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LIGA ACADÊMICA DE Clínica Cirúrgica
ANATOMIA : SISTEMA NERVOSO CENTRAL


MEDULA ESPINHAL

A medula é um cilindro de substância nervosa localizado dentro do canal vertebral e que se estende do forame magno até o disco intervertebral compreendido entre L1 e L2. Ela mede aproximadamente 45 cm, enquanto a coluna mede 70 cm.


FUNÇÃO : A medula funciona como um relé, recebe as informações que foram captadas do tronco e membros, e as transmite para o encéfalo. As informações que descem do encéfalo passam pela medula que as leva aos seus destinos. Assim sendo, a medula funciona como um intermediário entre o encéfalo e as demais partes do corpo.

Às vezes ocorrem os reflexos medulares : a informação vem dos membros e do tronco, chegam à medula e dela volta a resposta.


OBS. A secção, mesmo que parcial da medula, leva à perda da continuidade dos impulsos elétricos que por ela passam, originando diversos graus de paralisia e outros defeitos de acordo com o nível de secção da mesma :

* Quadriplegia ( secção em nível cervical );

* Paraplegia ( secção em nível abaixo do cervical );

* Monoplegia, Biplegia ou Hemiplegia ( secções parciais da medula ).


PROTEÇÃO : A medula, assim como todo o sistema nervoso central, possui uma tríplice proteção :

 Óssea - representada pela coluna vertebral;

 Conjuntiva - representada pelas três meninges :

PIA-MÁTER - mais interna e aderida à medula até L2; e de L2 até S2 ela forma o filamento terminal;

ARACNÓIDE - média;

DURA-MÁTER - mais externa, forma o saco dural que vai até S2, esse saco dural, que contém a medula, está fixado ao cóccix por um filamento coccígeo fibroso.

 Hídrica - representada pelo líquido cefalorraquidiano ( LCR ) que está num espaço entre a pia máter e a aracnóide, chamado de espaço subaracnóide.
Ligamentos Denticulados - 23 pares de ligamentos conjuntivos que unem a pia-máter à dura-máter.
Espaço Epidural - espaço entre a dura-máter e o periósteo das vertebras, preenchido por tecido conjuntivo frouxo e coxins de gordura, além de um plexo venoso vertebral interno.

Cisterna lombar - dilatação do espaço subaracnóide que fica após o término da medula, preenchido pelo LCR.
Forames Intervertebrais - locais de saída dos nervos espinhais.
Cauda Eqüina - nervos dos últimos segmentos da medula que descem pela cisterna lombar ( entre L2 e S2 ) em forma de cauda de cavalo.
Anestesia Raquidiana - a que é aplicada na cisterna lombar.
Anestesia Epidural - a que é aplicada no espaço epidural.
MORFOLOGIA EXTERNA : A medula é aproximadamente cilíndrica e seu diâmetro não é uniforme, diminui de cima para baixo. O fim da medula é afilado em forma de cone ( cone medular ). A medula possui duas dilatações ou intumescências : a superior (cervical) e a inferior (lombar). Essas intumescências ocorrem pela maior proliferação de neurônios em regiões que suprem os membros, sendo que a cervical é maior.

A medula também possui duas faces : a anterior ou ventral e a posterior ou dorsal, sendo que ambos possuem um sulco mediano, e de cada lado outros dois sulcos, os ântero-laterais e os postero-laterais. Somente a face posterior possuem sulcos entre o mediano e os postero-laterais, chamados sulcos paramedianos.


MORFOLOGIA INTERNA : A substância cinzenta da medula é interna ou central, enquanto que a substância branca é externa ou periférica.


SUBSTÂNCIA CINZENTA


Os corpos dos neurônios se agrupam em núcleos, esses núcleos se agrupam em pilhas formando as colunas cinzentas, agrupadas em 3 grandes pares de colunas :

- As colunas anteriores ou ventrais;

- As colunas posteriores ou dorsais;

- As colunas intermediárias, que estão unidas guardando o orifício do canal medular.
Essas colunas são constituidas de núcleos menores, assim distribuídos :

Coluna VENTRAL - pilha lateral

- pilha medial

- pilha intermédia


Coluna INTERMEDIÁRIA - pilha intermediária lateral

- pilha intermediária medial


Coluna DORSAL - núcleo postero-marginal

- substância gelatinosa

- núcleo sensitivo próprio

- núcleo reticular

- núcleo da base

NEURÔNIOS MEDULARES : A medula apresenta :


Neurônios RADICULARES - são neurônios motores cujos axônios formam as raízes ventrais dos nervos raquidianos.
Neurônios CORDONAIS - são neurônios sensitivos.
INTERNEURÔNIOS - são neurônios pequeninos que estão conectados a neurônios radiculares somáticos, exercendo papel estratégico. Ex. Mantendo um músculo extensor relaxado, enquanto o flexor está contraído.
Neurônios de ASSOCIAÇÃO - fazem a comunicação entre os cordonais e os radiculares somáticos, sendo responsáveis pela viabilização dos reflexos medulares.
COLUNA VENTRAL DA MEDULA : Possui interneurônios e neurônios radiculares somáticos (motoneurônios ou neurônios motores inferiores) que inervam músculos estriados esqueléticos e podem ser do tipo , grandes e responsáveis pela contração efetiva do músculo; ou do tipo , pequenos e responsáveis pelo tônus muscular.
COLUNA INTERMEDIÁRIA DA MEDULA : Contém neurônios de associação e em certos trechos, que vão de T1 a L2 e de S1 a S2, também apresentam neurônios radiculares viscerais ou vegetativos em sua parte lateral. Esses neurônios radiculares viscerais possuem fibras pré-ganglionares.
COLUNA DORSAL DA MEDULA : Contém neurônios cordonais que recebem as informações sensitivas das raízes dorsais dos nervos raquidianos.
LÂMINAS DE REXED :

Coluna Dorsal da Medula

I - núcleo de Waldeyer ou Póstero-marginal ( informação dolorosa somática )

II - substância gelatinosa de Roland ( informação dolorosa somática )

III e IV - núcleo sensitivo próprio ( tato, pressão e vibração )

V - núcleo reticular ( informação dolorosa visceral )

VI - núcleo da base da coluna dorsal ( informação proprioceptiva )
Coluna Intermediária da Medula

VII - núcleos vegetativos simpáticos ( T1 - L2 ) e parassimpáticos ( S1 - S2 )

- núcleo de Clark (T1 - L3) recebe informação proprioceptiva e as projeta para o cerebelo.

- núcleos de neurônios de associação


Coluna Ventral da Medula

VIII - interneurônios ou células de Renshou que conecta-se com neurônios radiculares somáticos  e .

IX - motoneurônios e
X - comissura cinzenta ou núcleo comissural onde fica o canal medular
SEGMENTAÇÃO MEDULAR
De cada segmento medular se origina um par de nervos espinhais ou raquidianos. Dessa forma para os 31 pares de nervos, existem 31 segmentos medulares, sendo 8 segmentos cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.
Abaixo segue uma comparação da segmentação da medula com a da coluna vertebral.
MEDULA 8C 12T 5L 5S 1Co

COLUNA 7C 12T 5L 5S 3Co


NERVOS ESPINHAIS :
Todos eles são mistos, exceto o 1o e último pares que são exclusivamente motores. No geral, todo nervo espinhal têm duas raízes e um tronco :
Raiz VENTRAL - axônios de neurônios radiculares somáticos da coluna anterior da medula, são fibras motoras eferentes.
Raiz DORSAL - prolongamentos centrais dos gânglios espinhais ( que têm neurônios pseudounipolares ), são fibras sensitivas aferentes.
O gânglio espinhal fica localizado no forame intervertebral, sendo que o tronco do nervo fica fora do canal medular da coluna. O tronco do nervo se divide em quatro ramos :
Ramo VENTRAL - o mais grosso e longo, inerva as regiões ântero-laterais do tronco e dos membros;
Ramo DORSAL - inerva a pele e músculos da região axial, próxima a coluna, dorso e músculos dorsais;
Ramo MENÍNGEO - ramo recorrente, inerva as menínges e possui somente fibras sensitivas para a dor e fibras vegetativas vasomotoras simpáticas;
Ramo COMUNICANTE - pode ser branco ( com fibras radiculares pré-ganglionares motoras viscerais ) ou cinzento ( com fibras pós-ganglionares amielínicas do gânglio simpático ).
Os ramos ventrais e dorsais são constituídos por:


  • Fibras motoras  e ;

  • Fibras vegetativas pós-ganglionares simpáticas que inervam a musculatura lisa, pêlos, vasos e glândulas (pilo-eretoras, vasomotoras, e secretoras );

  • Fibras sensitivas , ,  e ;

  • Fibra sensitiva C visceral.

Os ramos ventrais e dorsais se dividem em :


Ramo CUTÂNEO ou SUPERFICIAL - contém fibras sensitivas ( ,  e  ) e fibras vegetativas pós-ganglionares simpáticas.
Ramo MUSCULAR ou PROFUNDO - contém fibras sensitivas  e fibras motoras do tipo  e .
DESTINO DOS RAMOS VENTRAIS DOS NERVOS ESPINHAIS - tab. 01


C1 - C4

Esses nervos ramificam-se e anastomosam-se para formar o plexo cervical que inerva a pele e musculatura do pescoço.

C4

Esse nervo se isola e será a raiz do nervo frênico, que inerva o diafragma, com pequenas contribuições de C3 e C5 e ainda recebe um ramisco do nervo subclávio do plexo braquial.

C5 - T1

Esses nervos ramificam-se e anastomosam-se para formar o plexo braquial que inerva a pele e músculos do membro superior.

Torácicos

Esses nervos mantêm-se isolados e formam as fibras dos nervos intercostais.

L1 - L3

Esses nervos formam o plexo lombar.

L4 - Co

Esses nervos formam o plexo lombossacral que forma a cauda eqüina e inerva os membros inferiores.


CADEIA GANGLIONAR SIMPÁTICA :
Cadeia formada por 22 pares de gânglios e um gânglio inferior ímpar, essa cadeia desce de ambos os lados da coluna vertebral e se une ao nível do gânglio ímpar. As fibras originadas desses gânglios são pós-ganglionares.

Os três gânglios cervicais originam os nervos cardíacos que formam o plexo cardíaco, inervando o coração e estruturas vizinhas.

Os gânglios torácicos permitem a passagem das fibras pré-ganglionares para que essas cheguem aos gânglios pré-vertebrais, essas fibras são chamadas de nervos esplâncnicos e inervam o intestino e demais vísceras abdominais.
OBS.  Ao nível sacral S2 - S4 saem fibras pré-ganglionares parassimpáticas que originam os nervos eretores que, além de serem responsáveis pela ereção, contribuem para a inervação de bexiga e reto, logo, contribuem para o processo de micção e defecação.

 O gânglio cervical superior de onde saem fibras que levam a inervação simpática para a cabeça, através do nervo carotídeo interno cujas fibras são sensitivas, vasomotoras e que inervam o músculo dilatador da pupila causando a midríase. Deve-se ressaltar que o segmento medular que é responsável por essas fibras é o T1.


DERMÁTOMOS - tab. 02

Regiões da pele que possuem inervação oriunda das fibras dos ramos dorsais dos nervos espinhais.




C2

Occipúcio

C3

Pescoço

C4

Ombros

C5 - T1

Membros superiores

C5

Região deltóide

C6

Região subdeltóide

C7

Borda lateral do antebraço + 1o e 2o dedos da mão

C8

Linha mediana do antebraço + 3o e 4o dedos da mão

T1

Borda medial do antebraço + 5o dedo da mão

T2 - T3

Região mamária

T4

Região mamilar

T5 - T6

Região submamilar

T7 - T9

Região epigástrica e hipocôndrica

T10

Região umbilical

T11 - T12

Região hipogástrica e fossas ilíacas

L1

Região inguinal

L2

Região da virilha e antero-superior da coxa

L3

Região antero-inferior da coxa

L4

Região lateral do joelho, medial da perna e hállux

L5

Região lateral da perna, 2o 3o e 4o dedos do pé

S1

Região posterior da coxa e da perna e 5o dedo do pé

S2

Região glútea e face posterior da coxa

S3

Região genital

S4

Região perineal e perianal

S5

Região anal

OBS. Uma lesão num ramo dorsal causa dor ou insensibilidade, e até paralisia no dérmatomo correspondente. Uma lesão no cone medular, que pode ser causada por fratura da vértebra L1, pode seccionar fibras simpáticas sacrais que inervam bexiga, órgãos genitais e o reto, ocasionando problemas na micção e defecação; caso haja lesão nos nervos eretores ( parassimpáticos da região sacral ), além de problemas na micção e defecação, haverá impotência sexual.



SUBSTÂNCIA BRANCA
Formada por feixes ascendentes e descendentes, além de fibras de associação. Esses feixes se juntam formando cordões ou funículos; em cada hemimedula encontramos 3 cordões : um anterior, um posterior e um lateral. É importante saber que as fibras descendentes trazem informações do cérebro para a medula, enquanto que as fibras ascendentes levam os feixes de informações vindas dos nervos espinhais.
FEIXES DESCENDENTES


  • Feixe CORTICOESPINHAL anterior;

  • Feixe CORTICOESPINHAL lateral;

  • Feixe RUBROESPINHAL ( segue junto com o corticoespinhal lateral );

  • Feixe VESTIBULOESPINHAL;

  • Feixe RETICULOESPINHAL.

FEIXES ASCENDENTES




  • Feixe GRÁCIL ( faz parte do cordão posterior );

  • Feixe CUNEIFORME ( faz parte do cordão posterior );

  • Feixe ESPINHOTALÂMICO anterior;

  • Feixe ESPINHOTALÂMICO lateral;

  • Feixe ESPINHORETICULAR;

  • Feixe ESPINHOCEREBELAR posterior;

  • Feixe ESPINHOCEREBELAR anterior.

Além desses feixes a medula também apresenta o FLM :




  • Feixe Longitudinal Medial - esse feixe contém fibras ascendentes e descendentes ao mesmo tempo, fazendo conexão de várias regiões do encéfalo com a medula (teto, locus ceruleus, etc).






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