Manual de Massagem Terapêutica



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A teoria do mecanismo de portal da dor foi aplicada por James Cyriax em sua técnica de massagem por fricção transversal, na qual a massagem sobre uma área de trauma ou inflamação era usada para reduzir aderências e evitar a formação de tecido cicatricial (Cyriax, 1945). Além disso, dizia-se que a técnica teria propriedades de redução da dor. A hiperemia traumática causada pela massagem por fricção transversal ajuda a remover a substância irritante P, provavelmente devido à liberação de histamina (Chamberlain, 1982). Pesquisas similares também confirmam que o conceito neurofisiológico que norteia a teoria de portal da dor é o mecanismo de controle inibidor nocivo difuso, que supostamente é centrado no bloqueio das fibras da classe C (grupo IV) pela estimulação de outros receptores, como os de calor, pressão e substâncias químicas (Le Bars et al, 1979 e R. De Bruijn, 1984).

Algumas pesquisas têm refutado o papel específico dos nociceptores (órgãos terminais) e da transmissão da dor ao longo da fibras nervosas. Já foi introduzido o conceito de intensidade, no qual a sensação de dor é verificada quando a intensidade de um estímulo vai além de determinado limiar. Um estímulo de determinada intensidade é percebido como "toque", enquanto o aumento ou o prolongamento da intensidade além do limiar dá início a uma sensação desagradável, associada com dor. Uma teoria também aceita é a de que ambos os elementos dos mecanismos da dor estão envolvidos: os nociceptores e os neurônios sensoriais e um estímulo de determinada intensidade e duração (Cailliet, 1988).

O ciclo da dor
A massagem é, talvez, um dos métodos mais antigos para o alívio da dor. Um possível mecanismo pelo qual a massagem causa analgesia é a perturbação do ciclo da dor (Jacob, 1960). Este pode ser descrito como uma contração muscular prolongada que leva a uma dor profunda dentro do próprio músculo. A dor, por sua vez, resulta em uma contração reflexa do mesmo músculo ou de músculos. Tem sido sugerido que a massagem ajuda a romper o ciclo da dor por seus efeitos mecânicos e reflexos e pela melhora na circulação. Relaxar e alongar o tecido muscular reduz a contração prolongada. Além disso, a dor é bloqueada pelo mecanismo de portal da dor, que cessa contrações reflexas adicionais.

Modificadores da dor


A dor é percebida conscientemente no cérebro no plano do tálamo. Na área supra medular, as estruturas corticais e as estruturas do tronco cerebral estão envolvidas na liberação das substâncias químicas endorfinas e serotonina (Watson, 1982). Uma resposta significativa à massagem é a produção e circulação desses opiáceos endógenos. Esses analgésicos naturais são encontrados principalmente no cérebro, mas também circulam em muitas outras partes do corpo. Um grupo de analgésicos é o das beta-endorfinas, que são peptídeos opióides (compostos semelhantes ao ópio). Outro analgésico é a betalipotropina, que é uma forma de lipotropina; este hormônio produzido pela pituitária tem como função mobilizar a gordura do tecido adiposo. A betalipotropina contém os analgésicos endorfinas e metencefalinas; estas substâncias supostamente inibem ou modificam a transmissão da dor em todos os três locais: terminais periféricos dos nervos sensoriais, corno posterior da medula espinhal, e centros superiores do sistema límbico e córtex (Milan, 1986). Ao melhorar a circulação, a massagem pode, portanto, melhorar o transporte desses modificadores da dor.

A influência da massagem sobre os analgésicos naturais tem sido questionada em diversos relatórios de pesquisas. Um estudo sobre os efeitos da massagem no tecido conjuntivo mostrou uma elevação moderada de beta-endorfinas plasmáticas, que alcançava o nível máximo 30 minutos após o tratamento (Kaada e Torsteinbo, 1989). Outras pesquisas observaram os efeitos da massagem no tecido conjuntivo na dor crônica e grave que se desenvolvia após procedimentos neurocirúrgicos. Este tipo de dor é chamado de dor pós-simpática, ou distrofia simpática reflexa. Foi descoberto que a massagem se comparava muito favoravelmente a injeções epidurais e à petidina (Frazer, 1978). Um ensaio não revelou alterações nos níveis sangüíneos periféricos de beta-endorfinas e betalipotropina após o tratamento com massagem; uma possível explicação para isso é que o experimento foi realizado com indivíduos que não apresentavam dor (Day et al, 1987). Outros projetos de pesquisa compararam os efeitos da massagem àqueles dos exercícios, que comprovaram aumentar os níveis sangüíneos periféricos de beta-endorfinas e betalipotropina.

Fatores emocionais
Fatores emocionais, como expectativa, ansiedade e medo, podem influenciar a percepção da dor. Quanto maior a tensão no indivíduo, mais forte é sua percepção da dor; inversamente, quanto mais relaxado o sujeito, menos intensa a dor parece ser. O estresse, portanto, pode ser considerado um fator de exacerbação da dor, enquanto o relaxamento, como o obtido com a massagem, pode ser fundamental para a redução da dor.

Efeitos mecânicos e reflexos sobre a circulação sangüínea
Congestão
A resistência ao fluxo sangüíneo nas veias pode ser causada por alterações patológicas, como, por exemplo, varicosidade. Nessas circunstâncias, a massagem não é aplicada. A congestão também ocorre quando os vasos sangüíneos são sujeitos a uma compressão intensa e prolongada, e um fator causai é a pressão excessiva dos tecidos adjacentes, que se encontram em um estado disfuncional; por exemplo, a fáscia contraída e aderências. A massagem ajuda a aliviar a congestão, liberando os tecidos moles por manipulação e alongamento; também auxilia o retorno venoso pela drenagem mecânica dos vasos. Qualquer congestão no interior dos vasos circulatórios abdominais pode ser aliviada pela massagem abdominal; nessa região, a massagem melhora a circulação portal. Uma compressão benéfica e diferente sobre as veias é administrada pelos músculos, principalmente os que estão em contato com os mesmos vasos sangüíneos. Quando se contraem, esses músculos exercem uma pressão intermitente sobre as veias próximas, e essa ação de bombeamento dos vasos sangüíneos é essencial para o fluxo sangüíneo venoso - em particular nos membros inferiores, onde ele tende a ser fraco. Uma ação similar de bombeamento é oferecida por algumas técnicas de massagem que comprimem os músculos e os vasos sangüíneos a eles associados.

Pressão da massagem


A pressão do fluxo venoso é muita baixa nos vasos sanguíneos superficiais e também naqueles mais profundos, aos quais tende a não exceder 5-10 mmHg (Mennell, 1920). \ pressão baixa para 0 mmHg (negativa) no nível do átrio cardíaco direito, e a mesma pressão negativa é encontrada na raiz do pescoço, nas veias que fazem drenagem para o crânio. Assim, a massagem pesada no pescoço, que pode ser aplicada com a intenção de aliviar a pressão intercraniana, não é nem eficaz nem necessária (Mennell, 1920). A massagem para o fluxo venoso requer pouco esforço e exige apenas uma leve pressão para movimentar o sangue longo dos vasos. A fácil drenagem do retorno venoso pode ser observada na rápida depleção do membro inferior quando este é elevado com o paciente em decúbito dorsal, desde que nenhuma patologia esteja presente. Um aumento do retorno venoso em uma área tecidual cria mais espaço para o fluxo sangüíneo arterial para a mesma região. Podemos dizer, portanto, que a massagem melhora a circulação por meio da parte que está sendo tratada, e não da parte que se aproxima da área tecidual ou se afasta dela. A pressão pesada ainda resultará no esvaziamento dos vasos venosos, mas também pode afetar as arteríolas e as pequenas artérias onde a pressão é baixa. A aplição de massagem pesada pode impulsionar o fluxo sangüíneo arterial de um modo centrípeto (contra o fluxo arterial), em vez centrífugo (para a periferia); isso pode ocorrer nas arteríolas mais profundas e também nas superficiais (Mennell, 1920). Entretanto, se esse efeito chega a ocorrer, provavelmente é mínimo e de curta duração; o impacto geral da massagem é um aumento no fluxo venoso.

Efeito reflexo sobre os músculos voluntários

dos vasos sangüíneos
A manipulação dos tecidos, da pele e da fáscia exerce um efeito reflexo sobre os músculos não-estriados das arteríolas.

A resposta é vasomotora e, portanto, de tonificação das fíbras musculares lisas. Além disso, a manipulação dos tecidos moles inevitavelmente inclui a manipulação das arteríolas superficiais, o que ativa uma contração reflexa adicional de suas paredes musculares, seguida de uma dilatação paralítica dos músculos involuntários. Estes são temporariamente paralisados e não podem mais se contrair, o que resulta em vasodilatação e hiperemia (Mennell, 1920).

Influência sobre a circulação
A melhora promovida pela massagem na circulação sangüínea, particularmente no retorno venoso, foi observada em diversos experimentos. O pesquisador e médico Von Mosengeil injetou tinta nanquim no joelho de um coelho, e esta logo foi eliminada com a aplicação de massagem (Tracy 1992/3). Em um estudo realizado com 12 atletas, na faixa etária dos 22 aos 27 anos, o fluxo sangüíneo venoso foi monitorado. Um meio de contraste foi injetado nas veias do membro inferior dos atletas, e foram efetuadas radiografias antes e depois da massagem na área. As radiografias não mostraram traços do meio de contraste após o tratamento (Dubrovsky, 1982). Em outro experimento, observou-se que o volume sangüíneo aumenta com a massagem. Movimentos profundos e amassamento foram aplicados por 10 minutos nos músculos da panturrilha de uma perna, e as alterações no volume sangüíneo foram medidas e registradas em um pletismógrafo. Observou-se que o volume sangüíneo, e portanto a taxa de fluxo sangüíneo, duplicara. O efeito durou 40 minutos, oferecendo uma comparação muito favorável com os exercícios, que causaram aumento similar por apenas 10 minutos (Bell, 1964).

As pesquisas também têm indicado que a massagem in-duz a uma queda na viscosidade sangüínea, na contagem de hematócrito e na viscosidade plasmática. A viscosidade caracteriza um fluido como espesso e pegajoso; a viscosidade sangüínea ou plasmática elevada torna o fluxo sangüíneo mais lento. Hematócrito refere-se ao volume de eritrócitos condensados por centrifugação em determinado volume de sangue e, nesse contexto, relaciona-se à densidade ou ao número de eritrócitos no sangue; uma alta densidade de eritrócitos significa retardo no fluxo sangüíneo. As viscosidades sangüínea e plasmática, junto com a contagem de hematócrito, influenciam a reologia sangüínea (fluidez): quanto mais baixo o valor desses fatores, mais alta a reologia. A fluidez sangüínea tem importância clínica porque determina a profusão sangüínea em certos estados patológicos. Em doenças isquêmicas, geralmente são usadas preparações farmacológicas para aumentar a reologia sangüínea; a massagem tem sido considerada uma boa alternativa para esses casos (Ernst et al, 1987).

Uma hipótese é a de que a massagem afeta a reologia sangüínea pelo mecanismo de hemodiluição, que é definida como um aumento no volume de plasma sangüíneo. A hemodiluição ocorre como resultado da diminuição no tônus simpático, induzida pela massagem. Com o rebaixamento do tônus simpático, os músculos lisos dos vasos sangüíneos relaxam e o fluxo sangüíneo é aumentado. Postula-se que o volume plasmático também aumente. Um alto volume plasmático também significa uma concentração reduzida de eritrócitos (Ernst et al., 1987) e, portanto, uma contagem mais baixa de hematócrito.

Um conceito alternativo é a hemodiluição ocorrer pela hiperemia reativa que se segue à massagem (Bühring, 1984). Quando o fluxo sangüíneo nos leitos capilares da pele e dos músculos é intensificado pela massagem, é provável que a circulação também aumente nos microvasos da circulação sistêmica geral. Essa teoria é apoiada por experimentos que mostraram que, durante a massagem, os vasos sangüíneos com fluxo sangüíneo estagnado são invadidos por líquido intersticial livre de células de baixa viscosidade (Matrai et al, 1984). Como resultado do acréscimo desse fluido para a circulação geral, ocorre também aumento no fluxo sangüíneo. Outra teoria é a de que a melhora na circulação é obtida pela manutenção mecânica dos músculos efetuada pela massagem, que teria o efeito de descongestionar microvasos, de modo que o fluido plasmático estagnado dentro desses vasos seja reintroduzido na circulação geral. Uma idéia adicional baseia-se no fluxo de linfa: a compressão da massagem drena a linfa dos espaços intersticiais para os vasos e dutos linfáticos, e a hemodiluição é melhorada ainda mais, à medida que a linfa é devolvida ao coração e junta-se à circulação geral em forma de plasma.

O efeito da massagem sobre a circulação pode, portanto, ser interpretado como uma maior perfusão sangüínea com fluido plasmático. Isto, por sua vez, melhora o fluxo sangüíneo e a reologia, o que pode também beneficiar os músculos quando sua circulação é perturbada, por exemplo, pela existência de miogelose local (endurecimento de uma porção de um músculo). Essas ações contribuem para a eficácia terapêutica da massagem nos transtornos musculares e em qualquer prejuízo da circulação periférica.

Efeitos mecânicos e reflexos sobre a

circulação linfática
A linfa flui dos espaços intersticiais para os vasos de coleta, também chamados de capilares linfáticos ou linfáticos terminais. A medida que a pressão se acumula nos espaços intersticiais, força as células do endotélio dos vasos terminais a separar-se, permitindo a passagem de fluido e outros materiais. A linfa, então, flui dos vasos terminais para os vasos linfáticos maiores, divididos em segmentos denominados linfângios. Estes variam de tamanho, medindo os menores de 1 a. 3 mm, e os maiores de 6 a 12 mm. No duto torácico, os segmentos são os mais longos, com 15 mm (Overholser e Moody, 1988). Existe uma válvula em cada extremidade do linfângio, que se abre em uma única direção, para garantir o fluxo unidirecional da linfa. Em seu trajeto, a linfa ingressa nos troncos e dutos linfáticos e é filtrada ao longo do caminho pelos gânglios linfáticos. O volume de linfa movimentado pelos vasos é muito baixo; a taxa de fluxo no duto torácico foi medida em 1 -2 ml por minuto, o que se traduz em cerca de 3 litros por dia (Yoffey e Courtice, 1970). Finalmente, a linfa é devolvida ao sistema cardiovascular pelas veias jugulares direita e esquerda. Uma corrente sem interrupções é crucial para a manutenção do equilíbrio do sistema linfático e, em particular, do conteúdo de fluido do tecido intersticial. Diversas irregularidades, como a obstrução do fluxo de linfa, o vazamento excessivo de proteínas dos capilares e a retenção hídrica anormal, interferem com a circulação de linfa e, como resultado, ocorre facilmente o desenvolvimento do edema. O fluxo de linfa diferencia-se do fluxo sangüíneo por não contar com o auxílio de um órgão (como o coração) que gere uma pressão para trás. Seu movimento contínuo, portanto, depende de diversos sistemas mecânicos e reflexos.

Pressão efetiva de filtragem


Um dos mecanismos que controlam o fluxo de linfa nos espaços intersticiais está relacionado com a circulação sangüínea, que, por sua vez, depende de diferenças na pressão dentro do leito capilar e dos tecidos intersticiais. A pressão hidrostática é gerada pelo volume hídrico nos vasos sangüíneos ou nos espaços intersticiais, que é maior na extremidade arterial do leito sangüíneo capilar e, portanto, empurra o fluido para os tecidos intersticiais. Uma segunda pressão é a osmótica, originada pela massa de proteína no sangue ou no fluido intersticial. A pressão osmótica é maior no leito sangüíneo capilar e, portanto, exerce uma força para a frente sobre o fluido, dos espaços intersticiais de volta para os capilares. A diferença entre as pressões osmótica e hidrostática determina o fluxo de fluido e a direção do fluxo. Isso é chamado de pressão efetiva de filtragem (Peff). Em condições normais, existe uma força bruta para fora de 8 mmHg na extremidade arterial, que força o fluido para fora do capilar e para dentro dos espaços intersticiais. Na extremidade venosa do capilar sangüíneo, verifica-se um valor negativo de -7 mmHg, que é a força bruta direcionada para dentro que movimenta o fluido de volta para o capilar. Entretanto, nem todo o fluido é devolvido ao fluxo venoso; parte dele permanece nos tecidos ou é devolvida ao sistema cardiovascular, através dos canais linfáticos. Um desequilíbrio nas pressões pode causar edema.

A ação da massagem sobre o fluxo venoso tem um efeito indireto na movimentação da linfa. A congestão na rede capilar aumenta a pressão hidrostática sangüínea (phs), que leva a uma movimentação excessiva de fluido para os espaços intersticiais. Melhorando o fluxo venoso, a massagem reduz a congestão sangüínea capilar, ajudando a baixar a pressão hidrostática e evitando, assim, a formação de edema. De modo similar, uma alta pressão sangüínea dentro das veias pode causar um aumento na pressão hidrostática dentro dos capilares (phs), o que possibilita a formação de edema. Inversamente, a melhora no fluxo sangüíneo venoso pela massagem reduz a pressão sangüínea e, por sua vez, baixa a pressão hidrostática. O edema, portanto, é evitado ou diminuído.

Contração natural dos linfângios
Os linfângios, ou segmentos dos vasos linfáticos, possuem uma camada de músculo liso; e algumas pesquisas já observaram que essas fibras nervosas têm uma capacidade inata de contrair-se. Essas contrações espontâneas são consideradas como a força primária que propulsiona a linfa para a frente, de um para outro segmento (Wang e Zhong, 1985).

As contrações dos linfângios parecem ocorrer de modo semelhante a ondas; à medida que se contrai, um segmento empurra a linfa para a frente. Se os segmentos em contração não forem coordenados, diz-se que o fluxo de linfa foi interrompido (Smith, 1949). Os movimentos rítmicos da massagem linfática podem restaurar o ritmo das contrações ondulatórias nos vasos e, assim, melhorar o fluxo.

Os linfângios da perna humana contraem-se em uma taxa de 1 a 9 contrações por minuto (Olszewski e Engeset, 1979/80)e de 10 a 18 contrações por minuto em coelhos (Zweifach e Prather, 1975). Uma taxa média de 10 contrações por minuto é citada por Overholser e Moody (1988), que também computam a extensão de um linfângio em 1 cm. As observacões têm demonstrado que, com cada contração, o linfângio esvaziado de seu fluido. Isso significa que a linfa percorre a extensão do linfângio (1 cm) durante cada contração (Smith, I -49). Se a linfa é movimentada 1 cm e a taxa é de 10 condições por minuto, então sua velocidade é de 10 cm por mimo (como citado por Overholser e Moody, 1988). A relevância desse cálculo é que, para que seja eficaz, a massagem precisa ser realizada em uma velocidade equivalente. Também já foi postulado que a taxa de drenagem de linfa na pele nos tecidos superficiais é mais ou menos constante e não é afetada por exercícios (Bach e Lewis, 1973). Por outro lado, a taxa do fluxo nos vasos mais profundos que drenam os músculos é aumentada de 5 a 15 vezes durante os exercícios Guyton, 1961).

Contração reflexa dos linfângios


A parede muscular do linfângio também é estimulada por um mecanismo reflexo. O processo envolve os receptores de pressão (mecanorreceptores), que se encontram no interior da parede muscular do vaso linfático. A estimulação desses receptores leva a uma contração muscular reflexa, que impele a linfa para a frente. Além da pressão, esses mecanorreceptores (ou outros receptores dentro da parede) também respondem a um alongamento do vaso. Estímulos para os mecanorreceptores são oferecidos pelos fatores descritos a seguir:
1. Um alongamento transversal ou longitudinal do vaso linfático (Mislin, 1976). Algumas das técnicas da massagem linfática visam especificamente ao alongamento, longitudinal e transversal, dos vasos linfáticos. Uma dessas técnicas teve como pioneiro na França, na década de 1930, o dr. Emil Vodder (Wittlinger e Wittlinger, 1990).

2. Um aumento na pressão dentro do linfângio. À medida que este se enche de fluido, a pressão acumula-se e comprime a parede muscular para fora (Reddy, 1987).

3. Contrações dos músculos e das artérias adjacentes. À medida que se contraem, as fibras musculares criam uma força externa nos vasos linfáticos adjacentes. Além disso, a pressão para dentro, aplicada à parede do vaso, faz com que este se alongue, estimulando assim os mecanorreceptores.

4. A respiração, que cria uma diferença na pressão dentro do tórax. A medida que aumenta dentro da cavidade, a pressão aplica uma força sobre as paredes dos vasos linfáticos.

5. Movimentos peristálticos dos intestinos dentro do abdo-me. Os intestinos podem aplicar pressão sobre os vasos linfáticos adjacentes por suas contrações e movimentos intermitentes.

6. Manipulação manual dos tecidos e movimentos passivos. As técnicas de massagem agem como uma força externa sobre vasos linfáticos superficiais e profundos. O efeito reflexo dessas forças externas é o de contrações espontâneas nos mesmos vasos que impelem a linfa para a frente (Wang e Zhong, 1985).

Vasos linfáticos superficiais e profundos
Dois sistemas linfáticos em duto ou tronco separados foram identificados. Embora comecem como canais separados, os dois mesclam-se antes de ingressar nos gânglios linfáticos. Um sistema superficial drena a pele e os tecidos superficiais, enquanto um segundo sistema localiza-se mais profundamente e drena os músculos (Grupp, 1984). Outros estudos também já observaram que o fluxo de linfa nos tecidos intersticiais (superficiais e profundos) está sob pressão diferente daquela nos tecidos musculares. Outros experimentos demonstraram que a pressão leve pode melhorar o fluxo de linfa dos tecidos superficiais, enquanto uma pressão mais pesada é necessária para o tecido muscular profundo (Overholser e Moody, 1988).

Os vasos linfáticos superficiais


Um impacto mecânico e direto da massagem sobre a pele e sobre o tecido subcutâneo diz respeito a empurrar a linfa dos espaços intersticiais para os vasos de coleta. As células que formam a parece dos vasos coletores têm o objetivo de separar e permitir a movimentação do fluido para o vaso. Os filamentos ligamentosos conectam as células do endotélio dos vasos para o tecido conjuntivo adjacente. Quando se acumula nos espaços intersticiais, o fluido causa um alongamento imediato do tecido conjuntivo. O alongamento faz com que os filamentos ligamentosos tornem-se tensos, exercendo assim uma pressão para a frente sobre as células endoteliais. Como resultado, as células se separam e as junções entre elas se abrem. Pesquisas indicam que a massagem cria pressão suficiente para empurrar mecanicamente a linfa pelas lacunas entre as células do endotélio dos vasos coletores (Xujian, 1990). Além de forçar o fluido através das lacunas abertas, a massagem pode aumentar a pressão dentro dos espaços intersticiais. Ocorre um alongamento do tecido conjuntivo, e as células endoteliais são separadas.

Outra observação foi a de que um aumento na temperatura cutânea forçava a abertura de mais junções entre as células endoteliais e, como resultado, o efeito da massagem era aumentado (Xujian, 1990). O calor, portanto, pode ser usado junto com a massagem para reduzir o edema. Esta é uma observação muito significativa porque a redução do edema geralmente está associada ao uso de bolsas frias. Dois mecanismos separados devem estar em ação: o resfriamento causa a vasoconstrição dos capilares e, portanto, reduz o edema da hemorragia, enquanto o calor abre as junções entre as células e permite que o fluido ingresse nos vasos coletores.

O fluxo de linfa na pele foi investigado com a aplicação da técnica de eliminação por isótopo. Nesse procedimento, um colóide (uma solução como ouro coloidal), injetado na subepiderme e no tecido subcutâneo, é usado como um traçador para o monitoramento do movimento da linfa. Em um experimento, foi usada a pele de um porco, já que é muito similar à dos seres humanos. O estudo observou a capacidade dos vasos linfáticos para responder à massagem, e esta foi investigada com o uso da técnica de eliminação por isótopo. Alterações significativas no fluxo de linfa foram observadas quando uma massagem local suave era executada. É válido notar que a pressão não exerceu um papel vital no resultado. As variações na pressão de fato ocorreram, embora inadvertidamente, já que a massagem era aplicada com um massageador de mão. É importante notar, também, a diferença na taxa de fluxo, que era perceptivelmente mais rápida na subderme que no tecido subcutâneo. Isto foi atribuído à rede mais densa de capilares linfáticos na área subdérmica (Mortimer et al, 1990). Um experimento de pesquisa realizado com coelhos confirmou que o fluxo de linfa aumenta na orelha quando a fricção (ou massagem) é usada (Parsons e McMaster, 1938).




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