Disciplina de cirurgia ambulatorial anestesia local e loco-regional prof. Msc Hélio Alves



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DISCIPLINA DE CIRURGIA AMBULATORIAL
ANESTESIA LOCAL E LOCO-REGIONAL
Prof. MSc Hélio Alves,

Médico (UERJ)

Pediatra (PUC-RJ)

Cirurgião Pediátrico (PUC-RJ)

Mestre em Morfologia (UERJ)


Responsável pelo Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital-Escola

Professor de Cirurgia Ambularorial (3° Ano)

Professor de Cirurgia Pediátrica (6° Ano)



INTRODUÇÃO
A maioria dos procedimentos em cirurgia ambulatorial necessita de algum tipo de anestesia. Os anestésicos locais são drogas que bloqueiam transitoriamente o surgimento e a transmissão do impulso elétrico. Eles agem impedindo a formação e a condução do potencial de ação por bloqueio dos canais de Na+. Para maiores detalhes sobre seu mecanismo de ação veja tratados de farmacologia e/ou de anestesiologia. Na anestesia são interrompidas todas as modalidades de transmissão nervosa: autonômicas, sensitivas e motoras.
VIAS DE ADMISTRAÇÃO
Anestésicos locais podem ser administrados pelas seguintes vias:


  • Contato ou tópica: o anestésico é aplicado diretamente sobre a mucosa ou pele (anestesia local);

  • injeção local: infiltração do medicamento nos tecidos que serão manipulados (anestesia local), o anestésico entra em contato diretamente com as terminações nervosas;

  • bloqueio de campo: infiltração do anestésico ao redor da área a ser manipulada (anestesia local), bloqueia-se os filamentos nervosos que se dirigem à região da lesão;

  • bloqueio de nervo: infiltração do anestésico sobre um determinado tronco nervoso, anestesiando todo o território inervado por este (anestesia regional ou troncular);

  • bloqueio de plexo nervoso: infiltração do anestésico sobre um determinado plexo nervoso, bloqueando todos os troncos nervosos deste, causando anestesia de um território bem maior;

  • bloqueio peridural: infiltração do anestésico dentro do espaço peridural (ou epidural) – o anestésico deverá se espalhar pelo tecido adiposo aí presente, chegando até os nervos espinhais;

  • bloqueio subaracnóideo: injeção do anestésico dentro do espaço subaracnóideo (raquianestesia) – o anestésico é colocado diretamente no líquor que envolve as raízes dos nervos espinhais;

  • anestesia regional intravenosa: realiza-se o garroteamento de um membro e injeta-se o anestésico em uma veia distal, difundindo-se a droga pelos afluente da veia por toda a porção garroteada do membro.

As quatro primeiras modalidades podem ser realizadas pelo próprio cirurgião durante procedimentos no Centro Cirúrgico Ambulatorial; já os três últimos procedimentos exigem a presença de um anestesista – portanto deverão ser executados no Centro Cirúrgico Geral com o paciente internado.




AÇÕES SISTÊMICAS E TOXICIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais exercem ações gerais devido à absorção sistêmica:

  • Sistema Nervoso Central: sedação e sonolência, rigidez muscular, tremores, agitação psicomotora, miofasciculações até convulsões generalizadas, paralisia (estágio avançado), distúrbios auditivos, cefaléia, pressão prontal, perda de sensibilidade ou calor e formigamento de lábios e língua e disartria.

  • Aparelho Cardiovascular: diminuem a excitabilidade e a condutividade do miocárdio, aumentam o período refratário, promovem bradicardia e depressão miocárdica (são usados como antiarrítmicos por via endovenosa) e vasodilatação (o que aumenta sua absorção e o risco de intoxicação); por isso costumam ser associados a adrenalina (vasoconstrictor) na razão de 1:200.000 pode chegar a parada cardíaca;

  • Aparelho Respiratório: deprimem os receptores de estiramento, apresentam efeito antitussígeno; pequenas doses estimulam e grandes does deprimem a respiração por ação ao nível dos centros respiratórios bulbares, pontinos e diencefálicos podendo levar a apnéia, sensação de opressão torácica;

  • Útero: pequenas doses de lidocaína estimulam a contração do miocárdio;

  • Metabolismo: os ésteres (procaína) são hidrolizados no fígado e no plasma, as amidas (lidocaína e bipivacaína) são metabolizadas no fígado


TIPOS DE ANESTÉSICOS LOCAIS


  • Procaína, cloridrato de: amina, quatro vezes menos tóxica que a cocaína, atualmente pouco usada na anestesia local;

    • Dose máxima: 7mg/Kg (sem vasoconstrictor) a 10mg/Kg (com vasoconstrictor);

    • Concentrações:

      • 0,5% - infiltração local;

      • 1% a 2% - bloqueio de nervo e de plexo nervoso;

      • 1,5% a 2% - anestesia peridural;

      • 5% raquianestesia;

      • 0,5% - anestesia regional intravenosa.

    • Novovaína®




  • Tetracaína, cloridrato de: mais potente e mais tóxica que a Procaína; muito usado por via tópica para anestesia ocular, associada a medicamentos para otite;

    • Dose máxima: 40mg (4ml de solução a 1%);

    • Concentrações:

      • 0,15%, 1,4mg/Kg - infiltração local;

      • 10 a 20mg - raquianestesia;

    • Pontocaína®




  • Lidocaína, cloridrato de: amida, anestésico local mais usado devido a baixa toxicidade, início de ação rápido, boa difusão, intensa atividade bloqueadora e ausência de irritação nos tecidos; também usado na fibrilação ventricular e pós cardioversão (10 a 100mg em bomba de infuão a 2 a 3 mg/min);

    • Dose máxima: 7mg/Kg (sem vasoconstrictor) a 10mg/Kg (com vasoconstrictor) - isso corresponde a 2ml/Kg da solução a 0,5%, 1ml/Kg da solução a 1%, 0,5ml/Kg da solução a 2%,

    • Concentrações:

      • 0,5% - infiltração local;

      • 1% a 2% - bloqueio de nervo e de plexo nervoso;

      • 1,5% a 2% - anestesia peridural

      • 5% raquianestesia;

      • 0,5% - anestesia regional intravenosa.

    • Xilocaína®




  • Bupivacaína, cloridrato de: amida, anestésico local bastante usado quando se deseja uma ação mais demorada (peridural: 2 a 6 horas, bloqueio de plexo: 4 a 8 horas, bloqueios nervosos até 12 horas), grande período de latência (demora mais para iniciar seu efeito anestésico);

    • Dose máxima: 7mg/Kg (sem vasoconstrictor) a 10mg/Kg (com vasoconstrictor);

    • Concentrações:

      • 0,25% - infiltração local;

      • 0,5% - bloqueio de nervo e de plexo nervoso;

      • 0,5% a 0,75% - anestesia peridural

    • Marcaína®




  • Etidocaína, cloridrato de: amida, efeito duradouro, curto período de latência (início de ação rápido), pouco usado no nosso meio;

    • Dose máxima: 1mg/Kg (sem vasoconstrictor) a 10mg/Kg (com vasoconstrictor);

    • Concentrações:

      • 0,25% - infiltração local;

      • 0,5% - bloqueio de nervo e de plexo nervoso;

      • 1% - anestesia peridural

      • 0,25% a 0,5% - anestesia regional intravenosa

    • Duranest®


CUIDADOS GERAIS
Como regra geral usamos no Centro Cirúrgico Ambulatorial a Lidocaína sem vasoconstrictor a 1%, pois a adrenalina pode causar isquemia e necrose de retalhos cutâneos e de extremidades quando aplicado na anestesia troncular de dedos e na postectomia, além de hipertensão arterial, taquicardia, palidez, sudorese, angústia e mal-estar.
Durante as infiltrações locais e regionais deve-se sempre aspirar o êmbolo da seringa antes de injetar para se confirmar que não se puncionou acidentalmente um vaso sanguíneo, para evitar possíveis efeitos tóxicos quando da injecção do anestésico por via venosa.
Se durante a injeção de um anestésico local o paciente apresentar quaisquer dos sintomas citados anteriormente, deve-se interromper a infiltração, aguardar cessarem os sintomas e somente depois disto prosseguir com a aplicação.
METODOLOGIA DE ADMINISTRAÇÃO DE ANESTÉSICO LOCAL


  1. anamnese: questionar sobre procedimentos anestésicos anteriores e suas intercorrências;

  2. informar ao paciente como será o procedimento;

  3. verificar sinais vitais ou monitorizar o paciente;

  4. sedar o paciente apenas se extremamente ansioso;

  5. selecionar o anestésico – tipo, dose e via de administração;

  6. injetar o anestésico, aspirando previamente o êmbolo da seringa a fim de evitar injeção intravenosa;

  7. suspender a injeção se o paciente apresentar quaisquer sintomas de intoxicação e trata-lo sintomaticamente

    1. em caso de convulsões:

  • injetar lentamente Quelicin® (relaxante muscular) a 1% até cessarem as convulsões, a seguir intubar o paciente (pois este fará apnéia) e ventila-lo com O2 a 100%;

  • se não possível o procedimento anterior: administrar 20 a 60 mg de Diazepan ou Thionembutal EV e O2 a 100% com balão e máscara.

    1. em caso de hipoensão arterial:

  • injetar 20 a 50 mg de Efedrina ou 10 a 20 mg de Araminol até normalização.

    1. Em caso de parada cardíaca: massagem cardíaca externa e ventilação com O2 a 100% após intubação traqueal.


TÉCNICAS PARA ANESTESIA LOCAL E LOCO-REGIONAL NA CIRURGIA AMBULATORIAL


  1. ANESTESIA DE CONTATO

    • Procedimentos simples em mucosas:

        • Após antissepsia e assepsia da região, aplicar Xylocaína Gel® ou Xylocaína Spray® ou Tetracaína Colírio 1%® (de acordo com a região a ser manipulada) e aguardar 5 a 10 minutos.




  1. INFILTRAÇÃO LOCAL

    • Injetar o anestésico nos tecidos moles em torno e abaixo da região a ser manipulada:

        • Injetar quantidade mínima o suficiente para promover infiltração da região – usar Lidocaína 1% (com ou sem vasoconstritor).




  1. BLOQUEIO DE NERVO

    • Injetar 2 a 4 ml (dependendo do calibre do nervo) Lidocaína 1% (sem vasoconstritor) em torno do nervo a ser anestesiado.




        • B

          Fig. 01. Pontos de reparo para anestesia troncular dos nervos na palma da mão.



          Fig. 02. Pontos de reparo para anestesia troncular dos nervos no dorso da mão.


          loqueio de dedos (mãos e pés): injetar na base do dedo, a cada lado – sobre o trajeto dos ramos digitais próprios ventrais e dorsais (Fig. 01 e 02). Os ramos dorsais terminam ao nível da falange média, os ramos ventrais chegam até a polpa digital, porém ao nível da falange média fornecem um ramo dorsal que inerva até a extremidade do dedo incluindo a região da unha.




        • B

          Fig. 04. Território do nervo Mediano na mão.


          loqueio do n. mediano no punho: injetar no punho entre o tendão do m. palmar longo e o m. flexor radial do carpo, 30° a 45° em relação à pele (Fig. 01 e 03). O território anestesiado é mostrado na Fig. 04.


Fig. 03. Anestesia troncular do nervo Mediano no punho.





        • Bloqueio do n. ulnar no punho (ramo profundo – Fig. 01): injetar no punho profundamente ao tendão do m. flexor ulnar do carpo (cuidado com a artéria ulnar) (90° em relação à pele) (Fig. 05). O território anestesiado é mostrado na Fig. 06 (

          Fig. 06. Território do nervo Ulnar na mão.


          região palmar da mão e dedos e dorso da metade da falange média e a falange d

          Fig. 05. Anestesia troncular do nervo Ulnar no punho.


          istal).




        • Bloqueio do n. ulnar no punho (ramo superficial – Fig. 02): injetar no punho distalmente ao processo estilóide da ulna – cerca de 2 cm de extensão por 4 cm de largura, 30° em relação à pele. O território anestesiado é mostrado na Fig. 06 (região dorsal da mão e dedos até a metade da falange média).




        • B

          Fig. 07. Anestesia troncular do nervo Radial no punho.



          Fig. 08. Território do nervo Radial na mão.


          loqueio do n. radial no punho (ramo superficial – Fig. 02): injetar no punho na base da fovéola radial (tabaqueira anatômica) – cerca de 2 cm de extensão por 4 cm de largura, 30° em relação à pele (cuidado com a veia cefálica) (Fig. 07). O território anestesiado é mostrado na Fig. 08 (região dorsal da mão e dedos até a metade da falange média).


        • B

          Fig. 09. Trajeto dos nervos na região inguinal.


          loqueio do nervo ilioinguinal (Fig. 09): localizar a espinha ilíaca antero-superior e o local de inserção do ligamento inguinal nela, injetar cerca de 4 ml no ângulo formado entre eles – inferiormente ao ligamento, e mais 4 ml rente a margem superior do ligamento – infiltrar formando um leque inclinado a cerca de 30° em relação à pele. Esta anestesia é especialmente indicada para manipulações na região inguinal.




        • B

          Fig. 11. Território dos ramos do nervo fibular comum.


          loqueio do n. fibular comum no joelho: localizar o tendão do m. bíceps da coxa próximo à sua inserção na cabeça da fíbula, injetar cerca de 4 ml em torno de sua margem posterior (Fig. 10). O território anestesiado é mostrado na Fig. 11.


Fig. 10. Trajeto do nervo fibular comum.



Fig. 12. Ramos do nervo fibular comum.





        • Bloqueio do n. fibular profundo no tornozelo: localizar o tendão do m. extensor longo do hálux cerca de 2 cm abaixo do nível do maléolo medial, injetar cerca de 4 ml lateralmente a ele – cuidado com a artéria dorsal do pé (Fig. 12). O território anestesiado é mostrado na Fig. 11.



Fig. 13. Ramos sensitivos da face





        • Bloqueio do n. auricular magno (juntamente com o ramo auricular do n. vago): infiltrar cerca de 4ml posteriormente à orelha, sobre o processo mastóide (Fig. 13). O território anestesiado inclui a maior parte da face anterior e a face posterior da orelha.




        • Bloqueio do n. auriculotemporal: infiltrar cerca de 3ml anteriormente à orelha, à frente do tragus (Fig. 13). O território anestesiado inclui a parte anterior da face anterior da orelha e a pele da região pré-auricular.




        • Bloqueio do n. supraorbital e supratroclear: infiltrar cerca de 3ml na margem superior da órbita imediatamente acima da insisura supraorbital (Fig. 13). O território anestesiado inclui a pele da região frotal.




        • Bloqueio do n. mental: infiltrar cerca de 3ml, em leque sobre a região do forame mental – meia distância entre a margem do lábio inferior e a margem inferior da mandíbula, na direção do 1° dente molar inferior (Fig. 13). O território anestesiado inclui a pele do lábio inferior e da região mental.




        • Bloqueio do n. infraorbital: infiltrar cerca de 3ml, em leque sobre a região do forame infraorbital – cerca de 2,5 a 3 cm lateralmente ao nariz e 2 cm abaixo da margem inferior da órbita, na altura do centro da rima palpebral (Fig. 13). O território anestesiado inclui a pele do lábio superior, pálpebra inferior e face lateral do nariz.


Referências Bibliográficas


  1. GOFFI, F.S. Técnica Cirúrgica – Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4ª Edição. Atheneu. São Paulo. 1996.

  2. FONSECA, F. P.; ROCHA, P. R. S. Cirurgia Ambulatorial. 2ª Edição. Guanabara Koogan. São Paulo. 1987.

  3. SABISTON JR., D. C. Tratado de Cirurgia – As Bases Biológicas da Prática Cirúrgica Moderna. 15ª Edição. Guanabara Koogan. São Paulo. 1999.





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