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a Em adição à melhoria de muitas destas condições com o tratamento específico indicado, a frequência e gravidade melhoram muitas vezes com os ARV.

b Por vezes o início pode ser agudo, em especial nas crianças imunodeprimidas.

Profilaxia com Cotrimoxazol

A profilaxia diária com cotrimoxazol (20 mg trimetoprim (TMP) + 100 mg sulfametoxazol (SMX) se abaixo dos 6 meses de idade; 40 mg TMP + 200 mg SMX se abaixo dos 5 anos de idade; 80 mg TMP + 400mg SMX se 5 ou mais anos de idade) prolonga a sobrevivência nas crianças infectadas com o HIV e reduz a incidência de infecções respiratórias e hospitalizações. Não foram ainda feitos estudos nas crianças infectadas com o HIV e com TB mas uma série de estudos sobre a profilaxia com cotrimoxazol nos adultos infectados com o HIV e com TB mostraram os benefícios de forma clara e consistente. A OMS fez recentemente uma revisão sobre as recomendações provisórias nas crianças infectadas com o HIV (2). Todas as crianças HIV+ com imunossupressão avançada devem iniciar o cotrimoxazol.

Ainda não há consenso se as crianças em TARV e com o sindroma de reconstituição imunológica podem parar de tomar o cotrimoxazol com segurança.
Tratamento Antiretroviral

A OMS publicou recomendações estandardizadas para o TARV nas crianças infectadas com o HIV e com TB (3). As crianças infectadas com o HIV beneficiam com o tratatamento do HIV com ARV. Contudo, nas crianças infectadas com o HIV, com TB confirmada ou presumida, a prioridade é o início do tratamento da TB. O tratamento da TB nas crianças infectadas com o HIV e em TARV ou prestes a iniciá-lo, merece especial consideração, pois as rifamicinas, especialmente a rifampicina, alguns inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa e os inibidores das proteases causam importantes interacções medicamentosas. Além disso, os efeitos secundários das drogas anti-TB e das drogas antiretrovirais são semelhantes e podem causar confusão sobre quais as drogas que devem ser suspendidas. A rifampicina reduz a concentração plasmática da maioria dos inibidores das proteases em 80% ou mais, e dos inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa entre 20% e 60%. Como as recomendações sobre as combinações das drogas anti-TB e ARV estão a ser revistas constantemente, aconselha-se obter informações recentes sobre a combinação das drogas anti-TB e drogas ARV do web site da OMS (http://www.who.int/hiv/mediacentre).O web site do CDC- “United States Centers for Disease Control and Prevention” (http://www.cdc.gov/nchstp/tb/) também fornece informação útil.


Embora não se conheça, a melhor altura para o início do TARV durante o tratamento anti-TB, a decisão pra iniciar o TARV deverá tomar em consideração o grau de imunodepressão e a evolução da criança durante o tratamento anti-TB. A Tabela A5.2 mostra as recomendações para o início do TARV após o início do tratamento anti-TB nas crianças coinfectadas com o HIV. A condição clínica e imunológica da criança infectada com o HIV deverá orientar para decidir se:

  • iniciar o TARV pouco depois (2–8 semanas) depois do início do tratamento anti-TB;

  • adiar o TARV até completar a fase inicial de tratamento anti-TB;

  • adiar o início do TARV até ter completado o tratamento anti-TB.

Onde possível, o início do TARV deverá ser adiado por pelo menos 2-8 semanas nas crianças que iniciam o tratamento anti-TB e que ainda não iniciaram o TARV. Deve ser feita uma revisão cuidadosa das possíveis interacções medicamentosas entre os ARV e medicamentos anti-TB e qualquer modificação deve ser realizada com o apoio de um especialista no tratamento do HIV


Sindroma inflamatório de reconstituição imunológica

O sindroma inflamatório de reconstituição imunológica, caracteriza-se pela deterioração clínica depois de têr ocorrido uma melhoria inicial, nos doentes em tratamento anti-TB que começaram o TARV. A reacção pode ocorrer nos primeiros 3-6 meses de TARV, geralmente auto-limitada e dura 10–40 dias.

Por vezes as crianças em TARV desenvolvem a TB. É importante determinar o tempo em que a TB se desenvolve depois do início do TARV para se conhecer a provável causa da TB (3). TB que ocorre nos primeiros 6 meses de TARV pode fazer parte do sindroma inflamatório de reconstituição imune. A TB que ocorre depois de 6 meses de TARv pode ser um sinal de falência ao TARV. A TB que ocorre em qualquer altura durante o TARV pode ser atribuída a uma nova infecção TB, dependendo da exposição. O tratamento anti-TB deverá ser iniciado sem demora. A contagem celular ou percentagem do CD4 é útil para orientar o manejo clínico (vêr as

Tabelas A5.2 e A5.3).



Tabela A5.2 Recomendações para início do TARV após início do tratamento anti-TB com regimes contendo rifampicina nas crianças infectadas com o HIVa

Estadio clínico pediátrico da OMSb


Início do TARV após iniciar tratamento

anti-TBc, d

Regime TARV recomendado


4e

(TB extra-pulmonar excepto a TB ganglionar)




Iniciar TARV pouco depois do início do tratamento anti-TB

(entre 2 a 8 semanas após início do tratamento anti-TB)




Nas crianças com menos de 3 anos

▪ Preferido: regime triplo INTR 1ª linha

d4T or AZT + 3TC + ABC

▪ Alternativa: regime standard 1ªlinha

dois INTR + NVPf
Nas crianças com 3 ou mais anosg

▪ Preferido: regime triplo INTR 1ªlinha

d4T ou AZT + 3TC + ABC

▪ Alternativo: regime standard 1ªlinha

dois INTR + EFVh
Após terminar o tratamento anti-TB, é preferível manter o regime TARV indicado acima



3

(TB pulmonar e TB ganglionar)




Apenas abordagem clínica:
iniciar TARV pouco depois do tratamento anti-TB

(entre 2 a 8 semanas após início do tratamento anti-TB)


considerar adiar o TARV até que termine o tratamento anti-TB

Se houver uma boa resposta clínica ao tratamento anti-TB treatment nas primeiras 2–8 semanas de tratamento anti-TB e a criança esteja estável e em tratamento preventivo com cotrimoxazol, pode ser razoável adiar o início do TARV




Onde é possível fazer a contagem de CD4:
Avaliação da possibilidade de iniciar o TARV dependerá da avaliação do estadio clínico e dos valores de CD4, e da resposta clínica e imunológica do tratamento anti-TB
Imunodeficiência grave e avançada:i

iniciar TARV logo depois de iniciar o tratamento anti-TB

(entre 2 a 8 semanas após iniciar o tratamento anti-TB)


Sem ou com imunodeficiência ligeira:j

considerar adiar início do TARV até completar o tratamento anti-TB

Monitorizar de perto a resposta ao tratamento anti-TB e reavaliar para a necessidade de TARV depois do tratamento a TB; se não melhora, considerar iniciar o TARV.



Regimes como recomendados acima

Onde o TARV puder ser adiado até terminar o tratamento anti-TB, iniciar com regime 1º linha standard com 2 INTR + INNTR

TARV, tratamento antiretroviral; INTR, inibidores nucleósidicos da transcriptase reversa; d4T, estavudina; AZT, zidovudine; 3TC, lamivudina; ABC, abacavir; NVP, nevirapina; EFV, efavirenz; INNTR, inibidores não-nucleósidicos da transcriptase reversa.



a Fonte: Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach (3).

b Estadio clínico da criança com TB (como indicador da necessidade de TARV).

c Tratamento anti-TB: regime contendo rifampicina.

d Administração de tratamento preventivo com cotrimoxazol é importante nas crianças com co-infecção TB/HIV.

e Todas as crianças no estadio clínico 4 devem iniciar o TARV independentemente dos valores do CD4.

f Recomenda-se cuidadosa monitorização clínica com apoio do laboratório, se disponível, sempre que a nevirapina fôr administrada concorrentemente com a rifampicina.

g Devido à falta de dados, a classificação dos regimes antiretrovirais preferidos não tem uma recomendação consensual.

h EFV não é actualmente recomendado nas crianças <3 anos de idade ou <10 kg, e não deve se dado ás adolescentes que estejam no 1º trimestre de gravidez ou sejam sexualmente activas e não usem nenhum método contraceptivo.

I Considerar imunodeficiência avançada a que é 5% acima do valor médio de CD4 da imunodeficiência grave específico para a idade ou 200−349 CD4 cel/mm3 nas crianças ≥5 anos de idade(vêr a Tabela A5.3).

j Considerar imunofeficiência ligeira ou sem imunodeficiência se níveis de CD4 acima dos que definem a imunodeficiência avançada (vêr a Tabela A5.3).

Tabela A5.3 Classificação proposta da imunodeficiência associada ao HIV nas criançasa


Classificação da imunodeficiência associada ao HIV

Valores de CD4 relacionados com a idade

11 meses

(%)

12−35 meses

(%)

36−59 meses

(%)

5 anos (cel/mm3)

Sem significado

>35

>30

>25

>500

Ligeira

30−35

25−30

20−25

350−499

Avançada

25−30

20−25

15−20

200−349

Grave

<25

<20

<15

<200b


a Fonte: Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach (3).

b Ou <15%.

Prevenção
Os esforços globais para controlar as co-epidemias de TB e de HIV beneficiará as crianças. Isto inclui a expansão dos programas para prevenir a transmissão vertical do HIV, que reduzirá o número de novas infecções com o HIV nas crianças pequenas, e expansão da estratégia Stop TB. Contudo, são necessárias estratégias específicas adicionais. Como mínimo, em locais com alta prevalência de HIV, todas as crianças infectadas com o HIV deveriam fazer o rastreio para a TB e a todas as crianças com TB deveria ser oferecida a possibilidade de aconselhamento e testagem para o HIV. Independentemente da idade, todas as crianças infectadas com HIV contactos domiciliários com casos de TB infecciosa deveriam ser avaliadas para a TB e tratadas ou fazerem a profilaxia (vêr a Secção 3).

São necessárias novas abordagens para garantir que as crianças co-infectadas sejam identificadas, e sempre que possível a doença seja prevenida.



Vacinação com BCG

A pandemia do HIV tem implicações para avacinação com BCG vaccination (vêr Secção 6). Embora tenha havido alguns relatórios de doença disseminada devida ao BCG depois da vacinação com o BCG em crianças infectadas com o HIV, estudos prospectivos, comparando a vacinação com o BCG em crianças infectadas e não infectadas com o HIV, mostraram não haver nenhuma diferença no risco de complicações. Recomenda-se que a política de vacinação com o BCG dependa da prevalência da TB em cada país. Nos países de alta prevalência de TB, os benefícios da vacina BCG ultrapassam os riscos, e a OMS recomenda a política de vacinar com BCG por rotina todos os recém-nascidos. Uma criança que não tenha feito a vacina BCG de rotina ao nascer e que tenha sintomas de doença devida ao HIV/SIDA não deverá ser vacinada com o BCG devido ao risco de doença disseminada devida ao BCG. O BCG não deve ser dado às crianças infectadas com HIV nos países com baixa prevalência de TB.



Abordagem da doença BCG nas crianças infectadas com o HIV (ou nas crianças com outras imunodeficiências)

O diagnóstico da doença BCG é difícil e o tratamento é especializado, pois o M. bovis é resistente à pirazinamida e necessita de dosagens mais altas dos outros fármacos anti-TB de primeira linha – ex.alguns especialistas recomendam uma dosagem diária de isoniazida até 15 mg/kg (máximo 300mg) e uma dosagem de rifampicina até 20 mg/kg (máximo 600 mg). As crianças infectadas com o HIV suspeitas de doença com BCG devem ser transferidas para um especialista para serem devidamente tratadas.



Referências

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  1. Guidelines for cotrimoxazole prophylaxis for HIV-related infections in children, adolescents and adults in resource-limited settings. Recommendations for a public health approach, Geneva, World Health Organization, 2006.

  2. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2006.



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