Manual de Massagem Terapêutica



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Por outro lado, esses distúrbios também podem mostrar-se pela primeira vez durante a observação abdominal realizada pelo massagista. A massagem local para esses problemas geralmente e contra-indicada, e o encaminhamento a um médico é imperativo. Exemplos dessas alterações são relatados a seguir:

■ tumores superficiais, como lipomas subcutâneos, que surgem no tecido conjuntivo, mas especialmente na gordura subcutânea; podem ser observados como um edema gorduroso no interior da parede abdominal;

■ uma massa abdominal dentro da cavidade abdominal, que pode ser sentida à palpação da parede abdominal; se estiver dentro dos tecidos superficiais (fáscia e músculo), a massa permanece palpável quando o paciente contrai os músculos abdominais. O paciente pode fazer isso erguendo os ombros quando está deitado na mesa de tratamento ou levantando de leve as pernas. Uma massa dentro da cavidade abdominal, possivelmente patológica, desaparece quando ocorre a contração do abdome. A dor, como sempre, indica a gravidade do problema. Embora seja aconselhável não fazer uma avaliação apressada e alarmista, essa espécie de massa não deve ser ignorada. Se houver qualquer dúvida sobre sua causa, encaminhe o paciente a um médico. Nesse meio-tempo. a massagem abdominal é contra-indicada, já que a manipulação dos tecidos pode exacerbar o problema, ainda que não cause desconforto.

■ inflamação da parede abdominal, que pode ser secundária a uma patologia no interior da cavidade abdominal. Por exemplo, a inflamação da fossa ilíaca direita pode estar relacionada com uma infecção ou abscesso do apêndice. Se a inflamação ocorre na fosse ilíaca esquerda, pode estar associada a doença diverticular do cólon sigmóide ou a perfuração de um carcinoma do intestino grosso.

Zonas reflexas e pontos de gatilho


A parede abdominal pode conter inúmeras zonas reflexas ou pontos de gatilho. Como já observado em outro ponto deste livro, as zonas reflexas são pequenas áreas de hiper-sensibilidade, tensão etc, geradas por estressores. Na região abdominal, a maior parte das zonas reflexas relaciona-se com a disfunção das vísceras. A conexão com outras regiões, órgãos e sistemas também pode ser encontrada {ver coração, zonas pulmonares etc, neste e em outros capítulos). Os pontos de gatilho, por outro lado, são, em si mesmos, uma fonte de dor, sensação ou disfunção em tecidos ou órgãos distantes. A palpação da parede abdominal pode revelar tanto zonas reflexas quanto pontos de gatilho. As zonas reflexas são tratadas por massagem e técnica neuromuscular, enquanto os pontos de gatilho, ativos e dormentes, são abordados com pressão e alongamento passivo.

Aderências intra-abdominais


As aderências intra-abdominais podem estar presentes no interior ou no exterior das estruturas profundas na parede abdominal, como o omento. São causadas por lesão, cirurgia ou infecção e inflamação. Algumas podem estar associadas a uma doença atual ou a uma disfunção, como constipação.

■ Embora não sejam palpáveis, as aderências podem ser alongadas quando os tecidos da parede abdominal são pegos e puxados levemente. O alongamento lateral da parede abdominal e a manipulação das vísceras {ver Figuras 7.9a e 7.9b) também exercem algum alongamento transversal. Com as precauções habituais, esses movimentos devem ser executados apenas quando não há patologia conhecida.

Tensão muscular
Uma vez que o abdome é uma das regiões mais sensíveis do corpo, a manipulação de seus tecidos exige grande cautela e cuidado. Com muita freqüência, os pacientes sentem-se tensos e vulneráveis quando o abdome está sendo palpado; conseqüentemente, o mais leve toque pode ocasionar uma contração espontânea dos músculos abdominais. Essa ação instintiva oferece sensação de segurança e protege os órgãos abdominais vitais. Uma reação similar à palpação também pode ocorrer quando existe uma patologia subjacente, como a inflamação de um órgão do peritônio. A massagem local é contra-indicada, já que pode causar desconforto e exacerbar a patologia subjacente. A rigidez dos músculos abdominais também deve ser considerada, e geralmente é característica de ansiedade geral ou tensão pré-menstrual. A massagem pode ser usada com muita eficácia para reduzir a rigidez provocada por tensão nervosa. Na tensão pré-menstrual, contudo, a massagem abdominal pode ser desconfortável para o paciente, especialmente se as contrações musculares forem intensas.

Tecido cicatricial


Cicatrizes recentes ainda estão em processo de consolidação e tendem a mostrar-se muito sensíveis à palpação. Cicatrizes antigas indicam uma cirurgia ou um trauma passado, que podem levar a tecidos contraídos e a aderências. Em geral, não são uma contra-indicação para a massagem.

Estrias
As estrias aparecem quando existe uma ruptura no colágeno e nas fibras elásticas que atuam como suporte para a derme. As estrias geralmente são esbranquiçadas e desenvolvem-se devido à rápida distensão dos tecidos. A gravidez é um exemplo típico, com a formação de estrias no abdome e nos seios. Elas também ocorrem, com menor freqüência, em meninos e meninas na fase de crescimento da adolescência. O tratamento com esteróides, tópicos ou sistêmicos, também pode resultar em perda de suporte dérmico e em estrias. Como essas alterações nos tecidos são, em geral, superficiais e não apresentam complicações, a massagem quase sempre é segura.

As estrias também podem ter uma coloração rosa-escura se o paciente estiver sofrendo de síndrome de Cushing - problema que resulta em hipersecreções de corticosteróides (principalmente cortisol) pelo córtex ad-renal. Um dos sintomas da síndrome é a adiposidade no pescoço, na face e no tronco. As estrias acompanham essas alterações e podem ser salientes na região abdominal. Uma vez que também ocorrem afinamento da pele e escoriações espontâneas, a massagem, quando aplicada, precisa ser realizada com grande cuidado. A síndrome de Cushing, contudo, é muito rara.

Veias dilatadas


As veias dilatadas podem ser observadas em algumas áreas do tronco. Em certos casos, as veias apenas parecem dilatadas, quando na verdade estão visíveis em virtude de um desgaste da gordura subcutânea. Esta não é uma preocupação importante, e a massagem pode sempre ser aplicada. Quando muito visíveis, as veias dilatadas podem ser conseqüência de um problema grave {ver Tabela 7.4). Manobras leves de deslizamento em geral não apresentam efeitos prejudiciais; podem, no máximo, melhorar a circulação local. Entretanto, devido à patologia causadora, é melhor realizar a massagem com a aprovação do médico do paciente.

Nevos em forma de aranha


Os nevos em forma de aranha são similares a veias dilatadas, mas mostram-se como uma arteríola central saliente, com ramificações semelhantes a pernas de aranha. Supostamente, ocorrem na pele drenada pela veia cava superior. A degeneração do fígado causa a hipertensão portal e, por sua vez, o bloqueio da veia cava superior. Os nevos em aranha, portanto, estão associados à cirrose do fígado. Alguns estudiosos afirmam que a distensão das veias abdominais superficiais se deve à tensão das ascites. Como ocorre com as veias dilatadas, a massagem não costuma causar prejuízos, mas, devido à patologia subjacente, é melhor ser realizada sob a aprovação do médico do paciente. A massagem profunda é contra-indicada.

Tabela 7.4 Distúrbios que causam veias salientes no abdome

■ Obstrução ou compressão da veia cava inferior, resultante de um crescimento externo ou interno

■ Carcinoma do esôfago e do fígado

■ Carcinoma da bexiga

■ Massa nos ovários

■ Hipertensão portal

■ Trombose da veia portal

■ Ascite, talvez secundária à cirrose do fígado






Edemas abdominais gerais
Como todos os estudantes de medicina sabem bem, o aumento generalizado do abdome está associado à gordura, flatulência e presença de fluido, fezes ou feto. Embora a avaliação possa ser óbvia, a aplicação de massagem nessas condições não deve ser opção automática. Por exemplo, a protuberância abdominal pode ser sinal de obesidade, flatulência ou gravidez, e a massagem costuma ser aplicável em qualquer uma dessas situações, desde que não existam complicações. Entretanto, um edema pode também ser indicativo de problemas graves, como fluido ascítico {ver Ascite), constipação crônica ou tumor ovariano. Pacientes que sofrem de distúrbios graves provavelmente já estão recebendo tratamento; além disso, eles tendem a não buscar auxílio da massagem. Contudo, existem sempre exceções à regra, e o terapeuta deve ser cauteloso; se houver edema proeminente ou inexplicável na região abdominal, é aconselhável encaminhar o paciente a um médico.

Gordura (obesidade)


O aumento generalizado do abdome observado na obesidade deve-se a um acúmulo de gordura. Um lugar comum para tal acúmulo são os tecidos superficiais da parede abdominal. O tecido adiposo também pode depositar-se nas camadas de tecido mais profundas, como o mesentério e o omento. Os órgãos também são cercados por gordura (os rins constituem um exemplo). É importante lembrar que a obesidade abdominal pode ocultar uma massa intra-abdominal, um tumor ou um feto.

Retenção leve de fluidos


Uma forma leve de retenção de fluidos pode estar presente na região abdominal de pacientes do sexo feminino. Durante os anos de reprodução, o fenômeno com freqüência está associado a menstruação. Embora nem sempre seja aparente ou facilmente palpado, o edema é suscetível à massagem.

Acúmulo pronunciado de fluido (ascite)


O revestimento do abdome e seus conteúdos são chamados de peritônio, o qual é formado de camadas parietais I viscerais, que contém fluido peritoneal. Quando grande quantidade de fluido se acumula no interior do abdome ou do peritônio, a condição é chamada de ascite. No estágio avançado, o fluido é observado como um volume abdominal que muda de posição conforme o efeito da força da gravidade -baixa quando o paciente está de pé, mas move-se para a borda lateral do abdome quando o paciente se deita de lado. Embora isso possa ser observado e palpado, o diagnóstico deve ser estabelecido por um especialista.

A ascite está ligada a condições como cirrose do fígado, peritonite, insuficiência cardíaca, obstrução da veia cava e tumor maligno. Na maior parte desses casos, outros sintomas também estão presentes - por exemplo, a cirrose do fígado pode ser acompanhada de icterícia. Se a ascite for avançada ou extensa, é muito aparente; contudo, 1 litro de fluido precisa estar presente antes de a ascite ser clinicamente detectada. A ascite inicial pode, portanto, ser confundida com uma forma leve de obesidade. A massagem em geral não produz efeitos significativos sobre o acúmulo de fluidos, que é aprisionado no espaço peritoneal. A massagem profunda certamente não é aconselhável, em razão da patologia subjacente que causa a ascite.

Edema abdominal transitório
Um problema relacionado ao estresse, que cause edema abdominal e sensação de distensão, ocasionalmente é chamado de proptose (queda) abdominal. Seu início é bastante rápido. O paciente pode demonstrá-la facilmente, empurrando o diafragma para baixo e arqueando as costas, em decúbito dorsal. Ao relaxar, o edema abdominal é reduzido, mas a sensação de distensão permanece. Em seu estágio crônico, a proptose apresenta os mesmos mecanismos que a pseudociese (gravidez imaginária). Nesta condição, os sinais e os sintomas costumeiros da gravidez estão presentes sem a existência de uma gravidez. A dilatação do abdome surge quando o paciente está desperto, mas desaparece quando o paciente dorme, sob hipnose ou anestesia. Embora o tratamento para proptose abdominal seja geralmente por meios psiquiátricos, a massagem é indicada como auxiliar para a terapia. A massagem sistêmica pode ser aplicada com eficácia para incentivar o relaxamento. Na maioria dos casos, a massagem abdominal produz benefícios similares; contudo, se a condição for crônica, a massagem abdominal pode exercer efeito adverso. Em razão dos fatores psicogênicos envolvidos, a massagem abdominal pode exacerbar as perturbações emocionais. Nestas circunstâncias, portanto, é melhor aplicar a massagem somente com a aprovação do psiquiatra do paciente.

Gravidez
Nos primeiros estágios da gravidez, o abdome nem sempre apresenta aumento. É melhor evitar a massagem abdominal nesse período - o que é mais uma precaução que uma contra-indicação específica. No evento improvável e infeliz de complicações, é melhor garantir que estas não foram uma conseqüência da massagem.

Constipação
O aumento do volume do abdome é, com freqüência, um sinal de constipação. Pode ser crônica e estar associada a perturbações graves. Exemplo de um desses distúrbios é o megacólon (cólon anormalmente dilatado), que é um distúrbio raro, com constipação e distensão crônicas. Outro exemplo é o acúmulo de fezes no intestino grosso, que causa a distensão abdominal. Se o problema for grave, a massagem não deve ser realizada sem o consentimento do médico do paciente. A obstrução intestinal (quando as dobras dos intestinos são aprisionadas em uma área herniada) também pode ser uma complicação da constipação. Nesta situação, a massagem é contra-indicada, já que pode exacerbar a hérnia e irritar um segmento do cólon já sensível. A doença diverticular, ou diverticulose (formação de bolsas distendidas na parede dos intestinos), é outro distúrbio comum na população adulta. Os únicos sintomas detectáveis de uma forma leve de diverticulose são os de obstrução, isto é, distensão abdominal, flatulência e dor semelhante a uma cólica.

Flatulência (retenção de gases)


A retenção de gases no trato intestinal está associada ao processo normal de digestão alimentar. Nesta situação, a flatulência não impede, normalmente, o trabalho de massagem no abdome, desde que o paciente a considere confortável. O paciente, contudo, pode enrijecer os músculos abdominais na tentativa de controlar a flatulência; se isto acontecer, a aplicação da massagem torna-se difícil. A distensão dos intestinos com gases pode ser conseqüência de uma patologia grave, que contra-indica a massagem. Um dos problemas associados à distensão dos intestinos é a obstrução intestinal (aprisionamento dos intestinos em uma área herniada). Outro exemplo é uma contorção do próprio cólon sigmóide. Outras situações incluem a obstrução crônica do cólon grande e o megacólon (cólon anormalmente dilatado).


Tabela 7.5 Problemas que produzem dor no abdome

■ Flatulência

■ indigestão

■ Tensão pré-menstrual

■ Problemas renais

■ Cólica

■ Problemas nas costas

■ Gâncer das vísceras ou na coluna

■ Condições inflamatórias como gastrite, apendicite e nefrite

■ Cálculos biliares que enviam dor para o epigástrio

■ Colecistite ou inflamação da vesícula biliar, causando dor no hipocôndrio direito

■ Pancreatite, levando à dor no epigástrio do hipocôndrio direito





Dor na região abdominal
Durante a anamnese, o paciente pode referir-se a alguma dor na região abdominal. O paciente também pode sentir dor quando os tecidos são palpados ou durante o tratamento por massagem. Uma bagagem de conhecimentos sobre as possíveis causas da dor abdominal ajuda o massagista a avaliar a queixa e a adequação da massagem. Obviamente, contudo, o terapeuta não deve oferecer um diagnóstico, que só pode ser estabelecido por um médico.

Alguns fatores causais da dor abdominal podem ser auto-explicativos e pouco importantes; outros indicam a presença de uma doença mais grave. O profissional pode concluir que a origem da dor é facilmente percebida, como ocorre com a flatulência ou a indigestão, e também presumir ser adequado garantir ao paciente que seu problema não é grave. No entanto, não é sensato cair na armadilha de minimizar os sintomas, ainda que não sejam importantes. A cautela é extremamente necessária. Ao mesmo tempo, se o massagista suspeitar de um distúrbio mais grave e concluir que o paciente deve consultar um médico, deve fazer a sugestão sem alarmismo.

Avaliação da dor
A dor na região abdominal pode ter origem em vários órgãos e decorrer de diversos problemas. A avaliação, portanto, não é uma questão de simples dedução. A maior parte das dores abdominais é localizada, como a que surge de úlceras e apendicite, o que contrasta com a peritonite e outros problemas, nos quais a dor é mais generalizada.

A expressão facial do paciente é um bom indicador de desconforto ou dor. Qualquer espécie de ferimento físico é expressa, normalmente, por contração e franzimento dos músculos faciais. A dor pode estar presente mesmo quando o abdome não é tocado; pode também ser suscitada ou agravada quando a mão do profissional toca o abdome ou quando se aplica pressão.

A avaliação da dor é realizada pela colocação da mão sobre a área de hipersensibilidade. A pressão é aplicada e, depois, rapidamente liberada. Essa ação pode causar uma "resposta de rebote", descrita como aumento na sensibilidade enquanto a pressão é aliviada. Uma resposta positiva de rebote pode indicar a presença de uma patologia subjacente, como peritonite.

É compreensível que o terapeuta novato não sinta confiança suficiente para realizar esse teste. Por outro lado, o profissional mais experiente deve sentir-se competente para tal.

Cólica
A cólica abdominal caracteriza-se por uma dor intensa, relacionada a espasmos dos músculos involuntários. O bloqueio do duto biliar por cálculos é uma de suas causas; neste caso, a dor é descrita como cólica biliar, sendo acompanhada de dor local, que aumenta à inspiração e pode provocar dor referida na ponta do ombro direito e na escápula. A dor de cólica também ocorre em rim, apêndice, tubas uterinas, úte-ro, baço e fígado. A pessoa que sofre de cólica costuma ficar muito inquieta, o que contrasta com a imobilidade geralmente causada por dores como a da peritonite.

A massagem nem sempre é tolerada, ou mesmo aconselhável, nas situações de cólica. Embora a massagem na área possa ser reconfortante, o paciente pode considerá-la dolorosa demais. A própria massagem, ou o aumento da dor que ela às vezes causa, pode desencadear uma resposta reflexa, o que tende a resultar em mais contrações dos músculos involuntários e dos músculos da parede abdominal. A palpação do abdome também pode provocar dor em condições que envolvem a passagem de cálculos, como na cólica renal e biliar. A massagem pode ser tolerada em condições como cólica menstrual/uterina (o mesmo que dismenorréia) e cólica infantil.

Problemas inflamatórios
Os seguintes problemas inflamatórios devem ser considerados quando o abdome está sendo examinado para o tratamento por massagem. Eles não ocorrem com freqüência e o paciente que apresenta um deles, em geral, já se encontra sob cuidados médicos. No evento improvável de um desses problemas não ter sido diagnosticado, o massagista pode observar padrões de dor incomuns. Neste caso, talvez seja necessário encaminhar o paciente a um médico. A massagem i contra-indicada nos problemas relatados a seguir:

1. Pancreatite. Pancreatite aguda (inflamação do pâncreas é um problema muito sério; um dos sintomas é uma dor súbita e intensa no epigástrio ou hipocôndrio direito, n dor que se irradia para as costas é uma característica diagnóstica adicional da inflamação. Esse padrão de der também pode apontar a presença de carcinoma.

2. Apendicite. Alterações da sensibilidade no quadrante inferior direito ou na região ilíaca direita é um dos sintomas de apendicite. Esta é invariavelmente acompanhada de contração involuntária e protetora dos músculos abdominais

3. Diverticulite. A alterações da sensibilidade da diverticulite aguda é similar à da apendicite, mas está localizada no quadrante inferior esquerdo ou na região lombar esquerda. O problema resulta de inflamação de um divertículo ou divertículos no trato intestinal, particularmente no cólon. A dor pode ser agravada por complicações do estagie agudo, as quais incluem inflamação do peritônio e formação de abscesso. Existe, também, a possibilidade de desenvolvimento de gangrena, acompanhada de perfuração da parede abdominal.

4. Peritonite. A peritonite é causada por organismos infecciosos que atingem o peritônio. Isso pode acontecer de várias maneiras, como pela ruptura ou perfuração de um visco (órgão intra-abdominal) infectado, como apêndice ou estômago. A peritonite pode, portanto, acompanhar quadros de apendicite, úlceras, colite ulcerativa, obstrução intestinal e diverticulite. A infecção também ocorre devido à inflamação em um órgão adjacente. Outra possibilidade é a infecção pela corrente sangüínea em pacientes com septicemia (presença de bactérias patogênicas no sangue). A peritonite aguda pode resultar de ferimento ou infecção de um ferimento na parede abdominal. A dor abdominal da peritonite aguda pode ser muito intensa. Outros sintomas incluem calafrios, febre, pulso rápido. Se a peritonite for suficientemente grave para envolver a porção abdominal do diafragma, a dor pode ser referida para a ponta do ombro. A massagem nesta área do ombro pode ter um efeito reflexo benéfico sobre a condição, mas é contra-indicada no abdome.
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TÉCNICAS DE MASSAGEM

PARA O ABDOME

Durante a massagem no abdome, é fundamental que os músculos abdominais, e não o paciente, estejam em estado de relaxamento. Para isso, coloque um apoio sob os joelhos do paciente, de modo que as pernas fiquem relaxadas e flexionadas nos quadris. Esse arranjo encoraja o relaxamento dos músculos abdominais e também do paciente. O relaxamento dos músculos abdominais facilita os movimentos de massagem, aumentando sua eficácia.

Postura do profissional

Várias técnicas de massagem para o abdome são aqui descritas com o profissional de pé, à esquerda ou à direita do paciente. Em alguns casos, a indicação é escolhida porque simplifica as instruções; em outros, porque a técnica exige que o profissional esteja em uma posição específica.

Técnica de deslizamento superficial

Deslizamento no abdome
Efeitos e aplicações
■ Um deslizamento com manobras superficiais promove o relaxamento no paciente. A massagem é realizada muito suave e lentamente; quanto mais lento o ritmo, maior a sensação de tranqüilidade.

■ A massagem incentiva o relaxamento dos músculos abdominais, principalmente do reto abdominal, dos oblíquos interno e externo e do transversal do abdome. Uma vez que o abdome é muito sensível, os músculos podem facilmente apresentar tensão por uma pressão indevida ou súbita.

A circulação para fáscia superficial, (subcutânea), pele e músculos abdominais é melhorada. A drenagem linfática da região abdominal também é aumentada. A circulação portal beneficia-se por um efeito semelhante, que aumenta o transporte de nutrientes absorvidos dos intestinos e do estômago para o fígado. Os órgãos viscerais, em particular os rins, o fígado e o baço, beneficiam-se de um maior suprimento sangüíneo e de maior drenagem.

A manipulação mecânica dos tecidos moles superficiais estimula um mecanismo reflexo para os órgãos digestivos. A contração dos músculos involuntários ocorre em órgãos como estômago, intestinos e glândulas. É válido notar que é necessária apenas uma pressão mínima para criar uma contração reflexa dos músculos involuntários. Uma pressão excessiva pode provocar o efeito de paralisação temporária.

A maior parte dos efeitos benéficos do deslizamento pode também ser atribuída a todos os movimentos de massagem realizados na área abdominal.

Postura do profissional


Coloque-se na postura de t'ai chi e flexione seus joelhos levemente, para baixar o corpo. Essa posição lhe permite manter os antebraços mais ou menos horizontais. Suas mãos podem estar relaxadas e planas com a superfície cutânea, evitando extensão do punho.

Procedimento
Coloque as mãos próximas uma da outra, no lado ipsilateral do abdome do paciente. Faça contato com a palma e com os dedos e junte os dedos uns aos outros. Mantenha ambas as mãos relaxadas, enquanto aplica uma pressão leve. Realize deslizamento no sentido horário, sobre toda a região abdominal, incluindo a caixa torácica inferior. Continue com o deslizamento para o lado ipsilateral do abdome e reassuma a manobra. Repita o procedimento várias vezes.

Mantenha uma pressão constante e suave, suficientemente profunda para indentar os tecidos superficiais sem ser pesada. É válido lembrar que a pressão aplicada à superfície do tecido superficial também é transferida para os órgãos abdominais internos. O peso da manobra, portanto, precisa ser razoavelmente pequeno, para afetar sobretudo a parede abdominal.



Complete cada manobra circular em 5 segundos. O ritmo da massagem é necessariamente lento para que seja produzida a ação reflexa. Como um resultado do deslizamento, ocorre peristaltismo nos músculos involuntários do trato e dos órgãos digestivos; a contração, então, é seguida de um período de relaxamento. Se essa fase de relaxamento não ocorrer, pode haver um espasmo dos músculos involuntários. Manter um ritmo lento estimula o peristaltismo, bem como uma fase de relaxamento.

Técnica de compressão

Amassamento dos músculos abdominais
Efeitos e aplicações
■ O amassamento é adotado para reduzir ainda mais qualquer rigidez nos músculos abdominais, em particular no reto do abdome, no transversal do abdome e nos oblíquos interno e externo. A rigidez dos músculos abdominais pode resultar de atividade física desgastante ou de exercícios.

Nessas situações, a técnica de compressão pode ser aplicada rotineiramente, e em geral observa-se uma diminuição da rigidez. A proteção ao músculo (rigidez) também pode ocorrer em resposta a uma patologia subjacente. Neste caso, a técnica de amassamento é contra-indicada até a resolução do problema. Se a contração muscular for causada por tensão ou ansiedade, os músculos (e o paciente) precisam atingir um nível de relaxamento antes de a compressão ser aplicada. De outro modo, a técnica pode causar desconforto ou aumentar a rigidez. As manobras de deslizamento, portanto, são mais apropriadas para iniciar e aprofundar o relaxamento.

Postura do profissional

Coloque-se na postura de t'ai chi, ao lado da mesa de tratamento. Mantenha os antebraços em posição horizontal, com extensão mínima dos pulsos.

Procedimento


Coloque uma das mãos no lado ipsilateral do abdome do paciente e a outra na borda externa contralateral. Comprima os tecidos abdominais centrais aplicando igual pressão com ambas as mãos, deslizando-as para a linha mediana. Aplique um peso uniforme com as palmas e com os dedos, evitando força excessiva com as eminências tenar e hipotenar. Tendo aplicado a compressão, solte os tecidos e continue realizando o deslizamento na direção dos flancos opostos do abdome. Depois, execute a mesma técnica enquanto desliza as mãos na direção inversa. Repita o procedimento algumas vezes.

Técnica visceral

Manipulação das vísceras
Efeitos e aplicações
■ Essa técnica ajuda a mobilizar as vísceras abdominais, em particular o intestino grosso e o delgado. O efeito é principalmente mecânico, ajudando a movimentar para a frente seus conteúdos.

■ Uma resposta reflexa à manipulação dos tecidos superficiais resulta em contração dos músculos involuntários. A estimulação aumenta a ação de peristaltismo dos intestinos, ajuda a esvaziar o estômago e facilita as secreções glandulares.

■ A drenagem linfática da parede abdominal e dos órgão? viscerais também é melhorada com esta técnica.

■ Os tecidos superficiais, bem como as camadas musculares, são alongados. Geralmente ocorre o relaxamento doí mesmos músculos, sobretudo dos oblíquos interno e externo, do reto do abdome e do transversal do abdome.

Postura do profissional

Coloque-se na postura de t'ai chi. Pode ser necessário flexionar os joelhos levemente para baixar o corpo; isso permite que você coloque suas mãos no abdome do paciente sem estender demais os punhos.

Procedimento


Coloque as mãos próximas uma da outra no abdome do paciente. Estenda os dedos para o lado contralateral, mantendo os polegares na lado ipsilateral. Com os dedos relaxados e razoavelmente retos, comprima e "role" os tecidos para a linha mediana, evitando qualquer deslizamento das mãos (Figura 7.9a). Aplique pressão suficiente para manipular as vísceras e a parede abdominal. Tendo alongado os tecidos nessa direção, erga os dedos para soltar a compressão e deixar que os tecidos se recuperem. A seguir, role os tecidos do lado ipsilateral para a linha mediana, usando os polegares (Figura 7.9b). Faça contato com toda a extensão de cada polegar, bem como da eminência tenar de ambas as mãos. Solte a pressão novamente e deixe os tecidos voltarem à posição de repouso, enquanto você ergue os polegares. Repita todo o procedimento várias vezes. Descarregue o peso corporal no final da manobra, inclinando-se para trás enquanto puxa com os dedos os tecidos para a linha mediana e inclinando-se para a frente enquanto os rola com os polegares.


Técnica visceral

Deslizamento na região do estômago
Efeitos e aplicações
■ A técnica de deslizamento na região do estômago auxilia o movimento dos conteúdos estomacais, através do esfíncter pilórico e do duodeno. O esvaziamento mecânico do estômago também é obtido pelas técnicas de respiração profunda, que podem ser acrescentadas à massagem. À medida que desce para a cavidade abdominal, o diafragma massageia o estômago e aplica uma pressão mecânica em seus conteúdos.

■ Qualquer acúmulo excessivo de ácido hidroclorídrico no estômago pode ser eliminado pela drenagem mecânica da massagem, o que, por sua vez, pode prevenir o desenvolvimento de úlceras pépticas. A técnica, portanto, é indicada quando existe suscetibilidade a essa condição.

■ Além do efeito mecânico, a manipulação dos tecidos superficiais desencadeia um mecanismo reflexo, que causa a contração dos músculos do estômago. Como resultado da contração, os conteúdos do estômago são levados para a frente, para o esfíncter pilórico e o duodeno. A área da superfície onde esse reflexo pode ser induzido espalha-se a partir da décima cartilagem costal, no lado esquerdo do esterno, e também pela margem costal direita.

Postura do profissional



Permaneça na postura ereta, no lado direito do paciente. Coloque um apoio sob os joelhos do paciente para flexionar o quadril e relaxar os músculos abdominais. Levante os ombros do paciente levemente, com uma almofada; você também pode erguer o descanso de cabeça na cabeceira da mesa de tratamento se possuir esse mecanismo. Elevar o tronco desse modo ajuda na drenagem dos conteúdos estomacais. Acrescente algum apoio sob o lado esquerdo do tórax para virar o estômago para o lado direito. Nesse ângulo, os conteúdos fluidos exercem pressão sobre o piloro e facilitam a passagem para o duodeno.

Procedimento


Coloque uma das mãos na área do estômago e posicione a ponta dos dedos anteriormente à margem costal esquerda. Aplique a manobra de deslizamento com toda a mão, da área da caixa torácica esquerda para a linha mediana. O movimento produz o efeito de pressionar e "espremer" o estômago contra o diafragma. Acrescente alguma pressão com a ponta dos dedos, particularmente próximo à margem costal contralateral. Aumente a pressão conforme necessário, desde que a massagem continue confortável para o paciente. Repita o deslizamento algumas vezes, em ritmo muito lento. Após esse movimento, execute uma técnica de vibração leve (descrita adiante). Outra opção é integrar o movimento de vibração com o deslizamento. Além do efeito mecânico, a manobra de deslizamento é executada por sua resposta reflexa, isto é, para estimular a contração involuntária dos músculos do estômago. Neste caso, contudo, o movimento é muito mais leve, suficiente apenas para "afundar" os tecidos superficiais; além disso, é aplicado em ritmo muito lento, em uma média de 12 manobras por minuto.


Técnica visceral

Deslizamento para a circulação portal
Efeitos e aplicações
■ As veias da circulação portal não têm válvulas e, portanto, usam a pressão intra-abdominal e as forças externas para o fluxo do sangue venoso. A massagem é aplicada com o objetivo de melhorar a circulação portal, que drena o sangue do trato gastrintestinal, pâncreas, baço, vesícula biliar e estômago para o fígado.

■ A drenagem linfática no abdome é promovida junto com a circulação. A drenagem ocorre na direção do quilo da cisterna central e do duto torácico.

Postura do profissional

Permaneça na postura ereta, no lado esquerdo do paciente. Coloque um apoio sob os joelhos do paciente para flexionar o quadril, produzindo o relaxamento dos músculos do estômago. Remova qualquer almofada que estiver sob os ombros ou sob o pescoço. Coloque uma almofada ou toalha dobrada sob a pelve, de modo que essa região e as coxal fiquem ligeiramente mais altas que o fígado, o que aumenta a drenagem do sangue venoso para o fígado.

Procedimento


Coloque as mãos na região da fossa ilíaca esquerda. Execute os movimentos de massagem com as mãos alternadas. Comece o deslizamento com uma das mãos, movendo-se para a linha mediana e, depois, continuando para a margem costa! direita. A medida que a mão atravessa a linha mediana, comece o deslizamento com a segunda mão, a partir da fossa ilíaca esquerda. Essa manobra contínua é essencial, já que cria um fluxo ininterrupto de sangue no interior das veias portais. Como já observado, as veias portais não possuem válvulas; o movimento contínuo oferece uma pressão constante e impede qualquer fluxo do sangue para trás. Continue com as manobras mais um pouco, talvez por 1 ou 2 minutos. A técnica apenas é praticável quando os músculos do estômago estão completamente relaxados e as mãos podem descer em direção aos tecidos. Entretanto, a massagem em si mesma exige apenas uma pressão mínima.



Técnica visceral

Deslizamento na área do fígado
Efeitos e aplicações
■ O fígado é considerado um órgão semi-sólido, envolvido por uma cápsula fibrosa. Assim, ele é influenciado por pressões externas, não importando as originadas no diafragma, no visco adjacente ou, na verdade, na compressão da palpação. A manipulação direta do próprio fígado não é possível, já que ele é protegido, em sua maior parte, pela caixa torácica; contudo, a compressão da massagem auxilia mecanicamente a circulação portal para o fígado, através da veia portal hepática. A compressão também aumenta o suprimento de sangue oxigenado para o fígado, através da artéria hepática. A circulação também é melhorada por meio dos lóbulos do fígado e das veias central e hepática, e para a veia cava superior.

■ A secreção da bile é aumentada até certo ponto pelo fluxo sangüíneo aumentado e pela pressão mecânica produzida pela técnica.

■ A probabilidade de uma ação reflexa sobre o fígado não deve ser descartada. Segundo a teoria da zona reflexa, a manipulação dos tecidos superficiais sobre a caixa torácica pode criar um mecanismo reflexo que envolva os nervos intercostais e o sistema simpático. Qualquer resposta reflexa resultante da manipulação está restrita, muito provavelmente, aos vasos sangüíneos que suprem o órgão.

Postura do profissional


Posicione-se junto ao lado direito do paciente. Embora sentar seja o arranjo mais prático para essa técnica, ela também pode ser aplicada de pé, em uma postura como a de t´ai chi.

Procedimento


Coloque a mão esquerda sob as costelas inferiores direitas do paciente, apontando seus dedos para a coluna. Ajuste a mão direita sobre a parede abdominal anterior, inferior à margem costal inferior no lado direito, e aponte os dedos da mesma mão para a linha mediana. A medida que o paciente inspira profundamente, aplique uma ação de espremer entre as mãos; empurre anteriormente com a mão esquerda e posteriormente com a direita. Exerça uma pressão forte, sem se exceder. A seguir, aplique uma ação de bombeamento na área do fígado à medida que o paciente expira. Faça isso comprimindo e soltando os tecidos rapidamente entre os polegares, e repita a manobra várias vezes. Realize o procedimento mais algumas vezes.



Técnica visceral

Compressão na área da vesícula biliar
Efeitos e aplicações
■ A área da vesícula biliar está localizada abaixo da margem costal. Seu fundo é oposto à nona carruagem costal. Este ponto também é descrito como a junção entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a margem costal. A pressão nessa área pode criar um mecanismo reflexo que estimula os músculos involuntários da vesícula biliar. A contração das fibras musculares lisas segrega bile no duto cístico e duto biliar comum. Esse método reflexo de secreção de bile complementa a ação do hormônio colecistoquinina (CCK) liberado pelo intestino delgado.

■ Pela compressão mecânica da massagem, a bile também é forçada através do duto cístico e para o duto biliar comum.

Postura do profissional

Coloque-se na postura ereta, ao lado esquerdo do paciente. Mantenha uma postura relaxada, já que nenhum peso corporal está envolvido nessa técnica.

Procedimento


Coloque a mão esquerda inferiormente à margem costal direita. Coloque os dedos próximo à nona e à décima costela, onde a vesícula biliar se localiza. Repouse a mão direita no alto da esquerda e comprima a área da vesícula biliar com ambas as mãos enquanto o paciente inspira. Quando o paciente inspira profundamente, o diafragma empurra o fígado e a vesícula biliar para baixo, além da borda da caixa torácica. Exerça a pressão principalmente com a mão direita, sobre a esquerda (Figura 7.13). Se os músculos abdominais estiverem relaxados, ambas as mãos devem ser capazes de afundar profundamente nos tecidos. Mantenha a pressão por alguns segundos, enquanto o paciente expira. Repita o procedimento algumas vezes.


Técnica visceral

Deslizamento no cólon

Efeitos e aplicações

■ A massagem do cólon exerce um efeito mecânico direto, movendo seu conteúdo ao longo do trato digestivo.

■ Um mecanismo reflexo também está envolvido. A estimulação dos tecidos superficiais e do próprio cólon leva a contrações dos músculos involuntários da parede intestinal e, portanto, melhora o peristaltismo.

■ É válido notar que a familiaridade com a anatomia regional do abdome, como de todas as outras regiões, é vital para o massagista. A importância da localização dos órgãos a serem massageados, como o cólon, e dos que devem ser evitados, como os ovários, é inquestionável.

Postura do profissional



Permaneça na postura ereta, ao lado esquerdo do paciente. Use uma almofada para levantar um pouco a cabeça e os ombros do paciente, ajudando, assim, na drenagem do cólon descendente. A massagem do cólon é realizada ao longo de três seções óbvias. A primeira a ser tratada é o cólon descendente, o que deve ser seguido pela massagem no cólon transversal e, finalmente, no cólon ascendente. Uma postura alternativa para a aplicação desse movimento será descrita adiante.

Procedimento para deslizamento no cólon descendente


Coloque a mão esquerda abaixo da caixa torácica esquerda e área de flexão esplênica, com os dedos apontados na direção cefálica (para a cabeça). Pouse a mão direita no alto da esquerda, com os dedos da mão direita apontados para o lado contralateral (direito). Execute o deslizamento com as mãos nessa posição, mantendo os dedos mais ou menos planos durante todo o movimento. Palpe o cólon com a mão esquerda e aplique a maior parte da pressão com a mão direita. A pressão precisa ser suficientemente profunda para exercer uma drenagem mecânica do cólon sem empurrá-lo contra a parede abdominal posterior. Ela também deve ser confortável para o paciente. Massageie o cólon descendente ao longo da borda lateral do abdome e na direção da flexão sigmóide (na fossa ilíaca esquerda). A seguir, continue o movimento medialmente, para o osso púbico (região hipogástrica). Enquanto se aproxima da área da bexiga, erga a palma da mão e aplique o movimento com a ponta dos dedos. Solte a pressão enquanto se aproxima do útero e da bexiga; evite qualquer pressão na região do ovário esquerdo. Repita todo o procedimento várias vezes.

A palpação do abdome com freqüência produz reação de proteção muscular, o que limita os movimentos de massagem. Isso pode ser evitado, contudo, quando a massagem é realizada com um padrão regular de movimentos. O ritmo das manobras, portanto, deve ser lento e uniforme. Além disso, o ritme pode ser ajustado de acordo com o ritmo do peristaltismo, que ocorre cerca de três vezes por minuto. Também é necessário dar tempo para que a fase de relaxamento ocorra entre as contrações peristálticas, e o desconforto do paciente é minimizado quando o movimento é realizado sem pressa.



Técnicas adicionais
1. Os movimentos de deslizamento para o cólon também podem ser realizados quando o paciente está deitado de lado (ver Figura 7.24).

2. Uma técnica de vibração pode ser executada junto com movimentos de deslizamento. O método é aplicável em todas a> seções do cólon, sobretudo na região ilíaca. Auxilia a estimular o peristaltismo, reflexiva e mecanicamente.

3. Outro movimento benéfico para o cólon é o movimento circular profundo, descrito para o intestino delgado (ver Figura 7.16).

Deslizamento no cólon descendente -postura alternativa


Para aplicar o deslizamento no cólon descendente, você pode ficar em pé, junto ao lado direito do paciente. Essa posição, além de permitir a palpação da parede lateral do cólon descendente, facilita deslizamentos do cólon sigmóide na região hipogástrica. A manobra pode ser aplicada com apenas uma mão. Estenda o braço para o abdome e coloque a mão direita exatamente abaixo do lado esquerdo da caixa torácica. Acrescente pressão, se necessário, colocando a mão esquerda sobre a direita. Para massagear o cólon descendente, comece pela flexão esplênica, no hipocôndrio esquerdo, e realize o deslizamento para a região lombar e para a região ilíaca esquerda. Continue o movimento medialmente em direção ao osso púbico (região hipogástrica). Solte a pressão antes de chegar ao útero e à bexiga. Repita a manobra conforme necessário.

Massagem no cólon transversal
Permaneça junto ao lado esquerdo do paciente e coloque a mão direita no lado direito do abdome, inferiormente à caixa torácica. Aponte os dedos para o mesmo lado (contralateral). Pouse a mão esquerda sobre e transversalmente à direita, de modo que os dedos apontem para a cabeça do paciente. Deslize as mãos pelo abdome e para o lado ipsilateral (esquerdo), aplicando a maior parte da pressão com a mão esquerda. Enquanto palpa e drena essa região do cólon, note que esta é uma estrutura móvel que não atravessa o abdome em uma linha reta. A medida que alcança a área de flexão esplênica, mude a posição das mãos, de modo que a mão direita fique sobre a esquerda. Siga o cólon descendente com a mão direita na região hipogástrica, como já descrito. Repita todo o procedimento várias vezes, começando no cólon transversal e terminando no cólon sigmóide.


Massagem no cólon ascendente
Coloque a mão direita sobre o cólon ascendente, na região lombar direita do abdome do paciente. Aponte os dedos para a pelve, alinhando as pontas com o umbigo. Repouse a mão esquerda sobre e transversalmente à direita, com os dedos apontados para o lado contralateral (direito). Deslize as mãos juntas, mas aplique a pressão principalmente com a mão esquerda. Começando no nível do umbigo, realize deslizamento no cólon descendente na direção da flexão hepática, localizada no ângulo inferior da caixa torácica direita. Quando chegar à flexão hepática, gire as mãos, de modo que a mão direita fique alinhada com o cólon transversal, depois continue o movimento sobre o cólon transversal, como já descrito. Na área da flexão esplênica, mude a posição das mãos novamente e continue massageando no cólon descendente, como já descrito. Repita todo o procedimento várias vezes.


A válvula ileocecal localiza-se exatamente sob o nível do umbigo. Um pouco abaixo da válvula ileocecal estão a raiz do apêndice (no ponto de McBurney) e o ceco. Essas estruturas podem mostrar-se sensíveis quando palpadas no início do movimento de massagem, o que provavelmente se deve à congestão. A palpação também pode causar uma resposta reflexa, revelada como uma contração muscular da parede abdominal. Para evitar reações específicas, comece o deslizamento no cólon ascendente, no nível do umbigo. Siga esse método ao executar os primeiros movimentos, depois amplie cada movimento gradualmente, para incluir as áreas da válvula ileocecal e o ceco.

Técnica visceral

Manipulação da área da válvula ileocecal

Efeitos e aplicações

■ A manipulação é aplicada para alongar os tecidos e reduzir qualquer aderência dentro e em torno da fáscia profunda, do omento maior, do peritônio, do mesentério local e das dobras do íleo.

■ A manipulação também resolve qualquer congestão na válvula ileocecal e em torno desta, bem como no apêndice. Para isso, uma almofada é colocada sob a pelve do paciente para elevá-la levemente. Isso permite que a força da gravidade auxilie na drenagem. Conseqüentemente, a massagem nessa região apenas deve ser realizada depois que o cólon ascendente e transversal foram tratados.

■ A técnica estimula, por ação reflexa, os músculos longitudinais do ceco. Enquanto se contraem, os músculos empurram para a frente seu conteúdo e reduzem qualquer congestão ou sobrecarga. O peristaltismo também é promovido no íleo (os últimos centímetros dos intestinos). O fluxo dos conteúdos intestinais apresenta uma tendência para tornar-se mais lento nessa região; aumentar as contrações musculares pelo mesmo mecanismo reflexo combate tal tendência.

Postura do profissional



Coloque-se na postura ereta, ao lado direito do paciente. Uma posição similar no lado esquerdo do paciente é igualmente apropriada para esse movimento. Remova qualquer óleo ou creme da superfície da pele antes de começar essa manobra. Se a pele estiver muito escorregadia, agarre os tecidos com uma toalha colocada sobre a área.

Procedimento


Posicione as mãos na fossa ilíaca direita. Comece com as mãos planas com a superfície, com os dedos e os polegares estendidos ou retos. Comprima e agarre os tecidos entre o polegar e os dedos de cada mão.

Aplique pressão com os dedos retos e unidos, e faça contrapeso com o polegar e com a eminência tenar. Enquanto aplica a compressão, use a eminência hipotenar como uma alavanca para erguer os dedos e os polegares. Mantenha a preensão e erga mais as mãos para alongar os tecidos superficiais e mais profundos. Mantenha a preensão por alguns segundos, depois solte-a delicadamente e permita que os tecidos voltem à sua posição normal. Repita a manobra algumas vezes.

Técnicas adicionais para a área da válvula ileocecal


Após a manipulação do tecido mole, você pode aplicar alguns movimentos de massagem para ajudar no esvaziamento mecânico do ceco. Repita o deslizamento para o cólon ascendente, como já foi descrito para o lado contralateral. Você também pode massagear o cólon ascendente enquanto está de pé no lado ipsilateral. Use os polegares para aplicar movimentos curtos, alternando uns com os outros. Continue com esse método no ceco, na válvula ileocecal e no cólon ascendente inferior.

Técnica visceral

Deslizamento em espiral no intestino delgado
Efeitos e aplicações
■ Essa massagem exerce uma pressão mecânica sobre a parede intestinal. O intestino delgado é móvel, não está fixado à parede abdominal anterior; palpar uma porção específica, portanto, não é algo fácil. De modo similar, é difícil determinar a direção do fluxo nos segmentos intestinais devido ao fato de serem enrascados. A drenagem mecânica pode ocorrer na direção do cólon; é mais provável, contudo, que a direção seja aproximada, e não específica. A passagem do conteúdo intestinal tende a acontecer sem interrupção. O bloqueio, portanto, não é comum, a menos que exista uma obstrução mecânica. O fluxo pode ser mais lento se o problema estiver no ceco ou se os intestinos estiverem retorcidos. Qualquer impedimento do fluxo tende a localizar-se nos últimos centímetros do íleo, próximo ao ceco.

■ Uma contração reflexa dos músculos involuntários também tende a ocorrer, em razão do estímulo oferecido pela manipulação. A palpação dos tecidos superficiais promove o peristaltismo por meio de um mecanismo reflexo similar.

■ A manipulação dos tecidos profundos e dos intestinos contribui para afrouxar qualquer aderência entre as dobras intestinais. Efeito similar é obtido entre os intestinos e as camadas superficiais; por exemplo, alongamento e afrouxamento de um tecido cicatricial antigo.

■ A técnica de mobilização também alonga o mesentério, que envolve os intestinos e liga-os à parede abdominal posterior.

Postura do profissional
Devido à localização dos intestinos, essa técnica apresenta algumas pequenas restrições, mas vários métodos possíveis de aplicação.

1. Permaneça na postura ereta, em um dos lados da mesa de tratamento. A técnica é mostrada aqui no lado esquerdo do paciente (Figura 7.16).

2. No caso de um músculo reto do abdome bem desenvolvido ou rígido, aplique o movimento lateral às suas bordas externas e, portanto, não diretamente no músculo.

3. Você também pode tentar empurrar a massa muscular medialmente, de modo que consiga massagear sobre a região umbilical central.

4. Os outros músculos abdominais, especificamente os oblíquos interno e externo, bem como o transversal do abdome, também podem apresentar uma barreira de resistência rígida. Neste caso, aumente a pressão sem causar um espasmo de proteção.

5. Um acúmulo de tecido adiposo oferece menos resistência devido à sua relativa maciez. Se a massa de gordura for muito considerável, você pode tentar empurrá-la medialmente para aplicar a técnica.

6. Um arranjo alternativo para a realização dessa massagem nos intestinos é aplicá-la quando o paciente está deitado de lado {ver Figura 7.25).

7. Essa manobra de deslizamento profundo também pode ser aplicada no cólon. Do mesmo modo, é eficaz sobre o estômago, auxiliando-o a expelir seu conteúdo.

Procedimento
Coloque uma mão em cima da outra e posicione ambas sobre o abdome. Mantenha os dedos retos e unidos. Aplique o movimento com a ponta (falanges distais) dos dedos mais inferiores, que são reforçados pelos dedos da mão que está por cima.

Pressione as mãos nos tecidos, de modo que os dedos desçam para as camadas mais profundas e comprimam o intestino delgado. Simultaneamente, realize um movimento de arrasto em espiral com as mãos em sentido horário ou anti-horário. O objetivo dessa manobra é aplicar pressão entre os tecidos, bem como perpendicularmente a eles, para baixo. À medida que você completa o arrasto, reduza a pressão e deixe que as mãos desçam à superfície. Faça uma pausa de 1 ou 2 segundos antes de começar outra ação de varredura; isso permite a ocorrência do peristaltismo e também a fase de relaxamento dos músculos involuntários. Repita o movimento várias vezes na região do intestino delgado.

Técnica de vibração

Técnica de vibração no abdome
Efeitos e aplicações
■ A técnica aqui descrita foi idealizada para o cólon; contudo, pode ser aplicada na maioria das regiões do abdome. O movimento de vibração tende a apresentar um efeito reflexo, resultando em contração dos músculos involuntários do trato gastrintestinal.

■ Aderências entre as camadas de tecidos e outras estruturas são reduzidas por essa técnica, que também alonga e afrouxa o tecido cicatricial.

A circulação superficial é melhorada e, por sua vez, a fáscia superficial é descongestionada.

Os vasos linfáticos são comprimidos suavemente pela pressão do movimento e a drenagem linfática, em conseqüência, é melhorada.

As técnicas de vibração podem ser usadas em conjunção com outros movimentos já descritos para o cólon e para os intestinos. Em alguns casos, podem ser preferíveis ou mais toleradas que outras técnicas.
Postura do profissional


Coloque-se na postura ereta e posicione-se ao lado esquerdo do paciente para massagear o cólon ascendente. Mova-se para o lado direito para tratar o cólon descendente. Você pode estar em qualquer lado ao massagear as outras regiões do abdome.

Procedimento


Estenda os dedos de uma das mãos e coloque-os sobre a área a ser massageada. Exerça alguma pressão com a ponta dos dedos para apreender os tecidos. Mova toda a mão para trás e para a frente ou de lado a lado, de modo que possa vibrar os tecidos lentamente, sem deslizar os dedos. Execute o movimento por alguns segundos em uma área, depois posicione a mão sobre outro segmento do cólon e repita a técnica. Continue com o procedimento no cólon ascendente, depois vá para o outro lado da mesa de tratamento para massagear o cólon transversal e descendente. Essa técnica é descrita no Capítulo 2 (Figura 2.26).

Técnica visceral

Deslizamento e compressão na área dos rins
Efeitos e aplicações

■ O efeito da massagem na área dos rins é, sobretudo, mecânico. Ela aumenta a circulação para o órgão e também para longe dele, ao longo do retorno venoso.

■ Com a melhora na circulação, ocorre aumento concomitante na filtragem de fluido e eliminação de toxinas.

■ Localize os rins. Ao palpar a região anterior do abdome, o hilo do rim está no nível do plano transpilórico (bem abaixo da caixa torácica), cerca de 4-5 cm lateralmente à linha mediana. Na região posterior, a parte superior do rim está localizada profundamente sob as costelas inferiores. O pólo mais baixo está a cerca de 3-4 cm acima da crista ilíaca.

Postura do profissional

Coloque-se na postura ereta e estenda o braço sobre o abdome para massagear a área dos rins no lado contralateral.

Procedimento para compressão e deslizamento

na área dos rins (1)
Coloque a mão caudal (a mais próxima dos pés) sob o lado contralateral do tronco. Posicione-a na área do quadril, embaixo da área torácica, com as pontas dos dedos próximas à coluna. Repouse a mão cefálica (a mais próxima da cabeça) sobre a caixa torácica inferior, levemente mais alta no lado esquerdo que no lado direito. Os rins descem para o abdome durante a inspiração; assim, o movimento é mais bem executado enquanto o paciente inspira profundamente. Aplique alguma pressão com a mão caudal, o que é realizado com facilidade se você se inclinar um pouco para trás e deixar que o peso de seu corpo exerça um puxão pelo braço. Continue inclinando-se para traí enquanto executa o deslizamento, com a mesma mão caudal-sobre a área do rim e em torno da borda lateral. Exerça uma leve contraforça com a mão cefálica para criar uma ação de compressão entre as duas mãos. Quando chegar à parede abdominal anterior, solte a pressão de ambas as mãos. Coloque a mão caudal na área do quadril novamente para reassumir o movimento. Em pessoas muito magras, o rim é saliente e facilmente palpável na área do quadril, já que existe muito pouca gordura envolvendo e sustentando o órgão; inversamente, o tecido adiposo torna o órgão menos palpável e uma pressa: extra pode ser necessária para obtenção do mesmo efeito.

Procedimento para compressão

e deslizamento na região dos rins (2)
Uma técnica alternativa é executada com o massagista sentado ao lado do paciente. Ajuste sua posição de modo que fique alinhado com a área do rim e de frente para o abdome do paciente. Execute a massagem no rim ipsilateral. O procedimento é mostrado aqui no lado direito.

Coloque a mão esquerda na região do quadril, abaixo das costelas inferiores. Posicione os dedos próximo à coluna. Repouse a mão direita sobre a região anterior do abdome, com o dedo médio em linha com o umbigo. O paciente inspira profundamente enquanto você aplica uma pressão de compressão entre as duas mãos. Mantenha a pressão enquanto o paciente expira e deslize ambas as mãos para a borda lateral do abdome. Durante a inspiração, o diafragma empurra o rim distalmente, tornando-o mais palpável. Na expiração, o órgão move-se na direção cefálica (para a cabeça) novamente, mas alguma compressão ainda é possível. Repita o movimento várias vezes, depois se posicione ao lado esquerdo do paciente para massagear a área do rim esquerdo. Posicione sua mão mais cefálica no lado esquerdo, muito perto das duas últimas costelas ou sobre elas.




Técnica visceral

Massagem de compressão no baço
Efeitos e aplicações
■ A massagem de compressão é empregada para aumentar o fluxo sangüíneo arterial e venoso na região do baço. A melhora na circulação serve para estimular a função do baço e, portanto, a produção de linfócitos e monócitos pode ser aumentada por essa massagem. A filtragem de bactérias e de células sangüíneas também é acelerada.

■ A massagem produz uma contração reflexa das fibras teciduais elásticas na cápsula do baço, o que faz o órgão se contraiar e descarregar células sangüíneas na circulação sistêmica.

Postura do profissional

Coloque-se na postura ereta, ao lado direito do paciente, e massageie o baço no lado contralateral. Alternativamente, execute o movimento enquanto está de pé, no lado esquerdo. Esse arranjo permite que você massageie o baço a partir do lado ipsilateral. A técnica, neste caso, é similar ao movimento de compressão para o fígado.

Procedimento


Coloque a mão esquerda na borda póstero-lateral da caixa torácica esquerda. Posicione a mão direita no abdome, abaixo da margem costal esquerda, e aponte os dedos para as costelas. Enquanto o paciente inspira profundamente, comprima os tecidos entre as duas mãos. Para realizar essa manobra, puxe a caixa torácica anteriormente com a mão esquerda e empurre os tecidos em uma direção posterior e na direção da caixa torácica com a mão direita. Enquanto o paciente expira, aplique uma ou duas compressões intermitentes com a mão direita para induzir uma ação de bombeamento. Repita a manobra algumas vezes.


Técnica de trabalho corporal

Técnica neuromuscular no abdome
Efeitos e aplicações
■ A técnica neuromuscular é aplicada para avaliar e tratar os tecidos superficiais da parede abdominal. Alterações nesses tecidos com freqüência são reveladas por áreas de hipersensibilidade, e essas zonas reflexas muitas vezes se relacionam com um distúrbio em um órgão. Além de avaliar os tecidos quanto a qualquer alteração, a técnica neuromuscular ajuda a reduzir a hipersensibilidade local e melhora, por ação reflexiva, a função orgânica.

■ Faixas nodulares endurecidas podem, do mesmo modo, ser palpadas na musculatura abdominal. Essas áreas podem estar associadas a distúrbios orgânicos. Também sé formam em conseqüência de tensão nos tecidos locais. A técnica neuromuscular é aplicada em ambas as situações: para reverter o estado contraído do tecido e promover a função do órgão relacionado.

■ A técnica é descrita aqui tanto para avaliação geral como para tratamento; não abrange áreas específicas, relacionadas a órgãos particulares.

Postura do profissional



Coloque-se na postura ereta, ao lado do paciente (mostrado aqui no lado direito) para massagear o lado ipsilateral do abdome. Para tratar a região esquerda, vá para o lado contralateral da mesa de tratamento.

Procedimento

Repouse o polegar direito sobre a área abdominal central. Estenda os dedos da mesma mão e coloque-os na borda externa, na direção do quadril. Mantenha o polegar reto ou levemente flexionado na articulação interfalangiana distal. Deslize-o pelos tecidos na direção dos dedos. Cubra uma área de cerca de 5 cm com cada movimento - um movimento mais longo torna difícil manter o polegar na posição levemente flexionada e pode até mesmo forçá-lo à extensão.

Principalmente com a ponta do polegar, palpe os tecidos em busca de qualquer alteração nodular ou de zonas hipersensíveis. Repita os movimentos com o polegar nessas áreas até a redução da dureza ou da sensibilidade. Algumas zonas hipersensíveis não diminuem com facilidade e, às vezes, isso simplesmente não ocorre. Nesta situação, continue o tratamento por um máximo de 2-3 minutos; se a sensibilidade for intensa demais, ignore a área por completo. Na ausência de nódulos ou áreas sensíveis, execute os movimentos algumas vezes antes de se dirigir para outra região.


Transfira a mão para uma posição na qual você possa massagear outra seção do abdome e repita a técnica. Continue com esse procedimento no lado ipsilateral do abdome. Vá para o lado esquerdo do paciente e aplique a técnica neuromuscular na região abdominal esquerda, com a mão esquerda.



Técnica de massagem linfática

Deslizamento no abdome e no tórax
Efeitos e aplicações
■ O deslizamento linfático facilita a drenagem de edema na área abdominal. É particularmente benéfico quando o edema está associado a tensão pré-menstrual, pós-gravidez. desequilíbrios eletrolíticos e retenção geral de fluidos. A técnica cria pressão para trás, no interior dos vasos linfáticos superficiais, e isso impulsiona a linfa para a frente. Os vasos linfáticos superficiais das paredes torácica e abdominal drenam para o grupo peitoral anterior de gânglios axilares, e o deslizamento linfático, portanto, é dirigido para essa região. Os vasos profundos da parede abdominal e torácica são afetados e drenados do mesmo modo. Esses vasos esvaziam-se para os gânglios linfáticos paraesternais (mamários internos).

■ Os vasos linfáticos superficiais na parte inferior da parede abdominal, a partir do nível do umbigo, drenam para os gânglios linfáticos inguinais. O deslizamento linfático, assim, é dirigido para essa região.

■ Quando aplicada na parte inferior do abdome, o deslizamento linfático ajuda a drenar os vasos linfáticos profundos. A partir dessa região, os vasos profundos acompanham os canais ilíacos circunflexos e os vasos epigástricos inferiores para se esvaziarem nos gânglios linfáticos ilíacos externos.

Postura do profissional



Coloque-se na postura ereta, ao lado do paciente. Gire o corpo levemente para ficar de frente para o paciente. Aplique a massagem no lado contralateral do abdome e do tórax.

Procedimento
Posicione as mãos na linha mediana do abdome e no nível do umbigo. Execute deslizamento com as mãos relaxadas e muito próximas. Para um paciente masculino, comece na linha mediana e continue o movimento sobre a caixa torácica e o tórax, na direção da axila. Pode ser necessário limitar a massagem à área inferior da caixa torácica para pacientes do sexo feminino. Se, por outro lado, for eticamente apropriado, você pode continuar o deslizamento sobre a caixa torácica inferior e na borda externa do tórax, na direção da axila. Você também pode aplicar um segundo movimento sobre a área central, entre os seios e na direção da clavícula.

A pressão é muito leve, consistindo apenas no peso das mãos. Pode ser útil visualizar uma camada fina de água no tecido subcutâneo, que está sendo movido através da rede fina e delicada de vasos linfáticos. Esses vasos são facilmente comprimidos e obstruídos se houver muito peso no movimento.





Tendo em mente que a linfa se move muito lentamente (10 cm por minuto), a velocidade da manobra também precisa ser muito lenta. Repita o movimento várias vezes. Vá para o outro lado do paciente para massagear o lado direito do tronco. Uma lubrificação mínima é necessária para que as mãos se arrastem pela pele e empurrem o fluido para a frente.

Deslizamento linfático na região inferior do abdome


Aplique o mesmo deslizamento linfático na metade inferior do abdome. Comece no nível do umbigo e na linha mediana do abdome. Execute deslizamento na direção dos gânglios inguinais contralaterais, repetindo a manobra várias vezes. Você pode usar ambas as mãos, próximas uma da outra e com os dedos apontados para o ligamento inguinal. Um método alternativo é realizar a manobra usando apenas uma das mãos. Neste caso, posicione a mão de tal modo que a borda ulnar fique paralela ao ligamento inguinal. Mantenha esse ângulo enquanto desliza a mão na direção dos gânglios inguinais. Use a outra mão para segurar os tecidos abdominais superiores ao umbigo.
Técnica de massagem linfática

Pressão intermitente na direção dos

gânglios inguinais
Efeitos e aplicações
■ Como o deslizamento, a técnica de pressão intermitente estimula o movimento da linfa na direção dos gânglios inguinais. É aplicada para ajudar na drenagem dos tecidos superficiais e, até certo ponto, dos vasos mais profundos.

■ Em pacientes do sexo feminino, a técnica é contra-indicada se existir qualquer inflamação ou dor na região dos ovários.

Postura do profissional

Coloque-se na postura ereta, ao lado da mesa de tratamento. Ajuste sua posição para alinhar-se com o abdome do paciente e estenda os braços para o lado contralateral.

Procedimento
Repouse as mãos no lado contralateral do abdome inferior. Coloque os dedos próximos ao ligamento inguinal e apontados na mesma direção. Usando principalmente a ponta dos dedos, aplique uma pressão suave nos tecidos. Simultaneamente, alongue os tecidos em um "arco", isto é, na direção na crista ilíaca contralateral e dos gânglios inguinais. Depois, solte os tecidos e suspenda a pressão completamente, mantendo ainda o contato com as mãos. Evite qualquer

deslizamento das mãos durante o processo. Repita o procedimento várias vezes, mantendo as mãos na mesma posição.


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TÉCNICAS SUPLEMENTARES PARA O ABDOME: O PACIENTE EM

DECÚBITO LATERAL


Alguns movimentos de massagem no abdome podem ser aplicados quando o paciente está em decúbito lateral. Esse arranjo é útil para pessoas obesas ou idosas, por exemplo. As técnicas para pacientes deitados em decúbito lateral são aplicadas como alternativa ou acréscimo àquelas para o paciente em decúbito dorsal. Quando o paciente está deitado sobre o lado direito, por exemplo, a massa principal do intestino delgado se desloca para o lado direito do abdome, facilitando a palpação do cólon descendente e possibilitando a drenagem para a região sigmóide.

Apoie o paciente com almofadas sob a cabeça, como em outros movimentos de massagem nessa posição. O paciente deita-se na posição de recuperação com a perna de cima flexionada no quadril e no joelho. Coloque uma almofada embaixo do joelho que está por cima para apoiar o peso da perna e evitar que o paciente se vire e incline-se para a frente. Use seu próprio corpo para fornecer maior apoio quando necessário.

Efeitos e aplicações
■ Os efeitos e as aplicações das técnicas seguintes são os mesmos que os apresentados para a posição supina. Uma vez que esses já foram descritos em tópicos anteriores, não serão repetidos aqui.
Técnica de deslizamento

Deslizamento no abdome

Postura do profissional




Coloque-se na postura ereta, atrás do paciente, que está deitado de lado. Mantenha as costas retas, permanecendo próximo ao paciente. Flexione os cotovelos e coloque as mãos no abdome do paciente.
Procedimento
Coloque as mãos no abdome, com os dedos apontados para a mesa de tratamento. Aplique a manobra de deslizamento principalmente com os dedos, mas também com as palmas se isso facilitar a manobra. Execute o deslizamento em sentido horário, percorrendo toda a região do abdome em movimento circulai contínuo. Aplique uma pressão mínima e ajuste-a para adequar-se ao paciente. Repita a manobra algumas vezes.


Técnica visceral

Deslizamento no cólon descendente

Postura do profissional



A massagem para o cólon descendente é realizada com o paciente deitado sobre o lado direito. Permaneça na postura ereta, atrás do paciente, e use seu corpo para oferecer um apoio adicional quando necessário.

Procedimento


Coloque uma ou ambas as mãos no hipocôndrio esquerdo (Figura 7.24). Palpe a parede anterior do cólon descendente com os dedos. Além da parede do cólon, você também pode palpar substância dura e divertículos, particularmente na parede lateral. Estes podem ser pressionados levemente durante o deslizamento, para incentivar a drenagem, desde que não haja inflamação. Começando pela caixa torácica, execute deslizamento no cólon descendente ao longo da região esquerda do abdome; continue ao longo do cólon sigmóide na região ilíaca. Termine a manobra antes de chegar à bexiga e ao útero. Repita a técnica várias vezes.
Método alternativo para o deslizamento

no cólon descendente


Uma postura alternativa para o deslizamento é posicionar-se na frente do paciente. Aplique o mesmo movimento de massagem, usando apenas uma das mãos. Comece pela área esquerda da caixa torácica e execute deslizamento sobre o cólon descendente e sobre o cólon sigmóide, em direção à região púbica central.

Técnicas adicionais




  1. O cólon transversal pode ser massageado quando o paciente está deitado sobre o lado esquerdo.




2. De modo similar, a posição pode ser adotada para a massagem do cólon ascendente, quando o paciente está deitado sobre o lado esquerdo. Essa posição também é adequada para a massagem de compressão para o fígado.


Técnica de compressão

Compressão do abdome
Efeitos e aplicações
■ Essa manobra de compressão pode ser uma alternativa ou uma técnica adicional para a massagem no intestino delgado com o paciente em decúbito dorsal. Também pode ser executada em outras regiões do abdome, especialmente se o paciente estiver incapacitado para se deitar em decúbito dorsal.

■ A manipulação dos tecidos superficiais obtida por essa técnica produz um mecanismo reflexo, o que resulta em contração dos músculos involuntários dos órgãos viscerais, em particular do estômago e do intestino.

■ A pressão produzida pela técnica sobre o intestino grosso leva à drenagem mecânica de seu conteúdo.

■ A manobra de compressão ajuda a liberar aderências dentro das estruturas profundas e superficiais.

Postura do profissional

Coloque-se na postura ereta, próximo à maca de tratamento e atrás do paciente.

Procedimento
Coloque as mãos, uma sobre a outra, no abdome. Execute o movimento de massagem com a mão que está por baixo enquanto aplica a maior parte da pressão com a mão de cima. Pressione as mãos nos tecidos e aplique simultaneamente uma varredura em espiral, em sentido horário ou anti-horário. Exerça pressão transversalmente entre os tecidos, bem como perpendicularmente para baixo. Enquanto completa a varredura, reduza a pressão e deixe que as mãos se movam para cima, para a superfície. Um ritmo regular e uniforme é necessário para essa manobra, já que evita contrações musculares da parede abdominal. Exceto por isso, as contrações são uma reação comum à palpação dos tecidos. Repita a manobra na mesma área algumas vezes antes de avançar para outra seção. Continue com o procedimento em toda a área do abdome, incluindo o cólon, o intestino delgado e o estômago.





Técnica visceral

Deslizamento e compressão na área dos rins

Postura do profissional


Coloque-se atrás do paciente, na postura ereta. Gire o corpo ficando de frente à direção cefálica (na direção da cabeça). Uma posição alternativa é sentar-se na borda da maca, ainda voltado para a direção cefálica.

Procedimento
Coloque a mão mais medial na região anterior do abdome, exatamente abaixo da caixa torácica. Posicione a mão mais lateral na área do quadril, também abaixo da caixa torácica. Enquanto o paciente inspira profundamente, aplique pressão com ambas as mãos para comprimir os tecidos sobre o rim. Mantenha a pressão e, enquanto o paciente expira, deslize as mãos para cima, rumo à borda externa. Repita o procedimento algumas vezes.

Localização dos rins


1. Na palpação da região anterior do abdome, o hilo do rim está no nível do plano transpilórico (bem abaixo da caixa torácica) e a cerca de 4-5 cm lateralmente à linha mediana.

2. Posteriormente, a parte superior do rim encontra-se ao fundo das costelas inferiores, enquanto o pólo inferior está a cerca de 3-4 cm acima da crista ilíaca.

Capítulo 8




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