Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina



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Rede de controle

  1. Percepção da continuidade da atenção entre níveis na rede


  1. Percepção da continuidade da gestão clínica

- Consistência da atenção

Para haver uma melhor assistência prestada aos usuários na sua trajetória de utilização dos serviços de saúde, é importante uma cooperação entre os profissionais da atenção primária e atenção especializada para uma melhor conduta terapêutica. No entanto, a prática nos serviços e a construção do processo de trabalho que existe, há uma divisão estabelecida de que as equipes das unidades de saúde da família (USF) tratam de diabetes e hipertensão de baixo risco, e outros problemas decorrentes delas ou outros agravos crônicos devem ser acompanhados pelo especialista.

Para corroborar com esta afirmação, nesta pesquisa, encontram-se relatos de que há a falta de colaboração entre os profissionais da atenção primária e da especializada. Apesar disto, vários usuários apontam que há uma concordância na indicação do tratamento a ser seguido por eles.

Alguns usuários afirmaram que são acompanhados pela equipe da atenção primária para o tratamento da diabetes, além de realizarem alguns exames e receberem visitas domiciliares.



Porque toda vez que nós vamos ao médico (AP) para ser consultado, faz o exame da diabetes e pressão (...) ela(médica AP) sempre vem aqui. Quando pode vir, vem. A agente de saúde marca, e quando ela tem tempo, ela vem. (...) A insulina, eu recebo do posto. O posto me dá insulina, me dá fralda, me dá agulha... Me dá tudo. (13.USO_REC_DIA)

Elas (AP) passa o medicamento, né? Mas sempre eu venho, ela passa o regime pra eu não comer as coisa, aí eu digo: tá certo. Eu tô com o exame aqui, mas assim mesmo ‘F’ (técnica de enfermagem) verificou minha pressão, aí viu que num tá muito alta né? (8.USA_REC_DIA)

Apesar de a diabetes ser um dos agravos a ser diagnosticado na atenção primária e de o acompanhamento acontecer de forma rotineira, alguns profissionais da ESF encaminham para o especialista quando há necessidade de um acompanhamento mais específico. Esta conduta frequente faz com que muitos usuários tenham a percepção de que os casos mais complicados são encaminhados e devem ter a assistência nos centros de especialidades.



Porque o clínico ele não vai, ele vai dar só o básico (...) Aqui (AP) só numa necessidade, se for assim uma troca de receita. Lá (AE) eu sou paciente mesmo, cadastrada. (5.USA_REC_DIA)

Eu acho bom, que eu pego meus remédios, eu pego minha injeção, eu sou, eu fiz todos os exames pra operar a vista, eu falo com a doutora, como é, P., AP., ela é mesmo de diabete, é. (6.USA_REC_DIA)

(...) quase eu não uso esse posto daqui. A família usa né? Mas eu sou vou mais pra lá (AE) mesmo. (10.USO_REC_DIA)

Muitos pacientes, principalmente os com o grau de gravidade mais complexo, se fixam na atenção especializada (AE) e não querem voltar para a atenção primária (AP). Alguns usuários não valorizam o trabalho realizado pela equipe de saúde por algumas vezes não criarem vínculo com os profissionais que são responsáveis pelo seu cuidado.

Uma das causas de preferirem continuar sendo acompanhados pela AE é de que nos centros de especialidades, eles fazem consultas com outros médicos especialistas que precisam na mesma unidade, com menos dificuldade para conseguir a marcação.

Teria sim, com certeza.(15.USO_REC_DIA)

Lá tem cardiologista, tem endocrinologista, só isso mesmo, oculista, tem tudo lá. A gente num precisa sair de lá prá lugar nenhum, a não ser pra operar, né? (...)quase eu não uso esse posto (AP) daqui. A família usa né? Mas eu sou vou mais pra lá mesmo. (10.USO_REC_DIA)

Também tem acesso a medicamentos, dentre eles, alguns de diabetes que são apenas dispensados nos centros de especialidades. Além da realização de alguns exames.

Eu acho bom, que eu pego meus remédios, eu pego minhas injeção, eu sou, eu fiz todos os exames pra operar a vista, eu falo dom a doutora, como é, P., AP., ela é de mesmo de diabete, é." (6.USA_REC_DIA)

É que eu estou sendo cuidado pelo ‘P’ (Centro especializado/urgência- cardiologia), aí toda medicação tem que ser dada pelo’P’. Alguma medicação, eu pego no posto. (13.USO_REC_DIA)

Faz aqui – uma parte faz aqui e outra faz no ‘J’ (Laboratório).” (15.USO_REC_DIA)

Ao encontrar menos dificuldades para dar continuidade ao tratamento, os usuários preferem serem atendidos apenas nestes centros e após a estabilização da doença não voltam para o médico da equipe da USF. Para corroborar com a falta deste retorno, muitos especialistas não encaminham os pacientes para a atenção primária, com a consequente diminuição de cotas para pacientes de primeira consulta.

Lá (Centro de especialidades) é, Dra. ‘L.”

Não. Não. Ela nunca mandou, e nem lá, só ela mesmo(...) Eu, eu mesmo gosto de ficar só com um médico mesmo.” (5.USA_REC_DIA)

Não, não, não. (7.USO_REC_DPOC) A do C (serviço especializado). Não. (1. USA_REC_DPOC)

Com relação à consistência do tratamento, os usuários afirmaram que geralmente há a indicação do mesmo tratamento na atenção primária e na especializada, não havendo discordâncias entre os profissionais. Geralmente os médicos da atenção primária mantém a mesma medicação que o especialista indicou, com a renovação das receitas a partir do que foi passado na atenção especializada.



Não. Não, por que o mesmo remédio que ele passa aqui, o de lá passa. É o mesmo. (6.USA_REC_DIA)

Porque ela vê no papel, na receita, o medicamento...que é o mesmo medicamento que Dra ‘J’ (médica AB) passa. A doutora de lá passa também....O medicamento, ela vai passar a mesma coisa e a gente se sente bem, que depois que eu comecei, ela começou lá no ‘CF’ (Policlínica) e aqui (AB), eu num cansei mais...que de primeiro eu num podia nem andar, que o cansaço num me deixava...se eu andasse daqui pra ali eu cansava. (8.USA_REC_DIA)

Esse aqui foi a, ó, esse aqui foi Dra. F. e esse aqui foi Dra. S. Aí ela passou esse aqui com o... é aquele remédio rapaz, o redondo... Esse e esse outro, aí Dra. F. disse que esse, tinha esse aqui no, no, no Posto, aí ela pediu pra eu ficar tomando desse aqui e eu me senti melhor com esse. Ficou depois. Concordou, concordou que inclusive ela, ela, ela como é, na receita ela botou né, pra eu ir comprar. (7.USO_REC_DPOC)

Apesar de não haver discordâncias na orientação do tratamento na maioria dos relatos, há relatos de mudança de indicação de tratamento entre os profissionais de níveis de atenção diferentes.



Aí fiz os exames lá o dia todo, fiz exame de ficar acompanhado, aí quando eu trouxe o papel para o ‘AM’ (Hospital), o médico disse que não precisava operar , o médico que encaminhou pra lá. Mas eu tava também me tratando no ‘EM’ (Centro de Especialidades) e os mesmos exames que eu peguei com esse médico lá na cidade, médico de vista, os mesmos exames eu levei para o ‘EM’. Aí chegou lá o médico disse: O senhor tem que ser operado. (...) Eu acho, ou falta de capacidade, ou não quis fazer, né? O médico não ganha pra fazer um cirurgia , né ? Aí eu fiquei entre a ‘’cruz e a espada’’...”.(11.USO_REC_DIA)

Aí eu ficava com agonia (quando usava medicamento receitado pelo médico da AP) e eu disse a ele (médico especialista) e ele disse: A senhora nem olhe pra ele (remédio). (1. USA_REC_DPOC)

- Acessibilidade entre níveis

Para dar continuidade ao tratamento entre os níveis, os usuários afirmam que a marcação para os especialistas pode ser feita através da atenção primária, geralmente a primeira consulta, e também na própria unidade onde atende o especialista, frequentemente as consultas de retorno.

Em algumas unidades de especialidades, o usuário tem que retornar a unidade de saúde da família para remarcar a consulta com o especialista, e de acordo com eles aumenta o tempo de espera para realização da consulta.

Agora que, de uns dois meses pra cá, que a gente tem que trazer, tem que vir aqui (AP) com o cartão SUS, e dar o nome, e dizer qual é o nome da médica, pra poder marcar a volta. Aí demora dois meses, eu acho que tá o mesmo sistema, só que lá (centro de especialidades) tem a diferença que a gente já saía marcadinho, né? Tudo já regularizado, você já tava certo naquele dia. (5.USA_REC_DIA)

Eu digo: hoje é dia de marcação, eu cheguei lá tava fechado ainda o posto. Quando eu entrei, ela: “A senhora é do ‘AJB’ (USF)?” Eu digo: sou. “Cadê o papel?” Eu digo: mas moça, veja se a senhora marca aí, que eu to aqui com meus papel, me consulto com a doutora e agora marcação. “Pode não, vá lá pro ‘AJB’ pra pegar.” (8.USA_REC_DIA)

Os usuários percebem que o longo tempo de espera para marcar o retorno ao especialista dificulta a continuidade da atenção. Neste tempo eles podem descompensar e ter que ir a urgência porque demorou para marcar a consulta.



ENT.: O QUE A SENHORA ACHA DISSO? DE TER QUE TER ESPERADO?

É muito ruim, que a gente quer ser medicada e é mesmo que nada.

ENT.: E A SENHORA ACHA QUE ESSA ESPERA INFLUENCíA NA SUA SAÚDE?

Foi.

ENT.: POR QUÊ?

Porque fica dando crise em mim e eu sem poder, se eu for pra BL (policlínica), pra qualquer coisa tem que ser com encaminhamento agora no médico, pro médico. Pra pegar um médico, só Deus sabe! .(14.USA_REC_DIA)

Na UPA eles atendiam, mas nunca aceitavam . Tiraram a radiografia e descobriram que o meu coração estava inchado. Ficou demorando, então a Menina que me levou a UPA , pediu um encaminhamento para o ‘P’ (Centro especializado/urgência- cardiologia), e quando eu cheguei no ‘P’ um bocado de médico caiu em cima, desinchou meu coração , desinchou as pernas...” (13.USO_REC_DIA)

Os usuários relatam dificuldade de marcação de consulta com os especialistas e dizem que, para não deixar de fazer o tratamento, pagam consultas com médicos particulares, apesar de relatarem grande dificuldades financeiras.



Aí eu fui pra o otorrino e paguei, paguei uns R$500,00, Foi porque é muito difícil pegar um encaminhamento pra otorrino, aí eu paguei...Eu vou pagar, por causa de eu pegar os exame, fazer os exame tudo pago, quem ganha um salário, que paga os exame, que paga táxi, com o que é que eu fico né? É por isso que eu queria uma encaminhamento daí, do Posto daí, eu ir pra o otorrino ne? O médico que veio, que eu pedi a ele, ele num encaminhou, pronto. (6.USA_REC_DIA)

ENT.: E A SENHORA TEM CONDIÇÕES DE PAGAR POR ESSE CARDIOLOGISTA?

Não. Mas uma vez só a gente paga, num sei assim, dia a dia, né? Tá lá todo mês, todo mês, como a gente vai, porque a gente paga um mês, paga a volta, não a ida. A volta dá 15 dias pra você voltar pra ele. (14.USA_REC_DIA)

Quando o usuário não pode pagar, há interrupção do tratamento, em que ter como consequência o agravamento da doença ou a impossibilidade de reabilitação do paciente. Na busca para dar seguimento as suas necessidades, o usuário fica percorrendo o sistema sem ter uma definição exata em que lugar conseguirá realizar o tratamento.



Disseram que tudo ia operar. Aí ele mandou eu marcar. Aí ele disse: você aguarda o telefonema em casa. Até hoje nunca telefonaram, faz mais de dois anos. Marquei mas não tive resposta da cirurgia (...) Já fui no ‘ML’ (hospital filantrópico), mandaram eu pra o ‘GV’ (hospital) , mas eu mandei o meu menino pra lá com o papel pra marcar, mas não teve jeito. Não estava marcando não porque não tinha vaga.” (11.USO_REC_DIA)

Além de pagar por consultas, mesmo com o fornecimento dos exames, devido o longo tempo de espera para a marcação e para receber os exames quando é feito no serviço público, muitos usuários pagam para fazer nos laboratórios privados para não prolongar ainda mais a continuidade do tratamento.



Não, eu paguei aí embaixo que tem uma clínica particular, dois exames que eu fiz, um foi em jejum e outro depois do almoço, aí eu paguei, mas porque eu queria levar logo pra doutora, sabe? (...) Eu paguei aí embaixo já três vezes, agora mesmo há pouco eu fiz o da urina, foi, mas porque nas outras demora, né? Passa mais de mês lá na, lá aonde que faz... (6.USA_REC_DIA)

Por que se ela (paciente) não pagasse (exame), ia demorar muito chegar. Ela estava sentindo muita dor e estava inchado. (1. USA_REC_DPOC)

ENT.: O SENHOR FEZ ESSE EXAME AONDE?

Um vai ser pago, viu?(...) Sim, vou pagar, ele disse que é 80 reais e o exame de coração eu vou, eu vou pagar, que se for esperar pelo SUS demora mais. (9.USO_REC_DIA)

Quanto à disponibilidade de medicamentos e outros insumos para o tratamento, vários usuários afirmaram que os serviços de atenção primária e especializados disponibilizam remédios. No entanto, também relatam que há falta de medicamento na farmácia das USF e nos centros de especialidades e precisam comprar para ter a continuidade da atenção.



Tem vez que eu vou aí no posto, aí no posto ela avia, sempre ela me dá, sempre eu pego lá. Mas desse não, desse aqui eu compro lá. Ela me deu esse aqui, foi amostra grátis, lá do ‘GB’ (Policlínica), aí ela passa a receita e eu compro. (...) Eu nem sei o nome desse medicamento.”

ENT.: É PARASEC, É UM ANTIBIÓTICO...ESSE É O DU PULMÃO. ESSE A SENHORA COMPRA E NÃO RECEBE, NUM É ISSO?

Não recebo não, agora os outros todinho eu recebo... Aqui no posto.”(8.USA_REC_DIA)



(...) que ela (especialista) passa a receita pra mim pra eu adquirir o remédio, se eu não adquirir aqui (Centro de Especialidades) vou ter de fazer um esforço e comprar fora né. Como sempre acontece, a gente chega aí e não tem, aí tem de pegar fora. (15.USO_REC_DIA)

  1. Percepção da continuidade da informação

De acordo com os dados coletados, no geral, os usuários não percebem que há comunicação entre profissionais de diferentes níveis, apesar de identificarem existência de mecanismo formal de referência. Segundo eles, os profissionais não demonstram traços de colaboração entre eles, na medida em que não buscam informações sobre as consultas realizadas no outro nícel de atenção, mesmo que através do próprio usuário.

ENT. : A SENHORA ACHA QUE OS MÉDICOS, OS DAQUI DO POSTO E OS DE LÁ DO ‘AS’ (POLICLÍNICA), ELES SE COMUNICAM DE AGUMA FORMA SOBRE A SUA DOENÇA? SOBRE O SEU TRATAMENTO?

Eu acho que não. Porque eu nunca ouvi falar, né? Que se conhece, que se comunica. Acho que num tem isso não. É só o encaminhamento, ir pra lá e pronto. “ (2.USA_REC_DPOC)

Porque o daqui (AB), se eu vier pra o médico aqui, ele num vai perguntar o que foi que a minha médica disse lá. E a minha médica, também lá (Centro de especialidades), não vai perguntar o que o médico falou aqui. Eles num tem um elo não. (5.USA_REC_DIA)

Os informantes assim que encaminhados da Atenção Primária para a Especializada, reconhecem a existência e o uso de mecanismo formal de referência que, segundo alguns, foi preenchido com algum tipo de descrição do diagnóstico. Outras informações clínicas, no entanto, não parecem ser contempladas, tendo em vista o desconhecimento dos profissionais especialistas sobre o caminho percorrido pelos usuários até o primeiro atendimento especializado. Esse achado também pode estar relacionado ao uso ou ao preenchimento inadequado do instrumento de transferência da informação entre os distintos níveis de atenção.



O encaminhamento foi tudo escrito, escrito tudinho, o que eu sofro, o que eu não sofro. (...)Aí, o doente fica mais animado, né? Fica, porque o outro já tá sabendo do que nós sofre, aí a gente fica mais animado quando é encaminhado.” (6.USA_REC_DIA)

ENT.: POR EXEMPLO, QUANDO A SENHORA CHEGOU LOGO NO ‘EM’ (CENTRO ESPECIALIZADO), A PRIMEIRA VEZ, ELE JÁ CONHECIA A SUA HISTÓRIA?

Não (...) no AM (Hospital) também.

ENT.: E O QUE A SENHORA ACHA DISSO, DE A SENHORA CHEGAR LÁ E NINGUÉM NEM CONHECER A SUA HISTÓRIA?

Acho, sei lá, eu acho que é falta de interesse dos médicos daqui (Unidade básica), né? (...) Se a gente é encaminhado pelo médico do Posto, o médico pode dar uma carta dizendo todo passado meu e nem isso eu levo. (14.USA_REC_DIA)

Uma consequência desse entrave à continuidade da informação, encontrada nas narrativas analisadas, é que o próprio usuário assume o papel de instrumento de comunicação entre níveis, já que necessita contar sua história pessoalmente, quando chega ao serviço especializado.



Cheguei lá, ela (Médica especialista) me perguntou o que era que eu tinha, eu disse tudinho a ela e ela passou os exames.( 1.USA_REC_DPOC)

ENT.: ELE NÃO SABE DA HISTÓRIA TODA DA SENHORA?

Não! A gente vai contar tudo de novo. (5.USA_REC_DIA)

Conto tudo. Tudo, tudo do começo mesmo assim, como foi, se eu fumava, se eu fumo, tudo, tudo, tudo. (4.USA_REC_DIA)

Nas consultas subsequentes ao primeiro atendimento especializado, alguns usuários identificam que as informações passadas por eles são registradas em prontuário, utilizadas e compartilhadas pelos profissionais. Uma usuária, no entanto, refere que necessita explicar repetidamente ao mesmo médico sobre seu andamento clínico, percebendo assim que o profissional não utiliza adequadamente as informações registradas no prontuário.



ENT.: E NAS OUTRAS CONSULTAS QUE A SENHORA FOI, ELA SABIA DA SUA HISTORIA, OU PRECISAVA LEMBRA-LA?

Ela sabia.”



CUIDADORA: Ela lia o prontuário dela, e fazia as perguntas pra ela: Como é que a senhora tá, Dona da Paz? A senhora tá se sentindo bem? A senhora acha que melhorou ou piorou? Deixou de fumar?... (1.USA_REC_DPOC)

...eu acho que eles devem se comunicar, porque a doutora do coração é o mesmo prontuário, que eu vi quando eu fui pra doutora do pulmão, foi o mesmo prontuário. É por isso que eu lhe digo que elas podem se comunicar, né tudo médico? (8.USA_REC_DIA)

E tem vezes que a gente conta no mesmo médico, quando chega e ele diz: O que veio fazer? O que você veio fazer aqui?” Ele num lê a história da gente que tá no prontuário não, ele diz: “Ah, tá, passei esse exame, você não fez. Ele num lê.” (5.USA_REC_DIA)

Em caso específico de mudança de serviço especializado por questões territoriais, uma usuária portadora de diabetes experimentou interrupção no seu tratamento, considerando que as informações registradas durante trajetória no primeiro serviço não foram transferidas para o seguinte, e que, dessa forma, o novo profissional não apresentava subsídios para dar continuidade ao tratamento. Não se observa, diante deste relato, a existência de mecanismo de transferência de informação entre serviços diferentes dentro do mesmo nível de atenção.



Eu me consultava de problema do pulmão lá no ‘GB’ (Policlínica) (...) Mas depois num puderam mais ficar com a gente porque é daqui de outro bairro... Eu digo: eita, agora vou ficar sem médico. Aí minha filha falou e me botaram pra lá, no ‘CF’ (Policlínica). A de lá foi que disse: Eu num vou passar, dar nenhum comprimido à senhora...traga os papel de lá do ‘GB’,pra eu saber qual é o seu problema”. (...) Quando chegou lá, a doutora do pulmão disse: “Eu sei, você tá dizendo que trouxe Raio X, mas eu num vou receber não que eu num to vendo o diagnóstico, eu sei lá o que Dona ‘S’ tem, num vou passar nada pra sua mãe.” Aí ‘E’ (filha) disse: “e minha mãe desse jeito e a senhora diz que num vai passar nada?” Ela disse: “Não, pegue o prontuário dela lá, pra eu saber da doutora o que é o problema de Dona ‘S’. (8.USA_REC_DIA)

Em oposição à utilização de mecanismo formal de referência de informações da Atenção Básica para a Especializada, verifica-se através das falas analisadas que os usuários não percebem a utilização de mecanismo de contrarreferência. Os usuários, desse modo, necessitam contar como se deu a condução do tratamento no serviço especializado para o médico generalista que lhe acompanha na Atenção Primária.



ENT.: E ALGUM MÉDICO LÁ DO HOSPITAL DAS ‘C’ OU DO ‘EM’ (CENTRO DE ESPECIALIDADES) JÁ MANDOU ALGUM DOCUMENTO, ALGUM PAPEL, PRA SENHORA ENTREGAR AQUI NA UNIDADE DE SAÚDE DIZENDO O QUE É QUE A SENHORA FEZ LÁ ... TEM ALGUM PAPEL DESSE?

Não, lá das ‘C’ (Hospital) num encaminhou não, encaminhou o dos Posto, do Posto.

ENT.: ENTÃO AQUI NA UNIDADE NUNCA VEIO NENHUM DOCUMENTO, NENHUM PAPEL, A RESPEITO DA SUA SAÚDE NÃO?

Mandou não, não.

ENT.: COMO É QUE OS MÉDICOS DA UNIDADE SABEM QUE A SENHORA FEZ TAL TRATAMENTO LÁ, NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS, POR EXEMPLO?

Porque quando, todos que vinham aqui aí eu contava né? (6.USA_REC_DIA)

E que eu nem trouxe nenhum papel de lá pra eles aqui. Num trouxe. Por que lá não me deram. Como é que eu podia chegar cá dizer a meus médicos daqui da Unidade, né? (9.USO_REC_DIA)

ENT.: E COMO É O ENCAMINHAMENTO DE VOLTA PRA CÁ PRO POSTO?

Num tem encaminhamento não. Isso não existe, não tem esse negócio não. A gente resolve tudo aí mesmo, pra médico aí. É tudo aí mesmo. (...)Eu é que conversava... a médica, que me perguntava, que queria saber de tudo, toda a minha vida com o médico lá, remédio... “Olhe N., eu quero saber tudo, o que foi ele passou, o que foi que ele fez...” dra. R. Aí, eu dizia tudinho, ela tinha tudo no meu prontuário, tudo o que eu usava.(2.USA_REC_DPOC)

Essa transmissão da informação ocorre tanto por relato direto do usuário, como através do agente comunitário de saúde, além da apresentação de receitas de medicamentos, laudos médicos ou resultados de exames.



ENT.: E QUANDO RESOLVE AS COISAS LÁ NA URGENCIA, O POVO DO POSTO FICA SABENDO?

Às vezes sabe porque quando ‘DR. A’ (Médico AB) vinha, eu contava pra ele... agora ele não tá vindo , mas tem a ‘ACS’ que é o porta voz, né?(11.USO_REC_DIA)

ENT.: E O SENHOR ACHA QUE DRA. ‘O’ (MÉDICA AB) SABE O QUE O DR. ‘W’ (MÉDICO AE) FAZ LÁ COM O SENHOR , QUAL É O SEU TRATAMENTO, QUAIS FORAM OS EXAMES...?

ESPOSA: Algumas coisas ela sabe, porque os exames dele eu passo tudo pra ela, entendeu??... Eu mostro a ela os exames... Quando ela vem aqui, eu mostro tudo pra ela. Receita, exame... Tudo eu mostro a ela... É assim que ela fica sabendo, porque eu passo pra ela.( 13.USO_REC_DIA)

ENT.: ALGUMA VEZ A SENHORA TROUXE ALGUM DOCUMENTO, ALGUM PAPEL DE LÁ, DO ‘CF’ (POLICLÍNICA), AQUI PRO POSTO, PRA UNIDADE DE SAÚDE?

Bom, eu num vi ...papel assim, não. Somente o cartão que eu trago e elas levam daqui pra lá. Eu pego daqui pra levar pra lá, mas de lá eu num trouxe nenhum papel não(...) Somente a receita. Tem vez que eu trago e ‘J’ (médica AB) vê que é o mesmo remédio que passa lá no ‘CF’ (Policlínica). Dra ‘J’ passa também, ela olha o meu papel né, minha receita. Que a gente tem que pegar aquela receita e levar pra médica ver qual é o medicamento que a gente toma. Mas outro papel assim eu nunca trouxe não.( 8.USA_REC_DIA)

Um usuário portador de diabetes afirma que após iniciar acompanhamento em centro especializado, a transferência de informações entre níveis só acontece no primeiro contato, mediante encaminhamento da Atenção Primária. Após integração ao serviço não parece haver comunicação entre os profissionais especialistas e o médico da Atenção Primária, já que não há mais exigência de instrumento administrativo advindo do primeiro nível para marcação de consultas.



... a primeira vez tem que levar um encaminhamento do posto. Aí depois que faz a ficha lá, ele (especialista) não pergunta mais nada. (...)Eu acho que se estiver errado é o médico de lá, não é o posto não. O posto faz a parte dele de encaminhar a gente e depois que for encaminhado pela primeira vez, não precisa mais encaminhamento aqui do posto.(11.USO_REC_DIA)

No decorrer das entrevistas é possível perceber que alguns informantes reconhecem a importância de uma melhor comunicação entre os profissionais para uma adequada continuidade da atenção. Eles identificam que havendo colaboração entre os diferentes profissionais e transferência oportuna de informações, o conhecimento da condução do tratamento seria melhor compartilhado entre os níveis, favorecendo o seu percurso na rede e a consistência da atenção prestada.



ENT.: A SENHORA ACHA QUE DEVERIA TER UMA COMUNICAÇÃO ENTRE OS DOIS?

ESPOSA: Acho. Era melhor , né? Porque ela ia explicar tudo pra ela e ela ia saber direitinho das coisas pra ele, aí . (13.USO_REC_DIA)

ENT.: A SENHORA ACHA QUE O TRATAMENTO DELE SERIA MELHOR SE OS DOIS SE COMUNICASSEM?

ESPOSA: Sim . Porque até nas medicações, né? Se eles se comunicassem assim, ficaria mais fácil pra ela , porque ela ia saber de tudo.(13.USO_REC_DIA)

Era, devia falar né, conversar... pra ele saber do que a pessoa sofre né,feito no meu caso né? (6.USA_REC_DIA)

Porque se o médico me entregue essa receita ao seu médico anterior. Podia melhorar assim, né?Porque o médico daqui já sabia. Se houvesse necessidade eu já num ia pro IMIP eu ficava aqui ...Se for um remédio, aí ficava melhor pra mim. Entendeu?(9.USO_REC_DIA)

Melhoraria. Porque ele já ia me conhecer, né? Quando eu chegasse ele já sabia como era a minha doença e ia me conhecer, quando eu tivesse falando ele já sabia o que eu tava sentindo. Se ele lesse a história, cada médico, antes de atender e ele lesse a história do paciente, vai entrar paciente fulana de tal, num é dele? e ele lesse a história ele não ficava perguntando qual é o problema não. O paciente ia dizer, mas ele já sabia ali, só se fosse uma novidade.(5.USA_REC_DIA)

Além disso, os usuários compreendem que a comunicação entre médico e paciente também deve ser aprimorada, assim como a escuta dos problemas apresentados por eles durantes os atendimentos. Segundo eles, os médicos tendem a restringir-se à conduta clínica propriamente dita, de forma mais prática, não procurando se inteirar melhor de condições outras, mais subjetivas, que também se associam a um cuidado de qualidade.



Assim, eles poderia ter um elo entre os médico. Como assim, quando eu chegasse aqui (Atenção Básica), o médico dizia assim: “como a sua endocrinologista falou? Como foi que, ela passou, ela passou o que para você? Mudou sua medicação? Você não está na mesma, né.” Eles não perguntam nada, a gente é que fica falando. E lá (Centro de especialidades) também elas também num pergunta nada, se a gente faltou medicação. “Faltou medicação? Você foi no médico lá? Você procurou?...( 5.USA_REC_DIA)

Porque às vezes, também, tem paciente que às vezes num é nem problema, aí num é nem cuidado, é psicológico, né? E ele, como ele não lê a história, ele não vai saber o que é o psicológico da pessoa, que está passando. Vai dizer que a diabetes alterou devido ao processo que a pessoa teve. Um aperreio, ele num sabe. Mas ele sabendo a história da vida do paciente, se ele soubesse da vida do paciente, se ele fosse um médico que escutasse - o que é a escuta, se ele escutasse, nós, assim, como paciente, eu acho que a qualidade de vida seria melhor. Porque ele iria saber quando é que a minha diabetes estava alta por causa do excesso do açúcar ou porque passei algum problema. Como ele não dá o valor a escuta aí fica difícil( 5.USA_REC_DIA)

Num procura, é, como é que se diz, se inteirar realmente de tudo, sabe? Conversar, não, ela passou a receita, você diz o que é ... não lhe escuta, pronto, entendeu? (...) Eu acho que sim, que ela num procura aprofundar mais, entendeu, manda só fazer o exame e pronto. Aí o cabra fica sem aquele ânimo né, pra, de querer ficar bom, de querer voltar lá pra se inteirar mais do que ele tá, porque ele, o doente, ele tá doente, mas ele num sabe do que tá doente, o, a causa, se é aquilo mesmo. (7.USO_REC_DPOC)

Por fim, destaca-se a qualificação das informações transmitidas aos usuários sobre sua condição e tratamento como uma questão a ser considerada, tendo em vista o autocuidado e uma condução clínica adequada dos casos. A partir de alguns relatos é possível inferir que os usuários não se percebem inseridos na tomada de decisões, o que pode facilmente influenciar na evolução do tratamento.



...a minha médica de lá do ‘GB’ (Policlínica) passou pra eu tomar, mas ela num explicou que eu ia tomar diariamente(...) Mas graças a Deus, depois que a médica passou isso daqui, a daí do ‘CF’ (Policlínica), olhou: “A senhora vai tomar diariamente, Dona ‘S’. É duas vezes ao dia”... Fica muito melhor, eu me sinto bem mesmo. Que eu cansava direto...( 8.USA_REC_DIA)

FILHA:...mas é isso: é a falta de informação, que às vezes os médicos também não quer dizer totalmente pro paciente as coisas que ele tem direito, né?! Aí às vezes fica difícil, como pra ela mesmo que já tem essa idade, fica difícil de entender... a gente que é mais novo tem dificuldade de entender, imagine ela. Por isso que sempre a gente vai com ela pra que ela não tenha que ser atendida só. Porque tem coisas que você vai perguntando a eles e Às vezes eles não querem responder...(8.USA_REC_DIA)

Tabela 2.4. Síntese da percepção da continuidade da informação entre níveis

Categoria analítica

Usuários/usuárias

Percepção de que não há comunicação entre níveis

Profissionais não buscam informações provenientes de outro nível de atenção.

Identificação de mecanismo formal de referencia

Formulário de encaminhamento para atenção especializada através da atenção primária; Formulário preenchido com descrição do diagnóstico, mas sem informações relevantes sobre história clínica; Centro especializado exige formulário de encaminhamento apenas para primeira consulta, não havendo transferência da informação entre níveis nas consultas subsequentes.

Desconhecimento dos especialistas sobre história clínica

Utilização inadequada do mecanismo de referência; História transmitida pelo próprio paciente.

Percepção da comunicação intranível

Informações são compartilhadas entre profissionais do mesmo serviço através de prontuário; Informações registradas em prontuário não são adequadamente utilizadas; Não há mecanismo formal de transfrência da informação entre diferentes serviços do mesmo nível de atenção.

Percepção de que não há mecanismo formal de contrarreferência

Usuários comunicam informalmente ao médico da atenção primária o que aconteceu no serviço especializado.

Mecanismos informais de comunicação

Relato direto do usuário; Relato indireto através de agente comunitário de saúde; Apresentação de receitas, laudos e resultados de exames.

Percepção da necessidade de comunicação entre níveis

Favorece percurso do usuário narede; Conduta clínica pode ser compartilhada; Favorece melhor conhecimento sobre história clínica.

Percepção da necessidade de comunicação entre médico e paciente

Atendimento realizado de forma impessoal; Falta interesse do profissional na escuta do paciente; Percepção de que há necessidade de acesso a informações sobre tratamento.


      1. Fatores que facilitam ou dificultam a continuidade da atenção entre níveis


- Fatores que ‘facilitam’ a continuidade de atenção entre níveis

Os entrevistados identificam muitas dificuldades para a continuidade da atenção entre os níveis. Os fatores que facilitam a continuidade estão relacionados à proximidade da unidade de saúde da familia, à facilidade com que conseguem o formulario de encaminhamento pelo médico da unidade de saúde, pela intermediação do ACS, à disponibilidade de medicamentos e de visitas domiciliares. Os portadores de DPOC, que precisam de exames mais complexos, referem mais dificuldades que facilidades.

Tem não, tem dificuldade não, chega lá na hora e é atendido pela hora de chegada né, pelo que foi marcado, almoçar de 11 horas pra de 1 hora marcar. Se almoçar depois de 11 horas, 12 horas só nas duas, e assim vai sucessivamente. Mas chega lá é tranquilo, todo mundo é atendido sem problema nenhum.” (15.USO_REC_DIA)

Em grupo focal, identifica-se a altíssima complexidade do caso como um facilitador da continuidade do cuidado. Quanto o paciente tem acesso à hospitais de maior complexidade, no Recife, o atendimento passa a ser feito diretamente pelo especialista, que consegue acesso a exames, medicamentos e profissionais de apoio como fisioterapeutas.



Tabela 2.5. Síntese dos fatores que facilitam a continuidade da atenção entre níveis

Categoria analítica

Usuários/usuárias

Proximidade da unidade de atenção básica

Possibilidade de ser atendido nas consultas de rotina e de ser referenciado para o especialista.

Visita domiciliar pelo médico da atenção básica

Médico faz encaminhamento para especialista durante a visita domiciliar

Disponibilidade de medicamentos na atenção básica

Paciente tem acesso a medicamentos, na unidade de saúde da familia, mesmo aqueles prescritos pelo especialista.

- Fatores que ‘dificultam’ a continuidade de atenção entre níveis

A categoría mais citada refere-se a ausencia do profissional médico, especialista. Alguns usuarios percebem este como o principal fator que gera dificuldade. Também citam a dificuldade de acessibilidade administrativa, especialmente relacionada à remarcação da consulta com especialista da Rede de saúde.



Mas rapaz, esse médico, não tá vindo, tá botando atestado, não tá vindo...” “ Aí quando chegou o dia da gente ir (consulta), ele não foi. E tá a maior dificuldade. Nisso, quando a gente chega lá, pra mãe falar pra ele, pra remarcar, começaram com aquela “enrolação”: Não! Foi porque ele (médico) saiu de férias, “não sei o que” e tem que dar o telefone daqui... (E_CUID_1REC_DPOC)

O acompanhamento foi bom, às vez faltava um comprimido na farmácia e eu não me importava aí eu ia e comprava fora, é baratinho, comprava fora.” (9.USO_REC_DIA)

É assim, pra você pegar médico, tem que ir pra fila, chegar de madrugada pra pegar...” (15.USO_REC_DIA)

Para os pacientes portadores de DPOC o vínculo entre usuário com o provedor, se mostra negativo na Atenção Especializada, fragilizando a continuidade da informação, não oportunizando ao paciente conhecimento sobre sua doença. Foi demonstrada a insatisfação dos pacientes na relação da transferência de informação ao paciente da AB.



É boa ela (médica especialista). Ela não olha na sua cara muito tempo. É sempre de cabeça baixa, mas ela é ótima! “Ela levanta a cabeça escuta a gente, levanta... Não é só a minha não, é que qualquer paciente. (MDPRM_USA_REC_DPOC)

Eu perguntei a ela: Drª, pelo amor de Deus, eu estou tubérculo é? Ela disse: Não minha “fia”, de cabeça baixa. Aí eu disse: eu quero que a senhora diga com o que é que eu tô.” “Não minha “fia”. Não, você não está tuberculosa, você está com um probleminha. (MDPRM_USA_REC_DPOC)

As dificuldades de realizar e de receber resultados dos exames complementares é um dos grandes problemas citados pelos entrevistados. O pagamento é feito de forma muito mais comum do que relatado em outros estudos. A possibilidade de realizar em rede de serviços privados é citada como uma coisa, quase, natural pelos entrevistados, mesmo sendo obrigação do SUS ofertar esses procedimentos. Essa condição de pagamento é vista como possibilitadora da continuidade.



Quanto tempo demora mais ou menos pra vocês conseguirem o resultado do exame pelo SUS? Uns 15 dias, 16 por aí. E pago, eu fui buscar com 4 dias. (E_CUID_1REC_DPOC)

Se fosse pelo SUS eu ia marcar e eu ia esperar três meses, três meses eu ia esperar os dois raios-X no caso chegar...Digo “Mãe faz o seguinte, faça um esforçinho e vamos pagar”...Vou buscar hoje, Oito dias estão fazendo hoje. Com oito dias eu paguei, com oito dias eu estou indo buscar. Se fosse pelo SUS ia esperar o que, três meses para ela fazer com mais três para receber.(1. USA_REC_DPOC)

Outra dificuldade refere-se à própria comunicação entre médico e paciente. No relato abaixo, a usuária, idosa, não consegue entender que doença tem e a própria cuidadora, informante, também não consegue entender. Elas relacionam a dificuldade ao médico não querer explicar. Em outra situação, o profissional do serviço de urgencia encaminha para a unidade de atenção primária, mas a paciente com dificuldade de locomoção, não consegue ser atendida pela médica, que também não consegue fazer visita domiciliar. Num terceiro caso, a usuária tenta agendar consulta especializada sem o encaminhamento e é mandada de volta para a unidade de atenção primária.



é a falta de informação, que Às vezes os médicos também não quer dizer totalmente pro paciente as coisas que ele tem direito, né?! Aí às vezes fica difícil, como pra ela mesmo que já tem essa idade, fica difícil de entender... a gente que é mais novo tem dificuldade de entender, imagine ela” (8.USA_REC_DIA)

O médico só faz dizer a mim, que procure o seu médico da família... Só que pra ir pro posto, eu não posso ir. Pra vir aqui a Dra. não pode vir... Não posso por causa da dificuldade, eu não posso andar. (...) O posto sempre vive cheio , não é fácil e a gente tem que reconhecer a realidade: Não é fácil. Ela além de ser muito ocupada, já tem uma certa idade que atrapalha a vida dela , né?”(13.USO_REC_DIA)



É dificuldade, né?” porque a gente agora pra ir aí no médico de coração eu cheguei, fui daqui, eu sozinha, de manhã, porque ela tava trabalhando, aí eu fui. Eu digo: hoje é dia de marcação, eu cheguei lá tava fechado ainda o posto. Quando eu entrei, ela: “A senhora é do ‘AJB’ (USF)?” Eu digo: sou. “Cadê o papel?” Eu digo: mas moça, veja se a senhora marca aí, que eu to aqui com meus papel, me consulto com a doutora e agora marcação. “Pode não, vá lá pro ‘AJB’ pra pegar.” Aí se eu sou sozinha, vou num negócio assim, é difícil a gente procurar um médico aqui...” (8.USA_REC_DIA)

Tabela 2.6. Síntese dos fatores que dificultam a continuidade da atenção entre níveis

Categoria analítica

Usuários/usuárias

Ausência do profissional médico na unidade

Referência pelo paciente de que os médicos faltam o trabalho, colocam atestado, ou estão ausentes.

Poucos profissionais especialistas

Referências à grandes filas e ao fato de ser preciso chegar muito cedo para conseguir marcar consulta.

Mecanismos burocráticos para marcação de consultas

Paciente necessita de documentos e papéis de encaminhamento que dificultam a marcação.

Adscrição da população gerando barreiras na marcação de consultas especializadas

O encaminhamento do paciente ao especialista só pode ser feito pela USF de onde ele mora.

Pouca informação sobre a doença fornecida pelo médico

Usuários reclamam de que o médico explica pouco ou não explica sobre sua doença

Demora na realização e no resultado de exames

Relatos de que exames demoram para ser marcados, para ser realizados e para chegar o resultado.

Realização de exames na rede privada

Pacientes pagam para realizar exames que deveriam ser disponíveis no SUS


Conclusões


Apesar das diferenças entre as duas redes estudadas, notadamente no que se refere ao porte assistencial disponível, ao quantitativo populacional a ser coberto, à dimensão territorial a cobrir e à variedade dos mecanismos e instrumentos de coordenação implantados, as questões relacionadas à coordenação entre níveis apresentaram forte similaridade no que diz respeito aos avanços, limitações e problemas.

A coordenação é vista com reservas e as críticas giram em torno de dois pontos principais:

- o precário registro, transferência e utilização da informação de referência e contrarreferência, com cada nível responsabilizando o outro;

- a dificuldade de acesso entre níveis, para a realização de exames e de consultas especializadas.

No primeiro caso, verifica-se que os profissionais da atenção básica se queixam daquilo que percebem como desconsideração dos especialistas para com as informações que recebem, quando os pacientes lhes são encaminhados; e da falta de contrarreferência dos mesmos após o atendimento na atenção especializada.

Os especialistas, por sua vez, queixam-se da ausência de informações efetivamente importantes, que deveriam ser passadas pelos colegas da atenção básica e justificam a falta de contrarreferência alegando o pouco tempo de que dispõem para dar conta de uma demanda excessiva, resultante, entre outras coisas, dos encaminhamentos desnecessários que recebem.

Esta demanda tida como excessiva, no entanto, é referida na maioria das vezes como decorrência da necessidade de mais médicos, principalmente em determinadas especialidades sendo apontada como uma influência negativa sobre a qualidade da atenção nos dois níveis e sobre a dificuldade de coordenação entre eles.

Aos mecanismos de coordenação existentes, que abrangem das centrais de regulação às equipes de matriciamento e dos protocolos assistenciais aos impressos para registro das informações de referência e contrarreferência, é atribuída uma efetividade parcial, face às dificuldades que enfrentam do ponto de vista das condições em que operam, sujeitas a limitações da capacidade instalada e da capacidade humana, em termos quantitativos e qualitativos.

O papel atribuído aos dois níveis de atenção é relatado de acordo com o que está previsto nos documentos normativos do sistema. Os entrevistados ligados a cargos de gestão se expressam com mais otimismo em relação ao nível de implementação destes papéis, ainda que reconheçam as dificuldades para o seu exercício pleno. Por sua vez, as opiniões dos profissionais que atuam na rede são de que, na prática, problemas de natureza variada dificultam consideravelmente o desempenho daqueles papéis.

Entendem que parte destes problemas estão relacionados com o sistema de saúde, como é o caso da alocação de recursos financeiros; mas atendem também a questões organizativas, como acontece na disponibilização de meios para a utilização dos mecanismos de coordenação. Dependem ainda da formação e da prática dos profissionais de saúde, determinantes entre outras coisas do modo como contribuem para a articulação entre os níveis de atenção; e das condições sócio-sanitárias dos pacientes, que interferem, por exemplo, na maior ou menor facilidade de trânsito pelos diferentes pontos da rede de serviços.

Entre as estratégias para melhoria da coordenação são propostas medidas cuja governabilidade encontra-se fundamentalmente no âmbito organizativo, a exemplo da implantação do prontuário eletrônico, do aumento de cotas para agendamento de procedimentos especializados e das condições dos ambientes de trabalho; ao lado de medidas outras que também dependem do preparo e da motivação dos profissionais de saúde, como as capacitações e as reuniões clínicas periódicas entre profissionais dos dois níveis de atenção.

A dificuldade de entendimento manifestada pelos entrevistados acerca de certos conceitos chaves, como coordenação e responsável clinico foi demonstrada durante todo o trabalho de coleta, mesmo após os ajustes feitos na aplicação das entrevistas no sentido de esclarecer e aprofundar os questionamentos visando obter relatos mais densos.



III




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