Manual de Massagem Terapêutica



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Técnica de fricção transversal

A pressão de pequena amplitude com a ponta dos dedos costuma ser utilizada para a massagem por fricção. Com os dedos bem abertos, são efetuados toques curtos, para a frente e para trás, com a ponta dos dedos. A pressão é regulada durante todo o tratamento, começando de forma suave e progredindo gradualmente. A fricção com a ponta dos dedos é realizada, por exemplo, entre as fibras dos músculos intercostais.


Técnica de fricção circular
Nessa manobra de fricção, os dedos podem ficar unidos ou levemente separados. A pressão é aplicada com a ponta dos dedos e mantida enquanto eles descrevem uma série de pequenos círculos. Os tecidos são rolados sobre as estruturas subjacentes e, sob esse aspecto, a técnica de fricção circular assemelha-se de leve a um movimento de compressão. A principal diferença é que a pressão é mantida durante todo o movimento de fricção, enquanto, no movimento de compressão, ela é intermitente. Uma região muito apropriada para o movimento de fricção circular é a área da escápula (Figura 2.24).
Fricção com o polegar
Para a massagem de algumas regiões, o polegar pode substituir a ponta dos dedos. Movimentos para a frente e para trás são aplicados do mesmo modo que no movimento de fricção com a ponta dos dedos.



Os músculos paravertebrais são uma área apropriada para a fricção com o polegar. Nessa região, a fricção pode ser aplicada entre as fibras ou ao longo delas. Contudo, usar o polegar para esses músculos pode ser bastante cansativo e, na maioria dos casos, usar a ponta dos dedos é uma escolha melhor. Por outro lado, a inserção comum dos músculos extensores no cotovelo é facilmente tratada com fricção com o polegar entre as fibras.
Técnicas de vibração e agitação

Para a manobra de vibração, os dedos geralmente são mantidos abertos e estendidos, mas também podem ficar juntos uns dos outros. A ponta dos dedos é usada para agarrar a pele e os tecidos superficiais com delicadeza. Nessa posição, uma pressão intermitente é aplicada com toda a mão, sem suspender o contato da ponta dos dedos com a pele. A pressão é baixa e aplicada muito rapidamente, para criar movimentos de vibração fina. Essa técnica diferencia-se dos movimentos de percussão por não causar uma contração reflexa dos músculos esqueléticos, embora afete os músculos involuntários.

A agitação é similar à vibração, porém mais pronunciada. É usada uma mão, que repousa sobre o músculo ou tecido de modo similar ao do movimento de deslizamento, com os dedos muito unidos. Entretanto, quando executado em áreas como o abdome, o movimento é aplicado com os dedos abertos. A ação de agitação é realizada de lado a lado e sem nenhum deslizamento da mão, criando uma vibração que chega aos tecidos superficiais e profundos. Ela também produz efeito sobre os órgãos viscerais. Além de ser administrada como uma técnica de massagem e, portanto, ser digna de participar da rotina da massagem, a vibração é obtida de forma muito eficiente com os dispositivos elétricos atuais. Em algumas regiões, a agitação é inevitavelmente combinada a um movimento de vibração - o abdome é um bom exemplo.

As manobras de vibração e agitação apresentam os efeitos e aplicações descritos a seguir:

1. Aumento do fluxo linfático. Uma aplicação muito benéfica da técnica de vibração é o deslocamento e a liberação da linfa. Na doença, geralmente quando ocorre estase da linfa, a consistência do fluido muda a ponto de assemelhar-se a um melado ou a uma cola líquida. O fluido pode endurecer ainda mais, chegando à consistência de uma massa, o que torna mais difícil seu movimento. As vibrações têm o efeito de inverter esse estado e, à medida que se torna mais liquefeita, a linfa pode fluir para dentro e ao longo dos vasos linfáticos. A linfa também pode mover-se mais facilmente pelos planos da fáscia, de um compartimento (que contém um órgão, por exemplo) para outro.

2. Redução do edema. As lesões nos tecidos moles, como as lesões esportivas, produzem edema, o qual também se torna viscoso quando não tratado por longo tempo. A vibração é aplicada para inverter tal situação. O edema que precede o início da celulite às vezes é suficientemente fluido para ser drenado por outras técnicas de massagem, mas, à medida que a condição progride, a viscosidade da linfa intersticial pode mudar para um estado que lembra uma cola. As manobras de vibração são benéficas para reverter isso, junto com outras manobras de massagem. Entretanto, também essa condição é um exemplo em que os aparelhos mecânicos podem ser mais eficazes que os esforços "manuais".

3. Contração dos músculos involuntários. A técnica de vibração é aplicada ao abdome para garantir uma contração reflexa dos músculos involuntários das vísceras. É fundamental que os músculos abdominais estejam relaxados quando a massagem de vibração for executada e que não ocorra uma reação reflexa de proteção. A técnica pode ser de difícil aplicação quando o abdome está repleto de gases ou quando o paciente é obeso.

4. Estimulação dos órgãos torácicos. Os órgãos sob a proteção das costelas são estimulados pelo efeito de vibração transmitido pela parede torácica.

5. Efeitos neurológicos. A vibração também pode ser aplicada aos nervos, de modo similar à fricção. O efeito é o de redução das aderências adjacentes e de melhora na drenagem de linfa dentro da bainha nervosa.

6. Alongamento e liberação de aderências. Embora outros movimentos de massagem, como a fricção e o deslizamento com o polegar, tendam a ser mais eficazes, as aderências podem ser reduzidas e o tecido cicatrizado alongado pelos movimentos de vibração. A mobilidade das articulações também melhora, já que a restrição com freqüência está associada a adesões e a tecido cicatrizado.




Tabela 2.5 Precauções na aplicação das manobras de vibração

■ As manobras de vibração devem ser interrompidas se causarem qualquer dor, particularmente quando aplicadas sobre os nervos

■ As condições agudas são contra-indicações para as manobras de vibração

■ A técnica não pode ser aplicada na presença de inflamação



Técnicas de trabalho corporal
Trabalho corporal é um termo geral que categoriza vários métodos terapêuticos, como técnica neuromuscular, técnica de energia muscular, Rolfing e liberação miofascial. Essas terapias, embora distintas umas das outras, partilham alguns conceitos comuns e certas similaridades em suas técnicas. Além disso, vários elementos desses procedimentos foram integrados a outras terapias, sendo a massagem um exemplo. Em alguns aspectos, o uso extenso e a similaridade das técnicas tornam ambígua a linha divisória entre a massagem e o trabalho corporal. Seguindo essa abordagem, alguns movimentos de trabalho corporal foram incluídos neste livro porque servem ao objetivo de melhorar o efeito e a abrangência do tratamento por massagem.

Alvos comuns para a aplicação das técnicas de trabalho corporal incluem fáscia encurtada, rigidez muscular, flacidez, tecido fibrótico, nódulos e pontos de gatilho. Essas alterações teciduais são muito comuns e, portanto, relevantes para a massagem e para o terapeuta. Os nódulos, por exemplo, são áreas duras que ocorrem em músculos encurtados e tensos, como acontece na fáscia; geralmente são sensíveis, mas respondem à massagem, por fricção ou pressão, embora a resposta seja menor quando crônicos. O tratamento dessas alterações no tecido tem um efeito de normalização sobre a estrutura musculoesquelética e, em muitos casos, sobre os órgãos relacionados com essa estrutura.


Técnica neuromuscular
A técnica neuromuscular (Chaitow, 1987, p. 75) apresenta o efeito duplo e sincronizado de avaliação e tratamento dos tecidos periféricos e dos músculos. Enquanto o polegar ou os dedos deslizam sobre o tecido ou músculo, são palpadas as irregularidades, e a mesma manobra de massagem tem o efeito adicional de tratar essas estruturas pela redução de nódulos, da rigidez, da hipersensibiüdade etc. A técnica neuromuscular é aplicada para abordar os tecidos e as disfunções relacionados a seguir:
1. Mudanças na fáscia superficial e profunda.

■ A congestão nas camadas da fáscia pode resultar da redução do suprimento sangüíneo e de problemas na drenagem de sangue e de linfa. A circulação é melhorada pelo efeito mecânico da técnica neuromuscular e, ainda mais, por uma resposta reflexa ao movimento, que relaxa os músculos involuntários dos vasos sangüíneos e assim produz relaxamento.

■ A diminuição da circulação dentro das camadas da fáscia causa uma instabilidade no equilíbrio ácido-basico; tal perturbação é a precursora da formação de nódulos. Além de melhorar a circulação, a técnica neuromuscular exerce pressão suficiente para reduzir a rigidez dos nódulos e a hipersensibilidade que os acompanha.

■ A infiltração fibrosa (aderências) pode desenvolver-se entre camadas de tecido, impedindo que deslizem umas sobre as outras, e restringindo assim o movimento entre os grupos de músculos. As aderências também se formam dentro de um músculo, que, como resultado, perde sua elasticidade e torna-se doloroso quando contraído. No estágio crônico, essas infiltrações fibrosas podem substituir algumas das fibras ativas do músculo. As aderências são reduzidas pela técnica neuromuscular e por outras técnicas de massagem.

2. Mudanças no tônus muscular.

■ Contrações musculares crônicas podem ser causadas por diversos fatores, incluindo desequilíbrios de postura, fatores psicogênicos e disfunção de um órgão. As contrações prolongadas no músculo são reduzidas pela pressão da técnica, que inibe os impulsos motores para o terminal muscular. A técnica também inibe, até certo ponto, os impulsos sensoriais do fuso muscular, levando ao relaxamento das fibras extrafusais {ver Capítulo 3). Além disso, alonga as fibras da junção músculo-ten-dão, que sobrecarrega os receptores do complexo de Golgi e, assim, inibe a contração do mesmo músculo.

■ A flacidez em um músculo pode ser conseqüência da contração severa ou da rigidez em seu antagonista. Essa tensão é reduzida com a técnica neuromuscular e, por sua vez, o tônus muscular do antagonista é melhorado.

3. Anormalidades dos trajetos nervosos. Aderências e músculos contraídos podem aprisionar os nervos, bloqueando o suprimento nervoso para os tecidos. Os músculos também estão sujeitos a esse tipo de problema, quando então apresentam disfunção. A hipersensibilidade também é comum. Ao reduzir as aderências e a congestão nos tecidos, a técnica neuromuscular tem o efeito de liberar nervos comprimidos, restaurando seu funcionamento.

4. Limitação da mobilidade das articulações. A mobilidade completa de uma articulação depende da flexibilidade de todos os músculos a ela associados. Por isso, qualquer rigidez ou problema no funcionamento de um músculo pode ter um efeito limitador sobre o movimento da articulação a ele relacionada. Assim, a melhora na flexibilidade dos tecidos em torno de uma articulação pela aplicação da técnica neuromuscular também traz benefício à mobilidade da articulação.

5. Órgãos com funcionamento precário. Mudanças nos tecidos superficiais, isto é, na fáscia e nos músculos, podem ser uma resposta reflexa ao problema no funcionamento do órgão. O tratamento dos tecidos superficiais pela técnica neuromuscular e por outros movimentos de massagem surte um efeito normalizador sobre órgãos e glândulas.


Método de aplicação da técnica neuromuscular
A técnica neuromuscular é aplicada com um ou ambos os polegares, em movimentos que cobrem uma área de cerca de 5 cm e tomam, cada um, 3 segundos para sua realização. O contato é feito com a borda lateral da ponta de cada polegar; qando usados ambos os polegares, devem ser posicionados um atrás do outro. Eles palpam os tecidos e os avaliam quanto à presença de qualquer mudança, como áreas nodulares.

Estas, por exemplo, são tratadas pelo aumento na pressão e pela repetição do movimento. A intensidade do movimento é imediatamente reduzida quando uma área de "fraqueza" é encontrada; de modo similar, a pressão é aliviada quando os próprios nódulos começam a ceder à pressão. Os movimentos são repetidos várias vezes e, uma vez que o tratamento seja completado em uma região, as mãos são posicionadas em outra área e o procedimento é reiniciado.


Tratamento de pontos de gatilho (trigger points)
Um ponto de gatilho (Travell 1983, p. 12) é localizado pela avaliação de uma área de tecido que tende a abrigar um nódulo hipersensível. Os pontos de gatilho podem ser encontrados em tecido fascial e muscular, em ligamentos ou tendões, em tecido cicatricial ou em níveis profundos, dentro de uma cápsula de articulação ou no periósteo do osso. A palpação dessa zona de reflexo enviará, para uma região distante, uma sensação mais intensa ou mesmo simples. Pontos comuns de gatilho com freqüência são ativos; um exemplo é a área superior do músculo esplênio da cabeça e do pescoço (ver Figura 1.2). Outros locais recorrentes para pontos de gatilho são encontrados nos músculos esternoclidomastóideo, elevador da escapula, fibras inferiores do grande dorsal, infra-espinhoso, trapézio e rombóide.

Uma vez que seja estabelecida como um ponto de gatilho, uma zona de reflexo é tratada da maneira descrita a seguir:

■ Aplica-se pressão sobre a área de reflexo com a ponta de um dedo ou do polegar; embora suave, a pressão deve ser suficientemente profunda para ativar o ponto de gatilho e, assim, enviar a sensação para uma região distante.

■ A pressão no tecido é mantida por alguns segundos, depois suspensa por alguns segundos e, a seguir, reiniciada. O procedimento continua até a redução da sensação na região distante, ou por cerca de 1 ou 2 minutos.

■ Se o tecido que abriga o ponto de gatilho for um músculo, tendão, fáscia ou ligamento, é passivamente alongado por cerca de 1 minuto. Durante esta ação, ou bem antes dela, os tecidos são rapidamente resfriados; para isso, pode ser utilizado um aerossol de resfriamento ou cubo de gelo, que restringirão o resfriamento ao músculo, tendão ou ligamento específico. Usar uma toalha molhada com água gelada é uma opção, mas o resfriamento atingirá uma área maior.

■ O processo de aplicação de pressão intermitente pode ser repetido se necessário, e os tecidos resfriados novamente.


Manipulação do tecido mole
O termo "manipulação do tecido mole" é empregado com freqüência na área do trabalho corporal para descrever o alongamento e o tracionamento dos tecidos, realizados sem nenhuma lubrificação e, portanto, com movimento mínimo das mãos. Esse método pode ser aplicado como uma habilidade de palpação, na avaliação da flexibilidade dos tecidos, e para reduzir aderências. Invariavelmente, o procedimento é aplicado em combinação com outras técnicas de trabalho corporal, como a técnica neuromuscular e o tratamento de pontos de gatilho. É particularmente útil nas costas, sobretudo para o tratamento da dor lombar (lombalgia).

Uma manipulação simples é realizada com os dedos e com o polegar de cada mão, que agarram suavemente os tecidos e os levantam das estruturas subjacentes. Nesse método, todos os dedos são estendidos e repousam, planos, sobre a superfície cutânea, de modo que se evite qualquer "beliscão" da pele enquanto os tecidos são erguidos. A técnica pode ser aplicada com uma mão ou com ambas as mãos simultaneamente. Outros métodos de aplicação de manipulação do tecido mole são semelhantes à compressão na massagem, mas sem óleo {ver Capítulo 5). Esses são usados em áreas como a região lombar e os músculos glúteos.


Alongamento passivo e mobilização das articulações
Voltando à disciplina original dos movimentos suecos de massagem, ou terapêutica física, como eram conhecidos, os tecidos e as articulações são manipulados passivamente de acordo com as manobras de massagem. Isso assegura sua flexibilidade e oferece uma base para maior melhora. Com essas manipulações, os trajetos nervosos e os reflexos são adicionalmente estimulados e restaurados. Embora não se espere que sejam tratados como na quiropraxia ou osteopatia, os terapeutas podem, mesmo assim, executar esses movimentos simples. E importante acrescentar que os movimentos de trabalho corporal como alongamento passivo não estão necessariamente inclusos em cada tratamento de massagem e comparecem ainda menos na realização de uma massagem corporal completa. Contudo, eles são de grande valor em certas condições e, conseqüentemente, indicados nos capítulos relevantes deste livro.

O alongamento passivo envolve a extensão do músculo até seu total comprimento em repouso, ou tão próximo a este quanto possível. Ele é facilmente aplicado aos membros, onde um longo sistema de alavanca pode ser utilizado; a técnica, contudo, não deve ser limitada a essas regiões, já que outras áreas, como as costas e o pescoço, podem ser também imensamente beneficiadas. Uma vez que tenha sido levado suavemente à sua plena extensão, o músculo é mantido nesta posição por cerca de 15 segundos e então devolvido à sua posição de repouso; o procedimento pode ser reiniciado se necessário.

A mobilização das articulações está mais envolvida devido ao número de estruturas que podem apresentar problemas de funcionamento. Essencialmente, o membro é mantido, primeiro, em uma posição firme, na maioria dos casos com o uso de ambas as mãos. A articulação a ser movida, então, é levada à sua amplitude total de movimentos. A limitação do movimento deve-se a uma disfunção em qualquer uma das estruturas, isto é, em superfícies ósseas, cápsulas, bolsas ou músculos associados. Embora não se preste ao diagnóstico ou ao tratamento dessa disfunção, o movimento passivo serve à finalidade de aumentar a mobilidade da articulação. A técnica, em si mesma, é restrita principalmente aos membros e a algumas das condições tratadas por massagem.

Capítulo 3


Os efeitos da massagem
Efeitos gerais
Além do relaxamento e do apoio emocional que oferece, a massagem terapêutica é benéfica devido à sua influência sobre diversos processos orgânicos. Essas conseqüências ou efeitos são considerados mecânicos, neurais, químicos e fisiológicos (Yates, 1989) ou simplesmente mecânicos e reflexos (Mennell, 1920). Todos esses efeitos são relevantes e, na verdade, estão inter-relacionados, uns com os outros e com fatores emocionais subjacentes.

O efeito mecânico refere-se às influências diretas que a massagem exerce sobre os tecidos moles que estão sendo manipulados. Entretanto, é difícil atribuir a uma manobra de massagem um efeito que seja puramente mecânico, porque até mesmo o simples contato com a pele do paciente estabelece uma resposta tipo reflexo neural. Uma interação psicogênica/energética provavelmente também ocorre entre o paciente e o terapeuta como resultado desse contato. Contudo, para fins de classificação, precisamos apresentar algumas técnicas como predominantemente mecânicas, com um efeito físico direto; o alongamento e o relaxamento dos músculos são exemplos. A melhora no fluxo sangue e linfa, bem como o movimento para a frente dos conteúdos intestinais, representa outra ação mecânica.


O efeito reflexo da massagem ocorre de modo indireto.
Os mecanismos neurais são influenciados pela intervenção e pela ação manual sobre os tecidos, e a massagem é uma forma de intervenção. O processo centra-se no inter-relacionamento dos sistemas nervosos periférico (cutâneo) e central, seus padrões reflexos e múltiplos trajetos. O sistema nervoso autônomo e o controle neuroendócrino também estão envolvidos (Greenman, 1989). O efeito reflexo da massagem é, talvez, mais importante que sua ação mecânica. A comprovação dos efeitos emerge de diferentes fontes, sendo a mais requente a oferecida pela prática dos profissionais, cujas deduções em geral se apoiam em suas próprias observações únicas e nas respostas subjetivas dos pacientes. Dados sobre os efeitos também ficam disponíveis a partir de experimentos realizados em condições laboratoriais. Os resultados e as asserções provenientes das diferentes fontes podem diferir e, na verdade, constituem um tema de debates entusiasmados entre profissionais, autores e pesquisadores. As opiniões sobre os possíveis efeitos da massagem são inevitavelmente divergentes quando certos fatores não-mensuráveis são levados em consideração, como, por exemplo, a conexão entre mente, corpo e alma, ou as energias curativas sutis e a interação entre paciente e terapeuta. Este capítulo discute os efeitos da massagem a partir de informações provenientes dos dados disponíveis e da experiência clínica.

Mecanismos neurais

Estressores


As disfunções e as alterações observadas com freqüência à palpação dos tecidos, durante o estágio de avaliação da massagem terapêutica, já foram discutidas no Capítulo 1. Os estressores, que agem como seus precursores, estão estreitamente ligados a tais estados teciduais. O corpo está sujeito a uma série de estressores (Tabela 3.1), que provocam respostas reflexas e involuntárias que envolvem os nervos sensoriais, o sistema nervoso autônomo e os nervos motores. Esses fatores de estresse têm intensidade e freqüência variadas: podem ser leves, intensos, episódicos ou crônicos. Como regra geral, são classificados em quatro tipos: químicos, físicos, emocionais e congênitos.
Conexões neurais com os tecidos periféricos
A conexão entre a manipulação do tecido mole e a função orgânica está estreitamente relacionada com o suprimento neural nos dermátomos e miótomos. Essas distribuições segmentais ocorrem como parte do desenvolvimento embrionário e representam a inervação dos tecidos periféricos pelos nervos da coluna. Em muitos casos, os ramos dos nervos da coluna inervam outros tecidos e órgãos do corpo; por exemplo, músculos, tecidos superficiais e órgãos viscerais com freqüência partilham nervos comuns na coluna. Como conseqüência dessa associação, a disfunção de um órgão pode ser refletida naqueles dermátomos e miótomos que partilham o mesmo nervo espinhal que o órgão em questão (Schliack, 1978), e a conexão manifesta-se e pode ser observada como alteração nos tecidos periféricos (Ebner, 1962,1968 e 1978). Essas irregularidades também podem ocorrer como resultado de outros estressores, além da disfunção do órgão.
A relação entre os tecidos periféricos e os órgãos viscerais tem sido descrita por muitos médicos e autores. A patologia das vísceras é um fator primário de contribuição para alterações no tecido periférico - fato apontado pela primeira vez por Head (1898). Alguns anos depois, o envolvimento do miótomo e a sensibilidade à dor causada pela patologia foram descritos por Mackenzie (1917). Um exemplo comum é a tensão muscular e a dor abdominal associadas à apendicite, quando a inflamação do apêndice causa tensão na parede do músculo abdominal, junto com uma dor referida. A teoria das condições patológicas, e sua conexão com alterações subcutâneas, foi também apresentada por Elizabeth Dicke (1953). Foi postulado, ainda, que uma conexão de reflexo ou trajeto percorre a direção inversa, da periferia às estruturas centrais. Observaram-se também disfunções do tecido conjuntivo que causavam perturbação em um órgão que partilhava um nervo espinhal comum. Um estudo que se concentrou nos tecidos subcutâneos localizados em dermátomos supridos pelos mesmos nervos espinhais que o coração revelou que disfunções nesses tecidos periféricos levavam a sintomas no interior do coração, e as perturbações desapareciam quando os tecidos conjuntivos periféricos eram tratados (Hartmann, 1929).
A manipulação dos tecidos moles e, em particular, a massagem no tecido conjuntivo de Ebner, pode, portanto, induzir efeitos reflexos e benéficos no órgão ou nos órgãos associados. O processo envolve diversos efeitos reflexos, como descrito a seguir:
■ os mecanismos reflexos podem reduzir a atividade simpática e promover a vasodilatação;

■ a circulação local e sistêmica, incluindo a dos gânglios parassimpáticos, é aumentada;

■ a melhora na circulação ajuda a promover o processo de cura, reduz o espasmo muscular e melhora a capacidade de extensão do tecido conjuntivo;

■ verifica-se também um equilíbrio geral do sistema nervoso autônomo. As pesquisas acerca dos efeitos da massagem sobre o sistema nervoso autônomo mostram resultados variáveis (discutidos em mais detalhes neste capítulo).




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