Management of Contacts



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WHO/HTM/TB/2006.371

WHO/FCH/CAH/2006.7
Orientações para os programas nacionais de tuberculose sobre a abordagem da tuberculose nas crianças



© Organização Mundial de Saúde 2006

Reservados todos os direitos.


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A OMS tomou todas as precauções necessárias para a verificação da informação contida nesta publicação. Contudo, o material publicado foi distribuído sem nenhuma garantia, quer expressa quer implícita. A responsabilidade para a interpretação e uso do material é do leitor.

A Organização Mundial de Saúde não pode ser de forma nenhuma responsável pelos possíveis danos resultantes do seu uso.


Indíce
Agradecimentos………………………………………………………………………...... 4

Abreviações …………………………………………………………………………....... 5

Prefácio ………………………………………………………………………………....... 6
Introdução ……………………………………………………………………………..... 8

Referências………………………………………………………………………......... 10

Bibliografia…………………………………………………………………………. ..... 10

Secção 1. Diagnóstico de TB nas crianças ........................................................ 11

Abordagem recomendada para o diagnóstico de TB nas crianças….... 12

Definições estandardizadas dos casos de TB nas crianças………...... 15

Referências ……………………………………………………………….. .. 16

Bibliografia ………………………………………………………………….. 16
Secção 2. Tratamento anti-TB nas crianças .................................................... .. 17

Antecedentes …………………………………………………………….... 17

Regimes de tratamento recomendados …………................................ 17

Administração do tratamento e garantia da aderência......................... 19

Seguimento……………………………………………………………........ 19

Reconstituição imunológica……………………………………………...... 20

Efeitos secundários ……………………………………………………...... 20

Casos em retratamento …………………………………………………… 20

Crianças com TB co-infectadas com o HIV………………………….… 20

Referências ………………………………………………………………... 21

Bibliografia …………………………………………………………………. 21

Secção 3. Rastreio e abordagem dos contactos................................................. 23

Antecedentes …………………………………………………………...… 23

Avaliação e abordagem …………………………………………………… 23

Circunstâncias especiaias ………………………………………………… 24

Manejo das crianças contacto no PNCT………………………………… 25

Organização do rastreio e manejo dos contactos no PNCT ................ 26

Bibliografia ………………………………………………………………….. 26
Secção 4. Tarefas e responsabilidades.............................................................. 28

Níveis de cuidados ………………………………………………............... 28



Secção 5. Registo e notificação.......................................................................... 30

Secção 6. Vacina BCG nas crianças...................................................................... 31

Referências ………………………………………………………………...… 31

Bibliografia ……………………………………………………………….…… 32
Anexo 1. Administração, leitura e interpretação do teste cutâneo de tuberculina 33

Administração …………………………………………………………………… 33

Leitura …………………………………………………………….……………… 34

Interpretação ……………………………………………………..……………… 34


Anexo 2. Procedimentos para obtenção de amostras clínicas para microscopia.. 35

A. Expectoração …………………………………………………………………… 35

B. Aspirado gástrico …………………………………………………..…………… 35

C. Indução da expectoração ……………………………………………………… 37

Referências ……………………………………………… ………………………… 37
Anexo 3. Abordagem da TB resistente às drogas nas crianças................................. 38

Mono- e poliresistência …………………………………………………………... 38

Bibliografia …………………………………………………………………………. 39
Anexo 4. Abordagem da meningite TB e da TB miliar.............................................. 41

Diagnóstico …………………………………………………………………..……... 41

Tratamento ……………………………………………………….………………… 41

Referências …………………………………………….…………………………... 42

Bibliografia…………………………………………………………………………... 42
Anexo 5. Abordagem da TB na criança infectada com o HIV................................... 43

Diagnóstico ……………………………………………………………………….... 43

Tratamento anti-TB…………………………………………………………….…… 43

Profilaxia com cotrimoxazol ……………………………………….…................... 45

Tratamento antiretroviral …………………………………………………………... 45

Prevenção …………………………………………………………………………… 45

Manejo da doença BCG em crianças infectadas com HIV(ou crianças

com outras imunodeficiências)……………………………………………...……… 47

Referências …………………………………………………………………………... 47

Bibliografia ………………………………………………………………….………… 48



Agradecimentos
Este documento inclui recomendações de consensos desenvolvidos pelo sub-grupo da tuberculose (TB) infantil (um dos sub-grupos do “DOTS1 Expansion Working Group”, com o total apoio do” Stop TB Partnership”).
Membros do sub-grupo da TB infantil
Valentina Aksenova, Hastings Tom Banda, Nulda Beyers, Gertrude Bita, Gunnar Bjune, Chifumbe

Chintu, Mark Cotton, Olbeg Desinor, Peter Donald, Asma El Sony, Donald Enarson, Penny Enarson,Kristina Feja, Robert Gie (Presidente), Stephen Graham, Jan van den Homberg, Dermot Maher(Secretário), Mamodikoe Makhene, Anna Mandalakas, Davide Manissero, Fatima Pombo March,Ezekiel Mupere, Philippa Musoke, Charles Mwansambo, Lisa Nelson, Kosuke Okada, Isadore-EvansPazvakavambwa, Clydette Powell, Shamim Qazi, Nastiti N. Rahajoe, Mary Reichler, Annelies vanRie, Clemax Sant'Anna, Simon Schaaf, Jane Schaller, Leslie Serchuck, Rebecca Sinfield, ChristineSizemore, Jeffrey Starke, Hugo Vrakking, Martin Weber, Charles Wells.



Comité de redação
Gunnar Bjune, Mark Cotton, Asma El Sony, Rob Gie, Stephen Graham, Dermot Maher, Anna

Mandalakas, Davide Manissero, Lisa Nelson, Isidore-Evans Pazvakavambwa, Mary Reichler, ClemaxSant’Anna, Simon Schaaf, Leslie Serchuck, Jeffrey Starke.


O comité de redação agradece encarecidamente os prestáveis comentários e sugestões de Siobhan Crowley, Zaifang Jiang e Fraser Wares.

Versão portuguesa:

Original :Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children- WHO/HTM/TB/2006.371 WHO/FCH/CAH/2006.7

Programa Nacional de Controlo da Tuberculose

MISAU – Moçambique 2007

Tradução: Dra. Paula Perdigão (Moçambique)

Apoio da Columbia University- Center for Disease Control- (CDC)-PEPFAR

1 A estratégia internacional recomendada para o controlo da TB.
Abreviações
BCG bacilo Calmette–Guérin
DOTS estratégia international recomendada para o controlo daTB
HIV virus de imunodeficiência humana
MDM Metas de Desenvovimento do Milénio
MDR multidrogas-resistente
OMS Organização Mundial de Saúde
PNCT programa nacional de controlo da TB
PPD derivado proteico purificado
RXT radiografia do tórax
SMX sulfametoxazol
TARV tratamento antiretroviral
TB tuberculose
TST teste sensibilidade à tuberculina
TMP trimetoprim
UT unidade de tuberculina


Prefácio
Com o desenvolvimento da nova Estratégia do Stop TB da OMS e o lançamento do Plano Global do StopTB, 2006–2015 (apresentando os passos para implementar a Estratégia a nível mundial), o ano de 2006 será provavelmente considerado no futuro como um ponto de viragem na campanha global para travar a tuberculose (TB). O objectivo da Estratégia Stop TB é o de "assegurar acesso a cuidados com padrões internacionais de forma equitativa a todos os doentes com TB- infecciosa e não infecciosa, adultos e crianças, com e sem o HIV [vírus da imunodeficiência humana], com e sem TB resistente às drogas.(The Stop TB Strategy. Geneva, World Health Organization, 2006). Portanto, a estratégia restabelece, de forma clara, a abordagem da TB infantil que tem sido sistemáticamente negligenciada.

Orientações para os programas nacionais de controlo da TB (PNCT) sobre a abordagem da TB nas crianças são portanto oportunas na resposta ao acesso equitativo de todas as crianças com TB aos cuidados com padrões internacionais.


Este documento complementa os guiões e normas nacionais e internacionais existentes para o manejo da TB, muitos dos quais incluem orientações para as crianças. Preenche as lacunas dos materiais existentes e fornece recomendações actuais baseadas nas melhores evidências dispo-níveis. Os programas nacionais e regionais de controlo da TB poderão querer revisar e adaptar estas orientações de acordo com as circuntâncias locais.
Este documento reflecte duas alterações importantes e recentes nas políticas de saúde. Em primeiro lugar, os PNCT devem registar e notificar dois grupos de idade nas crianças (0–4 anos e 5–14 anos) utilizando a Ficha de Notificação Trimestral. A notificação de rotina destes dois grupos de idade tem vantagens consideráveis. A contagem das crianças com TB é um passo chave para que a sua abordagem possa ser encarada como uma das actividades de rotina dos PNCT no âmbito das prioridades da Estratégia Stop TB. Esta decomposição nas idades é crucial para a encomenda dos medicamentos (uma vez que é importante que as formulações infantis sejam adaptadas de forma amigável às crianças entre os 0-4 anos) e para a monitorização das tendências nestes dois grupos de idades distintos (uma vez que as crianças entre os 0–4 anos de idade são as mais vulneráveis e a infecção nestas idades iniciais indicam transmissão recente). Além disso, a recolha de dados de rotina no PNCT providenciará informação valiosa e sustentável sobre as necessidades de mercado referentes às formulações infantis amigáveis dos fármacos anti-TB.

Em segundo lugar, a dosagem revista actualmente, recomendada de etambutol é de 20 mg/kg (variando de 15–25 mg/kg) dia.

Embora o etambutol tenha sido omitido frequentes vezes dos regimes de tratamento das crianças, devido em parte a preocupações acerca da toxicidade (particularmente a neurite óptica), uma revisão da literatura indica que ele, nesta dosagem, é seguro nas crianças.
Outras recomendações chave deste documento são as seguintes:


  • todas as crianças devem ser abordadas, no âmbito da Estratégia Stop TB, de forma rotineira nos PNCT;

  • devem ser disponibilizados meios básicos para o diagnóstico incluindo o RXT e testes

cutâneos de tuberculina;

  • as crianças contacto dos casos de TB com baciloscopia positiva devem ser investigadas;

  • consideração especial deve ser dada ao diagnóstico e tratamento da TB em crianças

infectadas com o HIV, e nos locais com uma prevalência elevada de HIV, deve ser

oferecido o aconselhamento e testagem e nas crianças infectadas com HIV oferecido todo o



pacote de serviços de HIV disponíveis;

  • é necessário um cuidado especial no diagnóstico e manejo das crianças com TB resistente às drogas;

  • nos países com uma prevalência elevada de TB e de acordo com o Programa Alargado de Vacinações, a vacina BCG deve ser dada a todos os recém-nascidos.


Introdução
Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada com o Mycobacterium tuberculosis (a bactéria que causa tuberculose (TB)), e que por ano, cerca 9 milhões de pessoas desenvolvem a TB, e 2 milhões morrem. Dos 9 milhões de casos de TB anuais, cerca de 1 milhão (11%) ocorre em crianças (menos de 15 anos de idade ). Destes casos de TB infantil, 75% ocorrem anualmente nos 22 países de maior peso da TB que em conjunto correspondem a 80% da incidência estimada de casos no mundo. A nível mundial a percentagem notificada de todos os casos de TB infantil varia de 3% a mais de 25%.
A infecção com M. tuberculosis resulta normalmente da inalação para os pulmões de gotículas infectantes produzidas por doentes com TB pulmonar ao tossirem. A fonte da infecção da maioria das crianças é um adulto infeccioso no meio ambiente próximo (normalmente na mesma casa). Esta exposição leva ao desenvolvimento de uma lesão parenquimatosa primária (foco de Ghon ) no pulmão com propagação aos nódulos linfáticos regionais. A resposta imunitária (hipersensibilidade retardada e imunidade celular) desenvolve-se cerca de 4–6 semanas após a infecção primária. Na maioria dos casos, a resposta imunulógica consegue conter a multiplicação dos bacilos do M. tuberculosis nesta altura. Contudo, podem persistir alguns bacilos dormentes. Um teste cutâneo de sensibilidade à tuberculina (TST) positivo será a única evidência da infecção.
Em alguns casos, a resposta imunulógica não será suficiente para conter a infecção e a doença ocorre em poucos meses. O risco da progressão para a doença aumenta quando a infecção primária ocorre antes da adolescência (menos que 10 anos de idade ) – particularmente nos muito novos (0–4 anos) – e nas crianças imunodeprimidas. A progressão da doença ocorre por: (i) extensão do foco primário com ou sem cavitação, (ii) efeitos dos processos patológicos causados pelos nódulos linfáticos aumentados ou (iii) disseminação linfática e/ou hematogénea. As crianças que desenvolvem a doença normalmente fazem-no 2 anos após a exposição e infecção, quer dizer desenvolvem TB primária. Uma pequena proporção de crianças (geralmente crianças mais velhas) desenvolvem TB pós-primária quer devido a reactivação, depois de um peíodo de latência, dos bacilos dormentes adquiridos na infecção primária quer por reinfecção.
As crianças podem apresentar a TB em qualquer idade, mas a idade mais frequente é entre 1 e 4 anos. A notificação dos casos da TB infantil depende da intensidade da epidemia, da estrutura de idade da população, dos meios de diagnóstico disponíveis, e da extensão do rastreio de rotina dos contactos.
A Estratégia Stop TB (1), que se baseia na estratégia DOTS desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e a União Internacional Contra a TB e Doenças Pulmonares, tem um papel crítico na redução do peso mundial da doença e consequentemente na protecção das crianças contra a infecção e doença (Quadro 1). O manejo de crianças com TB deve estar em linha com a Estratégia Stop TB, tendo em consideração as particularidades da epidemiologia e do quadro clínico da TB nas crianças.

Quadro 1 A Estratégia Stop TB
Visão ► Um mundo livre da TB
Meta ►Reduzir drasticamente o peso global daTB em 2015 de acordo com as Metas

de Desenvolvimento do Milénio (MDM) e dos alvos do Stop TB Partnership


Objectivos Alcançar acesso universal ao diagnóstico de alta qualidade e tratamento focado

no doente

►Reduzir o sofrimento humano e o peso socioeconómico associado à TB

►Proteger as populações pobres e vulneráveis daTB, TB/HIV e da TB

multiresistente às drogas (TB-MDR)

►Apoiar o desenvolvimento de novos meios e permitir que sejam usados

eficazmente

Alvos ►MDM 6, Alvo 8: "reduzir para metade em 2015 e começar a reverter a

incidência" [da TB]

►Metas relacionadas às MDM e endossadas pelo Stop TB Partnership

– Em 2005: detectar pelo menos 70% dos casos novos de TB com baciloscopia

positiva e curar pelo menos 85% destes casos

– Em 2015: reduzir em 50%, em relação a 1990, a prevalência e as mortes

devidas à TB

– Em 2050: eliminar aTB como problema de saúde pública (<1 caso por milhão

de habitantes)

Componentes da Estratégia e abordagens para a sua implementação
1. Continuar com a intensificação da expansão do DOTSa de alta qualidade


  • Compromisso politico com aumento do financiamento de forma sustentável

  • Detecção dos casos pela bacteriologia com controlo de qualidade

  • Tratamento estandardizado com supervisão e apoio ao doente

  • Sistema eficaz de abastecimento e gestão de medicamentos

  • Sistema de monitorização, avaliação e medição do impacto


2. Abordar a TB/HIV, TB-MDR e outros desafios

  • Implementar actividades colaborativas de TB/HIV

  • Prevenir e controlar a TB - MDR

  • Abordar os prisioneiros, refugiados e outros grupos de alto risco e situações especiais


3. Contribuir para o reforço do sistema de saúde

  • Participar activamente nos esforços para melhorar as políticas do sistema integrado, recursos humanos, finanças, gestão, prestação de serviços e sistemas de informação

  • Partilhar as inovações que reforçam os sistemas, incluindo o” Practical approach to lung health” (2)

  • Adaptar inovações de outros sectores


4. Engajar todos os prestadores de cuidados

  • Abordagens combinadas público–público e público–privado

  • Padrão internacional para os cuidados standard da tuberculose (3)


5. Habilitar as pessoas com TB, e as comunidades

  • Advocacia, comunicação e mobilização social

  • Participação da comunidade nos cuidados à TB

  • Direitos dos doentes para cuidados de tuberculose” (4)


6. Permitir e promover a pesquisa

  • Pesquisa operacional do programa de TB

  • Pesquisa para desenvolver novos meios de diagnóstico, medicamentos e vacinas

a Estratégia Internacional recomendada para o controlo da TB. Foi lançada em 1994 e mais tarde denominada DOTS.

O padrão internacional de cuidados de TB (3), Guiões de tratamento da TB da OMS (5) e o Manual Clínico da TB/HIV (6) são relevantes para os doentes de todas as idades. As orientações apresentadas aqui destinam-se não apenas a complementar as orientações actuais nacionais e internacionais para a implementação da Estratégia Stop TB, mas também para preencher as lacunas existentes, assegurar que se identifiquem e tratem precocemente e eficazmente as crianças com infecção TB e doença TB
Para os programas nacionais de controlo da TB (PNCT) são necessárias abordagens estandardizadas baseadas nas melhores evidências existentes, para tratar com sucesso a TB nas crianças. É crucial o empenho de todos que prestam cuidados às crianças (incluindo os pediatras e outros clínicos) . Estas abordagens estandardizadas devem ser incorporadas nos guiões e estratégias existentes que foram desenvolvidos pelos PNCT.

A redução do peso da TB nas crianças requer que se mude e melhore muitas das práticas existentes, tais como as relativas às investigações dos contactos.


A pandemia do HIV ameaça os esforços no controlo da TB, particularmente em Africa. Onde quer que haja crianças em risco de infecção pelo HIV, as crianças infectadas com o HIV estão em risco de TB. Assim, estas orientações incluem também recomendações para crianças infectadas pelo HIV.
Estas orientações baseiam-se nas melhores evidências existentes. Contudo, os dados epidemiológicos da TB nas crianças nos países com alto peso da TB são raros. As crianças com TB diferem dos adultos na sua resposta imunológica e patofisiológica de maneira que tem implicações importantes para a prevenção, diagnóstico e tratamento daTB nas crianças. As áreas críticas para futura pesquisa incluem uma melhor compreensão da epidemiologia da TB infantil, desenvolvimento de melhores meios de diagnóstico, desenvolvimento de vacinas e de novos medicamentos e de formulações e dosagens óptimas dos medicamentos anti-TB de primeira e segunda linhas nas crianças.
Referências


  1. The Stop TB Strategy. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/HTM/TB/2006.368).




  1. Practical approach to lung health (PAL): a primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of age and over. Geneva, World Health Organization, 2005 (WHO/HTM/TB/2005.351).



  1. International standards for tuberculosis care. The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.




  1. Patients' charter for tuberculosis care. Geneva, World Care Council, 2006.




  1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).




  1. TB/HIV :a clinical manual, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.329).



Bibliografia
Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2006. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.362).
Nelson LJ, Wells CD. Global epidemiology of childhood tuberculosis. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, 8:636–647.
Secção 1. Diagnóstico da TB nas crianças
O diagnóstico da TB nas crianças baseia-se numa avaliação cuidadosa da história e exame clínicos e de investigações relevantes, tais como o TST, raios X do tórax (RXT) e a baciloscopia da expectoração. A maioria das crianças com TB têm TB pulmonar. Embora a confirmação bacteriológica da TB nem sempre seja exequível/viável deverá ser realizada sempre que possível, por exemplo a baciloscopia da expectoração nas crianças com suspeita de TB pulmonar que sendo mais crescidas já conseguem produzir amostras de expectoração. Não se recomenda a prova terapêutica com medicamentos anti-TB como método de diagnóstico da TB nas crianças. A decisão de tratar uma criança deve ser cuidadosamente considerada e uma vez que tal decisão seja tomada, a criança deve ser tratada com o curso completo de tratamento. A abordagem proposta para diagnosticar a TB nas crianças (discutida em detalhe mais abaixo e sumarizada na Quadro 2) baseia-se em limitadas evidências publicadas e na opinião dos especialistas.
Quadro 2 Abordagem recomendada para o diagnóstico da TB nas crianças
1. História cuidadosa (incluindo a história de contacto com TB e sintomas consistentes com TB)

2. Exame clínico (incluindo a avaliação do cartão da curva de peso)

3. Teste cutâneo de tuberculina

4. Confirmação bacteriológica sempre que possível

5. Investigações relevantes na suspeita da TB pulmonar e extrapulmonar

6. Teste de HIV (em áreas de alta prevalência)


Na maiora das crianças imunocompetentes, a TB apresenta-se com sintomas de uma doença crónica depois de terem estado em contacto com uma fonte infecciosa.Os factores de risco chave para a TB estão assinalados na Quadro 3.

Quadro 3 Factores de risco para aTB


  • contacto no domicílio com um caso com baciloscopia positiva

  • idade inferior a 5 anos

  • infecção com o HIV

  • malnutrição grave.

As manifestações chave sugestivas de TB estão assinaladas na Quadro 4. Na grande maioria dos casos, a infecçaõ com M.tuberculosis é demonstrada por um TST. A apresentação nos bébés pode ser mais aguda, assemelhando-se a uma pneumonia grave e deve suspeitar-se da TB quando houver uma fraca resposta aos antibióticos. Nesta situação, há muitas vezes uma fonte identificável, normalmente a mãe.



Quadro 4 Manifestações sugestivas de TB

A presença de três ou mais dos seguintes devem sugerir fortemente um diagnóstico de TB




  • sintomas crónicos sugestivos de TB

  • sinais físicos fortemente sugestivos de TB

  • um teste cutâneo de tuberculina positivo

  • Raios X do tórax sugestivo de TB.

Os meios de diagnóstico existentes para a TB nas crianças têm lacunas, e a série completa de testes (incluíndo a cultura e os TST) muitas vezes não estão disponíveis nos locais onde a grande maioria dos casos de TB são diagnosticados. Deveria ser uma prioridade para os pesquisadores e decisores políticos o desenvolvimento de testes diagnósticos para a TB em crianças dos países com baixos recursos.


Em alguns países são usados fluxogramas para o diagnóstico da TB nas crianças, embora raramente tenham sido avaliados ou validados contra um "standard de ouro". Além disso devem ser usados como um método de rastreio e não como forma de fazer um diagnóstico firme. Os fluxogramas têm uma actuação particularmente fraca nas crianças com suspeita de de TB pulmonar (a forma mais frequente) e nas crianças que estão também infectadas pelo HIV.

Abordagem recomendada para o diagnóstico da TB nas crianças

1. História cuidadosa (incluindo a história de contacto e de sintomas consistentes com TB)

a. Contacto

Contacto próximo define-se como o que vive na mesma casa ou em contacto frequente com um caso ( ex.o/a que toma conta da criança) com TB pulmonar com baciloscopia positiva. Casos com baciloscopia negativa mas com cultura positiva são também infecciosos, mas em muito menor grau.


Os seguintes pontos relativos aos contactos são importantes para o diagnóstico da TB infantil.

  • Todas as crianças dos 0–4 anos e crianças com 5 anos ou mais que tenham sintomas e tenham estado em contacto estreito com um caso de TB com baciloscopia positiva devem fazer o rastreio daTB (vêr Secção3).

  • Quando uma criança (idade inferior a15 anos) fôr diagnosticada comTB, deve ser feito um esforço para detectar a fonte (geralmente um adulto com TB pulmonar com baciloscopia positiva) e qualquer outro caso não diagnosticado no domicílio.

  • Se uma criança apresenta uma TB infecciosa, os contactos da criança devem ser rastreados do mesmo modo que qualquer outro caso com baciloscopia positiva. As crianças devem ser consideradas como infecciosas se tiverem TB pulmonar com baciloscopia positiva ou apresentarem uma cavidade ao RXT.


b. Sintomas

Na maioria dos casos, as crianças com TB desenvolvem sintomas crónicos. Os mais frequentes são:



  • Tosse crónica

Tosse que não passa nem melhora e que está presente por mais de 21 dias.

  • Febre

Temperatura corporal >38 °C por 14 dias, depois de exclusão de outras causas frequentes

como malária ou pneumonia.



  • Perda de peso ou falência de crescimento

Para além de perguntar acerca da perda de peso ou falência de crescimento é

necessário olhar para o cartão de curva de peso.

As especificidades dos sintomas para o diagnóstico da TB depende da limitação da definição dos sintomas.
2. Exame clínico (incluindo a avaliação do crescimento)

Não existem caracteristícas específicas ao exame clínico que possam confirmar que a doença seja devida a TB pulmonar. Alguns sinais, embora pouco comuns, são muito sugestivos de TB extrapulmonar (isto é, TB de outros orgãos que não seja o pulmão ). Outros sinais são frequentes e deverão ser rápidamente investigados para a possibilidade de TB infantil.


Sinais físicos importantes:

  1. sinais físicos fortemente sugestivos de TB extrapulmonar:

  • gibosidade, especialmente se de início recente (resultante de TB vertebral )

  • lindadenopatia cervical não dolorosa com formação de fistula;

  1. sinais físicos requerendo investigação para excluir a TB extrapulmonar:

  • meningite que não responde ao tratamento com antibióticos, com início subagudo ou aumento da pressão intracraneana.

  • derrame pleural

  • derrame pericárdico

  • abdómem distendido com ascite

  • aumento não doloroso de gânglios linfáticos sem formação de fistula

  • articulação aumentada e não dolorosa

  • sinais de hipersensibilidade à tuberculina (ex. conjuntivite flictenular, eritema nodoso).

A perda de peso ou a falha em aumentar de peso, em especial depois de ter sido tratada num programa de reabilitação nutricional, é um bom indicador de doenças crónicas nas crianças, entre as quais se encontra a TB.
3. Teste cutâneo de sensibilidade à tuberculina

Um TST positivo ocorre quando uma pessoa se infecta com o M. tuberculosis, mas não indica necessáriamente doença. Contudo, o TST pode ser também usado como um auxiliar no diagnóstico daTB, nas crianças com sintomas e sinais de TB e quando usado em conjunto com outros meios de diagnóstico. Há vários TST disponíveis mas o recomendado é o TST usando o método de Mantoux.


Uso do teste

O TST deverá ser estandardizado em cada país usando quer 5 unidades de tuberculina (UT) do derivado proteico purificado (PPD)-S ou 2 UT de tuberculina PPD RT23, uma vez que estes dão reacções semelhantes nas crianças infectadas com TB. Os trabalhadores de saúde devem ser treinados na realização e leitura do TST (vêr Anexo 1).


Um TST deverá ser considerado como positivo:

  • em crianças de alto risco (incluí crianças infectadas com o HIV e crianças com malnutrição grave, isto é, as que apresentam evidência clínica de marasmo ou kwashiorkor): induração >5 mm de diâmetro;

  • em todas as crianças (quer tenham sido ou não vacinadas com o BCG -bacilo de Calmette–Guérin: induração > 10 mm de diâmetro.


Valor do teste

O TST pode ser usado para fazer o rastreio das crianças expostas à TB (tais como as que têm contacto domiciliário com TB), embora as crianças possam receber a quimioprofilaxia mesmo se o TST não estiver disponível (vêr a Secção 3).


O TST é útil nas crianças infectadas com o HIV para identificar as co-infectadas comTB/HIV e para ajudar ao diagnóstico daTB, embora menos crianças infectadas com o HIV tenham um TST positivo, pois é necessária uma resposta imunológica normal para haver um teste positivo e muitas crianças infectadas com o HIV têm uma depressão inunológica.
Pode haver TST quer falsos- positivos quer falsos-negativos. As causas possíveis destes resultados estão indicadas na Tabela A1.1 (Anexo 1). Por vezes é útil repetir o TST nas crianças assim que o seu estado nutricional tenha melhorado ou que a doença grave (incluindo aTB) tenha melhorado, uma vez que pode haver um TST inicial negativo, mas positivo depois de 2–3 meses de tratamento. Um TST negativo nunca exclui o diagnóstico de TB numa criança.
4. Confirmação bacteriológica sempre que possível

É sempre aconselhado confirmar o diagnóstico da TB numa criança utilizando todas as amostras e os meios laboratoriais disponíveis. Devem ser colhidas amostras apropriadas dos locais envolvidos suspeitos para microscopia e, onde haja meios e recursos disponíveis, para cultura (e também exame histopatológico). As amostras clínicas indicadas incluem a expectoração, aspirado gástrico e outro material (ex. biópsia dos gânglios linfáticos ou qualquer outro material que seja biopsado). Uma investigação que tem sido considerada útil e com uma grande rentabilidade é a aspiração com agulha fina dos gânglios linfáticos aumentados, quer para exame bacteriológico quer para histologia.


A cultura é a única forma de diferenciar o M.tuberculosis de outras micobactérias não tuberculosas, para além de aumentar a rentabilidade dos casos confirmados deTB. A confirmação bacteriológica é especialmente importante nas crianças que tenham:

  • suspeita de TB resistente às drogas

  • infecção com HIV

  • casos complicados ou graves de TB

  • diagnóstico duvidoso

Formas comuns de se obterem amostras para as baciloscopias:


a. Expectoração

Deve obter-se sempre a expectoração em adultos e nas crianças mais velhas (10 ou mais anos de idade) com suspeita de TB pulmonar. Nas crianças mais novas, em especial crianças com menos de 5 anos de idade, é difícil de se obter a expectoração e a maioria das crianças têm baciloscopia negativa. Contudo, nas crianças que conseguem produzir uma amostra, vale a pena mandá-la para exame microscópico (e cultura de micobactérias se disponível). A rentabilidade bacteriológica é maior nas crianças mais velhas (com mais de 5 anos de idade) nos adolescentes, e nas crianças de todas as idades com doença grave. Assim como nos adultos com suspeita de TB, devem ser colhidas três amostras de expectoração: uma imediata (na primeira avaliação), uma amostra matinal e outra amostra durante a consulta seguinte.



b. Aspiração gastrica

A aspiração gastrica usando uma sonda nasogástrica, pode ser utilizada nas crianças pequenas que não são capazes ou não querem expectorar. O aspirado gástrico deve ser enviado para baciloscopia e cultura micobacteriana. O aspirado gástrico deve ser obtido em três manhãs consecutivas.


c. Indução da expectoração

Vários estudos recentes demonstraram que a indução da expectoração é segura e eficaz nas crianças de todas as idades e que a rentabilidade bacteriológica é tão boa ou melhor do que o aspirado gástrico. Contudo, para a realização adequada deste procedimento, são necessários a formação do pessoal e equipamento especializado.


O Anexo 2 possui mais orientações específicas sobre os procedimentos a serem seguidos. Para o desesnvolvimento e melhoria dos serviços de laboratório para o diagnóstico da TB, a prioridade é garantir que haja uma rede de laboratórios para esfregaço de BAAR e com controlo de qualidade das amostras a maioria das quais são de expectoração.
5. Investigações relevantes na suspeita da TB pulmonar e extrapulmonar
a. Suspeita de TB pulmonar
A radiografia do tórax é útil para o diagnóstico da TB nas crianças. Na maioria dos casos, as crianças com TB pulmonar têm alterações ao RXT sugestivas de TB. O quadro mais frequente é o de uma opacificação persistente no pulmão com o aumento dos gânglios linfáticos hilares ou sub-carinais. Um padrão de opacificação miliar em crianças não infectadas pelo HIV é fortemente sugestivo de TB. Os doentes com opacificação persistente que não melhoram após um curso de antibióticos devem ser investigados para aTB.
Os doentes adolescentes com TB têm alterações ao RXT semelhantes aos doentes adultos sendo os grandes derrames pleurais e os infiltrados apicais com formação de cavidades as formas de apresentação mais frequentes.

Os adolescentes podem também desenvolver a doença primária com adenopatia hilar e lesões de colapso visíveis ao RXT.


A boa qualidade do RXT é essencial para uma avaliação adequada. O RXT deverá ser lido de preferência por um radiologista ou por um trabalhador de saúde treinado na sua leitura. Foi desenvolvido um guia prático para a interpretação do RXT (1).
b.Suspeita de TB extrapulmonar
A Tabela 1 mostra as investigações que normalmente são usadas para diagnosticar as formas comuns de TB extrapulmonar. Na maioria destes casos, a TB será suspeita devido ao quadro clínico e confirmada pela histologia ou outras investigações especiais.
Tabela 1 Formas comuns da TB extrapulmonar nas crianças

Local Abordagem diagnóstica prática
Gânglios periféricos (especialmente cervicais) Biópsia ou aspiração c/agulha fina
TB miliar (disseminada) RXT e punção lombar (teste para meningite)
Meningite TB Punção lombar e TAC (se disponível)
Derrame pleural (crianças mais velhas e RXT, toracocentese e exame bioquímico

adolescentes) (proteínas e glucose) contagem celular e

cultura
TB abdominal (ex. peritoneal) Ecografia abdominal e punção da ascite
Osteoarticular Raios X, aspiração ou biopsia sinovial
TB pericardio Ecografia, pericardiocentese
c. Outros testes

Os testes serológicos e de amplificação dos ácidos nucleicos (ex.reacção em cadeia da polimerase) não são actualmente recomendados para o diagnóstico de rotina da TB infantil, uma vez que nos poucos estudos realizados em crianças, tiveram fracos resultados. Contudo esta é uma área que requer pesquisa adicional, uma vez que tais testes podem ser úteis no futuro.

Outros testes especializados, tais como a tomografia axial computorizada toráxica e a broncoscopia não se recomendam para o diagnóstico de rotina nas crianças.
6. Testagem de HIV

Em áreas com alta prevalência, na população em geral, de infecção com o HIV e onde a infecção com TB e HIV coexistirem, o aconselhamento e testagem do HIV estão indicados em todos os doentes com TB como rotina. Em áreas com prevalência de HIV mais baixa, o aconselhamento e testagem estão indicados nos doentes com TB com sintomas e/ou sinais relacionados com o HIV e nos doentes com TB com uma história sugestiva de alto risco de exposição ao HIV.


Definições estandardizadas de TB nas crianças

O diagnóstico de TB refere-se ao reconhecimento de um caso activo, isto é um doente com doença sintomática (devida a infecção com o M. tuberculosis). Além do diagnóstico da doença TB deve ser também definido o tipo de TB, para permitir que seja administrado o tratamento apropriado e avaliado o resultado do mesmo. A definição de caso é determinada por: (i) localização da doença, (ii) resultado dos exames bacteriológicos, (iii) gravidade da doença TB, e (iv) história de tratamento anti-TB prévio. Todas as crianças com TB devem ser registadas no PNCT como TB pulmonar com baciloscopia positiva, TB pulmonar com baciloscopia negativa ou TB extrapulmonar, e como caso novo ou caso tratado préviamente. Definições estandardizadas de caso são dadas a seguir.


TB Pulmonar, baciloscopia da expectoração positiva

Os critérios são:



  • duas ou mais baciloscopias de expectoração iniciais positivas para BAAR; ou

  • uma baciloscopia de expectoração positiva para BAAR e alterações no RXT consistentes com TB pulmonar activa, determinado por um clínico; ou

  • uma baciloscopia de expectoração positiva para BAAR e cultura da expectoração positiva para M.tuberculosis.

Os adolescentes, ou as crianças de qualquer idade com doença intratoráxica complicada, têm mais possibilidade de têr TB pulmonar com baciloscopia da expectoração positiva.


TB Pulmonar, baciloscopia da expectoração negativa

Caso de TB pulmonar que não obedece às definições acima mencionadas para TB pulmonar com baciloscopia positiva. Tais casos incluem casos sem resultados das baciloscopias, que deverão ser excepcionais nos adultos mas relativamente mais frequentes nas crianças.


Mantendo boas práticas clínicas e de saúde pública, os critérios para o diagnóstico da TB pulmonar com baciloscopia da expectoração negativas devem incluir:

  • pelo menos três baciloscopias de expectoração negativas para BAAR; e

  • alterações radiológicas consistentes com TB pulmonar activa; e

  • sem resposta a um curso de antibióticos de amplo espectro; e decisão por um clínico de tratar com um curso completo de tratamento anti-TB.


TB Extrapulmonar
As crianças que tenham apenas TB extrapulmonar devem ser classificadas com esta definição de caso. As crianças que tenham TB pulmonar e TB extrapulmonar deverão ser classificadas com a definição de caso de TB pulmonar.
TB resistente às drogas

As crianças são susceptíveis quer à TB resistente às drogas quer à TB sensível às drogas. O diagnóstico de TB resistente às drogas é um diagnóstico laboratorial. Contudo, deve suspeitar-se da TB resistente às drogas se estiver presente alguma das seguintes caracteristícas:


1. Caracteristícas da fonte sugestivas de TB resistente ás drogas:

  • contacto com um caso conhecido de TB resistente às drogas

  • manter-se com baciloscopia da expectoração positiva depois de 3 meses de tratamento

  • história de TB tratada préviamente

  • história de interrupção do tratamento.


2. Caracteristícas da criança com suspeita de têr TB resistente às drogas:

  • contacto com um caso conhecido de TB resistente às drogas

  • sem resposta ao regime de tratamento anti-TB

  • recorrência da TB após o tratamento completo.

O diagnóstico e o tratamento da TB resistente às drogas nas crianças é complexo e deve ser realizado em centros de referência. Informação adicional encontra-se no Anexo 3.



Referências
1. Gie R. Diagnostic atlas of intrathoracic tuberculosis in children: a guide for low income countries. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2003.
Bibliografia
Crofton J, Horn N, Miller F. Clinical tuberculosis, 2nd ed. London, MacMillan Press, 1999.
Hesseling AC et al. A critical review of scoring systems used in the diagnosis of childhood tuberculosis. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2002, 6:1038–1045.
Management of tuberculosis: a guide for low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2005.
TB/HIV: a clinical manual, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.329).
Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).
Zar HJ et al. Induced sputum versus gastric lavage for microbiological confirmation of pulmonary tuberculosis in infants and young children: a prospective study. Lancet, 2005, 365:130–134.

Secção 2. Tratamento anti-TB nas crianças
Antecedentes

Principais objectivos do tratamento anti-TB:

1. cura do doente com TB (ao eliminar rapidamente a maioria dos bacilos);

2. prevenção da morte por TB activa ou pelos seus efeitos tardios;

3. prevenção das recaídas da TB (ao eliminar os bacilos dormentes);

4. prevenção do surgimento da resistência às drogas (usando uma combinação de drogas);

5. diminuição da transmissão da TB aos outros.
As crianças normalmente têm doença pulmonar paucibacilar (poucos bacilos), pois a doença cavitária é relativamente rara (cerca de 6% dos casos ou menos) nas que têm menos de 13 anos de idade (a maioria dos bacilos na TB do adulto encontram-se nas cavidades). Em contraste, as crianças desenvolvem a TB extrapulmonar mais frequentemente do que os adultos. A TB grave e disseminada (ex. meningite e TB miliar) ocorre especialmente nas crianças mais novas (abaixo dos 3 anos de idade). A eficácia dos regimes de tratamento é influenciada quer pela carga bacilar quer pelo tipo de doença. Os resultados do tratamento nas crianças geralmente são bons, mesmo nas crianças mais pequenas e nas imunodeprimidas, que têm um risco maior de progressão da doença e de doença disseminada, desde que o tratamento seja iniciado precocemente. Há um risco baixo de efeitos secundários associado ao uso dos regimes de tratamento recomendados. As recomendações relativas ao tratamento aqui presentes são baseadas nas melhores evidências disponíveis.
Regimes de tratamento recomendados

O tratamento anti-TB divide-se em duas fases:uma fase intensiva e uma fase de manutenção.O propósito da fase intensiva é o de eliminar rapidamente a maioria dos bacilos e de prevenir o surgimento da resistência às drogas. Esta fase usa um número maior de medicamentos do que a fase de manutenção. O propósito da fase de manutenção é o de erradicar os bacilos dormentes. Menos medicamentos são geralmente usados nesta fase porque o risco de aquisição de resistência aos fármacos é pequeno, pois a maioria dos bacilos já foi eliminada. Em qualquer das fases, o tratamento pode ser dado diariamente ou três vezes por semana. A Tabela 2 mostra os medicamentos anti-TB de primeira linha (ou essenciais) e as dosagens recomendadas.


Tabela 2 Dosagens recomendadas das drogas anti-TB de 1ª linha para adultos e criançasa

Doses recomendadas
Diário Três vezes por semana

Drogas
Dose e variação Máximo Dose e variação Máximo diário

(mg/Kg peso) (mg) (mg/Kg peso) (mg)

Isoniazida 5 (4–6) 300 10 (8–12) –

Rifampicina 10 (8–12) 600 10 (8–12) 600

Pirazinamida 25 (20–30) – 35 (30–40) –

Etambutol crianças 20 (15–25)b – 30 (25-35) –

adultos15 (15–20)


Estreptomicinac 15 (12–18) – 15 (12–18) –
a Fonte: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes (2).

b A dose diária de etambutol recomendada é mais alta nas crianças (20 mg/kg) do que nos adultos (15 mg/kg), porque a farmacocinética é diferente (pico de concentração sérica do etambutol é menor nas crianças que nos

adultos recebendo a mesma dose em mg/Kg). Embora o etambutol tenha sido frequentemente omitido no passado, dos regimes de tratamento das crianças, devido em parte a preocupações referentes à dificuldade de monitorizar a toxicidade (particularmente a neurite óptica) nas crianças mais pequenas, uma revisão da literatura indica que é seguro nas crianças na dose de 20 mg/kg (variação 15–25 mg/kg) dia (3).

CEstreptomicina- deve ser evitada sempre que possível nas crianças porque as injecções são dolorosas e pode ocorrer dano irreversível do nervo auditivo. O uso de estreptomicina nas crianças está reservado principalmente, para os 2 primeiros meses do tratamento da meningite TB.


A necessidade de dados melhores sobre a farmacocinética das drogas anti-TB nas crianças é realçada pela variação das dosagens nacionais recomendadas para as crianças, particularmente para a isoniazida (alguns guiões, ex. os da American Thoracic Society (1), recomendam uma dose diária de isoniazida de 10–15 mg/kg).
Já não se recomenda a tiacetazona no regime de tratamento da TB de primeira linha, pois estava associada com reacções graves (síndrome de Stevens–Johnson) em adultos e crianças com TB e co-infectados com HIV.
Os regimes de tratamento recomendados para cada categoria de TB (vêr a Tabela 3) são normalmente os mesmos nas crianças e nos adultos (2). Os casos novos pertencem à categoria I (TB pulmonar caso novo com baciloscopia positiva; TB pulmonar caso novo com baciloscopia negativa com extenso envolvimento do parênquima; formas graves de TB extrapulmonar; doença grave por HIV concomitante) ou categoria III (TB pulmonar caso novo com baciloscopia negativa-diferente da categoria I; formas menos graves de TB extrapulmonar). A maioria das crianças com TB têm formas não complicadas de TB pulmonar/intratoráxica (baciloscopia -negativa) ou formas não graves de TB extrapulmonar, e portanto pertencem à categoria a III. As crianças com TB pulmonar com baciloscopia positiva, envolvimento extenso do pulmão ou formas graves de TB extrapulmonar (ex.TB abdominal ou ósteo-articular) pertencem à categoria I. As crianças com TB meningea ou miliar merecem uma consideração especial (vêr Anexo 4). Os casos tratados anteriormente pertencem à categoria II (casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva que fizeram anteriormente tratamento) ou categoria IV (TB crónica ou MDR).

O tratamento da TB nas crianças infectadas com o HIV merece uma consideração especial e é discutido com mais detalhe no Anexo 5.




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