Ficha de notificaçÃo de eventos adversos aos medicamentos



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Secretaria Municipal de Saúde



Ficha de liberação de praziquantel para tratamento de DIFILOBOTRÍASE/Diphyllobothrium spp.
Iniciais do paciente Data do nascimento___ / ___ / ___ Idade
Sexo Peso (Kg)
Endereço :

SINAIS E SINTOMAS INÍCIO INÍCIO



dor e/ou desconforto abdominal







flatulência







diarréia







vômitos







Perda de peso







OUTRAS:


DADOS EPIDEMIOLÓGICOS PERTINENTES


Hábitos alimentares:

Consumo de peixe defumado SIM NÃO

Consumo de peixe cru SIM NÃO
Há quanto tempo foi a última ingesta?_________________________________________________
Local da ingesta: Residência Restaurante . Qual? ___________________________________

E
SE NÃO FO IREALIZADO, ESPECIFICAR O MOTIVO______________________________
XAMES LABORATORIAIS


Protoparasitológico de fezes (PPF)? SIM NÃO
Resultado:___________________________________________________________________________________________

DOSE DE PRAZIQUANTEL (CESTOX) PRESCRITA __________________________________



IDENTIFICAÇÃO DO PRESCRITOR

NOME _________________________________________________________________ CRM__________________________________


ENDEREÇO ____________________________________________________________________________________________________________
TELEFONE DE CONTATO__________________ FAX__________________________ DATA DA PRESCRIÇÃO ____/____/____

COVISA – COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Rua Santa Isabel, 181 – Vila Buarque


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