Manual de Massagem Terapêutica



Baixar 2.29 Mb.
Página5/25
Encontro21.10.2017
Tamanho2.29 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

Postura de esgrimista com cotovelo flexionado



Essa postura é similar à anterior, de esgrimista, mas ape­nas uma das mãos é usada para aplicar a técnica de desliza­mento e o cotovelo é mantido em uma posição diferente. A postura pode ser adotada para aumentar a descarga de peso corporal no final da manobra de massagem e em certas regi­ões do corpo. Para acrescentar pressão, o cotovelo posi­cionado mais exteriormente (lateral) é apoiado sobre o abdome ou a pelve, enquanto o punho continua estendido, sem nenhuma abdução ou adução. Enquanto o corpo se move para a frente, a pressão é aplicada do antebraço para a mão; quan­do o corpo se move para trás, a pressão é reduzida e o peso do corpo é transferido para o pé traseiro. Essa posição é ado­tada para o movimento de deslizamento profundo nas cos­tas, quando o paciente está deitado de lado (Figura 2.2).

Postura do t´ai chi


A postura, aqui, é similar à postura fundamental de t'ai chi ou a de um plié do bale. Para facilitar os movimentos, o terapeuta permanece a uma pequena distância da maca de tratamento, paralelamente a esta. Com as costas eretas, o peso do corpo é transferido de uma para outra perna, movendo-se de um lado para outro . Conforme a técnica de massagem, a postura é adotada de modo estacionário ou com apenas uma leve oscilação para o lado. Uma rotação suave do tronco acrescenta força na manobra de pressão exercida pelo braço do terapeuta, por exemplo, em um deslizamento em cruz nas costas do paciente. Esta manobra, contudo, é introdutória e executada com as costas ainda na posição ereta. Girar o tronco pode, de modo similar, exercer uma ação suave de puxão com o braço. Esta manobra é usada para fazer pressão no início da manobra de massagem (Figura 2.3).

Postura ereta

Nessa postura, o profissional fica com as costas retas e os pés juntos ou um pouco afastados. O corpo permanece paralelo à maca de tratamento e, invariavelmente, repousa contra ela. Embora mantenha as costas eretas, o terapeuta pode inclinar-se de leve para a frente na altura da pelve e sem colocar tensão nos músculos das costas. Esse ajuste com freqüência é necessário quando se massageia o lado contralateral do paciente; ele também ajuda a acrescentar descarga de peso no final da manobra. A massagem na escapula contralateral do paciente é uma manobra típica na qual essa postura é adotada. Ela também ocorre com o profissional voltado na direção da cabeça do paciente, em vez de na direção de seu corpo. Para algumas técnicas, o profissional assume a postura ereta enquanto permanece na extremidade dos pés ou na cabeceira da maca de tratamento (Figura 2.4).


Postura de vaivém

Nessa postura, o terapeuta permanece afastado da maca de tratamento, com os pés colocados um atrás do outro. A posição dos pés é determinada pelo peso necessário para a manobra de massagem e pelo conforto que a posição proporciona ao terapeuta. Manter os pés bem afastados permite a transferência de maior peso corporal para os braços. O movimento corporal nessa postura é para a frente e para trás (vaivém). O movimento para a frente é realizado enquanto o peso do corpo é transferido para o pé dianteiro. Ao mesmo tempo, o calcanhar do pé traseiro é levantado levemente, para elevar o corpo e alterar seu centro de gravidade. Como resultado, o corpo oscila para a frente, permitindo ao terapeuta exercer pressão com um ou em ambos os braços. Levantar o calcanhar acrescenta maior descarga do peso corporal durante a manobra. Para conseguir essa transferência de peso, os braços mantêm-se esticados ou levemente flexionados no cotovelo. Embora as costas estejam mais ou menos retas, alguma inclinação para a frente é inevitável; contudo, a inclinação deve ser mínima. A pressão pelos braços é liberada enquanto o corpo se move para trás e o calcanhar do pé traseiro é baixado. A postura de vaivém é adotada para a execução de movimentos a partir da cabeceira da maca de tratamento (Figura 2.6) ou no lado contralateral do corpo (Figura 2.5).




Postura inclinada

Antes de se inclinar para a frente, o terapeuta se posiciona a uma pequena distância da maca de tratamento. As pernas são colocadas em paralelo uma à outra e os pés ficam bem afastados um do outro, o que oferece um apoio seguro e uma base estável. Enquanto o corpo se inclina para a frente, a descarga de peso, sob forma de pressão, é transferida dos braços para as mãos. Permanecendo ligeiramente afastado da maca de tratamento, o terapeuta pode inclinar-se para a frente sem curvar demais as costas. Quanto maior a distância, maior é a descarga de peso corporal aplicada no final da manobra, por meio dos braços. Ao ser completada a manobra de massagem, o corpo volta para trás, ficando ereto. A postura inclinada costuma ser adotada para a aplicação de técnicas de massagem a partir da cabeceira da maca de tratamento (Figura 2.7); também pode ser assumida como alternativa para a postura de vaivém.

Sentado na borda da maca de tratamento



Algumas técnicas de massagem são mais fáceis de executar se o profissional sentar-se na borda da maca de tratamento. Nessa posição, contudo, a descarga de peso do corpo não pode ser aplicada com facilidade. Ainda assim, o arranjo é muito útil, já que evita que o massagista se curve excessivamente e retorça o tronco. Sentar na borda da maca de tratamento é contrabalançado pela colocação de um dos pés no chão; isso também é aconselhável por razões éticas. Para a maior parte dos movimentos de massagem nessa posição, uma das mãos é asada para aplicar o movimento enquanto a outra estabiliza o corpo do paciente. Essa posição sentada é adotada, por exemplo, quando o paciente está em decúbito lateral (Figura 2.8).
Componentes adicionais das técnicas
O emprego da descarga de peso do corpo e da pressão
Um componente do movimento de massagem é o ângulo sob o qual a pressão é aplicada, que é determinado pela postura do terapeuta, como já apresentado, e pela direção de seus movitos corporais. A descarga do peso corporal é empregada, portanto, para a aplicação de pressão sob diferentes ângulos:

1. a descarga do peso corporal pode ser aplicada no final da manobra, e a pressão é exercida pela aplicação da descarga do peso corporal mais ou menos em linha reta com a direção do deslizamento da manobra de massagem (Figura 2.1);

2. a pressão pode ser aplicada sob determinado ângulo em relação ao corpo do paciente; em algumas manobras, especialmente nas executadas nas costas, a pressão é aplicada sob determinado ângulo em relação à superfície corporal; isso aumenta a força exercida pelo terapeuta no final da manobra (Figura 2.5);

3. a descarga do peso corporal é aplicada no início da manobra; em um ou dois casos, é empregada para puxar as mãos do paciente na direção do corpo do próprio terapeuta; isso implica que qualquer pressão aplicada aos tecidos seja exercida por uma tração, e não por uma compressão e, portanto, no início da manobra (Figura 2.3).

O uso correto das mãos
O modo como as mãos são usadas é tão relevante para a técnica de massagem quanto a postura corporal. Qualquer tensão nas mãos do terapeuta pode refletir ansiedade, que será facilmente transferida para o paciente e impedirá qualquer tentativa de induzir ao relaxamento. A pressão para a manobra de massagem é exercida principalmente pela descarga do peso do corpo, e não pelas mãos, e as contrações musculares da mão são, portanto, minimizadas. De modo similar, a palpação e a avaliação dos tecidos são mais eficazes quando as mãos estão relaxadas; e quaisquer mudanças nos tecidos que ocorram como reação à técnica de massagem também são facilmente detectadas quando as mãos estão relaxadas.

A essa altura, é apropriado introduzir o conceito da regra do "convite". Em qualquer trabalho com as partes moles do corpo, os músculos e, na verdade, quem recebe a massagem não podem ser forçados a relaxar. Aumentar a pressão, portanto, não leva a um relaxamento mais profundo; isso, na realidade, pode causar mais espasmos. A tranqüilidade, portanto, é conquistada "encorajando-se" os músculos e o paciente a liberar a tensão, o que, por sua vez, é obtido quando as mãos do terapeuta estão relaxadas e sensíveis às respostas dos tecidos. Em outras palavras, o terapeuta não deve "entrar de sola" na parede muscular, mas esperar um "convite", à medida que os tecidos relaxam e cedem à pressão. Pela sensação do estado dos tecidos, o terapeuta pode aumentar a sensibilidade de suas mãos e, invariavelmente, chegar a um grau de habilidade em que a pressão excessiva é sempre evitada. Além disso, causar alguma dor é quase previsível, e a pressão ou técnica é adaptada antes que os tecidos ou a pessoa que recebe a massagem tenha tempo de protestar. Essa abordagem constitui um fator essencial nas habilidades de palpação e na arte do trabalho com os tecidos moles. Além de estarem relaxadas, as mãos são usadas sem nenhuma abdução ou adução no pulso. Além disso, o polegar jamais é mantido estendido, mas em posição neutra ou em leve flexão.


O ritmo das manobras de massagem


Quando toda a teoria científica das manobras de massagem já foi estudada e absorvida, o que ainda resta é a arte das técnicas. Parte disso envolve o ritmo das manobras, não porque precisem ser executadas necessariamente de modo artístico, mas porque o ritmo aumenta sua eficácia. Além de todos os efeitos mecânicos e reflexos da massagem, o relaxamento continua sendo um de seus resultados mais poderosos. Como declaro em outro ponto deste livro, o fato de o paciente poder relaxar e livrar-se da ansiedade é suficiente para colocar o corpo em um processo de autocura. O ritmo correto, portanto, é importante para cada manobra. O deslizamento contínuo e lento do deslizamento superficial leve é o melhor exemplo da massagem para relaxamento, e a técnica de balanço (ver Capítulo 4) é outro exemplo no qual o ritmo apropriado é um aspecto essencial do tratamento. A velocidade da manobra, contudo, não é tão importante quanto sua regularidade. Isso é particularmente verdadeiro quando certas técnicas de massagem, como a pressão e o amassamento, estão sendo realizadas; ambas podem ser relaxantes e, ao mesmo tempo, apresentar outros benefícios. Outro ponto digno de nota é que o ritmo das manobras estabelece o passo do tratamento geral de massagem, e existe uma diferença considerável entre um tratamento desenvolvido sem pressa e com muita reflexão e outro, veloz e superficial. Também é importante mencionar que estabelecer um bom ritmo para o tratamento geral ajuda o profissional a manter o foco e a se acostumar com o paciente, o que significa que o tratamento diz respeito a curar mais o paciente que os tecidos. Além disso, quando o terapeuta está relaxado e trabalhando de modo rítmico, o tratamento pode ser expandido e incluir outros aspectos, isto é, a energia e os níveis subconscientes. Tendo em mente o corpo sadio, o terapeuta também pode usar a intuição para sentir e manipular os tecidos.

TERMINOLOGIA


O estudo da anatomia e a prática da massagem exigem o uso de termos que designam a localização dos órgãos, a direção dos movimentos e a posição das mãos em relação à região anatômica. A seguir, o leitor tem uma lista dos termos usados com freqüência neste livro:

Anterior. A frente do corpo, em frente de, antes. Por exemplo, o abdome está no lado anterior. O estômago é anterior à coluna. Uma ilustração ou observação que mostra a frente do corpo ou de uma região é chamada de vista anterior. Uma manobra de massagem que se dirige à frente do corpo é chamada de manobra na direção anterior.

Caudal. A palavra caudal vem do latim cauda. Outra palavra similar é o latim caudalis, que significa "em direção à cauda". O termo refere-se à localização de um órgão ou de uma região corporal situados mais próximos à "cauda" (cóccix) do que a determinado ponto de referência. Por exemplo, o abdome é caudal em relação ao tórax. O termo é sinônimo, de certo modo, a inferior. Caudal também é usado para indicar a direção da região posterior do corpo, podendo ser usado para uma manobra ou para indicar que um órgão está localizado mais profundamente dentro do abdome ou abaixo de outro órgão (portanto, mais posteriormente). Nesse livro, o termo é empregado para descrever a direção de uma manobra de massagem quando executada rumo à pelve ou aos pés (Figura 2.6). Outra aplicação do termo é na especificação da mão necessária a determinado movimento; por exemplo, "a mão caudal" (aquela mais próxima dos pés do paciente) aplica o deslizamento, enquanto a "mão cefálica" (aquela mais próxima da cabeça do paciente) estabiliza o membro.

Cefálico. Do grego kephale, que significa "cabeça". Uma palavra similar é o latim cephalicus, que significa "craniano" ou "relativo à cabeça"; oposto a caudal. O termo também é sinônimo de superior e indica a posição de um órgão ou região mais próxima à cabeça que a determinado ponto de referência; por exemplo, o tórax é cefálico em relação ao abdome. Neste texto, o termo é usado para descrever a direção de uma manobra de massagem quando executada na direção da cabeça (Figura 2.8). Também é empregado para designar a mão necessária a determinada manobra, por exemplo, "a mão caudal (aquela mais próxima dos pés do paciente) aplica o deslizamento enquanto a mão cefálica (aquela mais próxima da cabeça do paciente) estabiliza o membro".

Centrífugo. Do grego kéntron, pelo latim centrum, que significa "centro", e do laúmfiigere, "fugir". Descreve um movimento de afastamento do centro em direção à periferia.

Centrípeto. Do grego kéntron, pelo latim centrum, que significa "centro", e do latim petere, que significa "que se dirige para". Descreve um movimento em direção ao centro do corpo a partir da periferia.

Controlateral. Do latim latus, que significa "lado". Indica a localização de uma região que está no lado oposto da linha mediana. Por exemplo, o lado direito da coluna pode ser afetado por um impulso nervoso que se origina no lado contralateral (esquerdo). Na massagem, o termo é usado para indicar o lado oposto do corpo àquele junto do qual, geralmente, permanece o terapeuta (Figura 2.4).

Distal. Do latim distare, que significa "estar distante". Indica o ponto mais afastado do centro do corpo ou do tronco. O termo é mais usado para descrever a posição da parte de um membro que está mais afastada do tronco que o ponto de referência; por exemplo, o pulso está distai ao cotovelo.

Eminência hipotenar. A parte carnuda saliente da palma, na direção abaixo do dedo mínimo (Figura 2.9).

Eminência tenar. Do grego thénar, que significa "palma da mão". Esse termo refere-se à parte carnuda da mão na base do polegar, na qual os músculos abdutores e flexores do próprio polegar estão localizados (Figura 2.9).

Inferior. A localização de uma região ou de um órgão corporal abaixo do ou mais profundamente que o ponto mais superficial de referência; por exemplo, as costelas estão posicionadas inferiormente ao grupo de músculos peitorais. O termo também é empregado para descrever a posição de um órgão, tecido ou marco ósseo mais direcionado aos pés que a seu ponto de referência; por exemplo, a borda inferior da crista ilíaca está mais na direção dos pés que a borda superior.

Essa relação é aplicada sobretudo quando o indivíduo está de pé (posição anatômica), mas é igualmente relevante quando deitado, contexto no qual é sinônimo do termo "caudal".

Ipsilateral. Do latim ipse, que significa "o mesmo", e latus, "lado". Indica o mesmo lado do corpo que o ponto de referência; por exemplo, uma ação reflexa como a do reflexo patelar é criada aplicando-se pequenos golpes exatamente abaixo do joelho, o que causa contração dos músculos da coxa no lado ipsilateral. Na massagem, o termo descreve uma manobra realizada no mesmo lado do corpo junto do qual o terapeuta está (Figura 2.5).

Lateral. Na direção externa ao corpo; por exemplo, a região lateral do fêmur está na região da faixa iliotibial. Neste livro, o termo também é usado na descrição de uma manobra de massagem (ver mediai).

Medial. Na direção do eixo central do corpo; por exemplo, a região mediai do fêmur está na região dos músculos adutores. O termo também é usado na descrição de um movimento de massagem; neste caso, a "mão medial" é aquela posicionada mais próxima à linha mediana ou à coluna do paciente. A "mão lateral" é aquela posicionada mais próxima à borda lateral do corpo. Por exemplo, quando um deslizamento profundo é aplicado às costas, a mão mediai realiza a manobra e é reforçada com a mão lateral (Figura 5.5).

Movimentos passivos. Ações ou movimentos de articulações realizados pelo terapeuta sem nenhum auxílio do paciente; por exemplo, os músculos dos tendões da perna são estirados passivamente, quando o paciente está deitado em decúbito ventral e o membro inferior é levantado e flexionado na articulação dos quadris pelo profissional.

Paravertebral. Ao longo ou próximo da coluna vertebral. O termo é usado com freqüência para indicar os músculos das costas próximos à coluna.

Periferia. A parte externa ou superfície exterior do corpo. Os tecidos periféricos são, portanto, aqueles da pele e da fáscia subcutânea e de suas estruturas integradas de tecido mole.

Plano coronal. Ver plano frontal.

Plano frontal. Divide o corpo nas porções anterior e posterior, em ângulo reto com o plano sagital mediano.

Plano sagital mediano. Linha imaginária que passa pelo corpo dividindo-o em metades simétricas (direita e esquerda).

Plano transversal. Plano que atravessa o corpo horizontalmente, em qualquer altura.

Posterior. A área traseira do corpo; por exemplo, a coluna está localizada na região posterior do corpo.

Prono. Posição em que o indivíduo está deitado de bruços*.

Proximal. Descreve a posição daquela parte de um membro que está mais próxima ao tronco do que ao ponto de referência. O cotovelo, por exemplo, é proximal ao pulso.

Sistêmico. Que concerne ao corpo inteiro, e não a uma só parte deste.

Somático. Sinônimo de sistêmico, relativo ao corpo.

Superior. A posição de uma região ou de um órgão corporal situado acima ou num plano mais superficial que o ponto de referência. A escapula, por exemplo, é superior às costelas. O termo também é empregado para descrever a posição de um órgão, tecido ou marco ósseo mais afastado em direção à cabeça que a seu ponto de referência; por exemplo, a borda superior da crista ilíaca está mais acima do que a borda inferior. Essa relação aplica-se sobretudo quando o indivíduo está de pé (posição anatômica), mas é igualmente relevante quando está deitado, contexto no qual é sinônimo do termo cefálico.

Supino. Oposto a prono: o corpo está deitado de costas, de barriga para cima".

Torácico. Que envolve a parte superior do tronco ou a coluna torácica.


INTRODUÇÃO ÀS TÉCNICAS DE MASSAGEM E AO TRABALHO CORPORAL
Técnicas de effleurage ou deslizamento

O termo effleurage vem da palavra francesa effleurer, que significa "tocar de leve". Também chamada de "deslizamento", essa é indiscutivelmente a mais natural e instintiva de todas as técnicas de massagem. Como uma manobra básica, o deslizamento é usado no começo de todas as rotinas de massagem e tem diversas aplicações, mas talvez a mais importante seja o contato inicial que propicia com o paciente.

* No Brasil, o termo correto a ser utilizado é decúbito ventral (N.R.). ** No Brasil, o termo correto a ser utilizado é decúbito dorsal (N.R.).
Este, em si mesmo, é um aspecto crucial do relacionamento entre terapeuta e paciente; um resultado positivo do tratamento de massagem com freqüência depende da forma como o paciente percebe esse toque. Como em outros movimentos, o deslizamento pode ser adaptado a determinada região do corpo ou a determinado efeito. As variações incluem mudanças de postura, de ritmo, de método de aplicação e de direção da manobra.
Os efeitos do deslizamento são tanto reflexos quanto mecânicos, embora os dois com freqüência se sobreponham (ver Capítulo 3). Uma resposta reflexa não requer uma direção particular da manobra. Em contraste, um efeito mecânico é aplicado em uma direção específica - a massagem para esvaziar o cólon, por exemplo, é realizada no sentido do fluxo de seu conteúdo. Os efeitos gerais do deslizamento são os seguintes:
1. Efeitos mecânicos. O efeito mecânico do deslizamento é direto. Ele movimenta o sangue ao longo dos vasos sangüíneos e, também de modo direto, empurra os conteúdos dos órgãos ocos, como os do sistema digestivo.

2. Redução da dor. Este é um efeito muito importante da técnica de deslizamento, que envolve mecanismos tanto mecânicos quanto reflexos. O aumento no fluxo de sangue venoso ajuda a remover agentes inflamatórios, que são uma fonte comum de dor. O edema também é reduzido pela manobra de deslizamento da massagem. Um acúmulo de fluidos aumenta a pressão dentro dos tecidos e causa estimulação nos nociceptores (receptores da dor), e a drenagem do edema com técnica de deslizamento da massagem linfática ajuda a aliviar a pressão e a dor. Além disso, a massagem tem o efeito de bloquear os impulsos dolorosos que percorrem a coluna e de estimular a liberação de endorfinas (analgésicos naturais).

3. Efeitos reflexos. Um efeito reflexo do deslizamento relaciona-se aos receptores sensoriais dos tecidos superficiais. Esses terminais nervosos são estimulados pelas manobras de massagem, exercendo um efeito benéfico indireto sobre outras regiões do corpo. A conexão se dá por um trajeto reflexo que envolve o sistema nervoso autônomo. O deslizamento tem um efeito reflexo adicional: melhora a contração dos músculos involuntários da parede intestinal (peristaltismo).

4. Redução da disjunção somática ou da dor referida. Como ocorre com todas as manobras de massagem, o deslizamento também pode ser aplicado em áreas de disfunção somática ou de dor referida. O efeito é a redução da sensibilidade e de outras perturbações nos tecidos e, assim, a melhora da função das estruturas ou dos órgãos relacionados (ver Capítulo 3).

Não existem contra-indicações importantes para o deslizamento, exceto aquelas relativas à pele (ver Capítulo 1).
Deslizamento superficial
O deslizamento superficial é comparável a acariciar suavemente um bichinho de estimação. Como uma técnica de avaliação, ele ajuda no exame dos tecidos superficiais em termos de calor, sensibilidade, elasticidade, edema e tônus muscular.

Ele ainda serve como uma abordagem confortável para "fazer contato" com pacientes e amenizar seu nível de estresse. A palpação da pele para detectar mudanças sutis e diminutas exige que as mãos estejam relaxadas, já que a tensão reduz sua sensibilidade. A pressão aplicada não é nem muito leve nem suficientemente pesada para fazer com que as mãos afundem nos tecidos. O deslizamento superficial é extremamente eficaz na indução de relaxamento; o processo envolve receptores nos tecidos superficiais que, quando estimulados pelo toque, produzem uma resposta de relaxamento por meio do sistema nervoso parassimpático. A circulação local e sistêmica também é melhorada com o deslizamento superficial leve, que tem um efeito direto e mecânico sobre o retorno venoso, aumentando seu fluxo. Em termos de reflexos, ele tem um efeito tonificante sobre os músculos voluntários das paredes arteriais (ver Capítulo 3).


Deslizamento profundo
As técnicas de deslizamento profundo com freqüência são preferíveis as técnicas de deslizamento superficial - em geral, o paciente considera a pressão da manobra tão relaxante, senão mais, que a exercida no deslizamento superficial. Em termos de reflexos, a pressão profunda tem um efeito inibidor sobre os músculos e seus nervos sensoriais (fusos musculares e receptores do complexo de Golgi). Os impulsos nervosos que chegam da coluna aos terminais neuromusculares (junções nervosas) também são inibidos pela pressão profunda e, como resultado, as contrações são mais fracas e os músculos relaxam (ver Capítulo 3). A pressão forte é transmitida aos tecidos mais profundos, melhorando, portanto, a circulação venosa e a drenagem linfática nessas estruturas (Brobeck, 1979). A medida que o conteúdo das veias é drenado, mais espaço é criado para o fluxo sangüíneo arterial. O tecido muscular também se beneficia do maior fluxo sangüíneo, que o supre de oxigênio e fluido plasmático.

Melhorar o retorno venoso facilita a remoção do ácido láctico e de outros produtos do metabolismo decorrente da atividade muscular; isso ajuda a relaxar os músculos e a prepará-los, simultaneamente, para esportes físicos exaustivos. As manobras profundas de massagem têm um efeito de alongamento sobre a fáscia superficial e reduzem as formulações nodulares (áreas endurecidas) e a congestão. Como em todos os outros movimentos, a massagem profunda deve ser realizada apenas até serem atingidos os níveis de tolerância de quem a recebe. Uma leve sensação de pressão ou dor inicial é sentida, com freqüência, nos tecidos superficiais; isto geralmente se reduz de forma gradual durante o tratamento. Se a dor for exacerbada com as manobras profundas, estas devem ser interrompidas nessa região.


Deslizamento com o polegar
Deslizamento com o polegar é outra forma de manobra profunda de massagem. Como é aplicada com apenas um ou dois dedos, torna possível concentrar a pressão em pequenas áreas de tecido muscular; é também particularmente útil onde os músculos se localizam junto ao osso (como o infra-espinhal da escapula). As manobras realizadas alternando-se os dedos são muito curtas e repetidas várias vezes na mesma área.

Elas são continuadas até que os tecidos comecem a ceder e a sensação de "nó" das fibras seja reduzida. As mãos podem então ser movidas para outra seção do mesmo músculo e o deslizamento pode ser reiniciado. O deslizamento com o polegar tem as aplicações e os efeitos descritos a seguir:

1. Redução da dor. Ele pode ser aplicado em condições como dor na região lombar, na qual existe dor generalizada e tensão muscular.

2. Redução da fadiga. Uma vez que aumenta a circulação local dos músculos, combate os efeitos da fadiga.

3. Redução do edema. O deslizamento com o polegar também é usado para reduzir edema e aderências (congestão fibrosa); esses podem apresentar-se, por exemplo, nos tecidos moles adjacentes a uma articulação artrítica.

4. Calor. A pressão do deslizamento com o polegar aumenta a temperatura da fáscia nas camadas profundas de tecido. Aquecer a fáscia facilita o alongamento das fibras de colágeno no tecido fibrótico.
Técnicas de compressão*
As manobras de compressão também são chamadas de manipulações do tecido mole. Este é um uso um pouco inadequado do termo, porque todos os movimentos de massagem podem ser considerados de manipulação dos tecidos. Existe uma distinção, contudo, já que algumas técnicas de compressão, especialmente o amassamento, às vezes são realizados sem nenhuma lubrificação dos tecidos. Além disso, algum grau de manipulação também está envolvido. Tanto o amassamento quanto a compressão - as manobras primárias - deslocam e contorcem os tecidos, erguendo-os ou pressionando-os contra as estruturas subjacentes.

Compressão


Compressão gera pressão, que é transmitida às estruturas subjacentes. Portanto, pode afetar os tecidos tanto profundos quanto superficiais. Existem vários métodos de compressão; alguns são descritos nesta seção, enquanto outros são incluídos nos capítulos posteriores.

Os efeitos e as aplicações da compressão incluem os descritos a seguir:

1. Alongamento e liberação de aderências. O efeito essencial da compressão é alongar o tecido muscular e a fáscia adjacente. Isso representa o resultado adicional de reverter qualquer encurtamento dentro desses tecidos e liberar aderências.

2. Redução de edema. A ação de bombeamento da compressão tende a auxiliar o fluxo linfático e a reduzir edemas. Drenar o fluido intersticial também remove os resíduos metabólicos dos tecidos.

3. Aumento na circulação. A circulação local é ativada por um efeito reflexo, que causa a vasodilatação das arteríolas superficiais. O transporte de nutrientes para os tecidos, portanto, é aumentado devido à maior perfusão sangüínea, e o fluxo venoso do sangue também é melhorado pela ação mecânica da manobra.

4. Redução de dor e fadiga. A melhora na circulação ajuda a reduzir a dor e a fadiga nos músculos. Um acúmulo de metabólitos, incluindo dióxido de carbono e fluido (ácido láctico catabolizado), é criado pelas contrações musculares repetidas ou prolongadas. Como resultado, os músculos tornam-se suscetíveis a congestão ácida, isquemis, dor e fadiga. A eliminação desses produtos do metabolismo combate a fadiga e prepara os músculos para a atividade física desgastante , como exercícios.


*No Brasil, várias manobras aqui definidas como compressão são praticadas com a denominação de amassamento ou ainda manipulação muscular. (N.R.)

Compressão com as palmas das mãos e os dedos


O método mais comum de compressão envolve ações sincronizadas de manobras circulares e compressão. Quando a massagem é realizada em um membro - por exemplo, nos músculos anteriores da coxa -, uma mão é colocada de cada lado da coxa (Figura 2.12). A pressão é aplicada à medida que as mãos descrevem um circulo. A palma de cada mão faz contato e agarra os tecidos, enquanto a maior parte da pressão é aplicada com as falanges dos dedos. A preensão e a pressão são mantidas enquanto os tecidos são rolados sobre as estruturas subjacentes, ainda em uma direção circular. À medida que o círculo é completado, a pressão é liberada e os tecidos podem voltar a seu estado normal de repouso. A manobra como um todo assemelha-se a uma ação de bombeamento circular, que começa em uma área e continua em espiral (círculos concêntricos) em toda a região.

Uma técnica alternativa é executada com as mãos colocadas próximas uma à outra. Nessa posição, a compressão é realizada com ambas as mãos, descrevendo um círculo apenas em um lado da coxa. A manobra é repetida várias vezes na mesma área; as mãos são então deslocadas para outra seção, e a técnica é reiniciada.


Compressão com os dedos e o polegar


Em alguns músculos, como os da panturrilha, a manobra de compressão é realizada com apenas uma mão. Neste caso, o polegar é colocado na região lateral da panturrilha, e os dedos, no lado medial. A pressão é exercida enquanto a manobra circular é aplicada simultaneamente em cada lado da panturrilha, e os tecidos são comprimidos e rolados sobre as estruturas subjacentes de modo similar ao do movimento anterior. À medida que o círculo é completado, a preensão é liberada e os tecidos podem voltar ao estado normal de repouso. Quando a manobra foi repetida algumas vezes, as mãos são movidas para outra seção e a técnica é reiniciada. Esse procedimento é realizado em toda a região da panturrilha.

Compressão com as eminências tenar/ hipotênar


Esse método de compressão é usado nos músculos suficientemente grandes para serem pressionados de modo firme e estirados na direção transversal, como os músculos paravertebrais (próximos à coluna), as fibras superiores do trapézio e os músculos glúteos. Nenhuma manobra circular está envolvida nesse método de compressão. Os tecidos são, primeiro, puxados pelos dedos na direção das eminências tenar/hipotenar, e uma leve pressão é aplicada durante a manobra, o suficiente para puxar os tecidos. A seguir, as eminências tenar/hipotenar são empregadas para aplicação de Compressão e rolagem dos tecidos para a frente, sobre as estruturas subjacentes; essa manobra também alonga as fibras no sentido transversal. Embora alguma contrapressão seja aplicada com os dedos, a ênfase recai sobre a pressão com as eminências tenar/hipotenar. Os tecidos, portanto, são rolados para a frente, em vez de simplesmente apertados.

Se cederem o suficiente, os tecidos também podem ser rolados sobre a ponta dos dedos. A compressão é liberada à medida que a eminência tenar/hipotenar da mão se aproxima dos dedos. Depois que os tecidos voltam ao estado normal de repouso, a mão é reposicionada e a técnica é repetida na mesma área.

Compressão com os dedos
Uma técnica de compressão intermitente pode ser aplicada com os dedos, que são colocados rente à superfície cutânea. As mãos são posicionadas uma em cima da outra e exercem igual pressão, com os dedos estendidos. Simultaneamente à compressão, os tecidos são alongados em uma direção circular. Um movimento mínimo das mãos ocorre durante essa manobra. Tanto a pressão quanto os tecidos são então liberados para o reinicio do procedimento. A técnica é indicada rara músculos que se apresentam tensos sem estar cronicamente contraídos ou fibróticos. É, portanto, aplicada junto com outras técnicas, como o deslizamento superficial.
Manobra de compressão – amassamento
Embora seja também um movimento de compressão, o amassamento difere da compressão no sentido de os tecidos serem levantados e afastados das estruturas subjacentes, em vez de rolados sobre elas. O amassamento é aplicado entre os dedos de uma mão e o polegar da outra, e os tecidos são simultaneamente erguidos e retorcidos de leve, no sentido horário ou anti-horário. Depois, a pressão é liberada e a posição das mãos invertida. Desse modo, a manobra é executada com alternância [a posição de preensão das mãos: uma vez que os dedos esquerdos e o polegar direito tenham comprimido os tecidos, io substituídos pelos dedos direitos e pelo polegar esquerdo ara a próxima compressão. A técnica é mais apropriada para e músculos maiores, como os dos membros inferiores, da região lombar inferior, da região dos glúteos e dos braços. Os efeitos do amassamento incluem:
1. Aumento da circulação. O amassamento aumenta a circulação na derme e na fáscia subcutânea. Este é um efeito importante, já que os vasos sangüíneos superficiais, diferentemente dos profundos, não são cercados por camadas de fáscia. Em conseqüência, não podem ser comprimidos contra uma parede da fáscia para auxiliar seu fluxo sangüíneo e, portanto, estão suscetíveis ao colapso e à varicosidade. O amassamento também comprime os vasos sangüíneos mais profundos contra os planos inferiores da fáscia, o que resulta em melhora do fluxo sangüíneo nos vasos, tanto venosos quanto arteriais.

2. Redução da dor. Como a compressão, a técnica de amassamento relaxa músculos contraídos, aumentando a circulação na região e alongando as fibras. A melhor circulação tem o efeito adicional de reduzir a dor e a fadiga nos músculos.

3. Melhora na drenagem linfática. O amassamento melhora a drenagem linfática do tecido muscular e superficial.

A contração dos músculos faz os vasos linfáticos se comprimirem contra os planos profundos da fáscia, o que tem o efeito de bombear a linfa para a frente. A ação de aperto do amassamento oferece uma compressão similar aos vasos linfáticos.

4. Emulsificação da gordura. Quando realizado vigorosamente, o amassamento tende a produzir o efeito de emulsificar a gordura nas células superficiais do tecido conjuntivo. Em estado emulsificado, os glóbulos de gordura têm maior facilidade para entrar no sistema linfático e também para serem metabolizados.
5. Alongamento e liberação de aderências. Sinônimo da ação da compressão, o componente de torção do amassamento ajuda a romper qualquer aderência entre os feixes musculares e as camadas de músculos. Alonga as camadas profundas da fáscia, as camadas de revestimento entre os músculos e outros tecidos, além do epimísio, perimísio e endomísio. O amassamento também ajuda a romper as cápsulas de colágeno fibroso da celulite.
Técnicas de massagem linfática
Diversas técnicas de massagem linfática foram criadas para o alívio do edema, a ponto de o tratamento, com freqüência, ser separado da massagem convencional e praticado como uma terapia completamente individual. Entretanto, a massagem ainda exerce um papel significativo no tratamento do edema, já que a maior parte das manobras tem alguma influência sobre o fluxo de linfa. Duas técnicas de massagem aplicadas especificamente para a drenagem de linfa são descritas nesta seção; também são incluídas nas rotinas de massagem subseqüentes (nos capítulos a seguir).
Massagem linfática – deslizamento
O deslizamento linfático distingue-se das manobras similares quanto ao aspecto de ser muito leve e lento. Praticamente não existe pressão nessa técnica: apenas o peso da mão é suficiente para mover a linfa pelos vasos superficiais. A direção da manobra é sempre para o grupo proximal de gânglios imediato, e a técnica é executada em um ritmo muito lento, para acompanhar o ritmo do fluxo de linfa. Muito pouca lubrificação é aplicada nesse movimento, e as mãos permanecem relaxadas enquanto se deslocam pelos tecidos. O contato é feito com toda a área da mão, incluindo a ponta dos dedos e as eminências tenar e hipotenar.

O benefício do deslizamento linfático estende-se também ao tecido muscular, embora, para drenar músculos, seja necessário um deslizamento mais profundo do que o usado para os tecidos superficiais, já que é necessária uma maior pressão para a estimulação das paredes dos vasos profundos por ação reflexa (ver Capítulo 3). Como regra geral, a direção da manobra de deslizamento linfático para o tratamento dos músculos segue aquela do retorno venoso. Contudo, no caso de músculos longos, a manobra é executada a partir da periferia do músculo para seu centro, e esta é considerada direção mais precisa da sua drenagem linfática.




Para realizar a manobra de deslizamento linfático, o terapeuta pode ficar em pé ou sentar-se. No entanto, para manter as mãos relaxadas e o ritmo lento da manobra de deslizamento, é aconselhável sentar-se sempre que possível. Como já dito, a direção do deslizamento linfático segue a dos vasos linfáticos. Por exemplo, a massagem linfática na região posterior da coxa é realizada em duas direções. Uma manobra parte do ponto mediano para a região medial, acompanhando os canais na direção dos gânglios inguinais; um segundo trajeto parte da mesma linha mediana para a região lateral, e esses vasos também drenam para gânglios inguinais, mas seguem uma rota diferente. Na região anterior, os vasos linfáticos vão da região lateral para a mediai, e o deslizamento linfático é então realizado nesta direção.
*Também denominado simplesmente de massagem linfática (N.R.).

Massagem linfática - pressão intermitente


Essa manobra diferencia-se das técnicas comuns de massagem por ser aplicada com pressão intermitente de bombeamento. Apenas os dedos e a palma da mão são usados; as eminências tenar e hipotenar não entram em contato com os tecidos. Uma pequena pressão é aplicada por menos de 1 segundo e suspensa completamente durante o mesmo intervalo de tempo. Esse ciclo de "liga-desliga" é repetido continuamente, por um curto período. A cada compressão, os tecidos são alongados em duas direções: a primeira localizada em linha com os dedos e, portanto, na mesma direção em que esses apontam; a segunda, em uma direção horária ou anti-horária, rumo ao grupo proximal de gânglios mais próximos. Por exemplo, o profissional permanece junto ao lado esquerdo do paciente que se encontra em decúbito dorsal e coloca as mãos na região antero-medial da coxa direita; a direção do alongamento é horária, isto é, rumo aos gânglios inguinais (Figura 2.17).

Seguindo as mesmas diretrizes, a técnica de pressão intermitente pode ser adaptada a outras regiões do corpo. Na panturrilha, por exemplo, o movimento é aplicado com apenas uma mão (Figura 6.24). Neste caso, aposição da mão assemelha-se àquela adotada para a compressão. Os dois métodos, contudo, não devem ser confundidos: a massagem linfática por pressão intermitente é realizada de forma muito leve e sem nenhum movimento dos dedos, enquanto a compressão é aplicada com forte pressão e algum deslocamento sobre os tecidos.

Durante a técnica de pressão intermitente, é essencial que as mãos mantenham bom contato com os tecidos para facilitar o alongamento. Lubrificantes, portanto, devem ser evitados ou restritos a quantidades mínimas. Em contraste com o movimento de deslizamento linfático, a técnica de pressão intermitente é melhor realizada com o terapeuta em pé.

A pressão intermitente dessa manobra exerce duplo efeito. É criada uma ação de bombeamento que auxilia no movimento de fluido através dos vasos. Além disso, os tecidos e os vasos linfáticos são alongados em duas direções, longitudinal e transversalmente; como resultado, ocorre uma contração reflexa da parede muscular dos vasos, o que também empurra a linfa para a frente (ver Capítulo 3).



Técnicas de percussão
O termo comum utilizado para técnicas do tipo percussivo é tapotagem, palavra oriunda do francês tapotement, que significa "pancadinhas leves". Outros termos e técnicas incluem a percussão, a punho-percussão e o dedilhamento. Esses movimentos têm um efeito hiperêmico (produzem aumento na circulação local) na pele. Eles também estimulam os terminais nervosos, o que resulta em pequenas contrações musculares e em aumento generalizado do tônus. Como regra geral, a maioria dos pacientes considera movimentos de percussão muito revigorantes, embora alguns os considerem relaxantes.

Uma interpretação para as manobras desse tipo é a de terem uma natureza traumática, à qual o corpo responde com uma contração muscular. Outra interpretação é que a pressão é registrada pelos mecanoceptores na fáscia e pelos receptores do complexo de Golgi nos músculos. Assim, ocorreria uma ação reflexa, que resultaria em pequeníssimas contrações dos músculos voluntários e involuntários. Diz-se que os músculos esqueléticos se beneficiam dessa reação, que ajuda a aumentar seu tônus. Contudo, tal efeito tonificante sobre os músculos esqueléticos é algo hipotético; o efeito mais provável dos movimentos do tipo percussivo diz respeito aos músculos involuntários dos vasos sangüíneos (ver Capítulo 3). A resposta inicial nos vasos sangüíneos superficiais e profundos é a contração da parede muscular involuntária. Isto é seguido pela fadiga motora e, portanto, pela vasodilatação, como demonstrado pela hiperemia que ocorre na seqüência.

É possível que as manobras percussivas continuadas por um longo tempo causem fadiga aos receptores nervosos e tornem-se contraprodutivas. Além disso, os músculos já fracos podem apenas contrair-se por curtos períodos de cada vez e, portanto, não devem ser sujeitos a um tratamento longo, assim como um corredor novato não pode participar de uma maratona. Por essa razão, a duração de cada sessão deve ser compatível ao estado dos músculos. No tecido sadio, no entanto, os movimentos percussivos são usados com segurança para manter ou melhorar a tonicidade existente.

Existem quatro tipos de movimento percussivo:

1. percussão - golpes dados com o dedo mínimo, com os dedos abertos e esticados ou com os dedos crispados;

2. punho-percussão - punho reto, região palmar;

3. tapotagem - mão em concha;

4. dígito-percussão ou dedilhamento - uma ação de petele-co, ou percussão, com os dedos (chamado incorretamente de "tapa").
Percussão - golpes com o dedo mínimo
Quando essa técnica é executada com os dedos retos, estes devem permanecer bem separados e manterem-se nessa posição a maior parte do tempo. Apenas o dedo mínimo golpeia os tecidos; a borda ulnar da mão não faz nenhum contato nem exerce nenhuma pressão. À medida que o dedo mínimo desce e atinge o tecido, os outros dedos caem em cascata sobre ele; depois, são novamente afastados conforme a mão é erguida. A mão é baixada com uma ação de percussão do pulso e, a seguir, rapidamente levantada, pela mesma manobra de percussão. Um movimento alternado ocorre com as mãos: enquanto uma delas é levantada, a segunda é abaixada. Essa ação alternada é repetida várias vezes.




Uma manobra mais profunda de percussão é realizada com os dedos flexionados e juntos. Apenas o dedo mínimo atinge os tecidos, enquanto a mão é abaixada; a borda ulnar da mão não faz contato nem aplica nenhuma pressão. A mão é então levantada novamente, com um movimento similar ao de percussão do punho. É adotado um movimento alternado, no qual uma das mãos é levantada enquanto a outra é abaixada.



Percussão com os dedos
O movimento percussivo com os dedos é realizado com a mão cerrada firmemente e com o lado palmar golpeando os tecidos. Se uma manobra leve é necessária, a mão é abaixada com uma leve ação de percussão do punho. Para manobras mais profundas, o punho é mantido na mesma posição e a curvatura ocorre no cotovelo (punho-percussão); todo o antebraço, portanto, é abaixado enquanto a mão golpeia os tecidos.



Pode-se aplicar uma manobra alternada, como já foi descrito. A manobra é aplicada aos músculos grandes, como no ventre do gastrocnêmio e o grupo do quadríceps da coxa.


Mão em concha – tapotagem
Como o nome indica, essa técnica é executada com os dedos levemente flexionados e muito unidos uns aos outros. A mão é posicionada em forma de concha, como se segurasse um pequeno objeto redondo na palma, sem ser fechada. Essa posição é mantida enquanto a mão é abaixada, emitindo um som oco enquanto golpeia os tecidos, e depois levantada rapidamente. Não existe movimento no punho; o movimento ocorre no cotovelo, e o antebraço é abaixado enquanto a mão é levada para baixo (Figura 2.21).
Dedilhamento
O dedilhamento é executado com os dedos unidos e mais ou menos retos; o punho é mantido fixo ou com muito pouca flexão. Uma ação de golpeamento leve é realizada primeiro


com o lado palmar dos dedos, enquanto estes se flexionam rapidamente nas articulações metacarpofalangianas. Isso se combina a uma ação suave de mobilização nos tecidos, principalmente com a ponta dos dedos. Neste estágio, há uma leve flexão das articulações interfalangianas. Os dedos são novamente estendidos para o reinicio do movimento. De modo similar ao dos outros movimentos percussivos, o dedilhamento é repetido várias vezes e com as mãos alternadas (Figura 2.22).

Técnicas de fricção
As técnicas de fricção são executadas nos tecidos tanto superficiais quanto profundos. Usando a ponta dos dedos ou o polegar, e na maioria dos casos apenas uma mão, os tecidos mais superficiais são mobilizados sobre as estruturas subjacentes.



A técnica é aplicada com muito pouco movimento dos dedos e, para isso, a lubrificação deve ser mínima. A manobra de fricção pode ser efetuada em diversas direções: circular, transversal (entre as fibras) ou em uma linha reta ao longo das fibras, embora as duas últimas sejam geralmente os métodos preferidos. Embora nem sempre aplicável, um ritmo pode ser incorporado ao movimento pela coordenação entre a ação do corpo e a das mãos. A pressão é exercida pela descarga do peso do corpo, por meio de uma inclinação para a frente para aplicar a pressão e um retorno à posição inicial para reduzi-la. A pressão com fricção profunda pode levar à fadiga dos músculos involuntários, como os das arteríolas, mas essa situação temporária precisa ser tolerada para que o tratamento seja realizado de modo eficaz.

As manobras de fricção apresentam os efeitos e as aplicações descritos a seguir:
1. Dispersão dos depósitos patológicos. As manobras de fricção dispersam depósitos patológicos (calcificações), em particular em torno das articulações (por exemplo, nas áreas atingidas por gota ou reumatismo). Esses tipos de alteração patológica podem ser sensíveis à palpação e, nesse caso, a manobra de fricção é aplicada com muito pouca pressão. Se a sensibilidade for muito intensa, o movimento é completamente omitido.

2. Alongamento e liberação de aderências. Liberam aderências entre camadas de tecidos, como entre a fáscia e os músculos, entre a fáscia e o osso e entre fibras musculares, e ajudam o tecido fibroso a ceder e a se alongar.

3. Redução do edema. Ajudam a reduzir o edema crônico. A consistência do edema progressivo tende a mudar para um estado mais sólido e, portanto, mais difícil de dispersar; os movimentos de fricção podem ser aplicados nesses casos.

4. Efeitos gastrintestinais. Os movimentos de fricção também podem ser aplicados para tratar o cólon, desde que as técnicas sejam confortáveis para o paciente. Os músculos involuntários do trato digestivo são estimulados por essa manobra mas, se o tratamento for interrompido, os mesmos músculos tornam-se suscetíveis à fadiga.

5. Efeitos neurológicos. Em alguns casos especiais, os movimentos de fricção são usados para o tratamento dos principais nervos, como o ciático. A ponta dos dedos é colocada ao lado do nervo, e pequenas fricções circulares são executadas, então, ao longo do trajeto do nervo. Devido à estreita proximidade dos dedos com o nervo, esse método é usado muito raramente e apenas com a aprovação do médico do paciente. As manobras de fricção não podem afetar de modo direto o axônio nervoso ou seu neurolema (revestimento); estes obtêm sua nutrição da célula, que está localizada a alguma distância da coluna vertebral. O revestimento nervoso, contudo, tem seu próprio suprimento sangüíneo, a resposta neurológica ao estímulo, e o aumento da circulação nessa área melhora indiretamente o suprimento sangüíneo para o nervo. Existem também espaços linfáticos dentro e em torno do revestimento que podem encher-se de resíduos, por exemplo, de uma patologia. A remoção desses acúmulos libera o axônio e seu neurolema. Contudo, o tratamento dos nervos com movimentos de fricção realmente exige precauções e apresenta contra-indicações muito específicas (Tabela 2.4).

6. Alívio da neuralgia persistente. Uma das causas desta condição são aderências minúsculas, que repuxam o nervo ou fazem pressão sobre ele. A redução das aderências pela massagem por fricção, portanto, pode aliviar a neuralgia.



Tabela 2,4 Precauções na aplicação das manobras de fricção sobre os nervos

■ Os movimentos de fricção não devem ser aplicados quando o nervo está inflamado

■ Nenhum tratamento deve ser ministrado ao nervo quando o axônio ou a célula apresentam doença ou lesão

■ A técnica de fricção deve ser realizada com muita suavidade, e a pressão deve ser aumentada com extrema cautela

■ A aplicação da técnica deve ser interrompida imediatamente quando a dor no nervo se exacerba

■ A massagem por fricção é evitada em qualquer região que apresente reação ao tratamento com uma contração muscular de proteção

■ O encaminhamento a um médico pode ser necessário se a etiologia dessas reações não for diagnosticada



Compartilhe com seus amigos:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25


©aneste.org 2020
enviar mensagem

    Página principal
Universidade federal
Prefeitura municipal
santa catarina
universidade federal
terapia intensiva
Excelentíssimo senhor
minas gerais
união acórdãos
Universidade estadual
prefeitura municipal
pregão presencial
reunião ordinária
educaçÃo universidade
público federal
outras providências
ensino superior
ensino fundamental
federal rural
Palavras chave
Colégio pedro
ministério público
senhor doutor
Dispõe sobre
Serviço público
Ministério público
língua portuguesa
Relatório técnico
conselho nacional
técnico científico
Concurso público
educaçÃo física
pregão eletrônico
consentimento informado
recursos humanos
ensino médio
concurso público
Curriculum vitae
Atividade física
sujeito passivo
ciências biológicas
científico período
Sociedade brasileira
desenvolvimento rural
catarina centro
física adaptada
Conselho nacional
espírito santo
direitos humanos
Memorial descritivo
conselho municipal
campina grande