isquemia crônica do miocárdio. A isquemia quase sempre se deve ao ateroma das artérias coronárias; ela afeta sobretudo os ventrículos, particularmente no lado esquerdo. A isquemia crônica pode levar à angina pectoris e/ou à insuficiência cardíaca. A presença de um trombo complica ainda mais esse estado porque a oclusão aguda de uma artéria, ou de artérias, pode levar à isquemia súbita, à necrose do tecido muscular e ao infarto do miocárdio (ataque cardíaco). Com freqüência, a condição é caracterizada por uma dor aguda no tórax; a sensação somática pode também se difundir para um ou ambos os braços. Além disso, o paciente experimenta uma sensação de ardência nas regiões anterior e posterior do tronco. Ocasionalmente, não ocorrem sintomas e, neste caso, diz-se que o ataque é silencioso.

Se o paciente sobreviver ao ataque, a condição prevalece e pode levar a uma doença aguda com insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, arritmia e dor torácica. O choque súbito é uma queda rápida na pressão arterial, com perfusão arterial inadequada para órgãos vitais. A arritmia refere-se à fibrilação ventricular, que tende a ocorrer mais no início do infarto e nos dias subseqüentes a ele; a fibrilação ventricular também pode ser fatal. A recuperação do tecido muscular ocorre, mas sempre há cicatrizes (fibrose). A trombose da veia da perna pode desenvolver-se, ainda, nos primeiros dias após o ataque cardíaco. O trombo também pode decorrer do repouso do paciente e da estase venosa. Quando se torna móvel e se transforma em uma embolia pulmonar, o trombo pode ser fatal.

■ O tratamento com massagem logo após um ataque cardíaco é muito difícil, devido à seriedade da condição. Por esse motivo, apenas é realizado sob instruções médicas. A massagem é aplicável nos estágios iniciais para melhorar a circulação, em particular nos membros superiores e inferiores. Neste caso, o deslizamento superficial é o único recomendado, e está restrito a alguns minutos de cada vez. Um deslizamento muito breve na área do tórax pode ajudar a reduzir a dor torácica. Após o estágio agudo, o tratamento por massagem é estendido gradualmente.

■ A redução do estresse é outro objetivo da massagem e tende a ser o efeito mais benéfico, em especial nos dois primeiros meses após o ataque cardíaco. Nessa condição, a depressão é um problema importante; em alguns casos, as pessoas que sofrem de depressão têm problemas cardíacos adicionais, que podem ser fatais. A massagem induz ao relaxamento, ajuda a aliviar a depressão e aumenta a auto-estima. O deslizamento superficial nas mãos, na face, nos pés e nas costas é aplicado diariamente.

■ O paciente que sofre de uma doença cardíaca pode beneficiar-se da massagem regular como medida de prevenção contra o ataque cardíaco. Movimentos suaves de deslizamento são realizados para manter uma boa circulação sistêmica e também cardíaca. A massagem em zonas reflexas pode ser considerada.

■ A doença cardíaca (e todas as condições relacionadas a ela) pode levar a alterações teciduais de rigidez, sensibilidade e edemas. A massagem suave nas zonas atingidas é indicada. Como ocorre com todos os outros movimentos de massagem, contudo, é melhor realizá-los com a aprovação do médico do paciente. As áreas afetadas incluem:

a. o lado esquerdo do pescoço e a área torácica das costas, incluindo os dermátomos entre C3 e T9; existe também maior tensão nos níveis de T2 e T4, estendendo-se lateralmente nas costas; os tecidos ao longo das costelas inferiores são afetados de modo similar, incluindo as fibras laterais do grande dorsal;

b. a junção cervicotorácica em C7 e TI, onde pode haver congestão e sensibilidade;

c. fibras superiores do trapézio, no pescoço e na área superior do ombro;

d. as fibras posteriores do deltóide;

e. os espaços intercostais esquerdos de T2, na região frontal, bem como T6 e T7, podem estar sensíveis à palpação;

f. tensão nos tecidos ao longo da borda inferior da clavícu-la, na esquerda, e também a inserção do músculo esternomastóide e as fibras laterais do músculo peitoral.



Angina pectoris
A angina em geral resulta da isquemia dos músculos cardíacos, principalmente daquela de curta duração. Quase semprre está associada à arteriosclerose, e pode ser estável (manifesta-se apenas quando o paciente faz esforço) ou instável acontece mesmo em repouso). A dor é sentida sobretudo no t5rax, mas com freqüência se irradia para a axila e para o aspecto medial do braço, esquerdo ou direito. Ela também pode ocorrer no epigástrio (parte superior do abdome), no lado do pescoço e no maxilar.
■ Uma vez que o paciente não é capaz de realizar muitos exercícios, a massagem suave pode ser aplicada para a circulação geral e para a eliminação de toxinas. A área cardíaca do tórax deve ser sempre omitida, e nenhum tratamento deve ser aplicado durante um ataque. Condições climáticas extremas podem exacerbar a condição e geralmente tornam a massagem inadequada. Em outros períodos, a massagem pode ser aplicada nas zonas reflexas do coração.

Insuficiência cardíaca
A disfunção do ventrículo esquerdo ou do direito, ou de ambos, debilita o coração. A ação deficiente de bombeamento é incapaz de manter uma circulação arterial adequada, o que leva a um envio insuficiente de oxigênio aos tecidos. A doença cardíaca isquêmica é a causa mais comum e mais grave da insuficiência cardíaca. O miocardio torna-se isquêmico devido a um ateroma ou a uma trombose nas artérias coronárias. A condição é seguida pela formação de fibrose em alguns segmentos do tecido muscular; conseqüentemente, as contrações completas e tornam-se ineficientes. Um resultado mais grave é o infarto súbito (morte do tecido) do miocárdio; se a necrose for extensa, pode provocar um ataque cardíaco. Outros fatores que contribuem para a insuficiência cardíaca incluem condições que afetam o miocárdio, como miocardite, suprimento nervoso ineficiente que causa fraca ação de bombeamento e, portanto, arritmia cardíaca), doenças das válvulas cardíacas e distribuição ineficiente do sangue devido à hipertensão sistêmica ou à hipertensão pulmonar, causada principalmente por doença pulmonar crônica.

Não é fácil tratar a insuficiência cardíaca aguda, já que é instantânea e não há tempo para o desenvolvimento de mecanismos compensatórios. Conseqüências comuns da insuficiência cardíaca aguda são o edema pulmonar rápido e efeitos isquêmicos sobre o cérebro e sobre os rins. A massagem, portanto, é contra-indicada nessa situação. A insuficiência cardíaca grave, em particular quando o repouso em leito é obrigatório, pode ser crítica e difícil de tratar. As complicações terminais tendem a surgir nessa condição, incluindo pneumonia hipostática e embolia pulmonar por trombose de uma veia da perna. A massagem novamente é contra-indicada nessas circunstâncias.

Na insuficiência cardíaca progressiva, de desenvolvimento suave ou lento, geralmente ocorre o desenvolvimento de mecanismos compensatórios. Existe uma maior taxa de bombeamento, junto com dilatação dos ventrículos, o que faz os músculos cardíacos contrairem-se com maior dificuldade. Outro ajuste é a hipertrofia do miocárdio, que lhe permite contrairem-se com maior força. A extensão do dano do miocárdio dita a gravidade dos sintomas relacionados à insuficiência cardíaca. A congestão e o edema dos membros inferiores e dos pulmões são características comuns. Além disso, pode haver fadiga, dispnéia (dificuldade respiratória) e desconforto abdominal; o fígado também pode dilatar-se. A insuficiência cardíaca ventricular esquerda é mais comum que a direita e resulta do superenchimento do átrio esquerdo, que implica a congestão das veias pulmonares e dos capilares. Ocorre uma baixa saída sangüínea, com resultante hipoxia, nos órgãos e nos tecidos.

A aplicação de massagem e de drenagem linfática para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva é questionada por alguns autores e profissionais. Argumenta-se que o aumento do retorno venoso e linfático pode exercer uma sobrecarga adicional sobre o coração, em particular sobre o ventrículo direito. É possível que isso ocorra, até certo ponto. Por outro lado, a massagem também pode ajudar o coração por seu efeito sobre a circulação sistêmica. Um ventrículo esquerdo fraco ou afetado por uma doença pode ser incapaz de lidar com o maior volume de sangue venoso proporcionado pelos movimentos de massagem, e talvez a massagem seja contra-indicada nesse caso, especialmente se a condição for grave. Se a congestão venosa for o transtorno primário, entretanto, é provável que exista um volume reduzido de fluxo sangüíneo venoso para o ventrículo esquerdo; a situação pode, por si mesma, levar à insuficiência e, portanto, haver benefício com o aumento no retorno venoso obtido com a massagem.

■ O deslizamento, realizado suave e cuidadosamente, pode ser aplicado com segurança em situações de insuficiência cardíaca. E uma técnica adequada porque auxilia o fluxo arterial e venoso e ajuda a reduzir o edema. A massagem não deve durar mais de 15 a 20 minutos, mas precisa ser repetida com freqüência, até mesmo diariamente. Em estágio posterior, outras técnicas de circulação, como massagem profunda, também são introduzidas.

■ Os músculos cardíacos contraem-se como uma resposta reflexa à movimentação na superfície, principalmente no tórax. Exercitar os músculos cardíacos através desse trajeto reflexo mantém e melhora a sua condição e ajuda o coração enfraquecido.

■ A melhora na circulação apresenta diversos benefícios. O suprimento sangüíneo e, portanto, de oxigênio para os tecidos e órgãos é aumentado. Restaurar o suprimento de oxigênio diminui os efeitos da hipoxia (principalmente fraqueza e fadiga). A eliminação de resíduos também é favorecida pelo aumento circulatório. Isto se aplica em particular aos rins; a melhora de seu suprimento sangüíneo aumenta sua ação de limpeza e a eliminação de toxinas. O acúmulo de toxinas pode causar fadiga nos músculos esqueléticos, a qual pode afetar os músculos cardíacos e intensificar a insuficiência cardíaca.

■ A circulação periférica melhora com os movimentos de massagem. Ao mesmo tempo, a congestão venosa é reduzida. Tais mudanças têm o efeito de baixar a resistência periférica ao fluxo sangüíneo arterial, diminuindo assim a sobrecarga sobre o ventrículo esquerdo. A massagem nos membros inferiores é particularmente benéfica; deve ser aplicada de forma suave nas primeiras sessões de tratamento e em movimentos mais profundos daí por diante. O amassamento também pode ser introduzido, pois comprime os músculos esqueléticos contra as veias e impulsiona o sangue para a frente ao longo do retorno venoso. Uma técnica alternativa ou adicional é a do movimento vibratório, que pode ser aplicado nos membros inferiores. Auxiliar a circulação com movimentos de massagem reduz a demanda cardíaca por contrações mais fortes.

■ A massagem pode ser efetivamente aplicada para reduzir o edema, característica comum da insuficiência cardíaca. Movimentos de massagem linfática nos membros inferiores ajudam a drenar qualquer acúmulo de fluido que possa prejudicar a circulação periférica. A massagem na área dos rins ajuda a promover o funcionamento renal, reduzindo, portanto, ainda mais qualquer acúmulo de edema.

■ Dispnéia é outro sintoma da insuficiência cardíaca, muito provavelmente precipitado pela congestão venosa e retenção de fluido nos pulmões. O paciente com insuficiência cardíaca talvez tenha dificuldade para realizar qualquer exercício, e a falta de movimento pode prejudicar ainda mais a circulação. A congestão pulmonar tende a aumentar, e ocorre também um acúmulo de toxinas. A massagem torácica pode ser aplicada nessa situação, talvez junto com um programa de exercícios apropriadamente planejado. Vibrações suaves também podem ser executadas na área pulmonar, para promover a drenagem de fluidos.

■ Técnicas para a circulação portal também são incluídas. Como ocorre com todos os outros movimentos de massagem, em particular nessas condições, é muito importante que o paciente esteja em uma posição confortável. Alguns pacientes são incapazes de deitar, enquanto outros consideram difícil sentar.

■ A constipação, em especial nos idosos, pode ser uma complicação da insuficiência cardíaca. A massagem abdominal às vezes auxilia a ação de laxantes ou se toma um substituto desses medicamentos.

■ A massagem também é aplicada na redução dos níveis de estresse, para prevenir o agravamento da condição. Ela pode oferecer o apoio psicológico necessário nos primeiros estágios após uma insuficiência cardíaca. Além disso, o relaxamento conduz a um melhor sono e repouso; e ambos os efeitos contribuem muito para o bom funcionamento cardíaco. As técnicas relaxantes de massagem são facilmente aplicadas no crânio, no rosto e nos ombros, com um avanço gradual do tratamento para outras regiões do corpo ao longo do tempo.

■ A massagem é contra-indicada em condições ameaçadoras à vida, tais como degeneração dos músculos cardíacos por excesso de gordura. Essa condição afeta principalmente o ventrículo direito e tende a tornar os músculos cardíacos ineficientes, fracos e, em conseqüência, incapazes de lidar com um aumento de volume sangüíneo.

■ A massagem também é contra-indicada nas condições endocardíacas, particularmente na endocardite, que é uma complicação da febre reumática, doença inflamatória que tem a febre e a poliartrite migratória como seus sintomas mais importantes.
Trombose
Trombose é a formação de uma massa fixa (agregação) dentro de um vaso sangüíneo, principalmente de uma veia. Ela é constituída dos próprios elementos do sangue, isto é, de plaquetas, fibrina, eritrócitos e granulócitos. Um dos fatores que levam à trombose é uma alteração no fluxo sangüíneo. O retardo no fluxo sangüíneo, por exemplo, faz os leucócitos e as plaquetas saírem da corrente principal e acumularem-se era próximo ao endotélio dos vasos sangüíneos. Isso pode ocorrer na insuficiência cardíaca ou em decorrência de um repouso prolongado na cama. O fluxo sangüíneo também pode ser interrompido quando existe turbulência dentro dos vasos sangüíneos. As perturbações podem ser causadas, por exemplo, pela distensão da parede de um vaso, tipo de expansão verificado em veias varicosas. Outro caso é a presença de aneurisma em um segmento de vaso sangüíneo. A turbulência também pode ocorrer quando o fluxo sangüíneo é impedido de transitar em torno das válvulas, particularmente aquelas das veias.

A trombose pode ser iniciada por alterações na composição arterial, quando ocorre aumento de plaquetas, fibrinógenos e protrombina. Essa é uma conseqüência de cirurgias e de parto. Nessas duas situações, existe também um aumento na adesão das plaquetas por volta do 10s dia após o evento. A trombose no membro inferior é mais comum do que na área iliofemoral, também oferece menos risco de desenvolvimento de embolia e pode curar-se espontaneamente. Por outro lado, a trombose na veia iliofemoral é mais perigosa e tende a ser um fator comum de embolia pulmonar. A veia cava inferior também é suscetível; como possui o maior lúmen, se a condição afetar esse vaso, existe o potencial para a formação de um trombo muito grande.

Outro local é a veia braquial.

Na maioria dos casos, a trombose exige instrumentos para a determinação positiva de sua presença (por ultra-sonografia ou flebografia). Existe também uma alta incidência de trombose silenciosa ou assintomática. Conseqüentemente, o terapeuta, não importa de qual área, deve estar consciente dos fatores de risco envolvidos. A disfunção primária é a estase venosa, que pode ocorrer com o repouso prolongado em leito ou durante cirurgias e ser causada pela imobilização que se segue à cirurgia ou pela recuperação do trauma. A estase venosa também surge durante a gravidez: o útero faz pressão sobre a veia iliofemoral e prejudica o fluxo sangüíneo. Outro fator de risco é a coagulação sangüínea, causada, por exemplo, pelo aumento dos fatores de coagulação após o trauma.

Os sinais e sintomas da condição podem estar presentes isoladamente e de forma suave. Se os sintomas forem vagos ou causarem qualquer dúvida, o paciente deve ser encaminhado para exames mais detalhados antes da administração de massagem. A massagem é contra-indicada em casos conhecidos de trombose. Os indicadores mais importantes são dor local, calor e edema, que podem surgir subitamente, ao longo de algumas horas, embora às vezes o início se estenda por dias ou até mesmo semanas. Com freqüência, a dor nas pernas é interpretada pelo paciente, incorretamente, como cãibra. A área sensível também pode ser palpada em toda a extensão do membro. O calor está presente na Unha de uma veia superficial; um vaso profundo não transmite necessariamente o calor para os tecidos superficiais. A dor torácica é outro sintoma, causado pela obstrução nos pulmões ou no coração. Sangue na urina e pequenos pontos hemorrágicos na pele indicam uma obstrução renal que pode ter origem em um trombo. Esse sinais às vezes são acompanhados de edema no tornozelo e no calcanhar. Pode ocorrer descoloração, particularmente na parte inferior da perna ou no pé, sintoma amenizado pela elevação do membro. O trombo, em si mesmo, às vezes é palpável na forma de um cordão sensível no interior da veia afetada.

■ Qualquer tratamento para um paciente que se tenha submetido a repouso prolongado em leito deve ser realizado com grande cautela, devido à possibilidade de já haver um trombo formado. É melhor iniciar a massagem logo depois que o paciente for acamado. O tratamento ajuda a manter a boa circulação e evita a formação de trombos. Nesse estágio, a maioria dos movimentos de massagem é indicada, em particular o deslizamento para o retorno venoso.

■ A massagem local pode ser contra-indicada em áreas de varicosidade, onde há possibilidade de um trombo já ter se formado e ser deslocado. Entretanto, a massagem pode ser aplicada para manter a boa circulação no corpo inteiro e evitar que o fluxo sangüíneo se torne ainda mais lento.

■ A massagem também é contra-indicada quando há suspeita de trombose em uma veia. No entanto, quando o tratamento chega a ser aplicado, ocorre nos tecidos próximos, com o objetivo de aumentar o retorno venoso pelos vasos colaterais e reduzir a congestão.

■ O tratamento certamente é contra-indicado se o paciente tem um diagnóstico de aneurisma. O fluxo sangüíneo pode ser ainda mais perturbado se os vasos sangüíneos forem sujeitos a uma edema ou compressão; isso ocorre principalmente devido à doença e torna a massagem contra-indicada. Após cirurgia ou parto, a massagem pode ser aplicada para promover a circulação e evitar a aglutinação plaquetária, que possibilita a formação de trombo. Apesar desse efeito preventivo, o tratamento pode ser desaprovado pela equipe médica e, conseqüentemente, é aconselhável aplicá-lo com o consentimento do médico do paciente.

Varicosidade
Nos membros inferiores, o sangue flui das veias mais superficiais para as mais profundas. O principal ponto de drenagem localiza-se entre a veia safena superficial e a veia femoral profunda. As válvulas situadas nas veias, tanto superficiais quanto profundas, impedem que o sangue flua para trás; caso se tornem ineficientes, as válvulas permitem que o sangue volte para as veias superficiais, causando congestão. Ocorrem, então, dilatação e varicosidade. Outra causa comum de varicosidade é a fragilidade das paredes venosas, que permite sua expansão, e a congestão resultante enfraquece as válvulas. A etiologia para tal situação tende a ser idiopática; em muitos casos, é familiar e, portanto, difícil de tratar. Embora a varicosidade ocorra principalmente nos membros inferiores, também pode ser encontrada em outros pontos do corpo. As veias varicosas podem ainda resultar da hipertensão provocada, por exemplo, pela manutenção da posição em pé por muitas horas. A congestão venosa associada com a varicosidade sobrecarrega o coração, já que este precisa trabalhar mais para bombear o sangue para o corpo, o que, por sua vez, pode levar à alta pressão arterial e a problemas cardíacos.

A varicosidade também ocorre devido à oclusão dos vasos; a compressão pode ser exercida pelo feto (na gravidez), por fibróides, por um tumor ovariano ou por uma prévia trombose em uma veia profunda. Uma vez que a condição tenha sido diagnosticada, a massagem na própria veia varicosa é contra-indicada, já que pode provocar o deslocamento de um trombo e sua transformação em embolo. Outro fator determinante para a abordagem cautelosa é a possibilidade de ruptura espontânea das vênulas. Além disso, uma vez que estejam alongadas, as paredes musculares das veias não respondem facilmente à estimulação reflexa da massagem.

■ A massagem é indicada como tratamento preventivo nos casos de propensão à varicosidade. Quando o tratamento é preventivo, técnicas como o amassamento e o deslizamento são aplicadas para a compressão dos músculos esqueléticos contra as veias, o que impulsiona o sangue para a frente, ao longo do retorno venoso.

■ Quando a varicosidade já está presente, a massagem pode ser aplicada apenas entre as veias e, portanto, sem tocar nenhum vaso. Se os vasos estiverem duros e tortuosos, o objetivo do tratamento é estimular a circulação dos vasos colaterais. Um ou mais dedos podem ser usados, colocados em cada lado da veia. O método mais fácil é massagear com a ponta dos dedos bem abertos, aplicando manobras leves de deslizamento na direção do retorno venoso; essa técnica também é útil para reduzir o edema. A vibração é uma técnica similar, sendo realizada entre as veias com os dedos abertos e fixos em uma posição. Se as veias estiverem salientes mas sem deformação ou dor, as técnicas de deslizamento podem ser aplicadas sobre elas; neste caso, o objetivo é esvaziar os vasos e distendê-los, embora apenas temporariamente. Uma vez que o paciente tende a ter prejuízo circulatório, a massagem nas pernas, nas regiões próximas à varicosidade, é indicada. Neste caso, os movimentos de massagem são muito leves e aplicados apenas nos tecidos superficiais.



Cirurgias de bypass cardíaco
■ Certas manobras de massagem podem ser aplicadas após uma cirurgia de coração com tórax aberto, desde que o procedimento tenha a aprovação do responsável médico. A massagem ajuda a melhorar a circulação capilar e, por isso, diminui a resistência periférica à circulação geral. A massagem também acelera a cura de ferimentos e estimula a formação do tecido cicatricial.

■ O edema e a toxicidade generalizada são sintomas comuns após a cirurgia, e a massagem é usada para drenar o edema e ajudar na eliminação de toxinas. Técnicas de drenagem linfática suave são aplicadas a todas as regiões, incluindo a área torácica, desde que isso seja tolerado pelo paciente.

■ Manobras suaves de compressão, como o amassamento, podem ser incluídas para ajudar a relaxar os músculos. A fáscia superficial e os músculos podem ser delicadamente erguidos das estruturas subjacentes para romper aderências e melhorar a circulação local.

■ Nos primeiros três meses após a cirurgia, nenhum tratamento deve ser aplicado em torno das áreas de tecido cicatricial, devido à fragilidade das fibras. Depois desse período, apenas manobras suaves de deslizamento devem ser executadas inicialmente, progredindo aos poucos para a mescla com manobras leves de amassamento. O espessamento dos tecidos é trabalhado com técnicas de fricção, e manobras de vibração são subseqüentemente realizadas mais próximo ao tecido cicatricial. As áreas a serem tratadas concentram-se no membro inferior, onde o vaso sangüíneo (a grande veia safena) pode ter sido removido para um enxerto de bypass da artéria coronária. Outro vaso sangüíneo usado para essa cirurgia é a artéria mamaria do lado esquerdo do peito.

■ O relaxamento é vital para o paciente após a cirurgia. Para isso, uma massagem de relaxamento pode ser aplicada diariamente. Regiões como as mãos e o rosto são muito fáceis de massagear, mesmo quando o paciente está acamado ou sentado. O tratamento pode estender-se para outras áreas, nas sessões subseqüentes. Uma massagem nos pés às vezes é o único tratamento que o paciente quer ou pode receber. Ainda assim, essa massagem é extremamente benéfica para reduzir a ansiedade e induzir o paciente ao relaxamento.
SISTEMA LINFÁTICO
Edema
Edema é o excesso de fluido nos tecidos extravasculares e, portanto, fora do sangue e dos vasos linfáticos. O acúmulo pode ser intracelular (no interior das células) ou no tecido intersticial (entre as células) e estar localizado em uma região ou espalhado sistemicamente pelo corpo (Tabela 4.1). O edema está associado a dano tecidual e a disfunção em um órgão, e suas causas variam de insuficiência cardíaca ou renal a linfomas, infecções ou hipoproteinemia. Embora a massagem seja indicada para a remoção de qualquer acúmulo de fluido, sua aplicação pode ser limitada pela complexidade da formação do edema. A etiologia do distúrbio precisa ser determinada em todos os casos, e a aprovação do médico é necessária quando existe qualquer apreensão sobre o tratamento.

■ Algumas técnicas de massagem - o deslizamento superficial em particular - ajuda a drenar a linfa, empurrando mecanicamente o fluido dos vasos superficiais para os vasos profundos. Além disso, o fluido linfático é bombeado para a frente por contrações dos vasos linfáticos; as contrações ocorrem como uma ação reflexa às manobras de massagem.

■ As manobras de massagem linfática provocam um efeito mais específico. Uma aplicação direta de massagem linfática é utilizada na redução do edema em torno do tornozelo - resultante, na maioria das vezes, de longos períodos na posição em pé - ou na redução do edema de joelho, causado por excesso de uso. O edema crônico pode exigir diversas sessões e movimentos adicionais, como técnicas de vibração.

Edema e insuficiência renal


O edema pode ser precipitado por doenças renais, como glomerulonefrite e síndrome nefrótica, estreitamente relacionadas. Esses distúrbios levam a uma perda excessiva de proteínas plasmáticas, excretadas na urina. A redução nas proteínas plasmáticas cria uma baixa pressão osmótica plasmática, o que impede o trânsito do fluido do tecido intersticial para as vênulas. Nesse caso, o edema é formado pelo acúmulo de fluido nos tecidos intersticiais.

■ A retenção de fluidos é reduzida pela manobra de massagem, embora o tratamento seja paliativo até a cura da infecção renal.



■ A massagem sistêmica é aplicada para auxiliar a eliminação de toxinas pelos rins. Técnicas mais específicas de massagem para melhorar a função renal podem ser aplicadas nas zonas reflexas. Manobras na área dos rins são contra-indicadas quando existe inflamação e sensibilidade intensa.


Tabela 4.1 Exemplos de edema

Edema sistêmico e bilateral

Locais primários

■ Pernas na posição em pé ou em movimento

■ Região lombar deitado

■ Pênis e escroto deitado

■ Lábios genitais deitado

■ Pálpebras e face após o sono e deitado

Causas

■ Problemas renais

■ Trombose da veia renal

■ Diabete

■ Lúpus eritematoso sistêmico

■ Doença amilóide

■ Retenção de sódio

■ Ação de hormônio antidiurético

Edema bilateral das pernas

Causas

■ Insuficiência renal

■ Insuficiência cardíaca

■ Cirrose hepática

■ Anemia

■ Estase venosa

■ Tônus muscular deficiente

■ Edema pré-menstrual

■ Longos períodos na posição em pé ou sentada

■ Temperatura ambiental alta

■ Carcinoma

■ Repouso prolongado em leito

■ Falta de movimento por ex., no paciente com artrite reumatóide

■ Obstrução do fluxo de linfa por ex., no câncer dos gânglios linfáticos, no linfedema

■ Hereditariedade por ex., doença de Milroy

■ Depósitos de gordura por ex., no lipoedema

■ Retenção de sódio e água devido à ação de hormônio antidiurético da pituitária

posterior



■ Obstrução da veia cava inferior devido a tumor, cisto ovariano, aumento do útero na

gravidez


Edema unilateral da perna

Causas

■ Trombose

■ Embolia

■ Tromboflebite

Edema da metade superior do corpo

Causas

■ Obstrução da veia cava superior ou de suas devido a tumor, fibrose crônica do mediastino,

ramificações principais aneurisma toráxico , trombose











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