Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina


II. Resultados do estudos qualitativos sobre a coordenaçao ea continuidade da atenção entre niveis na rede de intervenção e controle no Brasil



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II. Resultados do estudos qualitativos sobre a coordenaçao ea continuidade da atenção entre niveis na rede de intervenção e controle no Brasil




Grupo de Estudos de Gestão e Avaliação em Saúde

Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira

Grupo de Pesquisa em Redes Integradas de Saúde

Universidade de Pernambuco

Brazil

Introdução

  1. Descrição das redes de estudo


Rede de Intervenção: Município de Caruaru

Situado na Mesorregião do Agreste Pernambucano e na Microrregião do Vale do Ipojuca, localiza-se a oeste do Recife, capital do estado, da qual dista 130 km. Ocupa uma área de 920. 611 km², dos quais 16,65 km² correspondem ao perímetro urbano e os 903.961 km² restantes à zona rural. A população estimada para 2013 era de 337.416 habitantes, dos quais 90% da vive na zona urbana. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH-M) é de 0, 677, ficando acima da média do estado, no qual ocupa a 11ª colocação.



Contava com 439 estabelecimentos de saúde cadastrados no CNES (Cadastro Nacional de estabelecimentos de Saúde) em 2014, sendo a rede composta pelos níveis de atenção primário, secundário e terciário. O nível primário, majoritariamente sob administração municipal, conta com 87 serviços de saúde, sendo 71,2% destes Unidades de Saúde da Família (Tabela I). O nível secundário (Tabela 2), conta com 32 serviços de saúde, dos quais 20 estão sob administração pública (municipal e estadual) e 12 serviços se acham vinculados à rede através de convênio, contrato ou prestação de serviços. Dentre os serviços da rede terciária (Tabela III), 38,5% são de administração estadual e os demais de administração municipal.

Tabela I. Serviços de Saúde da Atenção Primária do Município de Caruaru-PE, 2014

Serviços de Saúde – Nível Primário

N

%

Unidades de Saúde da Família – USF

62

71,2

PACS

07

8,0

NASF

04

4,6

Centros de Saúde

07

8,0

Saúde Domiciliar – EMAD

03

3,4

Casa de Apoio a Gestante

01

1,2

CAPS III

01

1,2

CAPS AD 24h

01

1,2

Saúde Domiciliar – EMAP

01

1,2

Total

87

100

Fonte: Prefeitura Municipal de Caruaru, 2014

Tabela II. Serviços de Saúde da Atenção Secundária do Município de Caruaru-PE, 2014

Serviços de Saúde – Nível Secundário

N

%

Policlínicas

2

10

Laboratórios

2

10

Clínica da Mulher

1

5

Ambulatório Saúde Mental

1

5

CAPS II 24h

1

5

CEREST

1

5

Centro de Saúde Auditiva

1

5

Centro de Imagem

1

5

Ambulatório Hospitalar

1

5

CEO

2

10

SAE DST/AIDS

1

5

Centro de Orientação e Apoio sorológico

1

5

Centro de Abastecimento Farmacêutico

1

5

Residência Terapêutica tipo II

1

5

Centro de Saúde Amélia de Pontes

1

5

Clínica de Especialidades Médicas

1

5

UPAe (Estadual)

1

5

Total

20

100

Fonte: Prefeitura Municipal de Caruaru, 2014

Tabela III. Serviços de Saúde da atenção terciária do Município de Caruaru-PE, 2014

Serviços de Saúde – Nível Terciário

N

%

Serviços de Pronto-Atendimento

2

15,4

Unidades Hospitalares

6

46,2

Serviço Móvel de Urgência

5

38,4

Total

13

100

Fonte: Prefeitura Municipal de Caruaru, 201
Rede Controle: Município do Recife

Está localizado na Mesorregião Metropolitana do Recife, às margens do Oceano Atlântico. Tem uma área de 218, 435 km² e uma população estimada para 2014 de 1.608.488 habitantes (IBGE, 2014). Seu Índice de Desenvolvimento Humano era de 0.772 segundo dados da ONU de 2010, ocupando a segunda colocação no ranking estadual.



A cidade é dividida em seis (6) regiões político-administrativas (RPA), correspondendo cada uma delas a um distrito sanitário (DS). O DS analisado na pesquisa é o III (microrregiões 3.2 e 3.3), localizado na Zona Norte do Recife sendo composto por 13 bairros.

A rede de saúde, assim como no município de intervenção, também é composta por unidades dos três níveis de atenção. O nível primário, sob administração municipal, conta com 23 serviços de saúde descritos na Tabela IV.



Tabela IV. Serviços de Saúde da Atenção Primária do Distrito Sanitário III, Recife - PE, 2014

Serviços de Saúde – Nível Primário

N

%

Unidades de Saúde da Família

16

69,6

Centros de Saúde

2

8,7

NASF

4

17,4

Upinha

1

4,3

Total

23

100

Fonte: Prefeitura da Cidade do Recife, 2014

A atenção secundária conta com a atuação de sete serviços de saúde, que são serviços de referência para a atenção primária, todos sob gestão municipal. A distribuição desses serviços encontra-se na Tabela V.



Tabela V. Serviços de Saúde da Atenção Secundária do Distrito Sanitário III, Recife - PE, 2014

Serviços de Saúde – Nível Secundário

N

%

Centros de Saúde

4

57,1

Policlínicas

2

28,6

Hospitais

1

14,3

Total

7

100

Fonte: Prefeitura da Cidade do Recife, 2014
  1. Amostra


I Etapa: seleção das unidades prestadoras de serviços de saúde

Para a seleção das unidades prestadoras de serviço de saúde, foram seguidos os seguintes passos: primeiramente foram selecionadas as unidades da atenção primária que atendiam uma área geográfica específica da rede e situada em área urbana com predominância de população de baixo nível socioeconômico. Tal seleção foi realizada levando-se em conta indicadores sociais, como o Índice de Desenvolvimento Humano, renda, densidade demográfica e população do território. Outro elemento considerado foi o interesse dos profissionais das unidades de primeiro nível em participar da pesquisa.

Posteriormente foram selecionados os centros especializados de referência no que tange ao atendimento a pacientes com enfermidades crônicas. Tendo em vista o reduzido quantitativo de profissionais e de centros especializados, foram selecionadas todas as unidades prestadoras de serviços de saúde de atenção secundária presentes nas microrregiões 3.2 e 3.3 do município de Recife e na zona urbana do município de Caruaru.

O Tabela VI apresenta as unidades selecionadas por rede e nível de complexidade.



Tabela VI. Unidades prestadoras de serviços de saúde selecionadas, Caruaru e Recife – PE, 2014

Red

Nível de complexidade

Unidades selecionadas

Intervenção Caruaru

I nivel

Entrevista:

USF Morro São Francisco; USF José Liberato I; USF Morro Centenário; USF Centenário; USF Severino Afonso; USF José Carlos de Oliveira I; ESF São João da Escócia I; ESF Salgado I; ESF Agamenon II; ESF Padre Inácio; ESF Demóstenes Veras; ESF Cajá; ESF Cipó; USF Cidade Jardim



Grupo Focal:

USF São João da Escócia; USF Salgado IV; USF Salgado II; USF Centenário; USF Morro Centenário; USF Agamenon Magalhães I; PSF José Liberato I; PSF Cidade Jardim; PSF João Mota; PSF Caiucá I; PSF Vila Kennedy I; PSF Kennedy II



II nivel

Centro de Saúde de Indianópolis; Policlínica do Vassoural; Policlínica do Salgado

Controle Recife

I nivel

Entrevista:

USF Alto Jose Bonifacio/Alcides Codeceira; USF Morro da Conceicao; CS Ina Rosa Borges; USF Passarinho Baixo; USF da Macaxeira/Burity; USF Vila Boa Vista; CS Mário Monteiro Melo; Upinha Dr Helio Mendonca/Corrego Do Jenipapo



Grupo Focal:

ESF Alto José Bonifácio; ESF Córrego do Eucalipto; ESF Macaxeira; ESF Alto Santa Tereza



II nivel

Entrevista:

Centro Médico Senador Jose Ermirio De Moraes; Policlinica Clementino Fraga; Policlínica Albert Sabin



II Etapa: seleção dos informantes

- Estudo de coordenação

Foram selecionadas amostras dos distintos grupos de informantes envolvidos no estudo da coordenação entre os níveis de atenção.

Para tanto, foram entrevistados dois grupos de informantes: profissionais de saúde e profissionais não diretamente relacionados com a atenção clínica (diretores de distrito, gerentes de território, coordenação/chefia de unidade de saúde). Foram aplicados os seguintes critérios para selecionar os perfis nos dois grupos de informantes:

Os profissionais de saúde dos níveis de atenção I e II, que prestavam serviço na unidade há pelo menos seis meses, sendo consideradas as especialidades relacionadas com as doenças traçadoras, tais como pneumologistas e endocrinologistas e com outras doenças crônicas. Em ambos os níveis, foram incluídos os profissionais (médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde) que estavam diretamente envolvidos na atenção clínica do paciente e que mantinham contato com profissionais de outros níveis assistenciais. Como critérios de variedade máxima do discurso foram considerados sexo do informante e tipo de especialidade.

Tendo em vista o reduzido número de centros especializados e do quantitativo de profissionais, foram selecionados todos os médicos endocrinologistas e pneumologistas bem como os enfermeiros presentes nos territórios pesquisados e ligados àquelas especialidades.



Diretores de distrito, gerentes de território, coordenadores/chefes de unidade de saúde. Foram selecionados profissionais envolvidos na gestão e não diretamente envolvidos na atenção clínica ao paciente, mas que poderiam aportar informações relevantes para a análise da coordenação entre os níveis assistenciais na rede, tais como os gerentes das policlínicas.

Agentes administrativos

Foram selecionados profissionais que trabalham na administração como técnicos tais como apoiadores de território e técnicos da regulação e que não trabalham diretamente na atenção ao paciente.



O Tabela VII apresenta a composição da amostra de informantes (profissionais) por rede e por técnica de coleta de dados.

Tabela VII. Composição da amostra de informantes para a análise da coordenação da atenção entre níveis. Caruaru e Recife – PE, 2014




Red intervención Xalapa

Red control Veracruz

P

R

A

P

R

A

Entrevistas individuais

Profissionais I nível

14

16

10

8

5

5

Agente Comunitário de Saúde

10

13

1

8

5

1

Profissionais II/III nível

6

6

6

9

7

7

Diretores/Gerentes/Gestores

6

6

5

6

6

5

Pessoal administrativo

6

6

6

6

5

5

Total

42

47

28

37

28

23

P: grupo/entrevistas planejadas; R: grupo/entrevistas realizadas; A: grupo/entrevistas analisadas; Part.: Participantes.
- Estudo de continuidade

Os critérios de seleção dos informantes em cada rede foram: usuários com diagnóstico estabelecido de DM2 e DPOC, acompanhados pela equipe básica de saúde, com mais de 18 anos e que tivessem utilizado ou tentado utilizar serviços de saúde especializados nos últimos seis meses. Os usuários de interesse para o estudo foram selecionados após identificação e contato com os profissionais integrantes das unidades de Atenção Primária previamente definidas.

Para o contato inicial com os profissionais e o recrutamento dos informantes foi solicitado auxílio de representantes da gestão de cada rede de estudo, sendo o processo melhor operacionalizado no município de Caruaru, tendo em vista maior receptividade de gestores, gerentes e apoiadores institucionais, que intermediaram a comunicação entre os profissionais do território e o grupo de pesquisa. No Distrito Sanitário VII de Recife, contou-se com o suporte de apoiadores de território (antes denominados gerentes de território, profissionais que gerenciam as unidades de saúde de um território específico) que através de suas visitas rotineiras às unidades, acompanharam os pesquisadores para apresentação da pesquisa aos profissionais.

Visitas subsequentes foram realizadas para levantamento dos usuários e coleta de dados, sem no entanto haver o acompanhamento de membros da gestão. A partir da primeira apresentação, em conversa com os pesquisadores, os usuários foram indicados diretamente pelos profissionais das equipes de saúde da atenção primária, de acordo com os critérios de seleção já previstos e análise de registros próprios do serviço.

O grupo de informantes da rede de intervenção, para realização das entrevistas individuais, foi então formado por 14 mulheres, sendo 7 portadoras de DPOC e 7 de DM2; e 12 homens, dos quais 3 apresentavam DPOC e 9, DM2. Todos os usuários referiram apresentar baixo nível de escolaridade (ensino fundamental incompleto ou analfabetos) e as idades variaram de 46 a 88 anos, com média de 62 anos, não havendo grandes variações entre os grupos. Dos 26 entrevistados, apenas 3 referiram possuir plano de saúde privado.

Para a mesma rede, foram realizados 3 grupos focais, 2 com informantes do gênero feminino e 1 com informantes do gênero masculino. O Grupo Focal I de mulheres foi formado com 4 usuárias, sendo 3 portadoras de DPOC e 1 de DM2, com idades variando de 62 a 72 anos (média de 68 anos). O Grupo Focal II de mulheres, foi formado com 5 usuárias, das quais 3 apresentavam hipertensão, uma DM2 e uma Câncer de tireoide. As idades variaram de 27 a 71, com média de 51 anos. O Grupo Focal de homens foi composto por 4 usuários, todos portadores de diabetes, com idades entre 54 a 74 (média de 63 anos). Para todos os grupos foram convidados de 8 a 12 usuários, na intenção de minimizar efeitos de evasão de participantes. O não comparecimento dos usuários, no entanto, foi frequente em todos os grupos, de modo que em nenhum deles foi atingido o número mínimo de participantes.



Na rede controle, a amostra foi composta por 15 usuários, dos quais 8 foram do gênero masculino e 7 do feminino. O grupo dos homens teve igual distribuição das condições norteadoras (4 portadores de DM2 e 4 de DPOC) e o de mulheres foi formado majoritariamente por portadoras de DM2 (5) em comparação com DPOC (2). As idades variaram de 52 a 80 anos, com média de 66 anos. Nenhum dos entrevistados referiu possuir plano de saúde privado. Para a rede controle, foram realizadas apenas entrevistas individuais, tendo em vista a dificuldade de recrutamento de usuários para participação nos grupos focais em tempo hábil.

Tabela VIII. Composição da amostra de informantes para análise da continuidade da atenção entre níveis, no município de Caruaru-PE, Brasil.

Tipo de coleta

Informantes

P

R

C

A

Entrevistas Individuais

Pacientes/ cuidadores, DM/DPOC- Homens

6

12

5

12

Pacientes/ cuidadores, DM/DPOC- Mulheres

6

14

5

14

Total

12

26

10

26

Grupos Focais

Pacientes/ cuidadores, condições crônicas- Mulheres

2

2

-

2

Pacientes/ cuidadores, condições crônicas- Homens

2

1

-

1

Total

4

3

-

3

P: entrevistas programadas; R: entrevistas realizadas; C: entrevistas complementadas; A: entrevistas analisadas.

Tabela IX. Composição da amostra de informantes para análise da continuidade da atenção entre níveis, no município de Recife-PE, Brasil.

Tipo de coleta

Informantes

P

R

C

A

Entrevistas Individuais

Pacientes/ cuidadores, DM/DPOC- Homens

6

8

2

8

Pacientes/ cuidadores, DM/DPOC- Mulheres

6

7

3

7

Total

12

15

5

15

Grupos Focais

Pacientes/ cuidadores, condições crônicas- Mulheres

2

0

-

-

Pacientes/ cuidadores, condições crônicas- Homens

2

0

-

-

Total

4

0

-

-

P: entrevistas programadas; R: entrevistas realizadas; C: entrevistas complementadas; A: entrevistas analisadas.
  1. Coleta dos dados


- Estudo de coordenação

A coleta dos dados foi iniciada em Recife e Caruaru nos meses de junho e julho de 2014 respectivamente. Primeiramente, foram realizadas visitas às unidades selecionadas visando o contato pessoal com os entrevistados a fim de proporcionar melhor esclarecimento sobre a pesquisa e seus objetivos bem como visando o agendamento das entrevistas a serem realizadas. As entrevistas com os profissionais e gerentes/gestores foram realizadas nas respectivas unidades de saúde em dia e hora previamente agendados.

Foram realizadas reuniões com gestores, gerentes, coordenadores e diretores de diversos setores da Secretaria Municipal de Saúde dos municípios de Caruaru e Recife, com a finalidade de divulgar a pesquisa, pactuar o apoio da gestão, formalizar contato com pessoas chaves, convidar profissionais para compor o Comitê Condutor Local, discutir a seleção da amostra, bem como incentivar a participação dos profissionais da gestão e da assistência no papel de entrevistados.

Durante a coleta dos dados algumas dificuldades foram encontradas no município de Recife das quais as principais foram as recusas, perfazendo um total 30% dos médicos contactados, ocorrendo também um caso de não permissão da gravação da entrevista. A maioria das recusas foram justificadas pelo excesso de trabalho e a conseqüente falta de interesse em participar da pesquisa. Além disso, o quantitativo de profissionais de saúde da atenção especializada na rede mostra-se reduzido e concentrado em um dos territórios do distrito. A ocorrência de greve dos profissionais de saúde durante o período também dificultou a coleta de dados.



- Estudo de continuidade

A coleta dos dados foi iniciada em Recife e Caruaru nos meses de junho e julho respectivamente. Primeiramente, foram realizadas visitas aos gestores municipais e do Distrito Sanitário de Recife. Posteriormente, foram visitadas as unidades selecionadas visando o contato pessoal com os entrevistados a fim de proporcionar melhor esclarecimento sobre a pesquisa e de seus objetivos, bem como visando o agendamento das entrevistas a serem realizadas. As entrevistas com os usuários foram realizadas, em grande maioria, em suas casas, em dia e hora previamente agendados.

Durante a coleta dos dados algumas dificuldades foram encontradas no município, especialmente no município do Recife, cujos profissionais estavam pouco motivados a participar da pesquisa levando a pouca disponibilidade de levar a equipe até os usuários.

As primeiras entrevistas direcionadas aos usuários, num total de 24 de Caruaru e 10 em Recife, foram realizadas pela equipe do IMIP, que foi treinada no projeto piloto realizado no Distrito Sanitário I. Tal fato, junto com a dificuldade de escolaridade, compreensão e disponibilidade dos usuários, fez com que as entrevistas realizadas na primeira fase tenham sido consideradas muito superficiais.

Após a primeira fase de coleta, as equipes da UPE e IMIP realizaram uma oficina com a presença da Profa. Maria Luisa Vásquez, onde foi trabalhada a análise, aprofundado o marco teórico e discutida a técnica de entrevista, bem como as adequações necessárias do roteiro.

Após esta oficina de Agosto de 2014, as equipes da UPE e IMIP reuniram-se para repactuar a divisão de tarefas do Estudo qualitativo ficando definido que a UPE assumiria todas as tarefas relativas ao tema da “Continuidade da Atençâo”.

Nesta nova etapa, passou-se então a transcrição e análise das 34 entrevistas já realizadas pelo IMIP. Com a transcrição e leitura dessas entrevistas, entendeu-se que seria necessário retornar para complementar as entrevistas, aprofundando especialmente os aspectos referentes a percepção da continuidade entre níveis e da influência da continuidade na qualidade da atenção.Para escolha do material a ser complementado, considerou-se os seguintes aspectos: tempo de duração da entrevista reduzido, pouco de aprofundamento na trajetória clínica e aspectos relacionados à continuidade, possibilidade de chegar ao mesmo usuario para realização de entrevista complementar.

A equipe foi ampliada com duas pesquisadoras de Caruaru que, após serem treinadas e realizarem algumas entrevistas junto com a pesquisadora principal, realizaram a complementação de 10 entrevistas da rede de intervenção e a condução de outras 2, com usuários do gênero masculino e portadores de DPOC, considerando a escassez desse perfil de usuário nas coletas até então realizadas. Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas por profissional, sendo depois revisadas e validadas pelos pesquisadores Juniors e pelos duas novas auxiliares contratadas para a equipe.

Também foram realizados 3 grupos focais em Caruaru, sendo dois com mulheres e um com homens. A pesquisadora principal realizou o primeiro grupo focal (com homens) em conjunto com as pesquisadoras locais, ficando os outros dois a cargo destas últimas.

Os grupos focais foram realizados na sala do Conselho Municipal de Saúde de Caruaru, na sede da Secretaria Municipal. Tanto os usuários homens quanto as mulheres, foram convidados a partir dos usuários elencados pelas unidades de saúde da família e seus ACS, tendo comparecido no horário com seus próprios meios. Os grupos focais tiveram duração de 90 a 130 minutos e foram gravados e filmados pelas próprias pesquisadoras, com autorização dos usuários.

Todos os usuários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo CEP-IMIP.

Em Recife, a complementação das entrevistas foi dificultada pelas mudanças na gestão do Distrito Sanitário e pela divisão deste em Distritos III e VII. Cabe ressaltar que, até a presente data, ainda há indefinição na organização gerencial do DS VII, especialmente no que se refere aos apoiadores de território, que seriam os profissionais responsáveis por auxiliar-nos no processo de coleta de dados. A complementação da coleta de dados em Recife ainda ficou prejudicada devido a reforma de várias unidades de saúde, dentre as quais se destaca a USF Morro da Conceição, a USF Alto José Bonifário e a USF Macaxeira, escolhidas como campo da pesquisa. Durante o período de reforma, os agentes comunitários e os profissionais desenvolviam parcialmente suas atividades e não estavam disponíveis para o contato telefônico dos pesquisadores.

Em outubro de 2014, retomou-se o trabalho de campo em Recife para complementação das entrevistas e identificação de usuários para os grupos focais.

Foram complementadas 5 entrevistas e realizadas outras 5, totalizando 15 entrevistas. Outros três usuários não foram encontrados e, após três tentativas, foram descartados da complementação.

Buscou-se duas formas de realização dos grupos focais com usuários: identificando aqueles que aguardavam consulta no Centro Médico José Ermírio de Moraes e na Policlínica Albert Sabin, respectivamente, usuários com diabetes mellitus e DPOC; checando se os mesmos eram moradores do Distrito 7 e frequentavam suas respectivas USF/CS. Não houve disponibilidade de usuários para a realização dos grupos focais em Recife.

A estratégia alternativa para a realização dos grupos focais foi através da identificação de usuários de USF próximas. Porém, esta estratégia não foi realizada por esgotamento do prazo de coleta de dados.


  1. Análise dos dados


O material em áudio oriundo das entrevistas foi transcrito por profissional especializado, não participante da coleta dos dados. As transcrições foram revisadas pelos entrevistadores e em seguida, iniciada a análise. Esta foi realizada de forma manual, em duas etapas: a primeira, análise realizada por um primeiro avaliador (pesquisador assistente/júnior, entrevistador) e a segunda, análise conjunta com um segundo avaliador (pesquisador sênior, com experiência em pesquisa qualitativa). Após a análise manual, utilizou-se o software Atlas-TI. Foi realizada análise temática de conteúdos e os dados foram segmentados por rede, grupos de informantes e temas.

Resultados

  1. Estudo de coordenação entre os níveis de atenção

    1. Rede de Intervenção


Os resultados aqui apresentados se referem às entrevistas realizadas com os seguintes profissionais: Primeiro Nível de Atenção (Atenção Básica - AB): sete (7) médicos, dois (2) enfermeiros, um (1) agente comunitário de saúde, um (1) gestor e três (3) apoiadores da atenção básica. Segundo Nível de Atenção (Atenção Especializada – AE): seis (6) médicos, dois (2) gestores e dois (2) gerentes.
      1. A coordenaçao da atençao entre os niveis na rede


  1. Opinião geral sobre a coordenação da atenção entre os níveis na rede

A percepção geral entre os profissionais da rede Caruaru indica o desconhecimento do termo ‘coordenação da atenção’. “Eu queria entender o que é coordenação... Que você diz ser coordenação? [...] (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2). Entre aqueles que demonstraram entender tal conceito, os relatos ressaltam a inexistência do termo. “Não existe essa coordenação pra que faça esse elo de ligação entre os dois níveis não. Eu desconheço algum mecanismo que realmente se preocupe com o paciente [...]” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1).

Com relação às patologias traçadoras, as respostas se referiam, via de regra, à atenção ao Diabetes mellitus II. Os poucos relatos acerca do atendimento à DPOC consideram-na como sendo responsabilidade da atenção especializada: “No caso da DPOC a gente ainda fica meio que solto mesmo. Só quando eles procuram o serviço, porque fica mais na especializada, porque eles recebem os insumos pela especializada. [...]. A especializada que define quando é que precisa fazer o exame mais específico.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2).



- Coordenação da Gestão Clínica

Quando se trata da concordância dos tratamentos indicados nos dois níveis- um dos atributos da dimensão coerência - o relato dos profissionais demonstrou haver concordâncias envolvendo as condutas clínicas utilizadas para os pacientes, porque os médicos do primeiro nível apenas fazem modificações: “Há, há coerência sim. Muitas vezes o que eu faço aqui, o colega lá, ele muda pouca coisa, ou então, inclui alguma coisa, não há uma grande modificação das medicações que são feitas não, o tratamento em si que é feito, não.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 4). De acordo com os entrevistados, isso se justifica pelo fato dos profissionais da AB tenderem a acatar a autoridade técnica do médico especialista para conduzir o caso dos pacientes: “[…] Geralmente o médico da atenção básica ele se exime do problema, fica até um pouquinho omisso porque não é especialista, pra não se responsabilizar, muitas vezes ele fica mantendo só o que o especialista disse que é como se ele tivesse a chancela do especialista pra lhe dar mais garantia. Então dificilmente tem contradição.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Entretanto, ficou evidente nos discursos dos participantes, a ocorrência de duplicações de procedimentos, condição que fere um outro atributo da coerência e que teria como causa a deficiente troca de informações entre os profissionais. Este problema foi citado como mais recorrente quando se trata da prescrição medicamentosa: “[...] eu acho que o paciente acaba sendo mal conduzido, porque cada um vê o paciente de uma forma e, muitas vezes, pode até ser que repita o que o paciente já esteja fazendo né em um serviço e o outro acaba prescrevendo a mesma coisa muitas vezes sem ter esse conhecimento mais aprofundado, sem ter nada por escrito, nenhum papelzinho que realmente prova que o paciente tá fazendo uso.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3)

Quanto ao seguimento adequado do paciente, o discurso dos atores gira em torno da fragmentação da atenção, ficando cada profissional responsável pelo atendimento restrito dentro do seu nível de atenção e de sua especialidade. Como consequência, o paciente não seria visto de forma integral:“[...] acaba que o paciente não tem uma continuidade na assistência, ele é visto aqui de uma forma por um profissional e lá na atenção básica ele acaba sendo visto de outra forma.[...]. É como se ele tivesse sendo visto por pedaço né?!” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3)

Outra questão importante acerca do seguimento adequado do paciente diz respeito ao tempo de espera para acessar os serviços especializados: “[...] tem gente que chegou a dizer que já esperou quase três anos para ter uma consulta de 15 minutos comigo aqui né?.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 6). Os entrevistados concordam que o tempo de espera é muito longo e pode ter influência no seguimento adequado dos casos, determinando o agravamento da situação de saúde: “[…] a gente tem muitos diabéticos, muitos deles já com vasculopatia ou neuropatia diabética, a gente tenta encaminhar, mas não consegue. Então a gente termina ficando com esse paciente, esperando uma complicação, que a vasculopatia é uma complicação, mas que pode complicar mais ainda. Então a gente espera a complicação maior, uma úlcera, uma isquemia pra conseguir essa vaga” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 6).

A acessibilidade entre os níveis de atenção também emergiu como um problema da coordenação da gestão clínica. Os usuários têm dificuldades para acessar o segundo nível e dar continuidade ao acompanhamento iniciado na atenção básica. Muitos pacientes não conseguem o atendimento em tempo oportuno permanecendo em filas de espera e interrompendo, assim, sua trajetória assistencial. Essa dificuldade em acessar o segundo nível é vista como associada à desproporção entre oferta de médicos especialistas e demanda de atendimentos para determinadas especialidades médicas: “[...] Já a referência, a referência pra o nível secundário, ela em alguns casos... Ela é, vamos dizer assim, não tão difícil, né? Como por exemplo, encaminhamento pra endocrinologista não é tão difícil, porque o montante que é encaminhado é pequeno, né? Pneumologista também não é tão difícil não, né? Eu acredito que, em torno de um mês, se consiga as consultas com esses especialistas. Mas, já outros tipos de referência, como por exemplo: oftalmologista, psiquiatra... Aí complica mais. Às vezes, não se consegue mesmo.” (Médico, Rede Intervenção, Nível I, Entrevista 3).

Também foram observadas variadas compreensões sobre o termo ‘responsável clínico’, não havendo consenso entre os entrevistados: “[…] Eu acho que a responsabilidade técnica desse cuidado é da equipe de saúde da família […]” (Gestor, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1). “Eu acho que são os dois na verdade (os médicos da AB e da AE), não tem como botar (como responsável) uma pessoa só...” (Médica, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 5).

- Coordenação da Informação

Para os entrevistados, a coordenação da informação é limitada, uma vez que a comunicação entre os níveis de atenção, quando ocorre, estaria se dando mediante o uso de mecanismos informais de transferência de informação, entre eles o relato trazido pelo próprio paciente, que se transforma em porta-voz dos seus atendimentos anteriores: “Na minha prática, essa comunicação se dá apenas pelo paciente. É o que o paciente diz à gente. Se o paciente por acaso ele não trouxer nenhuma mensagem, nenhum bilhetinho, nem uma orientação dada por lá, pelo médico do posto, a gente não recebe nem encaminhamento.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1).

Ainda a respeito da transferência de informação entre níveis, existem discordâncias entre os discursos dos profissionais médicos dos diferentes níveis. A referência é identificada pelos profissionais da atenção básica como mecanismo formal de coordenação, mas os profissionais da atenção especializada afirmam não receber informações sobre o histórico do paciente, gerando um discurso contraditório: “Digo e repito pra você, perdeu a característica. Nem a gente escreve mais dizendo o que faz, porque não adianta e nem eles mandam dizendo o que querem” (Médico, Nível II, Rede intervenção, Entrevista 5). Já a contrarreferência é considerada inexistente pelos profissionais do primeiro nível “Nesse serviço não tem contrarreferência, não volta pra gente qual foi a conduta estabelecida pelo profissional especializado, nem pelo serviço especializado, independente de qual seja a patologia, se é DPOC, se é diabetes, se é saúde mental.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2). O que pode ser justificado pelo fato dos profissionais do segundo nível acharem desnecessária a contrarreferência, salvo quando julgam que o mesmo tenha perspectiva de ser acompanhado pela atenção básica: “No meu caso como a maioria dos meus pacientes eles são graves, crônicos e tem uma dificuldade de ser acompanhado na atenção básica, eu geralmente fico com eles, mas quando eu vejo que há perspectiva dele continuar a atenção no posto, eu mando um recadinho, um bilhetinho pra que o posto, médico do posto ou clínico fique monitorando” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1).

Mesmo assim, os profissionais médicos dos dois níveis reconhecem a importância da coordenação da informação no seguimento do paciente, embora julguem que a mesma não existe na prática: “Porque se houvesse realmente esse contato mais íntimo, entre eu e o especialista, […] como eu tô muito mais próximo do paciente do que ele, eu poderia esclarecer pontos pra o especialista, né? Que ele não teria como descobrir, às vezes, em uma consulta só.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3)



- Coordenação Administrativa

Os profissionais entrevistados se mostraram bastante céticos com relação à existência de coordenação administrativa ao longo do contínuo assistencial, de acordo com suas necessidades: “Não existe essa coordenação. Pra que faça esse elo de ligação entre os dois níveis não. Eu desconheço algum mecanismo que realmente se preocupe com o paciente [...]” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1). A atenção básica foi reconhecida como porta de entrada na rede, embora o paciente se depare com gargalos quando encaminhado para a atenção especializada: “[...] quando a gente se depara com o número de vagas, com as marcações, né? Então a gente fica sem saída, e aí? Esse paciente já não tem mais lá (na AE), só tem aqui (a AB), como porta de entrada.[...], ao mesmo tempo é uma porta de entrada que não temos as pontes entendeu? [...]” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)

Apesar disso, identificam o fluxo dos pacientes na rede de atenção como sendo ordenado pela central de regulação do município, ainda que vista pelos profissionais como uma barreira burocrática na transição desse paciente entre os níveis de atenção; “[...] tem toda uma burocracia pra ele voltar, mesmo ele já sendo acompanhado, tem que pegar outro encaminhamento, tem que tentar marcar e é outra espera pra poder conseguir.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1). Fica visível nas respostas que quando a central não consegue ser resolutiva, o profissional tenta dar seguimento ao paciente usando mecanismos informais: “[...] o paciente precisa, aí não consegue na regulação, ele vai pra fila de espera. Muitos profissionais vem aqui procurar essa informalidade que eu tô falando, o apoiado; o apoiador vai atrás da diretora da atenção especializada [...] (Gestor, Rede Intervenção, Nível I, Entrevista 1).

Outro problema citado pelos entrevistados diz respeito à referência administrativa dos pacientes às unidades de saúde adequadas. As falhas na referência e na contrarreferência acabariam deixando o usuário perdido na rede, seja por não ter sido corretamente orientado ou por não encontrar vagas no serviço encaminhado: “Às vezes o paciente chega, muitas vezes chega mal conduzido ou chega por conta própria vindo da sua própria casa ou muitas vezes vindo do posto, mas sem nenhuma orientação, sem nenhum encaminhamento mais especifico, mais detalhado. E também existe a falha do contrario né? da contrarreferência, o paciente na emergência muitas vezes é medicado, é assistido, mas retorna né pra sua casa e pra sua vida diária sem a contrarreferência.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3).



    • Como a Coordenação influi na qualidade da atenção

Os entrevistados afirmam que os problemas na coordenação da gestão clínica, como a inexistência de exames compartilhados entre os níveis, influenciam no início do tratamento em tempo oportuno: “Se ele já chegasse com exames pedidos pelo clínico lá na base, eu teria uma noção do que tá acontecendo e teria uma oportunidade de começar um tratamento mais eficaz na primeira consulta. Só que pelo fato do médico de lá pedir pra o especialista pedir, às vezes é pela correria ou às vezes é porque o exame que o médico clínico pediu já tem muito tempo, até o paciente chegar, então fica complicado” (Médico, Rede Intervenção, Nível II, Entrevista 1)

Também emergiu no discurso dos profissionais que a existência de problemas na coordenação administrativa, como a referência do paciente a uma unidade inadequada, pode ter impacto negativo na sua saúde, devido ao tempo elevado de espera para consulta na atenção especializada, tempo no qual fica sem assistência: “Às vezes, esse especialista encaminha pro outro que não sabe nem se vai ter a vaga e deixa lá! […] Tipo assim, não tem uma conduta pra ele enquanto chega pro outro especialista” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)



Outras consequências da ausência de coordenação entre níveis são expostas pelos entrevistados no que se refere ao seguimento do paciente. Os profissionais da atenção básica encontram dificuldades para que seus pacientes acessem ao segundo nível: “[...] paciente que precisa de um vascular, precisa ser acompanhado por um vascular, que precisa tá fazendo exames periódicos, o tipo de medicação pode causar sangramento, tudo mais, ter um acompanhamento melhor, aqui eu não posso fazer. Então se ele espera né? tudinho, chega o caso de transferir porque evoluiu pra uma trombose, essas coisas né? E ai começa o tratamento e não continua, é o que eu vejo aqui...” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1). Já os profissionais da atenção especializada apontam dispositivos que consideram como sendo barreiras administrativas para dar o seguimento adequado do paciente, como o fluxo para dispensação de algumas medicações: “[...] eu não entendo como é que um médico, no consultório dele, ele passa uma medicação e esse paciente não ter direito de chegar na farmácia que liberaria essa medicação, sem antes ter que procurar um profissional da rede pública, de não sei o que, de não sei o que, quer dizer, eu vejo muita burocracia, muito gasto desnecessário. E esses gastos além de onerar a coisa, ele dificulta pra o paciente, torna difícil a vida de todo mundo.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3)

Tabela 1.1. Síntese das opiniões sobre a coordenação da atenção entre os níveis na rede. Caruaru, 2014

Categoria Analítica

Profissionais

Nível I

Profissionais

Nível II

Gerentes e Gestores

Nível I e II

Profissionais Administrativos

Nível I e II

Existência e problemas na coordenação da gestão clínica

Seguimento clínico: descontinuidade

Acessibilidade entre níveis: interrupções na atenção clínica decorrentes da demora na realização de consultas, exames.

Acessibilidade entre níveis: interrupções na atenção clínica decorrentes da demora na realização de consultas, exames.

Acessibilidade entre níveis: interrupções na atenção clínica decorrentes da demora na realização de consultas, exames.

Acessibilidade entre níveis: interrupções na atenção clínica decorrentes da demora na realização de consultas, exames.

Coerência da atenção: não compartilhamento de objetivos clínicos entre os níveis de atenção; duplicidade de exames diagnósticos e tratamentos; encaminhamentos e consultas desnecessárias.

Coerência da atenção: não compartilhamento de objetivos clínicos entre os níveis de atenção; duplicidade de exames diagnósticos e tratamentos; encaminhamentos e consultas desnecessárias.

Coerência da atenção: não compartilhamento de objetivos clínicos entre os níveis de atenção; duplicidade de exames diagnósticos e tratamentos; encaminhamentos e consultas desnecessárias.

Coerência da atenção: não compartilhamento de objetivos clínicos entre os níveis de atenção; duplicidade de exames diagnósticos e tratamentos; encaminhamentos e consultas desnecessárias.

Existência e problemas na coordenação da gestão da informação

Transferência da informação: predominância de mecanismos informais; insuficiências e inadequações de conteúdos da informação; comunicação insuficiente entre níveis.

Transferência da informação: predominância de mecanismos informais; insuficiências e inadequações de conteúdos da informação; comunicação insuficiente entre níveis.

Transferência da informação: insuficiências e inadequações de conteúdos da informação; comunicação insuficiente entre níveis.


Transferência da informação: insuficiências e inadequações de conteúdos da informação; comunicação insuficiente entre níveis.


Utilização da informação: não emergiu dessas entrevistas inicialmente analisadas.

Utilização da informação: dificuldades na utilização da informação. Varia de acordo com o profissional

Utilização da informação:

não emergiu dessas entrevistas inicialmente analisadas.



Utilização da informação:

Descontinuação da informação quando da transição entre os níveis



Existência e problemas na coordenação administrativa

Circuitos administrativos: inexistentes; encaminhamentos e consultas desnecessárias.

Ordenação do acesso: agendamento e consulta: facilidade na atenção básica; demora na atenção especializada.

Circuitos administrativos: encaminhamentos e consultas desnecessárias.
Ordenação do acesso: agendamento e consulta: demora na atenção especializada.

Circuitos administrativos: Central de Regulação atuando no agendamento de consultas

Ordenação do acesso: agendamento e consulta: fila de espera para algumas especialidades

Circuitos administrativos: Central de Regulação atuando no agendamento de consultas

Ordenação do acesso: agendamento e consulta: fila de espera para algumas especialidades

Opinião sobre o responsável clínico

Profissionais da Atenção básica

Desconhecimento sobre o termo ‘responsável clínico’.



Divisão de responsabilidade com a Atenção Básica

Profissionais da Atenção Básica

Profissionais da Atenção Básica




  1. Fatores que influenciam a coordenação da atenção entre níveis

- Fatores relacionados com o âmbito interno da rede – Profissionais

Os entrevistados opinaram que o interesse dos profissionais em manter um processo de trabalho que proporcione comunicação entre cuidadores, bem como a garantia de profissionais vinculados à rede, constituem fatores que facilitam a coordenação entre níveis assistenciais: “Acho que, o que tem muitas vezes é a boa vontade dos profissionais que trabalham, isso é o facilitador na história. É o profissional abrir mão da marcação, pedir que o paciente venha antes, é o coordenador da Policlínica que facilita a chegada do paciente, é o gerente que ta lá no nível mais acima, na coordenação, ter sensibilidade pra abrir algumas exceções, isso é a boa vontade, a parte que facilita.” (Médico, Rede Intervenção, nivel II, Entrevista 1).

Outro fator facilitador apresentado pelos participantes foi o perfil de formação dos profissionais: “[…] a formação eu acho que ela é um ponto primordial para o impacto nessa relação. No entanto, hoje, na atual circunstância a formação dos profissionais de saúde ainda não tá muito voltada pra essa relação. Eu já vejo projetos pedagógicos das instituições fazendo mudança né? e acreditamos que quem ta saindo das instituições de ensino superior começa a ter um pensar diferente, um olhar integral, um olhar diferenciado; no entanto na prática os processos de trabalho não se dão dessa forma, nem na atenção básica e nem na atenção especializada,” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1). Também foi relatado o tempo de atuação do profissional na atenção básica, na mesma área geográfica. “[...] pra gente o que facilita é essa... como é que eu posso lhe explicar, é essa interação, entre a gente como também a gente tá aqui há treze anos né? a gente já conhece muitos dos profissionais, tenho o celular, liga, tira dúvida.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista7).

A postura do profissional da atenção básica ao assumir a responsabilidade clínica de pacientes, bem como o relacionamento pessoal que mantém com os profissionais que atuam em outros níveis de atenção, facilitariam a comunicação informal: “De maneira informal os profissionais vão e se responsabilizam pelo paciente, a gente tem na atenção básica, as equipes de saúde da família elas se responsabilizam de fato, a gente tem até casos de que profissionais passam do seu horário pensando em resolver uma questão especifica do paciente.” (Agente Administrativo, Rede Intervenção, Nível I, Entrevista 1)

Por outro lado, um dos principais fatores relacionados ao âmbito interno da rede que dificultam a coordenação da atenção, de acordo com os participantes, consiste na desvalorização da atenção básica por parte dos profissionais da atenção especializada: “Eu acho que um ponto que dificulta muito é a interação entre esses níveis, eu acho que é a desvalorização do profissional da atenção básica. Quem tá na ponta, quem é especialista, desvaloriza altamente a atenção básica, [...] não tem a atenção de mandar um recado pra aquela pessoa, uma contrarreferência.” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1). Os informantes apontam ainda que a postura de superioridade dos médicos da Atenção Especializada dificulta o acesso aos mesmos para estabelecer comunicação: “Eu acho que é assim, o acesso mesmo difícil a eles, né?! Já houve casos de eu ir pessoalmente numa policlínica onde tinha o atendimento do cardiologista, se não me engano, pra conversar sobre um paciente específico, e assim, eu fui muito mal recebido pelo colega. E assim, na verdade, ele não quis conversar comigo. Ele disse que tava muito ocUPAdo e disse que eu voltasse outra hora, não me deu muita atenção, não.” (Médico, Nível 1, Rede Intervenção, Entrevista 3).

Algumas respostas revelam que os médicos brasileiros demonstram desconfiança quanto às condutas dos médicos estrangeiros do Programa Mais Médicos: “muitas vezes eu tenho medo de mandar (o paciente) porque quando vem pra mim, às vezes com medicação, efeitos adversos que eram pra ter sido vistos, então eu tenho um certo receio, hoje eu confesso a você, principalmente com tanto estrangeiro” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 5). Tais fatores estariam associados à falta de implementação de estratégias que promovam a atuação conjunta entre profissionais dos diferentes níveis. “Eu acho que, um coisa que dificulta bastante é a dificuldade de interação entre os profissionais, sejam profissionais da básica ou com a especializada, sejam entre eles mesmos, porque a gente tem uma quantidade de cubanos pelo programa Mais Médicos e as vezes os médicos especialistas não aceitam as condutas deles e ai agente...” (Agente Administrativo, Rede Intervenção, Nível I, Entrevista 1)

A maioria dos informantes referiram que a indisponibilidade de tempo por parte dos profissionais dificulta a coordenação entre níveis. Tal fato estaria relacionado com o exercício de diferentes atribuições na unidade ou com o não cumprimento do horário de trabalho previsto: “Muitas vezes é porque você tem várias outras atribuições que impede que você realmente dê conta com qualidade de cada momento que é importante, que é de tua responsabilidade” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 2);“assim ainda tem problema né de carga horária, mesmo teoricamente eles sendo contratado ou concursado pra exercer aquela carga horária, na prática as vezes não acontece.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3).

Cabe o destaque para um relato, em contraposição aos demais, de que a facilidade de acesso à atenção especializada, quando se trata das enfermidades traçadoras (diabetes e DPOC), atuaria como elemento fortalecedor da coordenação da atenção: “Existe uma facilidade de agendamento de consulta pra atenção especializada, porque aqui nesse estado tem uma facilidade muito grande de especialista. Aqui, a gente consegue marcar com muita rapidez. Fazer exame com rapidez, eles fazem, algumas demoram mais por conta de algumas especialidades que são mais difíceis, mas na área de diabetes e DPOC, é muito fácil.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)

Na visão dos entrevistados, boa parte dos profissionais não se mostrou sensibilizada e motivada para um trabalho voltado para a coordenação da atenção: “eu considero ainda a questão do humano, o maior dificultador, essa é a dificuldade maior. Porque a gente cria serviços, a gente cria obrigações, protocolos, mas se a gente não conseguir tocar as pessoas, no sentido de que elas entendam qual é o seu real papel enquanto profissional, que é cuidar do usuário” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4). Tal fato contribui para que esta prática não seja incorporada à atividade dos mesmos em virtude do desinteresse dos profissionais em estabelecer um trabalho de articulação entre níveis: “Porque cada um se preocUPA com o seu. Se eu sou especialista em ferida, eu não quero nem saber, [...] só me interesso por isso. Eu não vou ver aquela pessoa, não vou ver o paciente na sua singularidade, na sua inserção familiar” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)

A multiplicidade de vínculos que os profissionais possuem, emerge como um dos fatores que influem na coordenação da atenção, uma vez que limita a interação dos profissionais com outros setores/níveis através dos mecanismos disponibilizados.



- Fatores relacionados com o âmbito interno da rede – Organizativos

Os informantes assinalaram que constituem fatores facilitadores de natureza organizativa a ampliação da rede de serviços no município (nível secundário e terciário), a Central de Regulação, a Implantação do Sistema de Regulação (INFOCRAS), do NASF e do Apoiador Direto. ”A regulação aqui facilita, em parte, né? Porque antigamente o paciente teria que se dirigir pra secretaria de saúde, pra poder marcar uma consulta dessa com o especialista. Hoje em dia é marcado aqui mesmo no posto de saúde, através de um sistema de computador e de telefone” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3);“essa aproximação tem acontecido mais entre atenção básica e a especializada. Tem se trabalhado mais com, projetos terapêuticos singulares, é, acho que o NASF também contribui muito, nas áreas que tem, nós também não temos cobertura em 100% de nossas equipes com NASF e acho que é uma força mais...” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3); “[...]essa iniciativa de fazer o apoio integrado tem facilitado bastante. Porque embora a gente trabalhasse, aqui, por exemplo, no mesmo prédio, no mesmo andar, mas era cada um no seu canto. [...] E agora conversando, a gente enxerga que, o problema não é da atenção básica e nem da especializada, o problema é de um cidadão que está em Caruaru, está na gestão pública e que é problema de todo mundo.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)

Outros fatores organizativos, apontados como facilitadores da coordenação da atenção foram a comunicação via internet e a disponibilização de telefones institucionais. “a paciente estava precisando de um medicamento especial, aí ela não tava aqui, aí através de e-mail eu informo o que ocorreu e a necessidade do paciente. Aí eles já otimizam e marcam” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 2); “tem, olhe esse telefone, assim eu tô falando das coisas práticas, esse telefone, ele é tudo na vida da gente. [...] Porque assim, é imediato, é imediato, porque assim, a gente liga e faz esse contato” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3)

Referente aos fatores dificultadores de natureza organizativa, os entrevistados enfatizaram a insuficiência do número de profissionais na atenção especializada e, como consequência, a incapacidade do serviço para atender a demanda elevada de pacientes. Segundo os entrevistados, além da limitação da quantidade de profissionais envolvidos na assistência, a rede apresenta insuficiência de oferta de exames. Ocorre a demora no seguimento clínico do paciente prejudicando a coordenação na rede: “Às vezes pra conseguir uma consulta pro pneumologista são dois meses, ai conseguiu a solicitação de exame, ai que ele autoriza essa tomografia ou essa ressonância, vão se embora mais dois meses. Que ele volte pra mim e mostre e volte pro pneumologista, pro pneumologista autorizar, a gente ta falando em quase meio ano. Então, esses exames de imagem aqui ainda são muito carentes.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista7).

Alguns profissionais apontaram as falhas na estrutura física como um fator que influi na coordenação da atenção entre níveis, uma vez que a ambiência inadequada do espaço de trabalho resulta em desmotivação do profissional, prejudicando o exercício das suas funções: “[...] às vezes desmotiva, porque a pessoa dizer “eu trabalho aqui numa unidade ruim, às vezes a condição física mesmo, estrutural da unidade né? isso também, é claro que se você trabalha num ambiente bom, num ambiente agradável, isso também te dá uma motivação melhor”. E eu acho que até em algum grau, eu acho que não é determinante, mas em algum grau, a população também reconhece mais aquele ambiente...” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)

Os participantes referiram também que o desconhecimento sobre a rede de atenção à saúde dificulta a comunicação, pois segundo os mesmos tal fato impossibilita o reconhecimento de meios para entrar em contato com o outro nível (especialidades; setores; horários dos médicos): “Às vezes a dificuldade mesmo de se comunicar com outro médico, saber onde é que ele tá, qual unidade que ele tá, entendeu. Eu não tenho essa relação com a atenção especializada né? de saber como a rede funciona né? quem é o profissional que vai receber, eu não sei.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 2)

Outros fatores como a ausência de formulário padrão de referência e contrarreferência e a burocracia imposta pela rede para o acesso ao segundo nível de atenção, também foram considerados: “Talvez que como não exista nenhum recurso formal, por exemplo, vamos dizer um canal da prefeitura que haveria a referência e a contrarreferência, um profissional dentro da unidade de saúde que a gente trabalha que faria esse contato, aí a gente não se estimula muito a fazer.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1)

- Fatores relacionados com as necessidades dos pacientes

Os informantes opinam que a facilidade no manejo clínico de determinado agravo crônico consiste um fator que contribui para a coordenação da atenção. Nesse contexto, os entrevistados relatam que há mais facilidades na condução de um paciente com diabetes, pois é uma enfermidade que pode ser acompanhada na atenção básica. Já DPOC precisa ser acompanhada por um especialista: “Eu acredito que a DPOC seja mais difícil da atenção básica ter o acompanhamento porque, é uma patologia que exige um maior conhecimento, […] ele deve ser tratado por um especialista, então pra atenção básica é mais difícil fazer esse acompanhamento nesses pacientes, acho que pra diabetes é mais simples.” (Gestor, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1).

A adesão dos pacientes aos tratamentos prescritos também foi citada como fator que influencia na coordenação da atenção e no seguimento desse paciente, o que seria consequência do nível educacional da população: “E outra dificuldade que a gente tem é a questão da educação em saúde, porque a gente trabalha com comunidades que não tiveram a oportunidade de educação básica, então pra eles às vezes é difícil e pra gente também, essa troca de informação e a informação ser absorvida.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 6).

Por outro lado, os participantes apontam que a preferência dos pacientes pelo atendimento na atenção especializada dificulta a coordenação entre níveis de atenção: “Na população que vinha e que estava acostumados com outra situação, existe uma certa resistência do acompanhamento com o PSF,da enfermeira, do médico.” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3). Em outros casos, o paciente manifesta preferência por um profissional em detrimento de outro da mesma especialidade. “[...]a demanda pros nossos profissionais aqui são muito bons. Então ela (responsável pela marcação de consultas) diz assim, tem dermatologista [...] no outro posto; aí (a paciente diz) não quero [...] porque só querem ele. Aí isso também complica.” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 2).

Os entrevistados referem ainda que o fato dos pacientes transitarem por diversos especialistas, em busca de atendimento, requer uma coordenação mais efetiva da atenção. “eu acho que é complicado né? muitas vezes os pacientes, são pacientes que eles precisam de vários especialistas né? o que eu acho que o que precisa é uma organização do sistema, porque o que existe na verdade é [...] o paciente procura e vai rolando né? mas é lógico que precisaria organizar isso aí né?” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 6)

- Fatores relacionados com as características do Sistema de Saúde

Os informantes opinam que a implantação da Estratégia Saúde da Família e as políticas norteadoras do SUS favorecem a coordenação da atenção. Evidencia-se, através dos relatos, que esse modelo assistencial e de estruturação de uma rede de atenção, favorece a proximidade do profissional ao paciente, possibilitando melhor interação “[...]começa com a básica [...] Começa com a atenção do médico, é o médico em casa, é o médico que ele mede, ele afere a pressão, é aquele que tem o contato direto, é aquela confiança do usuário, que pra isso importante demais...” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1); fatos que são reforçados com os princípios que conduzem os processos de trabalho no SUS, quais sejam: Universalidade; Integralidade e Equidade da atenção:“[...]os princípios do SUS, de alguma forma ele facilita né? A universalidade, a integralidade, isso de alguma forma facilita pra que todos os níveis tenham a mesma preocupação, os mesmos cuidados [...] os princípios do SUS no meu entender seriam os grandes facilitadores para que os profissionais da saúde trabalhassem de forma melhor. Porque o usuário é foco o tempo todo e é bem explicito isso” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4).

Dentre os fatores relacionados ao sistema de saúde que facilitam a coordenação, identificou-se ainda a implantação do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção básica (PMAQ-AB): “[...] acredito que o PMAQ deu um pontapezinho, pra gente poder ter mais esse acesso aos gestores, ao apoiador na atenção básica [...] Foi através de reuniões da equipe, e também assim, do processo de qualificação né? que é o PMAQ, né? Aí a gente viu a necessidade né? de tá realizando esse tipo de conduta pra gente acompanhar melhor.” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2); do Programa de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e do Programa Mais Médicos, todos instituídos pelo Ministério da Saúde. Embora sejam programas voltados para o fortalecimento do primeiro nível de atenção, os profissionais o reconhecem como fator que pode induzir um melhor conhecimento e organização para o acompanhamento dos pacientes, uma vez que os profissionais passam mais tempo atuando naquela área e devem seguir as metas dos programas: “[…] você precisa ter vínculo né? e como você vai ter vínculo, se você passa um mês aqui num PSF, aí vai pra um outro município, porque essa rotatividade, que hoje vem melhorando muito com os Programas do Ministério da Saúde, o Mais Médicos, o Provab, esses programas tão garantindo sim, uma rede em que a gente possa garantir essa continuidade do cuidado né? porque a gente fixa o profissional[…] (Gestor, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Alguns entrevistados assinalaram também que o processo de interiorização das Universidades Públicas de Saúde está fortalecendo a incorporação da coordenação da atenção nas atividades dos profissionais. Isso decorre do fato de que com a inserção das faculdades é formado um corpo docente assistencial que sensibiliza e capacita os profissionais da ponta para este modelo de atenção primando pela articulação entre níveis: “...aqui no município de Caruaru também um ganho importante foi termos a universidade, a UFPE com o curso de medicina e a universidade trabalha de forma totalmente integrada com o serviço, inclusive tem professores da universidade que estão dentro do serviço, [...] que são, vamos dizer tutores de profissionais dentro das equipes, que desenvolve programas juntos as equipes também. Ai eu acho que foi um ganho muito importante pra caruaru ter isto [...] ela às vezes consegue fazer essa ponte de, multidisciplinar também.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3)

A participação popular, que é uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), também foi citada como facilitadora, visto que por meio dela a comunidade pode expressar suas necessidades para a gestão: “Os instrumentos legais, eles são importantes se a população participar, e com isso, pelo orçamento participativo, foram pedidas várias unidades de saúde e a gente já fez algumas delas. Então, além do nosso olhar de necessidade daquela unidade, a população também pede e a população ela consegue trabalhar em conjunto.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

No entanto, os profissionais também identificaram que, apesar de todo esforço para modificar o cenário atual, ainda há predominância de estímulo ao modelo de atenção hospitalocêntrico, por meio do sistema de ensino e de ações governamentais: “...porque eu acho que é tão difícil? Eu acho que pelo histórico da saúde no Brasil. Investiu-se muito em unidades de maior complexidade durante muito tempo, investiu-se muito em enxergar o ser humano em partes e não como um todo né? E a própria formação, os médicos, eu falo médico mas acaba que vai se[...]espalhando também pra os outros profissionais.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3); “na minha opinião estando aqui já algum tempo, teve um certo momento, que a atenção básica ascendeu, principalmente no saúde da família, mas chegou um ponto de, meio que estagnar, em um dado momento. Porque [...] a prioridade do governo em dado momento foi a atenção especializada, isso prejudicou muito o andamento da atenção básica” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)



Tabela 1.2. Síntese dos fatores que influenciam a coordenação da atenção entre níveis. Caruaru, 2014

Cat.egoria Analítica

Profissionais

Nível I

Profissionais

Nível II

Gerentes e Gestores

Nível II e II

Profissionais Administrativos

Nível I e II

Fatores relacionados com os profissionais

Dificultadores: Comportamento individualista dos profissionais; Desvalorização da AB por parte dos profissionais da AE.

Facilitadores: perfil de formação e tempo de trabalho dos profissionais; postura do profissional da AB pela responsabilidade clínica dos pacientes; conhecimento pessoal dos profissionais da AB e AE.

Dificultadores: Comportamento individualista dos profissionais; Desvalorização da AB por parte dos profissionais da AE; Preenchimento inadequado do mecanismo referência-contrarreferência; Indisponibilidade de tempo dos profissionais;

Falta de sensibilidade e incorporação do papel por parte dos profissionais; Desinteresse dos profissionais



Facilitadores:

Interesse Profissional



Dificultadores: Desvalorização da AB por parte dos profissionais da AE;

Desinteresse dos profissionais;

Percepção de superioridade do profissional médico especialista em relação aos demais profissionais

Facilitadores: Perfil dos profissionais; postura do profissional; Interesse Profissional


Dificultadores:

Multiplicidade de vínculos empregatícios dos profissionais médicos; Percepção de superioridade do profissional médico especialista em relação aos demais profissionais; Desinteresse dos profissionais; Falta de sensibilidade e incorporação do papel por parte dos profissionais; Indisponibilidade de tempo dos profissionais; Falta de compreensão sobre o papel do outro nível de atenção



Facilitadores:

Interesse Profissional



Fatores organizativos

Dificultadores: Insuficiência de profissionais na AE; demanda elevada; ausência de formulário de referência e contrarreferência; burocracia no acesso à AE.; Não realização da referência contrarreferência

Facilitadores: facilidade de acesso à AE; ampliação da rede de serviços; PMAQ-AB

Dificultadores: Demanda extrapola capacidade do serviço;

Desvalorizaçãosalarial; Falta de informatização na rede para cadastro de dados dos pacientes; Insuficiência no número de profissionais; Insuficiência de exames disponibilizados na rede; Desconhecimento sobre a rede assistencial



Facilitadores: Informatização dos sistemas de comunicação; Disponibilização do prontuário do paciente para outros níveis assistenciais

Dificultadores:

Demanda extrapola capacidade do serviço;

Desvalorizaçãosalarial; Insuficiência no número de profissionais; Estrutura física inadequada dos serviços de saúde

Facilitadores: atuação dos apoiadores de território; informatização do sistema de dispensação de medicamentos; Informatização dos sistemas de comunicação; Disponibilização de celular aos profissionais; Interesse da Gestão da rede


Dificultadores:

Demanda extrapola capacidade do serviço; Insuficiência no número de profissionais; Estrutura física inadequada dos serviços de saúde; Insuficiência de exames disponibilizados na rede; Não’ realização da referência contrarreferência; Desconhecimento sobre a rede assistencial



Facilitadores

Presença do Apoiador direto; Disponibilização de celular aos profissionais; Implantação do NASF na rede; Interesse da Gestão da rede; Implantação do Sistema de Regulação (INFOCRAS)



Fatores relacionados com as necessidades dos pacientes

Dificultadores: Limitação / dificuldade na fala e compreensão dos pacientes.

Facilitadores: não emergiu.

Dificultadores: Não emergiu

Facilitadores: Facilidade de manejo da patologia

Dificultadores: limitação / dificuldade na fala e compreensão dos pacientes.

Facilitadores: não emergiu.

Dificultadores:

Preferência dos pacientes pelos médicos da AE



Facilitadores: não emergiu.

Fatores relacionados com o sistema de saúde

Dificultadores: demanda excessiva de usuários; baixa oferta de serviços na AE.

Facilitadores: PMAQ-AB.

Dificultadores: Semanda excessiva de usuários; Baixa oferta de serviços na AE;

Enfoque na formação hospitalocêntrica



Facilitadores:

não emergiu



Dificultadores: demanda excessiva de usuários; baixa oferta de serviços na AE.

Facilitadores: Participação Popular, Mais Médicos e PROVAB

Dificultadores:

Enfoque das ações governamentais para a Atenção Especializada



Facilitadores:

Implantação do modelo de Estratégia Saúde da Família; Política Norteadora do SUS; Interiorização de Universidades (proximidade entre ensino e serviços de saúde)



AB: atenção básica; AE: atenção especializada; PMAQ-AB: Programa de Melhoria do acesso eda Qualidade da

Atenção Básica



      1. Opinião sobre o papel dos níveis na atenção dos pacientes e sua relação com a coordenação entre níveis de atenção


  1. Função da atenção primária e da especializada na atenção ao paciente

- Atenção Básica

Na percepção dos entrevistados, a atenção básica é considerada o principal promotor de saúde na atenção aos pacientes, devendo coordenar a rede e ordenar o cuidado. Atua principalmente nas ações de acolhimento, orientação, promoção e prevenção, mas quando necessário atua também no acompanhamento e na recuperação desses pacientes: “O papel da atenção básica é coordenar essa rede e ordenar o cuidado desse paciente.” (Gestor, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1); “Eu diria que a atenção básica ela tem que ver na promoção da saúde, na prevenção das doenças e no diagnóstico precoce.” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Da fala dos informantes, se depreende a importância dos profissionais do primeiro nível ter conhecimento do contexto no qual o usuário está inserido e a identificação da situação de saúde do território sob sua responsabilidade. É preconizado o fortalecimento de vínculo com a população adscrita bem como a promoção do empoderamento dos pacientes acerca das questões referentes ao seu estado de saúde:“Eu vejo o vínculo como uma ação terapêutica inclusive, porque é impossível se fazer, se trabalhar dentro de um território se você não tem uma equipe de saúde que não tenha o vínculo com a comunidade né?” (Gestor, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1).

Dentre as atividades de rotina, os entrevistados apontaram: ações de educação em saúde; visitas domiciliares; busca ativa de casos; acolhimento dos usuários sob a ótica da humanização dos serviços; prescrição de medicações, solicitação de exames e atenção a grupos prioritários. Os entrevistados afirmaram que os profissionais da atenção básica são responsáveis por realizar o tratamento inicial dos pacientes e ratificam a importância de um diagnóstico precoce com vistas à prevenção de complicações decorrentes do agravamento dos casos: “O papel da atenção básica é […] reconhecer o diagnóstico precoce, iniciar o tratamento de pronto e evitar as complicações.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Para o acompanhamento dos pacientes, os profissionais informam organizar um plano de cuidado inicial e traçam estratégias para o manejo dos casos considerando as pactuações feitas com a equipe multidisciplinar que presta apoio matricial às unidades de saúde da família, denominado de Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF. Além disso, utilizam-se de protocolos assistenciais para o atendimento a algumas patologias como hipertensão, diabetes e tuberculose.

Em se tratando de casos de difícil manejo, que geram dúvidas aos profissionais da atenção básica e/ou que evoluem com complicações, o paciente é referenciado para os especialistas. A partir de então, os profissionais do 1º nível devem realizar o seguimento do paciente e quando se fizer necessário, promover a reinserção dos que apresentam sequelas: “[…] fazer um diagnóstico precoce, o acompanhamento e até a reinserção do paciente no ambiente dele, depois de sequelas.” (Médica, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 5).

O Serviço de Atendimento Domiciliar (SAD) é considerado pelos entrevistados como componente da atenção básica. Compreende uma equipe multidisciplinar que atua de forma complementar a Estratégia de Saúde da Família e tem como principal finalidade acompanhar pacientes em fases de agudização da doença.

No que tange às patologias traçadoras, o papel da atenção básica na assistência ao diabetes também está ligado ao acompanhamento e à orientação. O Programa de Atenção ao Hipertenso e Diabético é identificado como um facilitador por garantir medicamentos e ações de controle de glicemia. Em alguns casos, promovendo o controle através de buscas ativas e mecanismos intranível para estimular o paciente a manter o tratamento, visto que se trata de uma enfermidade crônica: “E com os pacientes diabetes, a gente tenta manter a glicemia dele controlada, tem [...] encontros mensais com esses pacientes aqui no posto [...] tem o dia do obeso [...] tem educadores físicos que fazem atividade com eles lá num campinho [...]” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Em se tratando da DPOC, emerge das falas que a atenção básica deve atuar na prevenção desta patologia por meio de ações de educação em saúde:“Em relação ao DPOC é fazer com que a população entenda que existe práticas né que podem ser utilizadas, pra exatamente pra prevenção de doenças dessa natureza, como por exemplo, evitar fumar, realizar atividade física, isso é um papel fundamental da atenção básica.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3)

Os entrevistados convergem quanto à opinião de que a atenção básica é a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária. Tem o papel de identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, sendo fundamental na construção de vínculos positivos, na promoção e prevenção além de coordenar o cuidado e ordenar a rede reconhecendo as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade.



- Atenção Especializada

De acordo com os entrevistados, a função da atenção especializada seria o acompanhamento dos pacientes de difícil controle, que apresentam alguma complicação durante o tratamento e/ou sequelas: “Manejo do paciente mais complicado, certo? Que já tem alguma... Ou uma dificuldade no controle da doença, que nós não conseguimos controlar por aqui, ou, nesses pacientes que já são sequelados ou que tenha algum problema maior, uma maior resistência ao tratamento, a doença, em si.” (Médica, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 5). Os especialistas atuam também no matriciamento, bem como no atendimento a casos de intercorrências:“A atenção especializada ela tá e como muito importante dando suporte à atenção básica quando as atribuições da atenção básica cessam ou quando ela precisa de um matriciamento, algo que vá além do serviço básico oferecido, aí a atenção especializada ela vem como esse suporte de um atendimento, de um olhar mais especializado [..]onde um técnico ou um médico, não sei, depende da área, de referência vai intervir nesse cuidado da atenção básica.”(Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Na opinião dos entrevistados, o nível secundário tem importante papel no apoio diagnóstico e na indicação de procedimentos cirúrgicos devido à disponibilidade de exames especializados, não ofertados na atenção básica: “Muitas vezes do que o paciente precisa, só a atenção especializada vai poder oferecer. Uma tomografia, uma ressonância, é um paciente acamado, crônico que precisa fazer pra dar outros encaminhamentos ao tratamento ou muitas vezes até pra definir um procedimento cirúrgico e tá tendo dificuldade.” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3).

Ainda como atribuição dos especialistas, emerge a importância de encaminhar o paciente de volta à atenção básica e orientar os profissionais para o seguimento do caso no 1º nível. Além disso, nos casos em que o nível secundário não consegue atender a necessidade dos pacientes, os especialistas referenciam para outras unidades de média ou alta complexidade, incluindo os casos com indicação de internamento: “Diagnosticar, tratar, encaminhar pra atenção básica orientando nos cuidados que esse paciente tem que ter e tratar as exacerbações que qualquer quadro tem.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 5). Em se tratando das doenças traçadoras, o 2º nível deve ser acionado nos casos de diabetes de difícil controle, em particular os pacientes em uso de insulina, bem como para os quadros de DPOC que não alcançam resolubilidade na atenção básica: “Então o especialista ele é, realmente pra os pacientes que estão com a diabetes descontrolada, que tem um quadro de DPOC que não consegue ser resolvido na atenção básica.” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Outra atribuição citada pelos entrevistados diz respeito à avaliação do especialista para o uso de medicação de alto custo e para disponibilização de glicosímetro pelo sistema de saúde no âmbito estadual: “Quando ele vê que depende do uso de insulina, quando ele vê que depende de um uso de uma medicação, uma ... Por exemplo, que é uma medicação injetável, que depende de pegar na farmácia do estado, então ai foge a conduta do básico, porque ele não é mais, ele não é especializado então assim, o governo do estado necessita que o especialista avalie para que seja repassado o glicosimetro, seja repassado as fitas, seja repassado essas medicações de alto custo, na qual o usuário deve continuar o tratamento.”(Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista1)

De uma forma geral, os entrevistados da rede de intervenção concordam que a função da atenção especializada está na atenção aos pacientes com patologias mais severas sem resolubilidade na atenção básica e cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais da AE e a utilização de recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento.



  1. Opinião sobre o exercício dos papéis na prática

- Atenção Básica

Na percepção dos profissionais entrevistados, a atenção básica realiza o acompanhamento dos pacientes sob sua responsabilidade embora não contemple a totalidade da cobertura. Diante disso, a demanda reprimida é apontada como fator que impacta negativamente na qualidade da assistência prestada podendo desencadear a instalação de doenças passíveis de prevenção e a necessidade de internamentos: “Na verdade a atenção básica eu acredito que ela desenvolve o seu papel, porém, não consegue ter pernas para atender a demanda da sua quantidade que infelizmente ainda é maior, gerando de alguma forma uma demanda reprimida. É a cobertura que ainda não é 100%, isso de alguma forma geral essa demanda reprimida ou sobrecarrega as equipes da atenção básica, deixando muitas vezes a desejar a assistência a sua população.”(Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4)

Os entrevistados relatam que a atenção básica solicita o apoio dos profissionais do segundo nível e da equipe do NASF para acompanhamento dos pacientes. No entanto, existe a fragmentação do cuidado devido às dificuldades na comunicação entre especialistas e profissionais da atenção básica: “Então, é fragmentado por uma história de fragmentação, mas que na prática o que existe é que quando o paciente chega em casa, o saúde da família já vai lá, e já vai saber, o problema tá que não chega nenhum resumo de alta ou não chega nem nada que ele saiba que foi feito na atenção especializada, a falha tá aí.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Os profissionais identificam a limitação na disponibilidade de medicamentos e exames para os pacientes atendidos na atenção básica e reconhecem que isso impacta negativamente no acompanhamento do paciente, principalmente pelo fato da restrição de prescrição terapêutica e solicitação de exames: “Relativamente bom. Limitado porque a gente tem limitação de medicação à disposição do paciente, a gente tem uma limitação de exames em relação ao paciente, uma dificuldade em agendamento desses exames. Então, de certa forma, a gente fica meio amarrado, meio preso, tanto em prescrição, como em acompanhamento. Mas, que dentro dessa nossa realidade eu acho que tem funcionado bem.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 7)

Por outro lado, a utilização de alguns mecanismos intranível – trabalho com grupos - foi relatada como uma experiência positiva no exercício do papel da atenção básica de orientar e acompanhar o paciente mais de perto: “Mas eu acho que o acompanhamento dos pacientes diabéticos melhorou muito depois que a gente começou a atender em grupo, porque antes não tinha o grupo, então vinha pra médica só os que conseguiam vaga, que chegavam aqui cedo, pra pegar ficha e tudo mais. Mas, pra outros pacientes que não estão muito preocupados com a sua doença, eles ficavam realmente desacompanhados.” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Embora a maioria dos profissionais declare a realização de ações que visem a educação em saúde na atenção básica, há relatos a respeito da desmotivação de alguns profissionais em promover tais atividades devido à sobrecarga de trabalho: “[...] a gente já fez passeios com eles pra os parques municipais, ai lá teve atividade. Isso foi uma atividade não só dessa unidade, mas de várias outras unidades. Às vezes a gente faz festa com distribuição de brindes, faz um dia diferente pra estimular a participação deles no grupo, mas é difícil. É difícil, porque o profissional também, a gente também às vezes tá numa fase desmotivada, porque é muita coisa pra gente dar conta e a gente não consegue [...]” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Em relação ao diabetes, os entrevistados citam exemplos de organização de grupos para orientação e controle dessa patologia. A proximidade dos serviços de atenção básica com a realidade de vida do paciente foi considerada como fator que favorece a execução desses papéis no sentido de desenvolver intervenções adequadas. Porém, os profissionais da AB, muitas vezes, não acolhem o paciente achando que este papel deve ser exercido pela regulação gerando demandas desnecessárias no sistema como descrito anteriormente.

No caso da DPOC, apesar da orientação do Ministério da Saúde indicar que o acompanhamento desses pacientes deve ser feito na atenção básica, há o reconhecimento da dificuldade de manejo dessa patologia pelos profissionais do nível primário diante de sua complexidade. Somado a isso, os pacientes tendem a permanecer no 2º nível devido à oferta de medicamento e exames especializados (espirometria) necessários à condução do caso. Dessa forma, os profissionais da atenção básica não desenvolvem atividades específicas para acompanhamento desses pacientes e o atendimento se estabelece por meio de livre demanda: “No caso da DPOC a gente ainda fica meio que solto mesmo. Só quando eles procuram o serviço, porque fica mais na especializada, porque eles recebem os insumos pela especializada.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)

Como estratégias de melhoria, os profissionais apontam a necessidade de qualificaçao dos profissionais da atenção básica em relação á DPOC, a agilidade na realização de exames, a disponibilidade de medicações ainda não contempladas e o estudo acerca da real demanda da rede no que tange aos pacientes crônicos.

- Atenção Especializada

Na percepção da maioria dos entrevistados, existem limitações na comunicação entre níveis no que diz respeito à contrarreferência: “Nesse serviço não tem contrarreferência, não volta pra gente qual foi a conduta estabelecida pelo profissional especializado, nem pelo serviço especializado, independente de qual seja a patologia, se é DPOC, se é diabetes, se é saúde mental.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2). Ainda sob esse aspecto, foi identificado o receio do especialista em encaminhar os pacientes ao primeiro nível devido à identificação de falhas no acompanhamento dos profissionais da atenção básica e pela atuação de médicos estrangeiros do Programa Mais Médicos nas Unidades de Saúde da Família: “Muitas vezes eu tenho medo de mandar porque quando vem pra mim, às vezes com medicação, efeitos adversos que eram pra ter sido vistos, então eu tenho um certo receio, hoje eu confesso a você, principalmente com tanto estrangeiro.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 5).

Os informantes apontam a dificuldade de acesso ao nível secundário devido ao déficit de profissionais e às questões burocráticas para a referência administrativa, prejudicando a qualidade do acompanhamento realizado pelo especialista. Diante dessa situação, alguns profissionais do segundo nível utilizam-se de meios próprios para facilitar o retorno do paciente às consultas de seguimento: “Eu dou o melhor do meu atendimento e facilito que ele volte, como muitas vezes o paciente não consegue marcar a volta, eu facilito a volta por minha conta.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1).

Por outro lado, os profissionais da atenção especializada relatam que atendem a casos que deveriam ter resolubilidade no nível primário: “Aqui é uma atenção secundária, não é pra gente tá tratando paciente com tuberculose aqui, é pra ser, tem que ir pra atenção primária” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 5). No caso da DPOC, os profissionais entendem que a conduta clínica deve ser traçada pela atenção especializada e que, após isso, o paciente deve ser acompanhado pela atenção básica: “[...]ele precisa de uma espirometria? Ele vai pro pneumologista, o pneumologista solicita volta pra ele, ele mostra a espirometria e ele estabelece uma conduta e o paciente volta pra mim.[...]” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2).

A AE foi citada em algumas falas como sendo focada na patologia, dependente de exames diagnósticos para condução dos casos, desenvolvendo uma prática que desconsidera a integralidade do paciente:“Boa parte das vezes a gente percebe que essa equipe continua praticando o mesmo erro e querendo trabalhar só sobre a patologia, sem questionar o que causou, sem questionar as relações, o contexto familiar dessas pessoas, o contexto social, o ambiente onde ele mora, o perfil epidemiológico daquela comunidade e por sua vez todos esses fatores que fazem a diferença, com certeza no resultado final dessa patologia e dessa relação dessa patologia com esse usuário que a tem nesse momento.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4).

Como estratégias de melhoria, os informantes apontaram a sensibilização dos profissionais acerca de um cuidado integral, a valorização do manejo clínico e uma atenção voltada para as questões que permeiam os hábitos e as condições de vida dos pacientes.



Tabela 1.3. Síntese das opiniões dos profissionais sobre as funções e os papéis exercidos na prática pelos diferentes níveis de atenção. Caruaru, 2014

Categorias Analíticas

Profissionais

Nível I

Profissionais

Nível II

Gerentes

Nível II

Administrativos

Função da atenção básica e da especializada na atenção ao paciente

AB

-Principal promotor de saúde;

-Ações de orientação e acompanhamento;

-Acompanhamento do paciente com diabetes.

-Coordena a rede;

-Gerencia o cuidado;

-Visitas domiciliares;

-Busca ativa;

-Educação em saúde;

-Promoção da saúde e prevenção de doenças

-Controle da doença e prevenção de complicações

-Realiza o diagnóstico precoce;

-Encaminhamento ao especialista;

-Tratamento inicial;

-Reinserção do paciente no ambiente dele, depois de sequelas.

-Promoção do auto-cuidado;

-Prescrição rotineira de medicações



-Ações de orientação e acompanhamento;

-Acompanhamento do paciente com diabetes;

-Prevenção de complicações;

-Diagnóstico precoce;

-Prevenção de doenças;

-Tratamento inicial;

-Encaminhamento;

-Conhecimento do contexto no qual o usuário está inserido;

-Utilização de protocolos;

-Educação em saúde.



-Ações de orientação e acompanhamento;

-Coordena a rede;

-Acompanhamento dos pacientes;

-Apoio diagnóstico;

-Educação em saúde;

-Ordena o cuidado;

-Promoção da saúde;

-Prevenção de doenças;

-Realiza o diagnóstico precoce; -Trabalha com grupos prioritários;

-Prevenção de complicações

-Apoio do SAD;

-Reconhecimento da situação de saúde da área adscrita




-Dá seguimento ao atendimento realizado na AE;

-Ordena o cuidado;

-Tratamento inicial;

-Visita domiciliar;

-Acompanhamento dos casos;

-Encaminhamento aos especialistas;

-Acolhimento do usuário;

-Vínculo com a comunidade;

-Traçar estratégias de cuidado considerando as pactuações com o NASF;

-Organiza um Plano de cuidado inicial;

-Educação em saúde;

-Empoderamento dos usuários acerca das questões referentes a sua saúde;

-Prevenção de complicações;

-Promoção da saúde;

-Conhecimento do contexto no qual o usuário está inserido


AE

-Atendimento de casos que a AB não atinge resolubilidade;

-Atendimento de casos de difícil controle e/ou sequelados;

-Emissão de parecer em casos de intercorrência;

-Realização de exames especializados;

-Confirmação diagnóstica;

-Orientação dos profissionais da AB



-Encaminha para a atenção básica;

- Atenção aos pacientes com patologias mais severas;




-Apoio diagnóstico;

-Atendimento de casos que a AB não atinge resolubilidade;

- Atenção aos pacientes com patologias mais severas;



-Apoio matricial;

-Avalia a necessidade do uso de medicações de alto-custo e glicosímetro para disponibilização pelo estado;

-Apoio diagnóstico;

-Encaminhamento para a alta complexidade ou média complexidade com melhor suporte;

-Definição de procedimento cirúrgico


Opinião sobre o exercício dos papéis na prática

AB

-Desmotivação dos profissionais para promover ações educativas;

-Acompanhamento dos casos com vistas a prevenção de complicações;

-Realização de visitas domiciliares;

-Atendimento dos casos de DPOC por livre demanda;

-Dificuldade para agendamento de exames;

-Acompanhamento de diabéticos;

- Organização de grupos.


-Não contempla cobertura total (100%);

-Receio de encaminhar o paciente a AB devido a identificação de falha no acompanhamento do 1º nível



-Dificuldade de acompanhamento da DPOC diante da complexidade da patologia;

-Realização de atividades educativas;

-Acompanhamento de diabéticos -Organização de grupos;


-Profissionais solicitam apoio aos especialistas e ao NASF;

-Falha na comunicação entre especialistas e profissionais da AB;

-Realização de atividades educativas;

-Acompanhamento dos pacientes;

-A atenção básica não consegue realizar acompanhamento satisfatório;

-Demanda reprimida impactando negativamente na qualidade da assistência prestada.



AE

-Conduta clínica para DPOC;

- Dependência de exames diagnósticos, insuficiência na prática clínica;

-Referencia o paciente à AB;

-Não tem compromisso de continuidade;

-Falha na contrarreferência.


-Especialista facilita a marcação da consulta de retorno;

-Dificuldade de acesso devido a burocracia;

-Dificuldade de acompanhamento dos casos;

-Recebe casos que deveriam ter resolubilidade na AB;

-Orientação aos pacientes acerca da condução do caso;


- Dependência de exames diagnósticos;

-Déficit de profissionais.



-Referencia o paciente a AB;

-Transferência de informação para a AB;

-Foco na patologia;

-Apoio diagnóstico.



AB: atenção básica; AE: atenção especializada; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

      1. Conhecimento e utilização de mecanismos de coordenação do cuidado entre os níveis de atenção


  1. Conhecimento e opinião sobre os mecanismos decoordenação entre os níveis existentes na rede

- Mecanismos Formais

    • INFOCRAS

Segundo os entrevistados a rede dispõe de um Sistema de Regulação de Consultas e Exames (software de gestão de agendamentos) denominado INFOCRAS. Como utilidade deste mecanismo, os entrevistados identificaram a facilidade e agilização da marcação das especialidades pelos pacientes nas próprias Unidades Básicas de Saúde: “o paciente não precisa sair da sua comunidade pra ir pra outra comunidade não. Na sua própria unidade de saúde onde ela foi atendida, lá ela marca todos os exames” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1).

Quanto à utilização do INFOCRAS, os entrevistados relataram que este sistema é utilizado para regular todas as consultas no município e de forma descentralizada nas unidades de saúde. Permite, por parte da equipe da unidade de saúde, a priorização de pacientes enviados para atenção especializada, e dessa forma para a redução da fila de espera: “Aí essa regulação do paciente prioritário quem faz é a gente aqui no posto, não é lá (na regulação). [...] a gente tenta, na medida do possível, evitar a fila por tempo de espera né? tenta priorizar quem tá precisando mas, aí essa priorização é [...] subjetiva” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 6). Os profissionais indicaram limitação para utilização desse sistema em virtude da insuficiência no número de vagas; “Tem o INFOCRAS [...] mas é uma coisa que [...] aqui mesmo passou uns três meses sem ter marcações, porque não tinha vaga...” (Agente Comunitário de Saúde, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1). Essa insuficiência de vaga foi apresentada pelos entrevistados como um reflexo da pequena quantidade de profissionais para a demanda de pacientes do sistema: “funciona, mas funciona com limitação por conta da quantidade de profissionais que tem pra atender essa demanda né? mas dentro do sistema, dentro do proposto, ele funciona sim.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista7).



    • Protocolos Assistenciais

Os profissionais indicam a existência dos protocolos assistenciais enquanto mecanismo de coordenação:“temos algumas situações em que existe protocolos por exemplo para…, é um outro seguimento, mas existe protocolos pra pré-natal de alto risco, que é um trabalho nessa natureza, onde os profissionais da atenção básica, quando sentem alguma dúvida ou insegurança, no que diz respeito a saber se realmente aquele caso é pra alto risco ou não, eles tem essa comunicação já facilitada” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4).

A respeito da utilidade dos protocolos assistenciais, os entrevistados relataram que o uso desse instrumento favorece a tomada de decisão sobre a condução do paciente devido ao empoderamento científico que o mesmo proporciona aos profissionais: “o protocolo, ele vai contribuir sim positivamente pra assistência ao usuário. Porque ele vai esclarecer, vai de alguma forma vai garantir o conhecimento a respeito daquele usuário nos seus vários itens, facilitando a chegada dele, o esclarecimento das patologias, do caso, de todo o contexto dele, enriquecendo as informações para facilitar possíveis fechamento de diagnóstico posteriormente.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4)

Referente ao uso dos protocolos, os profissionais relataram que tais instrumentos permitem uma melhor comunicação entre serviços da rede contribuindo para melhoria da atenção ao paciente e redução de solicitações desnecessárias de exames e encaminhamentos para consultas:“A gente tá trabalhando agora os protocolos pra tentar barrar um pouco essa fila de espera porque é só tirando da fila de espera [...] tirando [...] essas solicitações de exames elas estão sendo, como a gente já falou né? a gente acha que tá sendo feito desnecessariamente” (Gestor, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1). Os informantes percebem ainda que o uso desse mecanismo proporciona eficiência nas ações profissionais, com redução de tempo gasto para tomada de condutas, atores que proporcionam a redução da fila de espera:“eles economizam tempo e energia, desses profissionais [...] na prática facilita e muito o processo de trabalho e a questão da energia do profissional, porque se ele trabalhasse sempre respeitando os protocolos, atento a todo histórico de encaminhamento que vem do usuário, ele teria muito mais subsidio pra poder fechar de fato um diagnóstico que é o ideal pra todas as situações.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4).

A falta de unanimidade de adesão ao uso dos protocolos é atribuída por alguns entrevistados ao fato dos profissionais considerarem desnecessário esse suporte teórico: “por todo histórico cultural do profissional, especialmente médico ainda existe rejeição pra utilizar protocolos né? ainda existe essa rejeição e muitos deles se acham donos da verdade e acham que o que eles sabem, a forma que eles trabalharam a vida inteira basta. Existe uma resistência.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4)



    • Telefone Institucional

Neste estudo os entrevistados referiram o telefone institucional (ou funcional) como um mecanismo formal de coordenação, tendo em vista a sua disponibilização por parte da gestão municipal: “Se precisar, existe um telefone, que é um telefone funcional, que a gente pode ligar para todos os telefones funcionais do município. Esse telefone a gente pode ligar para os serviços diretamente pra tirar alguma dúvida, agilizar uma consulta, um exame.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2).

Em geral, os informantes convergiram nas opiniões sobre a utilidade do Telefone Institucional ao citarem que a disponibilização do mesmo favorece o contato direto entre profissionais dos diversos setores, proporcionando agilidade na resolução de demandas:“é oferecido pra nós que somos responsáveis pelos serviços da unidade um aparelho celular que a gente tem esse contato direto, então a gente tenta resolver o mais rápido possível” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1). Observa-se que este mecanismo é utilizado como forma de suporte à gestão clínica uma vez que permite que os profissionais de diferentes níveis compartilhem e discutam condutas assistenciais e de informação inclusive fazendo o papel da contrarreferência: “...disponibilizaram pra gente os telefones, a gente tem uma listagem aqui na recepção, com todas as unidades que tem atendimento especializado, com os telefones de todo mundo, pra que, se a gente não tem uma contrarreferência, a gente ligue pra saber da situação de tal e tal paciente” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)



    • Referência e Contrarreferência

Dentre os mecanismos citados pelos profissionais, a referência e contrarreferência consistiu no mais conhecido. Os entrevistados referiram a existência no passado de formulário específico para o registro das informações: “eu acho que a rede tentou e tenta, entendeu? Foi feito curso, foi feito papel de referência, de contrarreferência” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 5). Porém os participantes assinalaram a não incorporação desta prática nos distintos níveis da rede, ocasionando arquivamento do documento: “a gente não vê exercida a referência e a contrarreferência, os pacientes eles são encaminhados, porém em algumas especialidades não há contrarreferência e a unidade básica de saúde tem que ir ao paciente pra vê o que foi dito sem nenhum formulário de referência e contrarreferência.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Uma das causas da não realização da referência e contrarreferência, citada pelos entrevistados, é a ausência de informatização do sistema: “volta a questão da contrarreferência, eu acho que isso se perde um pouco porque nós não temos um sistema informatizado né? eu atendo o paciente aqui na unidade [...] o paciente num feriado ou num fim de semana, tem um agravo[...] é atendido numa UPA, o procedimento que é feito na UPA pra mim não vem[..]então por não ser informatizado fica meio que perdido, todo esse manejo do paciente de novas condutas, e novos exames e novos procedimentos.” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 7). Essa não realização foi vista como um aspecto que prejudica a coordenação da atenção ao paciente dentro da rede assistencial de saúde, além de produzir impacto na coordenação da informação, uma vez que os profissionais ficam dependentes da informação trazida pelo próprio paciente, para a condução do caso.

Observou-se que os profissionais identificaram o relato verbal do paciente como meio para a realização da referência e da contrarreferência, na falta de comunicação por escrito feita pela AB. :“Na minha prática, essa comunicação se dá apenas pelo paciente. É o que o paciente diz a gente. Se o paciente por acaso ele não trouxer nenhuma mensagem, nenhum bilhetinho, nem uma orientação dada por lá, pelo médico do posto, a gente não recebe nem encaminhamento”. (Médico, Nível II, Rede intervenção, Entrevista 1) Ponderam, no entanto, que a eficácia deste mecanismo depende da capacidade cognitiva do paciente para repassar as informações sobre o atendimento que lhe foi prestado

Apesar dos aspectos negativos, os entrevistados entendem que o mecanismo da referência e contrarreferência, quando utilizado, beneficia a atenção ao paciente, uma vez que proporciona o conhecimento do caso e empodera os profissionais para o cuidado:“Assim, um espetáculo! Porque quando a gente recebe essa contrarreferência a gente sabe lidar com esse paciente, sabe quais foram as mudanças do medicamento, sabe quais foram as orientações que deram...” (Enfermeiro, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2). Além disso, os profissionais reconhecem a realização da referência e contrarreferência como mecanismo para permitir o intercâmbio de informações sobre os pacientes entre níveis da rede: “o paciente estaria melhor assistido, né? Os médicos de lá saberiam o que eu estaria fazendo e eu também saberia o que eles estariam fazendo.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 5)



    • Apoiador Direto (Institucional)

Os informantes identificaram a presença do apoiador direto (institucional) como um mecanismo de coordenação entre os níveis de atenção: “Então esses apoiadores eles também tão facilitando essa comunicação né? Tão tentando. Com os apoiadores acho que a rede ela tá se aproximando” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 2)

Quanto à utilidade, os entrevistados opinam que a existência do apoiador direto facilita a comunicação e planejamento de ações clínicas entre os distintos níveis assistenciais por meio das reuniões periódicas, onde ocorre discussão de casos existentes na rede:“Esse apoiador institucional, ele é uma ferramenta que faz esse mecanismo de articulação, de conversação, de comunicação. Então isso diminui essas arestas, essas lacunas de conversação, porque é fundamental que a unidade básica de saúde converse com a unidade de referência, mas se não existir uma ferramenta, eles não tem como fazer isso.” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1). Segundo os entrevistados há comprometimento na utilidade do mecanismo uma vez que a resolubilidade das ações realizadas não corresponde às expectativas dos profissionais dos serviços. Alguns profissionais relatam que não conseguem ter acesso aos apoiadores institucionais:“A gente tem o apoiador [...] em tese era pra facilitar, na prática isso não tem muita utilidade [...] porque toda vez que eu peço pra ela [...] ela diz pra ligar pra médica dele...” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)



O não exercício pleno das funções do apoiador direto foi, de acordo com os entrevistados, influenciada pelo acúmulo de funções que os apoiadores exercem, reduzindo a disponibilidade de tempo:“pode ser também a questão de tempo do próprio profissional que tá envolvido, porque muitas vezes aquele profissional ele tá envolvido, ele é apoiador, mas ele é coordenador também de alguma política e às vezes ele também faz o atendimento.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 2). Apesar das fragilidades apontadas, a presença do apoiador direto, tanto na atenção básica quanto na atenção especializada, foi considerada como meio para identificar fatores que dificultam o funcionamento da rede e planejar conjuntamente intervenções necessárias :“os apoiadores da atenção primária junto aos apoiadores da atenção especializada, nós nos sentamos e estudamos as dificuldades daquele território que precisa avançar ou que não precisa, decidimos em conjunto [...] a regulação faz parte também desses encontros. E dai a gente começa a inserir junto de cada território que os apoiadores são referências, pra ir desenvolvendo aquilo que foi pactuado em conjunto.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3)

    • Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF

Os profissionais identificaram ainda a presença do NASF enquanto mecanismo que facilita a coordenação da atenção ao paciente na rede. Relataram que o mesmo constitui uma ferramenta que fortalece o matriciamento pela atuação de uma equipe multiprofissional, qualificando a atenção ao paciente: “A gente pensa em ferramentas como NASF, que eu vejo como... Uma equipe multi, tem um olhar multi profissional, multidisciplinar, que... Fortalece né a equipe de referência que é a equipe de saude da família que tá lá no território, quer dizer ela tem esse papel, o NASF tem esse papel né? que se fala de matriciar né? dando esse apoio, fortalecendo e qualificando o cuidado” (Gestor, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1). Os entrevistados reiteram a utilidade do NASF enquanto meio que facilita a resolução de problemas, bem como uma referência aos demais profissionais da rede assistencial: “[…]as unidades, a gente tem, se não me engano 28 unidades que tem cobertura de NASF, e a gente percebe que nessas unidades, as situações são resolvidas com maior facilidade. porque as unidades de atenção básica, as equipes identificam o problema e eles tem a quem recorrer imediatamente” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2). Nas entrevistas realizadas, o NASF foi ainda referido como mecanismo que realiza a ponte entre atenção básica e especializada:“ele tanto, ele é usado pra questões, às vezes ele fica, ele faz, ele é utilizado neste processo como ponte pra um serviço de maior especialidade[...]as vezes a equipe utiliza pra entrar, fazer essa ponte, entrar em contato com um serviço de maior complexidade.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3)

    • Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)

As entrevistas indicam ainda a presença do Serviço de Atenção Domiciliar – SAD como um mecanismo que proporciona contato entre os serviços da rede:“Como em relação ao SAD, o serviço de atenção domiciliar, aqueles pacientes que estão internados e que eles precisam voltar pra comunidade, mas precisam ser acompanhados, ai sim, porque pra ele ser liberado, aquele serviço de maior complexidade ele entra em contato com a equipe do SAD, a equipe do SAD faz uma avaliação e vê se realmente aquela pessoa tem condição de ser absorbida.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3). No entanto, os profissionais relataram a restrição na utilidade do SAD em virtude de critérios que normatizam o funcionamento desse mecanismo: “O SAD também tem critérios e não pode acompanhar esse paciente, por tempo indeterminado né? Existe um limite de acompanhamento desse paciente” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3)

    • Resumo de Alta Hospitalar

Um profissional da Atenção especializada relatou o uso do resumo de alta hospitalar (controle de alta) como forma de transmitir a informação sobre o paciente atendido: “Mas a gente da o controle de alta certo? Ao paciente... Todo paciente que sai da unidade, da UPA, ele tem o controle de alta, certo?” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4)

    • Serviço Social

A presença do Serviço Social, segundo profissionais entrevistados, constitui um mecanismo de coordenação da atenção: “Esses pacientes são atendidos e que quando identificado alguma dificuldade, os médicos encaminham os pacientes ao serviço social, entendeu? E o serviço social se compromete em fazer essa ponte com a atenção básica, com atenção especializada, entendeu? E resolver e dar um encaminhamento pra situação de risco que ele tá vivendo” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3). De acordo com os informantes a presença do Serviço Social possibilita a construção de uma ponte para troca de informação entre atenção básica e especializada

- Mecanismos Informais

    • Coleguismo entre Médicos

Um mecanismo informal identificado e utilizado principalmente pelos médicos da AB é o contato informal com os médicos da AE para transferir as informações do paciente, bem como para estabelecer/facilitar o fluxo entre diferentes níveis da rede. Este contato é realizado por meio de telefone ou presencialmente:“Então, existe uma, essa rede funciona mas é por questão mais de amizade, não é questão de [...] rotina estabelecida, é uma questão de amizade” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)

    • Aplicativos de Celulares de Mensagem Instantânea

Os profissionais relataram o uso de aplicativos celulares para se comunicar com colegas de distintos níveis da rede. Ressaltaram ainda que esse tipo de comunicação deve ser utilizada para beneficiar o paciente: “Então, a informação a gente pode, a gente tem que aproveitar pra o bem do usuário, independe ser celular, email, whatsapp, hoje tá facilitando a comunicação entre as pessoas em geral.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 4)

Tabela 1.4. Síntese acerca do conhecimento e da opinião dos mecanismos conhecidos que influenciam na coordenação entre os níveis. Caruaru, 2014







Profissionais Nível I

Profissionais

Nível II

Pessoal administrativo

Diretores/Gerentes/Gestores

Mecanismos Formais

INFOCRAS

(Sistema de regulação)

- Utilidade limitada decorrente da insuficiência de vagas disponibilizadas;

-Redução da Fila de espera



- Agiliza o processo de marcação

- Garantia de marcação de exames e consultas

- Facilidade para marcação das consultas

- Descentralização do processo de marcação para as unidades básicas

- Dificuldade na utilização devido à insuficiência de vagas



-Disponibilização para todas as Unidades

-Facilidade para marcação de consultas




Protocolo Assistencial

- Reconhecimento como mecanismo que pode influir na melhoria da coordenação entre níveis

- Não utilizado na prática devido à indisponibilidade do mecanismo



- Auxilia os profissionais da Atenção Básica na condução do paciente;

- Facilita o processo de trabalho dos profissionais

- Fornece subsídios para fechamento diagnósticos


- Esclarecimento sobre condutas clínicas aos pacientes;

- Facilita determinação de diagnóstico e conduta clínica pelos profissionais

- Profissionais médicos resistem à utilização dos protocolos


- Melhoria da atenção ao paciente

- Redução de solicitações desnecessárias de exames e encaminhamentos.

- Redução da fila de espera

- -Disponibilização para todas as equipes de AB




Telefone Institucional

- Suporte à gestão clínica e da informação

- Atuação como contrarreferência



- Comunicação com diferentes níveis para facilitar o acesso do paciente ao sistema

- Proporciona comunicação entre diferentes níveis assistenciais

- Agiliza a resolução de problemas



- Permite que os profissionais de diferentes níveis compartilhem e discutam condutas assistenciais

Referência e Contrarreferência

- Não realização da contrarreferência pela especializada;

- Quando realizada, contrarreferência tem impacto positivo na condução do caso;



- Não realização da referência pela AB

- Excesso de documentos para preenchimento e burocratização dificultam a realização da contrarreferência;

- A realização da referência –contrareferência permitiria troca de informações sobre o paciente por médicos dos distintos níveis


- Não realização da referência- contrareferência pelos profissionais de ambos os níveis assistenciais;


- Relato verbal do paciente como consequência do não funcionamento da referência e contrarreferência

- - Não realização da contrarreferência pela AE





Apoiador Direto

- Elemento facilitador para articulação entre níveis

- Utilidade comprometida - ações não correspondem às expectativas dos profissionais






- Facilitam a comunicação entre diferentes níveis da rede;

- Proporciona aproximação da rede de atenção à saúde

- Interação entre diversos níveis de assistência à saúde


- Dirimir conflitos entre profissionais de diferentes unidades;

- Garantir assistência integral ao paciente

- Mecanismo de articulação

- Media a integração e articulação entre os serviços

- Possibilita o diálogo entre os serviços


NASF

- Fortalecimento do matriciamento;

- Qualificação do cuidado






- Facilita a comunicação entre níveis

- Proporciona melhoria da atenção ao paciente

-Construção de ponte entre atenção básica e níveis de maior complexidade





SAD







- avalia necessidades dos pacientes para acesso a diferentes níveis




Resumo de Alta Hospitalar




- Fornecido a todos pacientes que saem da atenção especializada







Serviço Social







- Encaminha o paciente de acordo com as necessidades do mesmo;

- Faz uma ponte entre Atenção básica e especializada






Mecanismos Informais

Coleguismo entre médicos

-Facilidade para transferência de informações entre níveis

-Agilidade para acesso a diferentes níveis






-Permite esclarecimento de dúvidas entre profissionais de diferentes níveis

- Facilita a discussão de casos

Aplicativos celulares de mensagem instantânea







- Facilita comunicação entre níveis da rede

- Agiliza comunicação entre profissionais

- Permite comunicação para melhor condução do paciente








  1. Fatores que influem na utilização dos mecanismos de coordenação da atenção

Os participantes relataram, como um dos fatores que dificultam a utilização do mecanismo da referência e contrarreferência a não valorização do profissional da AB por parte do profissional da AE e o sentimento de perda de tempo ao realizarem o preenchimento de documentos para contrarreferenciar os pacientes. Tal fato influenciaria no não preenchimento das informações, e como consequência, compromete o uso deste mecanismo: “A conduta dos profissionais, por essa questão cultural, de como se vê uma rede [...] existe muita dificuldade assim, por exemplo, uma prescrição, uma conduta que é feita da atenção básica, é recebida pela atenção especializada de uma forma muito preconceituosa, isso pela formação que o médico de família [...]” (Gestor, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1). Também referiram que a não existência de um sistema informatizado para comunicação sobre informações dos pacientes, dificulta a utilização dos mecanismos de coordenação.

Acerca do mecanismo de marcação de consulta, os entrevistados apontaram a falta de comparecimento do médico da AE ao trabalho como fator que influi no uso do sistema de marcação, desorganizando o processo de comunicação entre níveis e assistência ao paciente: “O sistema que nós adotamos, ele regula a cada trinta dias né? então o paciente passou, conseguiu aquela guia de encaminhamento, [...] pra chegar naquele dia e muitas vezes o médico faz mudança no seu horário, mudança do seu dia de trabalho, não vai e ai a gente perde aquele cuidado e gera uma dificuldade na comunicação.” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Quanto ao uso do INFOCRAS os entrevistados relataram como fatores que influem na utilização do mesmo: a inaptidão para realização dos encaminhamentos e acolhimento do paciente, uma vez que gera demanda desnecessária no sistema de marcação; o uso de métodos informais para marcação de consultas especializadas; a insuficiência de vagas disponibilizadas; dificuldades no acesso à internet e a falta de estrutura em equipamentos tecnológicos: “A regulação tem dificuldade porque muitas vezes a atenção básica [...] é quem gera a demanda dentro de um sistema, porque ela é ordenadora do cuidado, muitas vezes não tem a compreensão do que é regulação[...] não acolhe o paciente, achando que é a regulação que tem que fazer esse papel. Esse papel de acolher o usuário inicial é da atenção [...] ele precisa redirecionar quem é que de fato precisa. [...] A regulação tem dificuldade também, a regulação tem dificuldade na tecnologia, na falta de estrutura, na falta de equipamento, na falta de informática” (Gerente, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Segundo os entrevistados, também influem no uso dos mecanismos: insatisfação financeira dos profissionais; resistência dos médicos à utilização de certos mecanismos (protocolos assistenciais); e desinteresse desta categoria para participar de processos de capacitação: “vamos falar da parte médica, eu acho que falta muito ainda. Muita mudança no quadro de profissionais nos setores, eu não sei como está agora, se está mais fixo. Continuo falando do problema, dessa questão dos mais médicos, não creio, não acredito, eu acho que eles precisam se capacitar mais, por mais que eles tenham sido capacitados, não houve uma pergunta sequer.” (Médico, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 5)

Quanto aos fatores organizativos que influenciam o uso dos mecanismos, os profissionais identificaram aspectos que se relacionam aos mecanismos de adaptação mútua realizada por meio de telefone institucional. Foram identificados como fatores dificultadores do uso desses mecanismos: a insuficiência de créditos para ligações telefônicas, limitando a quantidade de chamadas realizadas; ausência de disponibilização de cronograma contemplando os horários dos médicos dos serviços de referência, o que dificulta a localização do profissional; má qualidade da rede de internet, o que dificulta o acesso ao sistema de marcação; multiplicidade de atribuições dos profissionais:“pode ser também a questão de tempo do próprio profissional que tá envolvido, porque muitas vezes aquele profissional ele ta envolvido, ele é apoiador, mas ele é coordenador também né? de alguma política e às vezes ele também faz o atendimento.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2)

Tabela 1.5. Síntese dos fatores que influem na utilização dos mecanismos de coordenação da atenção. Caruaru, 2014.


Categoria Analítica

Profissionais

Nível I

Profissionais

Nível II

Pessoal administrativo

Diretores/Gerentes/Gestores

Habilidade dos profissionais

Desvalorização da atenção básica pelos profissinais da especializada

- Orientação dos profissionais que utilizam os mecanismos

- Desinteresse dos médicos para participação de capacitações conjuntas



- Insatisfação financeira

- Rejeição dos profissionais para utilização de mecanismos (protocolo assistêncial)



-Questão cultural e formação dos Especialistas

- Desvalorização da AB pelos profissionais da AE

- Inaptidão da AB para realização dos encaminhamentos e acolher o paciente


Fatores organizativos

Uso de mecanismos informais para marcação de consultas (dificulta uso do Infocras); insuficiência de créditos para ligações telefônicas; ausência de cronograma dos médicos dos serviços de referência; má qualidade da rede de internet.

- Ausência de informatização dificulta a realização da referência-contrarreferência

- Multiplicidade de funções influencia na adequação do mecanismo (Apoiador direto)

- Falta de estrutura em equipamentos
- Falta de informática

Fatores relacionados com o sistema de saúde

Insuficiência de vagas; inexistência de especialidades













  1. Opinião sobre as formas de elaboração e divulgação dos mecanismos de coordenação existentes

Os entrevistados informam que o INFOCRAS foi criado pelo Ministério da Saúde e implantado no município há cerca de dez anos. Esse sistema foi aperfeiçoado ao longo do tempo e sua divulgação foi feita pela Secretaria de Saúde do município por meio de reuniões com os profissionais da rede. Ademais, esse mecanismo permite a emissão de relatórios de avaliação que são discutidos em reuniões da regulação com as equipes de saúde da família: “Avalia porque o próprio sistema ele permite né? Emite relatórios de avaliação, frequentemente a regulação se reúne com as equipes de saúde da família pra discutir, entendeu? (Gestor, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Em se tratando dos Protocolos Assistenciais, de acordo com os entrevistados, a Secretaria de Saúde havia contratado um serviço terceirizado específico para elaboração desse instrumento e sua divulgação foi feita por meio de informes. Atualmente, os profissionais da regulação juntamente com os médicos especialistas estão elaborando alguns protocolos assistenciais que serão divulgados em reuniões com os profissionais da rede.

Emergiu, nas entrevistas realizadas, que a construção de protocolos com a participação conjunta de profissionais de distintos níveis possibilita a formulação de instrumentos de acordo com as reais necessidades da rede: “percebeu...algumas situações que necessitavam da formação desse protocolo, certo? Então na, eu acho que nas reuniões, na interação com os outros departamentos, na escuta e ela também vai trabalhar com os proprios médicos da especializada e acho também da unidade de saude, da atenção básica, que aí ela vai identificar qual realmente é a, como é que eu posso dizer, a demanda.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 2)

No que tange o Apoiador Direto, a divulgação é realizada por meio de reuniões que contemplam os profissionais da rede e os responsáveis pelas unidades operativas. Nesses casos, é apresentado o processo de trabalho destes apoiadores bem como a sua divisão por território: “Então nós fizemos reunião com toda rede, com o responsável por cada unidade e apresentamos o processo de trabalho do apoio institucional e já com a divisão por território e quem era que ia ser o apoiador de cada lugar e qual a finalidade do apoiador” (Gestor, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 1)

Com o objetivo de melhoria da elaboração dos mecanismos, sugeriu-se que os mesmos fossem construídos com a participação conjunta da atenção básica e da especializada. A elaboração de mecanismos de forma centralizada, apesar de representar um menor custo para implantação, apresenta a fragilidade de não contemplar a participação dos profissionais da rede na construção, o que se reflete na baixa utilização dos mesmos.

Tabela 1.6. Síntese sobre a opinião sobre as formas de elaboração e divulgação dos instrumentos de coordenação e estratégias para mudança na prática clínica. Caruaru, 2014.


Categoria Analítica

Profissionais

Nível I

Pessoal

administrativo



Gerentes

Nível I e II

Impacto no uso dos mecanismos

Baixa utilização dos mecanismos em decorrência da elaboração dos mesmos de forma centralizada




Não emergiu das entrevistas inicialmente analisadas

Opinião sobre a forma de elaboração e divulgação




Elaboração conjunta de mecanismos favorece formulações de instrumentos com utilidade para a rede

INFOCRAS elaborado pelo Ministério da Saúde e divulgado por meio de reuniões;

Protocolos assistenciais elaborados por meio de serviço terceirizado e em conjunto pela regulação e especialistas;

Apoiador direto não identificado as formas de elaboração; Divulgação por meio de reuniões com profissionais e gerentes de unidades.




      1. Estratégias propostas para melhorar a coordenação e utilização dos mecanismos de coordenação


Quanto às estratégias relacionadas à coordenação administrativa, emergiram: disponibilização de cotas (vagas) de procedimentos especializados por unidade de saúde; preferência de acesso e realização de exames aos pacientes mais necessitados; elaboração de formulário específico para realização da contrarreferência:“Eu queria um sistema que os encaminhamentos fossem justificados, que respeitassem a ordem de gravidade, que não tivesse arrumadinho [...] que desse a cada unidade um número X de vagas, [...] porque a gente abriu o sistema, alguém preencheu não sobra vaga mais pro outro, entendeu? [...] Então todo encaminhamento vir com justificativa [...] Ai isso já ajudaria. Mas ai é disponibilizar vagas certas pra cada posto, de especialistas e de exames e ter essa fila de... pra pacientes mais necessitados, especial, uma fila especial pra eles.”(Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 1).

No que tange à coordenação da gestão clínica, os profissionais sugeriram melhoria na forma de encaminhamento dos pacientes com apresentação de justificativa e a utilização de protocolos assistenciais. Para as estratégias relacionadas ao serviço de saúde, emergiram as seguintes propostas: formalização do processo de contrarreferência (por escrito); disponibilização de formulários para contrarreferência; elaboração dos protocolos com a participação conjunta da atenção básica e especializada; realização de eventos específicos para proporcionar o contato entre profissionais dos diferentes níveis de atenção e oferta suficiente de vagas para especialidades:“A gente deveria pensar realmente, um protocolo que a gente pudesse visualizar esse paciente na rede, desde que ele entra na atenção básica até quando ele precisa de um serviço de urgência, mas que, é devolvido no mesmo dia ou quando ele precisa ser internado, quantos dias né vai passar naquele serviço. Acho que tudo precisa ser visualizado pra gente poder assim, prevenir complicações né? que eu acho que é o fator principal, como também evitar mortes tão precoce desses usuários.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3).

No tocante às estratégias relacionadas com os profissionais, foram propostas ações para estimular o respeito e reconhecimento entre profissionais dos diferentes níveis e incorporação de profissionais com formação e habilidade específicas para exercício de cargo de coordenação. Neste ponto se observa o entendimento do profissional sobre coordenação da atenção, como uma função burocrática, administrativa e não como um atributo ou dimensão da atenção:“[...] pra você ser coordenador, independente de qual seja o tipo de coordenação, você tem que ter um mínimo de formação, na área né? [...] Não adianta colocar uma pessoa só pra fazer link de ligação entre os profissionais se ele não pode estabelecer protocolos e facilitar o serviço, o acesso ao serviço e diminuir a demanda, estabelecendo determinadas condutas...” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 2).

Em se tratando de estratégias relacionadas ao sistema de saúde, emergiram o fortalecimento da atenção básica, a instituição de parcerias com as universidades e o cumprimento dos princípios organizativos do Sistema Único de Saúde:“Acho que a gente poderia vê essa questão né? de priorizar esses pacientes que assim, tipo, o SUS diz que tem que atender com equidade, atender mais a quem mais precisa, então agente devia realmente vê essa questão ai, de priorizar os pacientes que estejam precisando de mais urgência, que demande uma urgência maior.” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Intervenção, Entrevista 3); “Eu acho que aproximar também a academia é uma coisa muito importante, tanto pra formação, porque pra queles profissionais que estão na rede também esse encontro, acho que ele é muito rico.” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3)



Tabela 1.7. Síntese das estratégias propostas para melhorar a coordenação e utilização dos mecanismos de coordenação. Caruaru, 2014.

Categoria Analítica

Profissionais

Nível I

Profissionais

Nível II

Gerentes/Gestores

Profissionais Administrativos

Relacionadas com os serviços de saúde

- Formalização do processo de contrarreferência

- Disponibilização de formulários para contrarreferência

- Elaboração dos protocolos em conjunto (atenção básica e especializada)

- Reuniões entre profissionais dos diferentes níveis de atenção

- Realização de eventos específicos para contato entre profissionais dos diferentes níveis de atenção

- Oferta de vagas para especialidades.

- Prioridade de acesso e de exames aos pacientes mais necessitados

- Inclusão de justificativa no encaminhamento dos pacientes

- Disponibilização de cotas de vagas por unidade de saúde


- Informatização das informações do paciente (prontuário único)
- Aumento da disponibilidade dos profissionais para trocarem informações

- Aumentar o quantitativo de profissionais na rede

- Incorporação de um profissional para supervisão e apoio nos serviços



- Elaboração dos protocolos em conjunto (atenção básica e especializada)

- Oferta de vagas para especialidades.

- Reuniões entre profissionais dos diferentes níveis de atenção (Matriciamento)

- Prioridade de acesso e de exames aos pacientes mais necessitados

- Realização de eventos específicos para contato entre profissionais dos diferentes níveis de atenção

- Aumentar o quantitativo de profissionais



Relacionadas com os profissionais

- Ações de estímulo ao respeito e reconhecimento entre profissionais dos diferentes níveis

- Incorporação de profissionais com formação e habilidade específicas para exercício de cargo de coordenação.



- Seguir corretamente os protocolos estabelecidos.

- Remuneração adequada dos profissionais

- Incorporação de profissionais com formação e habilidade específicas para exercício de suas funções.



- Ações de estímulo ao respeito e reconhecimento entre profissionais dos diferentes níveis

- Assumir suas próprias funções, sem sobrecarregar os demais profissionais.

- Formação de profissionais voltados para gestão


Relacionadas com o sistema de saúde

- Fortalecimento da Atenção Básica

- Investimentos financeiros na Atenção Básica



- Redistribuição da população de cidades vizinhas que sobrecarregam a rede municipal
- Investimentos na Saúde Pública




- Seguir corretamente os princípios organizativos do Sistema

- Formação dos profissionais (universidades) voltada para o sistema de saúde vigente

- Apoio das Instituições de Ensino Superior






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