Doenças Infecciosas (Manual inss)



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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 1.III



Doença: “BRUCELOSE” (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: A23.- Versão de 6/99



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Termo geral para um grupo de doenças infecciosas causadas por Brucella melitensis, B. abortus, B. suis e B. canis. A infecção dá-se por via digestiva (leite, queijo), por contaminação de lesões cutâneas com sangue ou produtos animais infectados e, no gado, por via placentária.

Critérios diagnósticos:



  • Clínicos: febre (remitente ou ondulante), calafrios, cefaléia, fadiga, sudorese, anorexia e emagrecimento. Menos comumente: astenia, esplenomegalia, linfadenopatia, dores nas costas, hepatomegalia e rigidez de nuca. A forma crônica cursa afebril ou com febre baixa. Outros órgãos, aparelhos ou sistemas podem estar comprometidos constituindo complicações da brucelose.

  • Laboratoriais: 1) Isolamento de Brucella em cultura de sangue, de outras secreções ou de fragmento de tecido; 2) Teste de aglutinação em tubos com títulos maiores ou iguais a 1/160 ou aumento de 4 vezes dos títulos da soroaglutinação em testes seguidos.






II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Zoonose causada pela exposição ocupacional a Brucella melitiensis, B. abortus, B., suis, B. canis, etc., em atividades em abatedouros, frigoríficos, manipulação de produtos de carne; ordenha e fabricação de laticínios e atividades assemelhadas.

Por zoonose, entende-se qualquer infecção ou doença de animais vertebrados que, habitual ou ocasionalmente, se transmite ao homem em condições naturais.


Por sua raridade e por sua quase especificidade em determinados trabalhadores, a brucelose pode ser considerada como “doença profissional”, ou “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling.




III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.






IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
No caso da brucelose, a questão da deficiência ou disfunção parte da compreensão de que esta doença pode se apresentar como infecção ou como doença, propriamente dita. A infecção brucélica, observada com grande freqüência em indivíduos que se expõem por sua profissão, caracteriza-se pela presença de anticorpos séricos anti-brucella, na ausência de sintomatologia atual ou pregressa.
A brucelose-doença pode se manifestar com quadros agudos, subagudos ou crônicos, em função da duração da doença, isto é, do tempo que decorre entre o aparecimento dos sinais e sintomas e a procura do médico. Nas formas agudas a duração da doença é de até dois meses, nos subagudos encontra-se entre dois meses e um ano, e nos crônicos ultrapassa este limite.
Portanto, deficiências ou disfunções, com impacto sobre a vida e as atividades dos pacientes, poderão estar presentes durante o quadro agudo, e eventualmente, subagudo da brucelose-doença, e na convalescença. Na brucelose-infecção, via de regra, não ocorrerá disfunção ou deficiência.




V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.






VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:
MENDES, R.P. & MACHADO, J.M. - Brucelose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 575-82.
FIGUEIREDO, B.L. – Brucelose ocupacional. In: Seminário Nacional de Zoonoses, 1º Belo Horizonte, 1985. Brasil, Ministério da Saúde – Organização Pan-Americana da Saúde – Secretaria da Saúde de Minas Gerais. p. 43-5.



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