Epidemiologia



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Pequenas Notas

EPIDEMIOLOGIA

Causa-mortis entre os doentes de Lepra

DR. NELSON DE SOUSA CAMPOS

Do Depart. Prophyl. da Lepra — S. Paulo

O estudo que procedemos em 1667 fichas de doentes fallecidos e observados no Departamento de Prophylaxia da Lepra (Est. de São Paulo, Brasil), desde 1924 até 1935, revelou a respeito da causa-mortis registrada entre esses doentes, discordancia mais ou menos accentuada entre os poucos trabalhos conhecidos neste assumpto.

Dessas 1667 fichas, 1236 traziam determinação da causa-mortis, quer fornecida pela Demographia Sanitaria, quer pela direcção mé­dica do Asylo em que esses doentes estavam internados. Entretanto, para melhor exactidão de nossos dados, deduzimos 219, que traziam apenas o diagnóstico de Lepra e que, fornecidos pela Demographia Sanitaria, se referiam a doentes fallecidos em Asylos do Interior on no antigo Asylo de Guapyra, na Capital, onde o fallecimento de qualquer internado era sempre rotulado de Lepra, sem mais infor­mes. Julgamos certo ainda deduzir 88 casos, rotulados de syncope cardiaca; ora, o numero elevado dessa causa-mortis, parece-nos uma deficiencia de diagnóstico, ou si se quizer, um diagnóstico incom­pleto: a syncope, provavelmente se deu no decurso de qualquer mo­lestia ou quiçá da propria lepra, constituindo pois uma intercurren­cia ou accidente e muito raramente causa-mortis directa. Acresce ainda, provirem quasi todos elles de um mesmo hospital e dados por um mesmo médico...

Finalmente, deixamos de sommar no total, 10 casos rotulados de Hydropsia. Assim, nossas considerações se fazem sobre 919 ca­sos de lepra, cujas causa-mortis se enquadram na "Nomenclatura Internacional" pela classificação de Bertillon.

Os trabalhos referentes á causa-mortis na lepra, podem ser divi­didos cm duas cathegorias: aquelles que se baseiam apenas em neeropsias, evidentemente mais reaes e os que se baseiam apenas no

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diagnóstico-clinico, sujeitos, é claro, ás difficuldades inherentes a propria molestia, e ao criterio individual de cada médico.



O nosso trabalho está no numero desses ultimos, e ao publical-o temos em mente, não só chamarmos a attenção dos collegas que tra­balham em leprosarios para que a exactidão dos attestados seja sem­pre a mais real possivel, e isso para maior valor das estatisticas, como tambem dar publicidade a dados relativos ao nosso meio, o que não foi ainda feito.

O quadro abaixo nos dá de um modo geral a causa-mortis pela "Nomenclatura Internacional" e seus titulos serão discutidos de ac­cordo com o seu interesse:

1) Doenças epidemicas, endemicas e infectuosas:

Febre typhoide 3

Grippe 5

Dysenteria



  1. Amebiana ................................. 13

  2. Bacillar .................................... 6

  3. sem determinação .................... 27 46

Erysipela ................................................................. 1

Tetano ..................................................................... 1

Tuberculóse


  1. pulmonar ................................. 77

  2. cachexia tuberculósa ............... 1

  3. broncho-pneum. Tub ............... 1

  4. tuberculóse intest. ..................... 1 80

Syphilis renal .......................................................... 1

Septicemia ............................................................. 26

163

Lepra


  1. cachexia leprosa ..................... 444

  2. colite leprosa .......................... 1

  3. pharyngo-laryng. lepr. ............ 3

  4. dysenteria leprosa .................. 2

  5. nephrose leprosa .................... 3

  6. septicemia leprosa .................. 1

  7. edema da glote ....................... 1 455

2) Doenças geraes não mencionadas anteriormente:

Tumores malignos 19

Cachexia cancerosa 1

Diabete 4

Anemia 5

Esplenomegalia 1

30— 71 —

3) Affecções do systema nervoso e dos órgãos dos sentidos:

Epilepsia ................................................................. 2

Meningite ................................................................ 3

Apoplexia ............................................................... 10

Amolecimento cerebral ............................................ 1

Delirio tremens ........................................................ 1

Mol. Parkinson ........................................................ 1

Paralysia geral ......................................................... 1

Paraplegia ............................................................... 1

20

4) Affecções do apparelho circulatório:



Pericardite ............................................................... 4

Myocardite .............................................................. 8

Angina do peito ....................................................... 1

Asystolia .................................................................. 1

Insuf. Cardíaca ...................................................... 42

Insuf. Aórtica ........................................................... 2

Arterio esclerose ..................................................... 15

73

5) Affecções do apparelho respiratorio:



Bronchite chronica .................................................. 1

Broncho-pneumonia ................................................ 4

Pneumonia ............................................................ 23

Edema pulmonar .................................................... 4

Congestão pulmonar ................................................ 1

Peuris purulento ...................................................... 1

Bronchite asthmatica .............................................. 1

Abcesso pulmonar ................................................... 1

36

6) Affecções do apparelho digestivo:



Ulcera gastrica perfurada 1

Entero colite 6

Enterite 1

Enterite chronica 1

Gastro enterorrhagia 1

Appendicite 1

Volvulus 4

Diarrhéa coaliquativa 2

Insuf. hepatica 19

Chirrhose 5

Peritonite 5

46— 72 —


7) Affeccoes não venéreas do apparelho genito­urinario e seus annexos:

Nephrite 23

Nephrite chronica 13

Nephrose amyloide 1

Glomerulo nephrite 9

Calculose renal 1

Uremia 13

60

8) Affecções da pelle ou do tecido cellular sub-cutaneo:



Gangrena 10

Peniphigus folliaceo 1

11

9) Velhice:



Senilidade ................................................................ 1

10) Affecções produzidas por causas exteriores:

Suicídio .................................................................... 8

Intoxicação .............................................................. 2

Traumatismo ............................................................ 4

Inanição ................................................................... 1

Homicídio ................................................................. 2

Queimadura ............................................................. 1

Accidente operatorio ................................................. 6

Doença mal definida ................................................. 1

25

Para effeito de melhor comprehensão de nossos commentarios, reunimos sob varias denominações, molestias affins de um mesmo apparelho, no quadro abaixo, de accordo com a sua frequencia.



1) Lepra:

Cachexia leprosa 444

Colite leprotica 1

Pharyngo-laryngite leprótica 3

Dysenteria leprótica 2

Nephrose leprotica 3

Edema da glote 1

Septicemia 1

455 49,6 %

2) Apparelho respiratorio:

Tuberculose 77

Broncho pneumonia tuberculosa 1

Cachexia tuberculósa …………………………….. 1 79 8,5 %

Pneumonia ………………………………………….. 23 2,4 %

Bronchite chronica 1

Bronchite asthmatica 1

Broncho-pneumonia 4

— 73 —


Edema pulmonar 4

Congestão pulmonar 1

Abcesso do pulmão 1

Pleuris purulento 1

115 12,5 %

3) Apparelho gastro-hepato-intestinal:

Syndrome dysenteriforme ....................................... 46 5,0 %

Insuf. Hepática ....................................................... 19 2,5 %

Cirrhose hepatica 4

Entero colite 0

Enterite 2

Diarrhéa coliquativa 2

Ulcera gastrica perfurada 2

Appendicite 1

Volvulus 2

Tuberculóse intestinal 2

Perilonite 5

93 9,4 %

4) Molestias do apparelho cardio-vascular:

Insuf. Cardíaca ...................................................... 43 4,6 %

Myocardite .............................................................. 8

Pericardite ............................................................... 4

Insuf. Aórtica .......................................................... 2

Arterio escleróse .................................................... 15

Angina do peito ....................................................... 1

73 7,9 %


5) Apparelho renal:

Nephrite ................................................................. 23 4,4 %

Nephrite chronica 13

Glomerulo nephrite 19

Syphilis renal ........................................................... 1

Nephrose amyloide ................................................... 1

Uremia 13

Calculose renal 1

61 6,6 %

6) Septicemia e gangrena ............................................ 36 3,9 %

7) Tumores malignos ................................................... 20 2,1 %

8) Apoplexia ................................................................ 10 1,0 %

9) Suicídio .................................................................... 8 0,8 %

COMMENTARIOS



Lepra — Em recente artigo na Acta Dermato-Venerealogica - Vol. XIV, Stein e Karpichina, baseando-se no estudo de 170 casos, dizem que a lepra, como causa-mortis, occupa um dos ultimos lugares, com

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1,5 %. Elles porém separam a cachexia leprosa, com 20,56%; mesmo reunindo todas essas percentagens temos 22,06 %.

Mas, essa percentagem varia de observador a observador, de hospital a hospital.

Stein e Karpichina 22,00 %

Mac-Coy 75,00 %

Lara, De Vera, Sanson 66,00 %

Hopkins 47,00 %

Hansen 45,00 %

Oppenhein 33,50 %

Hoffmann 33,60 %

Hilles ............................................................ 38,00 %

Nós attingimos a quasi 50 %, mas se observarmos attenciosa­mente o quadro nosologico da nossa estatistica, verificamos que de­vemos imputar lepra, varias causa-mortis, rotuladas differentemen­te, sobretudo no capitulo das molestias gastro intestinaes.

Interessante é a frequencia da causa-mortis por lesão leprosa no larynge, que para Stein, antes do emprego da intervenção circur­gica, dá a alta percentagem 10,60 %, para Businsco 1:9, e que entre nós, com o grande numero de causa-mortis com que jogamos, apenas sejam referidos 4 casos.

Julgo que outros casos semelhantes tenham sido rotulados de cachexia, porque as lesões laryngo-pharyngeanas ern formas cutaneas avançadas são bastante frequentes nos nossos hospitaes.

E' a cachexia porém o estado final mais frequente do doente de lepra, qualquer que seja a forma clinica de sua molestia, sobre­tudo nas formas cutaneas e mixtas.



Apparelho respiratorio: — Depois da lepra, são as molestias do apparelho respiratorio que mais victimam os doentes do mal dc Hansen.

Para Stein essa percentagem é de 13,54 % para a pneumonia e 11,27% para a tuberculose, ao todo 24,8 %. Para Businco 5 casos em 9 dos autopsiados, apresentavam complicações pulmonares res­ponsaveis pela morte.

Pineda dá 3%, Mitsuda 5,6% e Denney 17% para pneumonia. Nosso numero attinge a 12,5%, sendo que para a tuberculose 8,5% e pneumonia 2,4%. Mas os numeros referidos para a tuberculose são bastante elevados em outros centros. O relataria da Colonia de Culion, nas Philippinas, de 1927 dá 46,5% e Mitsuda no Japão, dá 33,6%.

Hillis em antigo relatorio, sobre a lepra nas colonias inglezas (1881) dá para as affecções pulmonares e tuberculose 17%. Koba 

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yashi sobre 60 autopsias encontrou 32 vezes infecção tuberculose, sendo que em 8 coexistia com a lepra. No periodo final, cachetico, da lepra, é opinião geral que a tuberculose, assim como outras affecções pulmonares são communs, não só devido ao estado de intensa anemia do doente, desprovido de qualquer resistencia ás infecções. como tambem a existencia de lesões nas partes superiores do ap­parelho respiratorio favorecerem infecções secundarias; mas nos acreditamos que a lepra só, possa dar manifestações respiratorias que simulem e se confundam com processos broncho-pulmonares.



Naturalmente, sobretudo para os casos de tuberculose, a com­provação experimental se torna necessaria, para se ter um diagnosti­co seguro; essa comprovação não foi feita nos nossos 77 casos.

Apparelho gasfro-intestinal: — Collocam-se em 3.° lugar as mo­lestias do apparelho intestinal com a percentagem de 9,4%, predominando: dysenteria ou syndrome dysenterico 46, entero co­lite 6, insufficiencia hepatica 19 casos. São quadros clinicos que se confundem, que se superpõem ás vezes á diarrhea da cachexia le prosa e que nós achamos difficil individualizal-as numa etiologia bens determinada, em nossos leprosarios, com as installações de Labora­torio de que elles se acham dotados presentemente. Se essas mo­lestias se installaram em formas cacheticas de lepra, não o sabemos, mas se o foram, somos propensos a admittir que se prendam todos elles á lepra pois é sabido que a diarrhéa é um dos signaes terminaes entre os leprosos no periodo avançado. As lesões intestinaes na lepra são muito raras e mesmo discutidas, segundo os estudos de Kobayashi, Lie, etc., mas os autores são conformes em admittir a natureza toxica do syndrome e sua dependencia da propria mo­lestia.

Affecções cardio vasculares: — As affecções cardio vasculares vem em seguida com a percentagem de 7,9 %, sendo que a insuffi­ciencia cardiaca victimou 43 doentes — 4,6%. Esse numero é dos mais baixos nas estatisticas conhecidas. No trabalho de Stein ellas contribuem com 9,2%; porém Denney, em Carville nos refere a alia percentagem de 17%.

Affecções renaes: — As lesões inflamatorias dos rins occupam em nosso quadro o 5.° lugar com 6,6%, numero que se aproxima do de Stein 8,2%. Que essas lesões sejam ou não urna consequencia do tratamento, eis uma questão que precisa ser bem estudada. Parece ser ponto pacifico, porém, que os doentes toleram fortes dóses de chaulmoogra sem offensa ao rim.

Mas é facto, que os casos graves de molestia, vivem menos, quan 

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do tratados, e isso por uma insufficiencia panvisceral, sobretudo hepatica e renal.



Septicemia e gangrena: Vêm em seguida com 3,9 % os doentes de lepra, fallecidos de septicemia e gangrena. Talvez pela presença de ulcerações e desnutrição de que são portadores, são muito frequentemente affectos de processos septicos, sobretudo erysipela, que grassa epidemicamente em certas enfermarias.

As demais causa-mortis, nada offerecem de interesse.

Pelo que se ve do estudo das causa-mortis na lepra, os doentes do mal de Hansen, fallecem, na sua maioria, de doenças que affec­tam outras pessoas, consideradas na mortalidade geral. Porém, o apparelho respiratorio, gastro intestinal e renal. por causas varias de que se torna responsavel a lepra, são os órgãos mais sujeitos a in­fecções secundarias que produzem a morte nesses doentes, em nu­mero superior á media da mortalidade geral.

RESUMO


O autor faz um estudo estatistico sobre 919 fichas de doentes de lepra, fallecidos e observados pelo Departamento de Prophylaxis da Lepra do Estado de São Paulo, Brasil, obtendo os seguintes infor­mes:

Lepra 455 — 49,6 %

Molestias do apparelho respiratorio ..... 115 — 12,5 %

Molestias do apparelho gastro-int. ....... 87 — 9,4 %

Molestias do apparelho cardio-vasc. .... 73 — 7,9 %

Molestias do apparelho renal ............... 61 — 6,6 %

Septicemia e gangrena ........................ 36 — 3,9 %

Tumores malignos ............................... 20 — 2,1 %

Apoplexia ............................................ 10 — 1,0 %

Suicídio ............................................... 8 — 0,8 %

Outras causas ..................................... 52 — 6,2 %

A percentagem que apresenta dos casos de lepra, inclue quasi que exclusivamente a cachexia leprosa, ponto terminal muito frequente da evolução do processo leproso, quando não sobrevem qual­quer intercurrencia, que abrevia a vida do doente. E' partidario da hypothese de que, sobretudo as molestias do tracto gastro intes­tinal, reunidos sob a denominação generica de dysenteria, as insuf­ficiencias hepaticas e os frequentes processos renaes estejam na dependencia da toxemia leprotica, si bem que não apresentem lesões com presença de germen.

Confirma finalmente, a alta frequencia de processos pulmona 

— 77 —


res, tuberculose sobretudo, em doentes de lepra, sendo de opinião que a lepra possa dar manifestações respiratorias que simulam e se confundem com os processos broncho pulmonares.

Tempo medio de vida:

Sobre o total de 1667 fichas de doentes fallecidos, foi-nos possi­vel separar 1.470 cujos dados permittiam marcar com exactidão o dia do fallecimento e com um pouco de certeza o começo da mo­lestia. Esta data, naturalmente não é possivel ser exacta; ella de­pende da informação do doente e nós sabemos como estes quasi nunca informam com segurança o começo de sua molestia, que as vezes se inicia por symptomas que lhe passam desapercebidos per muito tempo.

Esse erro é sempre para menos. Por isso, nós completamos para inteiro a fracção do mez. Assim por exemplo se á molestia data de 6 mezes, nós diremos data de um anno. Com isso, procura­mos numa media estatistica geral, um resultado mais proximo da realidade.

Desses 1.667 doentes fallecidos, 1.251 estavam hospitalisados (75%) e 416 (25%) não hospitalisados. Ora, sabendo-se que nós temos cerca de 50% de doentes internados, é de suppor que cerca de 500 doentes não hospitalisados, existem a mais, fallecidos e de que nós não temos conhecimento. Quanto á nacionalidade, cerca de 50% (830) eram brasileiros natos e 499 (30%) eram estrangeiros e (20%) (338) eram filhos de extrangeiros. Esses algarismos dizem bem de uma das faces do problema da lepra no Estado de São Paulo, bem differente que nos demais Estados do Brasil, onde não ha a cor­rente immigratoria que possuimos.



Media Geral:

A media geral da vida entre esses 1.470 doentes foi de 10 annos e 6 mezes.



Quanto á nacionalidade:

Entre os brasileiros natos, ella foi de 11 anuns; de 10 annos e 3 mezes entre os extrangeiros e 9 annos e 8 mezes entre os filhos de extrangeiros. Por ahi se vê, que o nacional tem maior resistencia á molestia, que os adventicios. Esse facto é devido as causas diver­sas, entre as quaes predomina a forma da molestia, que entre os nacionaes é mais frequentemente nervosa e entre os extrangeiros e filhos de extrangeiros, predominantemente tuberosa ou mixta e por conseguinte mais grave.

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Outros factores, que dão ao extrangeiro e á sua primeira gera­ção, uma menor resistencia, é a mudança de clima, de alimentação, de habitos, mas sobretudo a falta de uma immunidade atavica de que o nacional é portador.



Quanto á hospitalisação:

Entre os doentes hospitalisados a media de vida foi de 10 annos e 5 mezes, e entre os não hospitalisados ella foi de 10 annos e 11 mezes. A conclusão a se tirar dahi, é que existe uma causa depen­dente da hospitalisação, que abrevia a vida dos doentes. Ora, sendo as condições geraes da vida dos doentes hospitalisados mais satis­fatoria que a dos não internados, só o factor tratamento poderia ser a responsavel por essa menor resistencia.



Quanto ao sexo:

Pouca differença existe entre a vida do homem e da mulher, doentes de lepra; 10 annos e 6 mezes para o homem, 10 annos e 5 mezes para as mulheres.



Quanto á forma da molestia:

A forma tuberosa, indiscutivelmente a mais grave forma de mo­lestia, abrevia de muito a vida do doente de lepra; em media 9 annos; a forma mixta, geralmente forma secundaria e por conseguinte com resistencia já augmentada dura em media de 10 annos e 7 me­zes. A nervosa a media de 10 annos e 11 mezes.

Assim a media de vida está em relação com a gravidade da molestia.

Quanto á idade:

O tempo medio da vida em relação a idade em que se manifes­tou a molestia foi o seguinte:

De 0 a 5 annos — 15 annos e 7 mezes

De 6 a 10 annos — 13 annos e 7 mezes

De 11 a 20 annos — 12 annos e 1 mez

De 21 a 30 annos — 10 annos e 10 mezes

De 31 a 40 annos — 10 annos e 11 mezes

De 41 a 50 annos — 10 annos e 4 mezes

De 51 a 60 annos — 8 annos

De mais de 60 annos — 5 annos e 4 mezes



Conclusão:

A media geral da vida calculada sobre 1.470 fichas de doentes de lepra fallecidos e em cujas fichas foi possivel determinar o inicio da molestia e a data do fallecimento, foi de 10 annos e 6 mezes.

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Essa media foi para os nacionaes de 11 annos, para os extrangei­ros 10 annos e 3 mezes e para os filhos de extrangeiros 9 annos e 8 mezes.



Essa menor resistencia do elemento extrangeiro e de, decendencia extrangeira é devido á falta de immunidade atavica e predomi­nancia das formas cutaneas e mixtas.

Os doentes internados duraram menos que os não internados: 10 annos e 5 mezes e 10 annos e 11 mezes respectivamente. Será, o tratamento das formas avançadas que abrevia a vida do doente?



Finalmente, em relação á idade em que se manifestou a moles­tia, o tempo medio da vida soffre um curso descendente, permane­cendo mais ou menos equilibrado dos 21 aos 50 annos.




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