Highlights do último Congresso de Infecção Hospitalar



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Highlights do último Congresso de Infecção Hospitalar – 20 a 23/11 - RJ


  • Últimos 40 anos apenas 2 novas classes de antimicrobianos foram desenvolvidas. Todos os demais que surgiram não passam de “variações sobre um mesmo tema”, ou seja, com mecanismos de ação bastante semelhantes aos mais antigos e com rápido desenvolvimento de resistência;




  • Pacientes cada vez mais graves e mais invadidos (evolução tecno-científica), portanto susceptíveis a complicações infecciosas;




  • Diante da inexistência de novos tratamentos, precisamos otimizar o uso dos velhos antimicrobianos, visando retardar a seleção de mutantes resistentes. Cada vez mais se fala em metas farmacodinâmicas de tratamento, principalmente no tratamento de infecções graves como pneumonias, sepses, endocardites e meningites. Nessas infecções, inclusive, é imprescindível que o antimicrobiano seja iniciado precocemente, sem que possamos aguardar o resultado das culturas.




  • Futuras bases da antibioticoterapia em infecções graves:




    • Início agressivo e precoce

    • Otimizar a farmacodinâmica

    • Descalonar (reduzir o espectro conforme o resultado das culturas)




  • Para que tais metas sejam atingidas, alguns exemplos:




    • Vancomicina – as cepas de Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA) vêm a cada dia apresentando MICs (concentrações inibitórias mínimas) mais elevados, o que pode ocasionar falha terapêutica com as doses de vancomicina habitualmente empregadas.

      • MIC=0,5  ainda se pode fazer 1g IV 12/12h

      • MIC=1  se infecção grave, talvez seja prudente elevar a dose para 1g IV 8/8h

      • MIC>1  deve-se fazer doses maiores, com 1g IV 6/6h (atenção para a função renal) ou escolher outra droga, como a linezolida.




    • Piperacilina/tazobactam – a metodologia atual ainda considera o MIC=64 como sensível. Entretanto, está intimamente relacionado a falha terapêutica. Portanto...

      • MIC=8 e 16  deve-se fazer 4,5g IV 6/6h, em infusão prolongada de 4h ou infusão contínua nas 24h (visando manter a concentração da droga o maior tempo possível acima do MIC)

      • MIC=32 e MIC=64  pode-se tentar tratar lançando-se mão de associação a amicacina ou ciprofloxacina (se houver sensibilidade) ou, então, optar por outra droga com MIC melhor.




    • Gentamicina - dose habitual=5mg/Kg/dia. Se MIC>1, deve-se aumentar a dose para 7mg/Kg/dia 1x/dia (atenção para a função renal). Fazer em dose única diária e, se em associações, por períodos curtos, como 5 dias.




    • Amicacina – dose habitual=15mg/Kg/dia. Se MIC>1, deve-se aumentar a dose para 20mg/Kg/dia 1x/dia. Fazer em dose única diária e, se em associações, por períodos curtos, como 5 dias.




    • Cálculo da dose de aminoglicosídeos com correção para o peso:


PESO A SER USADO NO CÁLCULO= peso ideal + 40% do excesso de peso

Ex: Paciente de 100Kg e peso ideal=60Kg

Peso a ser usado= 60Kg + 40% de 40Kg = 60Kg + 16Kg = 76Kg


  • Meropenem – MIC>8 deve-se optar por fazer a dose máxima da droga (2g IV 8/8h), principalmente em infecções por não fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter). A infusão deve ser prolongada, em 3h.




  • Imipenem – o aumento da dose para 1g IV 6/6h (4g/dia) pode ser fator predisponente para toxicidade de SNC, portanto atenção em pacientes com clearence reduzido (até pela própria idade).




  • Cefepime – os estudos vêm mostrando menor incidência de status epileticus não convulsivo com a nova posologia de 1g IV 6/6h (que tem equivalência farmacodinâmica com a dose máxima de 2g IV 8/8h e muito relacionada a tal para-efeito).




  • Para ilustrar:




Características farmacodinâmicas dos principais antimicrobianos:

Pattern of Activity

Antibiotics

Goal of Therapy

PK/PD Parameter

Type I
Concentration-dependent killing and
Prolonged persistent effects

Aminoglycosides
Daptomycin
Fluoroquinolones
Ketolides

Maximize concentrations

24h-AUC/MIC
Peak/MIC

* dose única diária



Type II
Time-dependent killing and
Minimal persistent effects

Carbapenems
Cephalosporins

Erythromycin
Linezolid
Penicillins

Maximize duration of exposure

T>MIC

* infusão prolongada (3-4h)



Type III
Time-dependent killing and
Moderate to prolonged persistent effects.

Azithromycin
Clindamycin
Oxazolidinones
Tetracyclines
Vancomycin

Maximize amount of drug

24h-AUC/MIC

*aumento da dose


Outros assuntos abordados:



  • Tratamento de infecções por Acinetobacter e Pseudomonas pan-resistentes  sem consenso sobre monoterapia com polimixina B, associação de outras drogas (rifampicina, azitromicina, aminoglicosídeo, carbapenema, ampi/sulbactam). Sem muita empolgação para ATB inalatório.




  • Antibioticoprofilaxia em cirurgia  maior parte dos procedimentos em dose única, feita 30min a 1h antes da incisão cirúrgica, podendo ser extendida a 24h. Quando há inserção de prótese, ainda aceita-se 48h de profilaxia. NUNCA acima disso, pois não há evidência científica de benefício e há evidência de seleção de resistência.




      • Não há indicação para mudança de profilaxia em cirurgias com pacientes imunossuprimidos (como em transplantes).

      • Em cirurgias com uso de torniquetes, atenção para a infusão 1h antes, pois há interrupção do fluxo sanguíneo e possibilidade de alteração da concentração de antibiótico no sítio a ser operado.

      • Houve a sugestão de um checklist para uso geral do cirurgião, disponível em http://www.scoapchecklist.org




  • Higiene ambiental  cada vez mais o ambiente mostra-se como fator importante na disseminação de microorganismos multirresistentes (MRSA, VRE, Acinetobacter panR, Clostridium).

      • Nova tecnologia disponível: BIOQUELL ou vapor de peróxido de hidrogênio – vaporizado no quarto após a alta do paciente, com ótima eficácia, mas necessita de cerca de 4horas para que o quarto possa ser ocupado (toxicidade). Ref. Infec Contr Hosp Epidemiol 2008, 29: 723




  • Novos antimicrobianos  ainda em aprovação pela ANVISA

      • Cubicin® (daptomicina) – lipopeptídeo, liberado para o tratamento de sepses e endocardites por Gram+ multirresistentes. Não pode ser usado no tratamento de pneumonias, pois liga-se ao surfactante alveolar, perdendo o efeito terapêutico. Dose= 6mg/Kg/dia em dose única diária; redução de dose somente em clearence < 30. Possui efeito sinérgico “in vitro”com b-lactâmicos, aminoglicosídeos e rifampicina.




      • Posaconazol (Noxafil®) – azólico derivado do itraconazol, de espectro ampliado, com cobertura de fungos filamentosos e zigomicetos (estes não cobertos pelo voriconazol). Disponível somente na forma de solução oral (IV ainda em pesquisa) e liberado somente para maiores de 13 anos (estudos pediátricos em andamento). Dose profilática= 200mg 3x/dia e terapêutica= 800mg/dia.




  • Profilaxia anti-fúngica  indicações definidas em TMO alogênico (atualmente já se usa fluconazol, que não cobre Aspergillus, importante em neutropenias prolongadas > 15 dias) e em LMA ou síndrome mielodisplásica em QT, que também costumam cursar com neutropenias prolongadas.

      • Atualmente se a neutropenia é prolongada e o paciente vem em uso de antimicrobianos de largo espectro, com culturas negativas e infiltrado pulmonar inespecífico, deve-se entrar com voriconazol (1a escolha para aspergilose pulmonar invasiva)

      • Lembrar que Aspergillus terreus e Cândida lusitaniae são naturalmente resistentes a anfotericina B e as Cândidas krusei e glabrata, a fluconazol.

      • Novo consenso da IDSA – Clin Infec Dis 2008, 46 (1/fevereiro) traz o posaconazol como escolha para a profilaxia de aspergilose pulmonar invasiva.




  • CA-MRSA (MRSA adquirido na comunidade) – atual problema de saúde pública nos EUA e em crescimento no Brasil (RJ e RS)

      • Mais virulento que o MSSA e o MRSA hospitalar

      • Geralmente resistente a b-lactâmicos e eritromicina; sensível a sulfa, genta, tetra e rifampicina; sensibilidade variável a quinolonas e clindamicina. Pode ter resistência à mupirocina.

      • Pode ser infecção por CA-MRSA  quadro prévio de infecção por Influenza (gripe), evoluindo com hemoptise, febre alta, hipotensão, leucopenia e pode ter história de infecção de pele ou contato com pessoas com infecção de pele.

      • Infecções leves  drenar apenas ou drenar e usar sulfa/trimetoprim, doxiciclina ou clindamicina

      • Infecções graves  vancomicina (atenção para o MIC), linezolida, daptomicina (exceto se pneumonia) ou tigeciclina.

      • Opções de tratamento futuras: dalbavancina, televancina e ceftobiprole



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