Características dentofaciais de pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono



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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FUNORTE

CARACTERÍSTICAS DENTOFACIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

MÁRCIA FERRARI



Vila Velha - 2009
MÁRCIA FERRARI

CARACTERÍSTICAS DENTOFACIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia do I.C.S.- FUNORTE – Núcleo Vila Velha, como requisito parcial para a obtenção de título de Especialista.

Orientadora: Prof.ª Triuze Yano Barone

Co-orientador: Prof. Guilherme Alves da Silva Cardoso



Vila Velha - 2009

CARACTERÍSTICAS DENTOFACIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

MÁRCIA FERRARI

Monografia apresentada ao curso de especialização do I.C.S.- FUNORTE- Núcleo Vila Velha, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia.

Aprovada em:

COMISSÃO EXAMINADORA


________________________________

Prof. Dr.

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Prof. Dr.

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Prof. Dr.

P
“O desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca e que esquivando-se do sofrimento, também perde a felicidade.

Mary Cholmondeley  



ENSAMENTO


DEDICATÓRIA

Ao meu amor, marido, amante e mais recente papai Marquinhos, que me ajuda a crescer como pessoa e como profissional, e está ao meu lado todos os dias, os agradáveis ou mesmo os desagradáveis. Que me apóia em tudo que decido fazer em minha vida, muitas vezes se sacrificando comigo para que eu atinja o objetivo da conquista.

Aos meus queridos pais, que me orientam com muita sabedoria nas escolhas da vida, mesmo depois que “cresci”, e me casei. Suas palavras são muito sábias, convenientes e ouvidas.

Aos meus irmãos que moram no meu coração. Vocês são super importantes para mim.

Obrigada por vocês existirem na minha vida!

AGRADECIMENTO

Agradeço à Deus por me permitir mais essa oportunidade de aprendizagem profissional.

À professora Triuze Yano pela habilidade, destreza, conhecimento, dedicação e tantas outras qualidades.

Ao professor Guilherme Cardoso por simplificar o que é difícil, fazendo junto conosco as tarefas, sempre com paciência, boa vontade e um sorriso nos lábios.

Ao professor Wagner Ruela que nos iniciou e nos encorajou a trabalhar com ortodontia.

A todos os professores convidados que contribuíram para nosso conhecimento.

Aos colegas de curso, em especial, Pepenha, por me acolher tantas vezes em sua casa.

As minhas secretárias de consultório, Valdirene e Ramonny, por contribuir com o meu trabalho e crescimento científico, auxiliando nas tarefas diárias.

A todos que já passaram pelo IEO, funcionários e pacientes. Vocês foram muito importantes para o andamento do curso.

Obrigada!


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

SAHOS: Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono

VAS: Vias aéreas Superiores

IAH: Índice de Apnéia-Hipopnéia

AVC: Acidentes Vasculares Cerebrais

EAP: Espaço aéreo posterior

H-PM: Distância do osso hióide ao plano mandibular

IMC: Índice de massa corpórea

APF: Ângulo do perfil facial

SpO2: Nível de saturação de Oxigênio no sangue

FMA: Ângulo formado entre o plano mandibular e o plano de Frankfurt.

DP: Desvio padrão.


LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Anatomia da Faringe – vista posterior

Figura 2: Regiões da Faringe – corte sagital

Figura 3: Referências usadas na telerradiografia

Figura 4: Diagramas principais da face de apneicos (__), roncadores (---) e grupo controle (....), orientados pela linha horizontal Sela-Nasion.

Figura 5: Referências cefalométricas.

Figura 6: Corte sagital de Ressonância Magnética de face. (A) Ausência de estreitamento ou obstrução faríngea. (B) Obstrução apenas na região retropalatal. (C) Obstrução completa da região retropalatal e estreitamento da região retroglossal. (D) Obstrução completa das regiões retropalatal e retroglossal.

Figura 7: Sítios de obstrução da faringe

Figura 8: Pontos e linhas de referência de traçado lateral de face

RESUMO

Pacientes com apnéia obstrutiva do sono apresentam características dentofaciais peculiares, tanto das estruturas esqueléticas, como do tecido mole. Os apneicos obesos podem apresentar padrões faciais diversos, entretanto, as estruturas de tecido mole como palato mole e língua se encontram sempre aumentados devido ao acúmulo de gordura, obstruindo a faringe. Já os apneicos não obesos apresentam sempre características esqueléticas faciais de retrusão maxilar e ou mandibular, ocasionando o retroposicionamento da parede anterior da faringe, estreitando as vias aéreas. A posição do osso hióide em todos os pacientes apneicos, tanto obesos como não obesos, apresenta-se mais inferior que o encontrado em pacientes sem apneia. Portanto, a apnéia obstrutiva do sono tem características dentofaciais próprias, geralmente diferentes em indivíduos obesos e não obesos. O sítio de obstrução da via aérea superior e conseqüentemente a sua causa são de fundamental importância na definição do tratamento. Quando as estruturas esqueléticas da face são a causa da obstrução, estas podem ser modificadas através do tratamento multidisciplinar de Ortodontia/Cirurgia Ortognática, possibilitando o tratamento definitivo para a síndrome.

Palavras-chave: Apnéia obstrutiva do sono. Cefalometria. Morfologia craniofacial. Maloclusão. Síndrome da apnéia obstrutiva do sono.

ABSTRACT

Obstructive sleep apnea patients present peculiar dentofacial characteristics, both in skeletal structures and soft tissue. Overweight apneic patients can present several facial patterns. However, the soft tissue structures as soft palate and tongue are always increased due to the accumulation of fat, obstructing the pharynx. On the other hand, non-overweight patients always present facial skeletal characteristics of maxilla and/or mandible retrusion causing retro-positioning of the anterior pharynx wall narrowing the breathing airways. The position of the hyoid bone in all apneic patients, in both overweight and non-overweight ones, is lower than the one found in non-apneic patients. Therefore, the obstructive sleep apnea has particular dentofacial characteristics, generally different between overweight and non-overweight patients. The upper airway obstruction site and consequently its cause are very important to choose the treatment. When the facial skeletal structures are the cause of obstruction, they can be modified by multidisciplinary treatment of Orthodontics/Orthognathic Surgery, making the definitive treatment for the syndrome possible.

Key words: Obstructive sleep apnea. Cephalometry. Craniofacial morphology. Malocclusion. Obstructive sleep apnea syndrome.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LISTA DE FIGURAS

RESUMO


ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------------------ 11

2. PROPOSIÇÃO ------------------------------------------------------------------------------------ 14

3. REVISÃO DE LITERATURA ------------------------------------------------------------------- 15

4. DISCUSSÃO --------------------------------------------------------------------------------------- 46

5. CONCLUSÃO ------------------------------------------------------------------------------------- 49

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ------------------------------------------------------------ 50


1. INTRODUÇÃO

A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é um distúrbio, caracterizado por episódios recorrentes de diminuição ou ausência da passagem do ar pelas Vias Aéreas Superiores (VAS), durante o sono. O fluxo aéreo é diminuído na hipopnéia ou completamente interrompido na apnéia. Esses eventos são normalmente interrompidos por microdespertares durante o sono, e podem ser medidos através de um exame chamado polissonografia (Martins et al.). São considerados normais os indivíduos que sofrem até cinco eventos de apnéia ou hipopnéia por hora, isto é, IAH (Índice de Apnéia/Hipopnéia por hora) ≤ 5. Já os pacientes que apresentam 5 < IAH ≤ 15, apresentam apnéia leve. Quando se tem um 15 < IAH ≤ 30, estamos diante de um caso de apnéia moderada. O IAH ≥ 30 é considerado apnéia grave. Os sinais e sintomas dessa doença são: sonolência diurna excessiva, dificuldade de concentração, sono ao dirigir, irritabilidade, cansaço diurno, dentre outros. Um IAH elevado também compromete as funções sexuais e aumentam os riscos de infarto e de AVC (Acidentes Vásculo-cerebrais). A obstrução das VAS se dá na região da faringe. Esta pode ser dividida em quatro regiões: nasofaringe (entre as narinas e o palato duro), velofaringe ou orofaringe retropalatal (entre o palato duro e o palato mole), orofaringe (que se estende do palato mole até a epiglote) e hipofaringe (da base da língua até a laringe). A porção colapsável da faringe compreende os três últimos subsegmentos. A ausência de ossos ou cartilagens nestes segmentos faz com que a sua luz se mantenha pérvia por ação de músculos, os quais ativamente constringem e dilatam o lúmen da via aérea superior (Ayappa, 2003). Estruturas de tecido mole formam as paredes da via aérea superior, incluindo as amígdalas, palato mole, úvula, língua e parede lateral da faringe. As principais estruturas ósseas crânio-faciais que determinam o tamanho da via aérea são a mandíbula e o osso hióide. Acredita-se que seja nestas estruturas que os músculos e os tecidos moles se sustentem (Ayappa, 2003).

O objetivo desta monografia foi realizar uma revisão de literatura sobre os aspectos anatômicos faciais dos pacientes com SAHOS. Avaliar quais características da oclusão e da face são relevantes na apnéia.

Figura 1: Anatomia da faringe – vista posterior



http://aprendendofisio.blogspot.com.br

Figura 2: Anatomia da faringe – corte sagital

Fonte: Internet site: imagenswww.unimes.br/.../images/003.gif



2. PROPOSIÇÃO

A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre o tema características dentofaciais de pacientes com SAHOS, e verificar qual a importância do tratamento Ortodôntico ou Ortodôntico/Cirúrgico na solução definitiva da apnéia. Esta pesquisa foi realizada por meio das bases de dados MEDLINE, LILACS, BBO e PUBMED, utilizando as palavras-chave: “apnéia obstrutiva do sono”, “obstructive sleep apnea”, “síndrome da apnéia obstrutiva do sono”, “obstructive sleep apnea syndrome” “cefalometria”, “cephalometry”, “morfologia craniofacial”, “craniofacial morphology”, “maloclusão” e “malocclusion”.



3. REVISÃO DE LITERATURA

Andersson e Brattström (1991) estudaram análise cefalométrica de pacientes roncadores severos com e sem a síndrome da apnéia obstrutiva do sono. A pesquisa foi realizada com três grupos de pessoas. Grupo dos apneicos: composto de 23 indivíduos roncadores habituais, com idade média de 51,2 anos, com apnéia freqüente durante o sono e dessaturação de oxigênio < 90%. Grupo dos roncadores: com 28 indivíduos roncadores habituais, idade média de 45,8 anos, com ou sem apnéia eventual, dessaturação de oxigênio > 90%. Grupo controle: 28 homens dentistas, idade média de 43,8 anos, não roncadores habituais, sem apnéia. Foram utilizadas radiografias laterais de crânio, com 30 pontos de referência, para avaliar as características morfológicas craniofaciais. Os resultados foram avaliados através do teste estatístico de variância. Quanto ao peso e altura, encontraram diferenças entre os grupos. O grupo dos roncadores apresentou menor estatura que o controle, enquanto os indivíduos do grupo dos apneicos foram mais pesados que os grupos controle e roncadores. A base craniana (SN, SBa) foi significativamente menor nos grupos dos apneicos e roncadores em relação ao grupo controle. O comprimento da maxila também foi menor, porém não houve diferenças entre os dois primeiros grupos. Já o ângulo da base craniana (NSBa) foi menor no grupo da apnéia quando comparado ao controle. O grupo dos apneicos apresentou menor comprimento de ramo e de corpo mandibular em relação ao controle, enquanto os roncadores apresentaram uma tendência a ramo mandibular curto. Ambos apneicos e roncadores revelaram um corpo mandibular menor em relação ao controle. Os apneicos mostraram sínfise mandibular encurtada, quando comparados aos roncadores, e tendência à rotação posterior da mandíbula. Não existiram diferenças de prognatismo mandibular e maxilar entre os grupos. A relação da maxila com o crânio foi similar entre os grupos, porém o grupo da apnéia apresentou tendência à mordida aberta anterior (terço inferior aumentado), menor altura facial posterior, aumento do terço inferior da face, redução espaço aéreo que compreende a naso e a orofaringe, posição mais inferior do osso hióide, maior espessura de tecido mole na região de pogônio. Diante destes resultados, os autores concluíram que o grupo de apneicos apresentou espaço aéreo posterior (EAP) reduzido e rotação posterior de mandíbula. Redução do comprimento ântero-posterior da base do crânio, maxila e mandíbula e redução vertical da altura facial posterior pareceram ser características faciais comuns em ambos os grupos (roncadores e apneicos).AANDERSSON, B.; BRATTSTROM, V. Cephalometric analysis of permanently snoring patients with and without obstructive sleep apnea syndrome. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. Copenhagen. v. 20. n. 3. p. 159-162. June. 1991.

Figura 3: Referências usadas na telerradiografia

ANDERSSON, B.; BRATTSTROM, V. Cephalometric analysis of permanently snoring patients with and without obstructive sleep apnea syndrome. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. Copenhagen. v. 20. n. 3. p. 159-162. June. 1991.



Figura 4: Diagramas principais da face de apneicos (__), roncadores (---) e grupo controle (....), orientados pela linha horizontal Sela-Nasion.

Pracharktam et al. (1994) estudaram cefalometrias de indivíduos roncadores e de indivíduos com SAHOS nas posições ereta e supina. Avaliaram se a morfologia craniofacial seria diferente entre indivíduos apenas com ronco severo e que apresentavam SAHOS. Também pesquisaram como a mudança na postura de cabeça (ereta ou supina) afetaria na passagem de ar nas VAS. Para isso, pesquisaram 20 pacientes, divididos em dois grupos de 10 indivíduos cada. O primeiro grupo foi composto de 10 indivíduos adultos homens, caucasianos, média de idade de 51,50 anos, altura média de 70,95 m, e peso médio de 98,94 kg e com IAH > 50 (medido por polissonografia). O segundo grupo foi o controle, composto por 10 indivíduos, de mesmos gênero e raça, idade média 51,90 anos, altura média 71,98 m e peso médio de 97,92 kg, roncadores severos, comprovados pelo respectivo acompanhante de quarto, sem apnéia. Para excluir SAHOS, foi utilizado um monitoramento da saturação de oxigênio por duas noites e entrevista para avaliação de sinais e sintomas diurnos de apnéia. Nenhum dos dois grupos tinha história de tratamento ortodôntico. As duas telerradiografias (na posição ereta e supina) foram realizadas no final da expiração, tendo, os indivíduos, deglutido biscoito de sulfato de bário. Para a tomada radiográfica em posição ereta, foi utilizada a posição natural da cabeça, utilizando um espelho na linha dos olhos dos indivíduos, e para a posição supina, foi utilizada a linha de Frankfurt (determinada visualmente) perpendicular à horizontal do aparelho de Rx. Foram feitos os traçados cefalométricos de todos os pacientes nas duas posições, utilizando vários ângulos e medidas lineares. Para análise estatística dos resultados, foi utilizado o Teste-t pareado, e o valor de “p” = 0.05 para determinar a significância estatística. Observaram que não existiram diferenças significativas entre os dois grupos em relação à idade, peso e altura. A maioria dos apneicos eram braquicefálicos. Já o grupo controle apresentou variadas formas de cabeça. Na posição ereta, a cefalometria demonstrou que os pacientes com SAHOS tinham ângulo mais obtuso da parede posterior da maxila à base do crânio, ramo mais curto em relação à média da fossa craniana, e uma menor proporção de altura facial anterior inferior em relação à altura facial anterior. Quando se mudou a posição de ereta para supina, ambos os grupos reduziram o espaço súpero-posterior da faringe. No grupo dos roncadores, o osso hióide se moveu anteriormente quando se mudou de ereta para supina. O mesmo não ocorreu no grupo dos apneicos. Em ambas as posições (ereta e supina), a parede superior posterior da faringe, comprimento de língua, posição de osso hióide, proporção entre área de língua e área intermaxilar foram significativamente diferentes entre os roncadores e os apneicos. O comprimento de língua nos apneicos foi significativamente maior que o grupo controle. A parede superior posterior da faringe dos apneicos foi menor. A posição do osso hióide nos apneicos foi mais inferior que o controle. A relação da área de língua com área intermaxilar foi maior no grupo dos apneicos que no controle. A diferença na posição de cabeça não foi estatisticamente significante. Os autores concluíram que estes resultados sugerem que os fatores anatômicos podem predispor alguns roncadores desenvolverem SAHOS.

Pae e Ferguson (1999) realizaram um estudo observacional das estruturas ósseas orofaciais para investigar a existência das diferenças anatômicas entre os pacientes obesos e os não obesos com SAHOS. Utilizaram quatro grupos de pacientes, classificados de acordo com a presença de apnéia e obesidade, definindo: obesidade como índice de massa corpórea (IMC) > 35 e ausência de obesidade IMC < 25; apnéia leve, um IAH entre 5 e 15 e apnéia severa, um IAH > 40 (medidos através de polissonografia). Grupo 1: nove indivíduos não obesos e com apnéia leve, índices médios de IAH = 7,65, IMC = 24,46, idade = 49,11 anos e peso = 76,06 kg. Grupo 2: nove indivíduos não obesos e com apnéia severa, índices médios de IAH = 48,65, IMC = 24,69, idade = 54,44 anos e peso = 76,40 kg. Grupo 3: sete indivíduos obesos e com apnéia leve, índices médios de IAH = 10,77, IMC = 37,03, idade = 45,86 anos e peso = 115,29 kg. Grupo 4: oito indivíduos obesos e com apnéia severa, índices médios de IAH = 84,84, IMC = 39,34 kg/m², idade = 40,63 anos e peso = 118,50 kg. Essa pesquisa foi realizada utilizando cefalometrias, usando como referências as medidas a seguir: altura facial inferior, altura facial total, overbite, overjet, plano mandibular – osso hióide, comprimento da VAS, SNA, SNB, SN-PM (ângulo formado pela extensão das linhas SN e plano mandibular), FH-PM (extensão do plano de Frankfurt e plano mandibular), PP-PM (extensão do plano palatal e plano mandibular), PO-PM (extensão plano oclusal e plano mandibular) e HP (ponto de intersecção das linhas SN com linha formada por dois pontos vertebrais – segunda e quarta vértebras). Os resultados foram avaliados estatisticamente pelo teste de ANOVA. Observaram que não houve diferenças significativas na idade, peso e IMC entre o grupo de apnéia leve e não obesos (grupo 1); nem tampouco entre obesos de apnéia leve (grupo 3) e severa (grupo 4). O índice de apnéia foi maior no grupo de obesos com apnéia severa (grupo 4) do que naqueles não obesos com apnéia severa (grupo 2), entretanto foi o mesmo nos dois grupos de apnéia leve (grupos 1 e 3). Os resultados cefalométricos mostraram que a altura facial inferior e o overbite diferiram significativamente entre o grupo de não obesos com apnéia severa (grupo 2) e o grupo de obesos com apnéia leve (grupo 3). Entretanto, quando os pacientes obesos e não obesos foram agrupados e comparados, o overbite foi a única variável cefalométrica que diferiu entre os grupos (média de 2,53 mm de overbite para apnéia leve e 4,58 mm para apnéia severa). Os autores concluíram que pacientes não obesos com apnéia severa tendem a ter uma altura facial inferior pequena e overbite profundo. Especularam que os problemas da síndrome da apnéia em pacientes não obesos podem estar associados com uma desarmonia vertical esqueletal da cavidade oral.



PAE, E. K.; FERGUSON, K. A. Cephalometric characteristics of nonobese patients with severe OSA. Angle Orthod. Appleton. v. 69. n. 5. p. 408-412. October. 1999.

Figura 5: Referências cefalométricas.

Gilon et al. (2001) analisaram as considerações técnicas específicas para Cirurgia Ortognática em pacientes com apnéia. Este estudo comparou os resultados das cirurgias de avanço bimaxilar em dois grupos de pacientes. Grupo 1: 17 pacientes, 16 homens e uma mulher, idade média 50 anos. Destes, dez eram obesos (IBM ≥ 30 kg/m²) e seis necessitaram de ortodontia pré-cirúrgica. Grupo 2: 33 pacientes, 23 mulheres e dez homens, entre 17 e 45 anos, sem apnéia, foram operados devido à desarmonia dento-esqueletal. Em média, o avanço maxilar nos pacientes com apnéia foi de 10 mm e na mandíbula foi mais substancial. Os autores concluíram que o avanço maxilomandibular é uma técnica legítima para o tratamento da SAHOS. O procedimento requer rigor tanto no planejamento, quanto na cirurgia propriamente dita. Complicações trans-operatórias de avanço mandibular são mais freqüentes em indivíduos que sofrem de apnéia do que em indivíduos com discrepâncias esquelética faciais, que não sofrem da mesma. A idade avançada dos pacientes com apnéia poderia ser um razão para aumentar a alta taxa de complicações. Porém, os autores preferiram atribuir essa alta taxa devido aos movimentos esqueletais. Os autores recomendaram protocolos trans-cirúrgicos para diminuir as complicações.

Baik et al. (2002) estudaram a relação entre as características cefalométricas e os sítios de obstrução da SAHOS em uma amostra de 40 indivíduos, xantodermas, do sexo masculino, IAH > 35 (exceto o grupo controle), divididos em quatro grupos de dez pacientes cada. Grupo 1: controle. Ausência de sinais e sintomas de apnéia, idade média de 36,5 anos. Grupo 2: indivíduos com obstrução na região retropalatal e retroglossal, 47,9 anos; Grupo 3: com obstrução na região retropalatal, 49,6 anos; Grupo 4: com obstrução devido à hipertrofia tonsilar, 40,2 anos. Foi realizada polissonografia para evidenciar o índice de apnéia, e para identificar o local de obstrução (se retropalatal ou retroglossal), foi usada ressonância magnética dinâmica durante o sono, em posição supina e endoscopia. Para hipertrofia de amígdalas, foi utilizada classificação de Mackenzie, endoscopia durante o sono natural, ressonância magnética e peso das tonsilas removidas. Para avaliar as características dentofaciais, foram utilizadas radiografias cefalométricas laterais de todos os sujeitos. Os resultados foram tratados pelo teste estatístico de ANOVA. Os autores mostraram que os grupos controle, 2, 3 e 4 apresentaram o IMC médio de 24,81 kg/m², 26,80 kg/m², 31,10 kg/m², 26,42 kg/m², respectivamente. O IMC do grupo três foi significativamente maior que os outros grupos. Quanto às características cefalométricas, os autores observaram que grupo 2 apresentou a menor e mais retruída mandíbula de todos os grupos e que não houve diferenças significativas de tamanho mandibular entre o grupo controle e o grupo 4. O grupo 2 apresentou a maior tendência à Classe II esquelética, sendo que os três grupos apresentaram o ângulo do plano mandibular mais inclinado que o grupo controle. O grupo 4 mostrou uma maior tendência à face longa, maior média de altura facial anterior, maior altura facial anterior inferior e maior comprimento dental anterior inferior. O EAP mais estreito foi apresentado pelo grupo 2 e o mais amplo pelo grupo 4. O grupo 3 mostrou o maior comprimento de palato mole. Os três grupos de pacientes apresentaram posição de osso hióide mais inferior e espaço aéreo faringeano mais estreito que o grupo controle. Os autores concluíram que o primeiro grupo apresentou o palato mole mais largo e mais extenso de todos. O segundo grupo apresentou mais características de retrognatia, micrognatia e tendência à Classe II esquelética que o terceiro. Já o quarto grupo teve maior tendência à face longa. Afirmaram também que todos os grupos tiveram posição de osso hióide mais inferior e, portanto muito das características típicas da apnéia são especialmente relatadas em cada grupo estudado.

BAIK, U. B.; SUZUKI, M.; IKEDA, K.; SUGAWARA, J.; MITANI, H. Relationship Between Cephalometric Characteristics and Obstructive Sites in Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Angle Orthod. Appleton. v. 72. n. 2. p. 124-128. April. 2002.

Figura 6: Corte sagital de Ressonância Magnética de face. (A) Ausência de estreitamento ou obstrução faríngea. (B) Obstrução apenas na região retropalatal. (C) Obstrução completa da região retropalatal e estreitamento da região retroglossal. (D) Obstrução completa das regiões retropalatal e retroglossal.

Moore e Phillips (2002) avaliaram um sistema de classificação de estreitamento de base de língua (modificação de Fujita) em pacientes adultos em vigília com SAHOS. Os autores avaliaram 248 pacientes (191 homens e 57 mulheres), previamente diagnosticados com SAHOS e avaliados pelo estreitamento de base de língua e hipofaringe, com idade média de 48,3 anos, IMC médio de 29,04 kg/m², IAH médio de 28,76 e padrão facial esquelético conhecido. Observaram quatro padrões anatômicos distintos de estreitamento da VAS: tipo A, ou base de língua alta; tipo B1, ou base de língua alta com estreitamento na via aérea retroepiglótica; tipo B2, ou estreitamento difuso da base de língua à região retroepiglótica; tipo C, ou estreitamento isolado da região retroepiglótica. Para identificar esses padrões, foram realizadas radiografias laterais de crânio em posição supina, com uso de deglutição de bário durante o exame, para esboçar o contorno da faringe. Os resultados foram submetidos à análise de Anova e Teste qui-quadrado. Não encontraram diferenças significativas entre padrão de estreitamento e severidade de SAHOS, mas encontraram diferenças quanto ao gênero. O IAH entre os quatro grupos foi muito parecido estatisticamente. Existiu um maior percentual de homens no grupo C, enquanto o de mulheres foi no grupo B1. O tipo A apresentou o maior IMC, enquanto o grupo B2, o menor. O tipo C apresentou o maior IAH. Não houve diferença significativa entre padrão de estreitamento e padrão esquelético facial. Assim, os autores concluíram que o método de classificar o padrão permite ao profissional localizar o estreitamento e comparar resultados das terapias cirúrgicas e não cirúrgicas.



MOORE, K.; PHILLIPS C. A Pratical Method for Describing Patterns of Tongue-Base Narrowing (Modification of Fujita) in Awake Adult Patients With Obstructive Sleep Apnea. J Oral Maxillofac Surg. . Philadelphia v. 60. p. 252-260. March. 2002.

Figura 7: Sítios de obstrução da faringe

Yu et al. (2003) estudaram as cefalometrias de pacientes homens japoneses com apnéia, com e sem obesidade. Compararam as variáveis analisadas com aquelas obtidas de radiografias de homens também japoneses, com ronco simples, sem apnéia mórbida. Também quiseram esclarecer a relação entre as variáveis cefalométricas e a severidade do IAH em paciente com a síndrome. Seus estudos consistiram de 62 homens, japoneses, com IAH ≥ 10 (confirmado através de polissonografia), subdivididos em dois grupos, de acordo com IMC. Grupo 1: 33 indivíduos obesos, IBM ≥ 27. Grupo 2: 29 indivíduos não obesos, IMB < 27. Grupo controle, composto por 13 homens, saudáveis, ronco primário, sem sonolência diurna e sem apnéia mórbida (IAH < 5). Foram realizadas cefalometrias para os três grupos de pacientes. Não houve diferenças significativas no IMC e na idade entre os pacientes do grupo de não obesos com apnéia com os pacientes do grupo do ronco simples. Os resultados foram avaliados estatisticamente, através da análise de variância, e estão apresentados a seguir. Os pacientes obesos com SAHOS eram mais jovens e apresentaram IAH mais severo. Quando se comparou pacientes não obesos com apnéia com indivíduos roncadores simples, as seguintes características anatômicas e craniofaciais foram encontradas: posição inferior do osso hióide, redução da amplitude da VAS ao nível do palato mole, alongamento palato mole, principalmente devido ao seu comprimento, redução da largura ântero-posterior da naso e orofaringe. Todos esses defeitos (exceto a redução da largura da naso e orofaringe) também foram encontrados em alguns pacientes obesos. Além disso, os pacientes obesos tinham a língua mais comprida e o osso hióide deslocado mais anteriormente, em comparação aos roncadores simples. A distância facial entre ponto A e ponto P (ápice inferior palato mole) era maior e a mandíbula mais anteriormente deslocada nos pacientes obesos que nos roncadores simples. Ainda, uma comparação com os pacientes não obesos, mostrou um osso hióide mais anteriormente deslocado e uma língua e um palato mole maiores em pacientes obesos. Entretanto, pacientes não obesos tinham Na–Ba, ANS–PNS significativamente mais curtos e naso e orofaringe mais estreitos do que em obesos. Os autores concluíram que as características da estruturas ósseas crânio faciais tais como: estreitamento da naso e orofaringe, e do alargamento dos tecidos moles nas vias aéreas superiores podem ser importantes fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome da apnéia em pacientes não obesos. Em pacientes obesos, o alargamento dos tecidos moles nas VAS resultantes do depósito de tecido adiposo pode desempenhar um importante papel no desenvolvimento da SAHOS.



YU, X.; FUJIMOTO, K.; URUSHIBATA, K.; MATSUZAWA, Y.; KUBO, A. K. Cephalometric Analysis in Obese and Nonobese Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Chest. Chicago. v. 124. n. 1. p. 212-218. July. 2003.

Figura 8: Pontos e linhas de referência de traçado lateral de face.

Rodrigues, Gonzales e Billodre (2004) realizaram revisão de literatura sobre a utilização da cefalometria como um meio auxiliar no diagnóstico da SAHOS. Seus objetivos foram demonstrar a importância dessa radiografia como recurso auxiliar no diagnóstico desta patologia. Para a maioria dos autores pesquisados, a análise cefalométrica é recomendada como um procedimento de rotina para avaliação dos pacientes com SAHOS. Porém, este recurso avalia fatores específicos como tamanho do palato mole, inclinação do plano mandibular, posição do osso hióide, tipo e altura facial e relação das bases ósseas maxilomandibular, que se modificam com a alteração do tônus muscular durante o sono. Os autores concluíram que onde existe dúvida no diagnóstico, a confirmação deve ser feita através da polissonografia, que além de diagnosticar a síndrome, também classifica a gravidade do problema.

Mercantil et al. (2004) descreveram os perfis antropométrico e dermatoglífico (estudo científico das impressões digitais) dos portadores da SAHOS, a fim de agregar dados potencialmente valiosos aos sinais e sintomas sugestivos para a síndrome da apnéia. A pesquisa utilizou o modelo epidemiológico observacional, do tipo caso-controle. Fizeram parte do estudo 31 indivíduos portadores da SAHOS, segundo resultado dos exames de polissonografia, independentemente do nível de gravidade. Para o grupo controle foram selecionados, em número equivalente ao de casos, indivíduos que não apresentassem quaisquer sinais ou sintomas sugestivos de SAHOS. Utilizaram os seguintes protocolos como procedimento experimental: IMC, fracionamento da gordura corporal (através da medição da gordura de dobra cutânea), somatotipo (sistema de classificação do tipo corporal ou físico), índice de conicidade (IC), dermatoglifia, almofada coletora de impressões digitais. Os resultados foram tratados através de testes estatísticos. Pelo IMC e gordura corporal relativa os apneicos foram classificados como obesos. O índice de conicidade revelou forte componente de obesidade central. No somatotipo, predominou a categoria endomorfo-mesomorfo (endomorfo – formas arredondadas do corpo – excesso de gordura corporal, principalmente na região de abdômen) (mesomorfo – Corpo musculoso robusto) indicando alta magnitude dos componentes músculo-esquelético e adiposo por unidade de altura. Para índices mais graves de apnéia observa-se maior predominância mesomórfica na composição corporal. A dermatoglifia não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre portadores da SAHOS e os controles. Os autores concluíram que os resultados sugerem que o aumento da gordura corporal relativa em indivíduos ditos "pesados", ou seja, com elevada densidade corporal, possa favorecer o surgimento de sintomas sugestivos da SAHOS. Entre os apneicos, o estado de obesidade e/ou excesso de peso parece existir não só em razão do aumento da gordura, principalmente na região abdominal, mas também por sua constituição osteo-muscular mais densa.

Shimura et al. (2005) investigaram o acúmulo de gordura, leptina (proteína secretada por adipócitos e o que age no sistema nervoso central (SNC) promovendo menor ingestão alimentar) hipercapnia (aumento concentração de CO2 no sangue) na SAHOS. Para tanto, estudaram uma população de homens com SAHOS, e mediram a função respiratória e o nível circulante de leptina. A análise de regressão logística indicou como resultados que o nível sérico de leptina foi o único predictor para a presença de hipercapnia. Concluíram que a localização dos depósitos de gordura não poderia contribuir para a patogênese da hipoventilação, e a leptina circulante pode falhar em manter a ventilação alveolar na hipercapnia de pacientes com SAHOS.



Salles et al. (2005) realizaram uma revisão bibliográfica e apresentaram tópicos anatômicos da análise cefalométrica que podem predispor à oclusão das vias aéreas superiores. Observaram que a área transversal da faringe nos pacientes apneicos era de aproximadamente 3,7 cm2, enquanto nos indivíduos sadios era de 5,3 cm2. O comprimento do palato mole nos apneicos era de 48 mm, ao passo que nos indivíduos sadios ficava em torno de 35 mm. Existiu uma evidente redução do espaço aéreo nos pacientes com SAHOS, principalmente ao nível da úvula e plano mandibular (oro e hipofaringe). A redução do espaço orofaríngeo ocorreu em cerca de 86% dos casos. Em relação à posição do osso hióide, apresentou-se na altura da vértebra cervical C3-C4 em indivíduos não apneicos, ao passo que nos pacientes com SAHOS tendeu à altura de C4-C6, ou seja, posição descendente do osso hióide. A distância entre o osso hióide e o H-PM apresentou-se maior (27,8mm) nos pacientes com SAHOS do que nos sadios (12 mm). Os autores encontraram uma média de 58% dos pacientes apneicos com micrognatismo ou retrognatismo mandibular em relação à maxila. Observaram que a língua tendia a ocupar mais espaço das VAS nos pacientes obesos do que nos não-obesos portadores da SAHOS, tanto no sentido vertical quanto no sentido horizontal, devido ao depósito de gordura na língua dos mesmos. Nas crianças, a causa mais comum de SAHOS foi a hipertrofia adenoamigadaliana e poderiam apresentar queixo pequeno e palato ogival. O mecanismo de colapso das VAS dos homens e das mulheres foi diferente e relacionou-se com diferenças anatômicas locais. Um dos achados correspondeu ao ângulo entre o palato duro e o palato mole, ou seja, os homens apresentaram este ângulo maior (47,1º) do que as mulheres (43,3º). Pacientes não-obesos com SAHOS tenderam a apresentar as seguintes características anatômicas craniofaciais: hióide posicionado caudalmente, aumento das dimensões do palato mole, conseqüentemente redução ântero-posterior da via aérea ao nível do palato mole, redução no sentido ântero-posterior da nasofaringe, assim como da orofaringe. Nos obesos com SAHOS pode-se observar os achados anteriores, acrescidos do aumento do volume das dimensões da língua e osso hióide anteriorizado. A posição inferiorizada e anteriorizada do osso hióide em pacientes obesos pareceu estar relacionada com o aumento do depósito de gordura da língua, conseqüentemente aumentando o volume da mesma. Pacientes com SAHOS que apresentaram maxila e mandíbula com medidas dentro da normalidade, ou seja, 96 mm para a primeira e 125 mm para a segunda, apresentaram mandíbula retroposicionada, assim como osso hióide em posição caudal. Outra consideração importante é que a maioria dos indivíduos que ronca e que tem SAHOS apresentou respiração bucal durante o sono. Quando se abria a boca em 1,5 cm, havia um deslocamento dorsal do ângulo da mandíbula em 1cm, resultando numa diminuição de 1 cm na distância entre a parede posterior da faringe e o dorso da língua. Esta nova postura lingual provocaria estímulo estático e dinâmico no véu palatino, úvula, pilares tonsilares, tonsilas palatinas e epiglote, levando a uma hipotonia e hipertrofia dessas estruturas que, com o relaxamento muscular e ação da pressão inspiratória que acontece durante o sono, levaria ao colapso da faringe, conseqüentemente à SAHOS. Os autores concluíram que a análise cefalométrica apresentou um importante valor no diagnóstico etiológico da SAHOS, e deveria ser considerada entre os exames de rotina. A cefalometria corresponde a um procedimento diagnóstico necessário para se obter informações sobre anormalidades esqueléticas e em tecidos moles nos pacientes com SAHOS, ajudando na indicação cirúrgica que deve ser baseada na gravidade da doença e na presença de alterações anatômicas das VAS e do esqueleto craniofacial.

Smatt e Ferri (2005) realizaram um estudo retrospectivo de pacientes com SAHOS tratados com avanço bimaxilar. Este estudo envolveu 18 pacientes (15 homens e 3 mulheres), com idade média 46,6 anos, que sofriam de apnéia severa (IAH ≥ 30) e apresentavam anormalidades craniofaciais. Todos os pacientes foram operados de acordo com um protocolo de cirurgias associadas: avanço bimaxilar, genioplastia, glossoplastia e uvuloplastia. Apenas dez destes pacientes necessitaram de ortodontia pré-cirúrgica. A seleção dos pacientes foi baseada na presença de anormalidades craniofaciais, mais precisamente Cl II esquelética devido à mandíbula, ou retrusão bimaxilar. Também foi levado em consideração um IAH ≥ 30, falha ou intolerância dos tratamentos anteriores (como CEPAP noturno), ausência de contra-indicação anestésica, aderência ao tratamento, idade fisiológica, peso e condições dental e oral do paciente. A avaliação pré-cirúrgica consistiu de exame clínico, polissonografia e cefalograma lateral e frontal. Já a avaliação pós-cirúrgica foi feita através de acompanhamento clínico regular, avaliação radiológica ortopantográfica e radiografia cefalométrica lateral para identificar o avanço, e nova polissonografia após seis meses da cirurgia. Foram comparadas as medidas das cefalometrias do pré e do pós-cirúrgico para avaliar os resultados através dos testes estatísticos de correlação (de Rho, de Spearman e de Wilcoxon). Os pacientes foram classificados em dois grupos: grupo 1, com 15 pacientes, considerados sucesso, apresentando IAH inferior a 15 e grupo 2, fracasso, com 3 pacientes, IAH superior a 15. O avanço médio realizado foi de 10,66mm para a mandíbula e de 5,24mm para a maxila, e a média de IAH no pré-cirúrgico era 54, passando para 9,66 no pós-cirúrgico (sendo que não alterou o IMC). O resultado das funções foi considerado muito bom. O ronco e a sonolência diurna desapareceram ou melhoraram para todos os pacientes. A cirurgia não teve conseqüências para a fala e não houve correlação estatística significante nos resultados entre a melhora do IAH e o avanço maxilar, e entre a melhora do IAH e o avanço mandibular. Também não existiram diferenças estatísticas significantes entre os grupos de sucesso e fracasso. O único fator que pode ser encontrado nessa análise estatística que permite prever o sucesso terapêutico é o IMC. Os autores concluíram que este tratamento de avanço bimaxilar é definitivo para a apnéia, porém existem dúvidas sobre o melhor protocolo operatório. O protocolo proposto neste estudo foi para os pacientes Cl II esquelético, por retrusão mandibular e tem a vantagem de tratar os dois sítios de obstrução localizados nos espaços naso e hipofaríngeo, por uma ação sinergética.



Daltro et al. (2006) avaliaram a freqüência da SAHOS em uma população e sua associação com obesidade, gênero e idade. Foram estudados, retrospectivamente, pacientes com idade > 21 anos. Foram avaliados idade, gênero, índice de massa corpórea e índice de apnéia e hipopnéia de cada paciente. O IAH foi obtido através de exame polissonográfico. Os pacientes foram classificados de acordo com o IAH em: sem apnéia ­ menos de 5,0 eventos/hora de sono; com apnéia leve ­ entre 5,0 e 14,9 eventos/hora de sono; com apnéia moderada ­ entre 15,0 e 30,0 eventos por/hora de sono e com apnéia grave ­ mais de 30,0 eventos/hora de sono. Os resultados foram submetidos à testes estatísticos. Houve predominância do gênero masculino na amostra, 1.144 (71,7%) homens e 451 (28,3%) mulheres. A idade variou de 21 a 88 anos, média 46,7. O IMC variou de 19 a 56 kg/m2 e a média foi de 28,1 ± 5,1 kg/m2. Os homens apresentaram IMC maior do que as mulheres. A proporção de obesos foi maior no grupo dos homens (39,6%) quando comparado ao das mulheres (28,2%). Quanto ao IAH, a média do grupo estudado foi de 13,9 ± 15,5. A média de IAH no gênero masculino foi 16,3 ± 16,8 eventos/hora, significativamente maior do que no feminino, 7,8 ± 9,2 eventos/hora. A freqüência de SAHOS foi de 65,2% na amostra estudada. Dos 1.144 homens estudados 71,1% apresentaram apnéia e, das 451 mulheres, 50,3% tinham SAHOS. Analisando a freqüência de SAHOS de acordo com a faixa etária dos pacientes, houve aumento significativo da freqüência de SAHOS da sexta década em diante. De acordo com a classe de obesidade, a freqüência de SAHOS foi de 45,3% nos pacientes com IMC normal, 64,3% naqueles com sobrepeso, e 80,0% nos obesos (p < 0,001). Analisando-se os pacientes segundo a obesidade e a gravidade da SAHOS, observou-se que à medida que aumentava o IMC aumentava a proporção de pacientes com apnéia. A gravidade da apnéia também piorou com o aumento do IMC, pois a maioria dos pacientes com peso normal não apresentava apnéia, ao contrário dos obesos que, eram portadores de apnéia grave. Dividindo os pacientes em subgrupos de acordo com o IAH, pode-se observar que à medida que aumenta o IAH aumentam também a idade, o IMC e a proporção de homens em relação às mulheres. A análise de regressão logística múltipla mostrou que os pacientes do gênero masculino apresentaram risco 2,47 vezes maior de desenvolver SAHOS quando comparados com o gênero feminino. Em relação à idade, observaram que os pacientes na faixa etária de 40 a ­60 anos tinham risco de 1,30 vezes maior de ter SAHOS quando comparados com os mais jovens, e aqueles acima de 60 anos apresentaram risco de 3,10 vezes maior quando comparados com os mais jovens. A variável obesidade confirmou ser a maior preditora de SAHOS, evidenciando para pacientes com sobrepeso risco de 2,07 vezes maior quando comparada com pacientes de IMC normal. Os obesos apresentaram risco 4,29 vezes maior de desenvolver SAHOS quando comparados a indivíduos de IMC normal. Observaram ainda, neste modelo de regressão, que a variável idade apresentou interação significativa com o gênero, evidenciado pelo achado de uma odds ratio protetora para o envelhecimento no gênero masculino, quando os indivíduos ultrapassaram os 60 anos. Isso foi confirmado pelo aumento da freqüência de apnéia com o envelhecimento, de forma muito mais exacerbada nas mulheres. Na faixa etária de 21­ a 40 anos, a freqüência de SAHOS nas mulheres foi de 37,3%, enquanto nos homens foi de 66,0%. Na faixa etária de 41 a ­60 anos, esta freqüência foi de 46,8% e 71,8% respectivamente para o gênero feminino e masculino, chegando a 76,7% e 82,3% (respectivamente) naqueles pacientes acima dos 60 anos, deixando de evidenciar significância estatística nesta última faixa. Os autores concluíram que obesidade, gênero masculino e idade foram importantes fatores de risco para SAHOS, destacando-se a obesidade como fator mais relevante. Observaram ainda que, com o envelhecimento, as mulheres apresentavam mais SAHOS que os homens. Entretanto, apesar disso, em todos os estratos estudados, as mulheres apresentavam apnéia mais leve que os homens.

Conley e Legan (2006) reportaram caso de correção de apnéia obstrutiva do sono com cirurgia de distração osteogênica transversa e avanço bimaxilar. O paciente do sexo masculino, 59 anos, melonoderma, IAH = 44,8 obtido através de polissonografia, apresentava apnéia obstrutiva do sono severa. O seu IMC era de 28, demonstrando não ser um paciente obeso. Suas características dentofaciais eram Cl II divisão 1ª, arcos superior e inferior extremamente atrésicos, curva de Spee acentuada, palato profundo, sobremordida acentuada, severo apinhamento na região anterior da mandíbula, e leve apinhamento na maxila. A cefalometria apresentava retrusão bimaxilar, mais acentuada em mandíbula. O tratamento proposto para o paciente foi ortodôntico-cirúrgico, uma vez que desejava um tratamento definitivo para sua apnéia. A cirurgia foi dividida em dois estágios: a correção transversal da maxila (disjunção palatina) e mandíbula (distração osteogênica) e avanço bimaxilar (10 mm para maxila e 18 mm para mandíbula). Após a primeira cirurgia, os dentes foram alinhados e nivelados e a chave de canino foi obtida após a segunda cirurgia. O IAH reduziu de 44,8 para menos de 10, o que permitiu aos autores concluírem que a dimensão transversal, bem como a dimensão ântero-posterior são fatores etiológicos relevantes na SAHOS.

Santos Júnior et al. (2007) pesquisaram sobre mentoplastia para avanço do músculo genioglosso em pacientes com SAHOS. O estudo foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa. Foi realizado em dez indivíduos, de ambos os sexos, idade acima 18 anos, diagnóstico polissonográfico de apnéia (IAH > 5 e < 30), IMC < 30kg/m², obstrução na hipofaringe (Tipo III) ou na orofaringe e na hipofaringe (Tipo II), segundo classificação de Fujita et al.. Esse grupo apresentava diagnóstico cefalométrico de retrognatismo mandibular, obtido pela análise McNamara. Após a cirurgia de mentoplastia para avanço do músculo genioglosso, foram realizadas novas polissonografias e cefalometrias num período de quatro à seis meses do pós-operatório. Os resultados foram analisados pelo teste t-pareado. Observou-se que o IAH diminuiu de 12,4 (± 04,6) para 4,4 (± 05,7) (p < 0,001), o EAP aumentou de 7,9 (± 2,3 mm) para 10,8 (± 2,5 mm) (p< 0,001), a distância H-PM reduziu de 25,5 (± 6,8 mm) para 23,5 (± 6,9 mm) (p < 0,01). Os autores concluíram que a mentoplastia é uma alternativa para o tratamento de SAHOS, porém deve-se avaliar individualmente o sítio de obstrução para indicar a cirurgia ortognática ideal.

Paoli, Dekeister e Mayorca (2007) realizaram um estudo de caso sobre apnéia relacionada à fratura da ATM. A paciente foi uma mulher de 53 anos, com queixa de sonolência diurna excessiva, apesentando um IAH = 38, comprovado através de polissonografia. Ao exame clínico apresentou micrognatia e retrognatia mandibular e uma maxila com aspecto e tamanho normais, porém edêntula. Já a mandíbula continha apenas os incisivos em vestíbulo-versão. Aos três anos de idade essa mulher sofreu um trauma mandibular, que não foi tratado nem investigado. Porém, resultou em fratura da ATM do lado esquerdo, confirmada através de radiografia panorâmica. A radiografia cefalométrica mostrou hipoplasia mandibular e estreitamento VAS. E a tomografia computadorizada mostrou destruição da ATM esquerda. O tratamento planejado para o caso foi cirurgia na ATM esquerda para corrigir a anquilose e na mandíbula para corrigir a anatomia e o tamanho adequado (cirurgia de avanço mandibular e correção da inclinação do bloco ósseo dental anterior, que se apresentava em vestíbulo-versão. Isto para corrigir a musculatura do genioglosso). Conseqüentemente a apnéia seria tratada. Após dois meses de cirurgia, a sonolência diurna foi melhorada. Uma nova radiografia mostrou melhora na posição mandibular e alargamento amplo VAS. Após dois anos não havia mais nem apneia, nem ronco confirmados pelo exame de polissonografia. Assim, os autores concluíram que uma inteira colaboração entre os especialistas do sono e dos cirurgiões se faz necessário. Pois um diagnóstico preciso é fundamental para o planejamento e tratamento apropriado do caso, levando-se em consideração a melhora não só da função, mas também da estética.

Martins et al (2007) realizaram uma revisão de literatura sobre a fisiopatologia da SAHOS, e observaram que é multifatorial, incluindo idade, sexo, fatores hormonais, anatômicos e genéticos, postura e gravidade, gordura corporal , dentre outros. Encontraram uma correlação positiva entre idade, obesidade e circunferência do pescoço, isto é, com o avançar da idade aumentam o peso e o tamanho da circunferência do pescoço. Verificaram uma prevalência maior em homens, parecendo que as mulheres têm um mecanismo de defesa para manutenção da permeabilidade da VAS, através de um maior tônus do músculo genioglosso. Quanto aos fatores hormonais, observaram que o estrógeno e a progesterona promovem a manutenção da permeabilidade das VAS, através da melhora do tônus da musculatura, assim como do aumento do comando ventilatório. Os androgênios propiciam um maior depósito de gordura e relaxamento dos músculos dilatadores da faringe. O climatério e a síndrome dos ovários policísticos aumentam a chance de ocorrência de apnéia. Os fatores anatômicos encontrados nessa revisão foram micrognatia ou hipoplasia de mandíbula, estando associadas a um posicionamento posterior da base da língua, com estreitamento das VAS, assim como o espessamento das paredes laterais da faringe. Dentre os fatores genéticos, observaram que a estrutura crânio-facial, distribuição da gordura corpórea, controle neural das VAS e comando central da respiração são de caráter hereditário. Quanto à postura e gravidade, verificaram que o decúbito dorsal promoveu o posicionamento posterior da língua e do palato mole reduzindo a área da orofaringe. Já a gordura corporal apresentou-se elevando o IMC. Também foram observadas outras causas de apnéia, como a acromegalia, a síndrome de Down, o hipotireoidismo, as síndromes genéticas e as doenças de depósito (amiloidose e mucopolissacaridose), que podem promover o estreitamento das VAS predispondo a apnéia. Concluíram que a SAHOS é uma doença prevalente, com expressão clínica variável, em que fatores anatômicos, funcionais, neurais e genéticos interagem na sua gênese.

Chen et al. (2007) pesquisaram as mudanças no espaço aéreo da faringe em pacientes Classe III esqueléticos, tratados com Cirurgia Ortognática e Ortodontia. A amostra foi constituída de dois grupos de mulheres japonesas, com idade média de 18,6 anos. O grupo A, com 35 mulheres, submeteu-se à cirurgia de retrusão mandibular, e o grupo B, com 31 mulheres, submeteu-se a avanço de maxila e retrusão de mandíbula. A duração do tratamento ortodôntico foi em média de 16,6 meses pré-cirúrgico e 10,6 meses pós-cirúrgico. Os resultados foram obtidos comparando-se as medidas cefalométricas do pré-operatório (T1), com novas cefalometrias pós-operatórias em T2 (3 - 6 meses) curto prazo e T3 (após 2 anos de cirurgia - longo prazo). Nos pacientes que se submeteram a cirurgia apenas de mandíbula foram observadas diferenças significativas (p < 0,05) de estreitamento de orofaringe e hipofaringe, não apresentando diferenças significativas de nasofaringe. Já o grupo II, de cirurgia bimaxilar, apresentou diferenças significativas de alargamento do espaço aéreo na nasofaringe, sem alterações significativas para orofaringe e hipofaringe, à longo prazo. Dessa forma, os autores concluíram que a cirurgia bimaxilar seria preferível à cirurgia única de mandíbula, pois teria menores efeitos na redução do espaço aéreo faringeano, e prevenindo o desenvolvimento de apnéia obstrutiva do sono.

Pereira Filho et al. (2007) analisaram as variações cefalométricas do espaço aéreo faríngeo em indivíduos com Classe II de Angle, após a Cirurgia Ortognática para correção de deformidade dentofacial. A amostra constou da análise de 30 casos de indivíduos Classe II de Angle submetidos à cirurgia ortognática, sendo 15 casos operados na mandíbula. A análise cefalométrica foi realizada por meio de telerradiografias laterais padronizadas, que representassem duas fases operatórias de cada caso, ou seja, uma pré-operatória e uma pós-operatória (mínimo de 6 meses). Os parâmetros cefalométricos usados permitiram avaliar o espaço aéreo posterior em três níveis: a hipofaringe, a orofaringe e a nasofaringe. A análise esquelética foi realizada na base do crânio (N-S-Ba) e na mandíbula (Ar-Go-Me). A média das diferenças entre os valores pré e pós-operatórios das mensurações lineares (mm) e angulares (graus) foi avaliada pelo teste t-pareado. Estatisticamente, não houve redução do espaço aéreo faríngeo, após avanço cirúrgico. O que se observou foi que apenas duas medidas se mantiveram constantes e na maioria delas os valores aumentaram. Os autores concluíram que não ocorreu redução do espaço aéreo faríngeo após intervenção cirúrgica, houve aumento significativo do espaço aéreo faríngeo, independente do tipo de avanço cirúrgico e não se observou alteração esquelética (Ar-Go-Me e N-S-Ba) nos casos tratados com cirurgia de maxila e mandíbula.

Pae et al. (2008) realizaram uma pesquisa longitudinal sobre a alteração da posição vertical do osso hióide. Para tanto, utilizaram 163 radiografias cefalométricas, de indivíduos do sexo masculino, idade média 45,9 anos, IMC médio de 25,9, leucodermas, com dentição completa ou com dentes posteriores suficientes para promover uma parada vertical estável. As mudanças na posição do osso hióide foram analisadas duas vezes em cada radiografia em dois períodos de tempo (T1 e T2), com intervalo mínimo de dez anos. Foi utilizado o teste estatístico de ANOVA para avaliar os dados obtidos. Os pontos cefalométricos utilizados para o estudo foram três distâncias lineares medidas do osso hióide à sela, ao plano mandibular e ao retrognátio (ponto mais posterior da sínfise mandibular), além da medida angular formada pelos pontos gônio-hióide-mentoniano. A largura da faringe foi medida através da distância entre sua parede posterior e a superfície dorsal da língua. O comprimento foi medido da espinha nasal posterior à base da epiglote. Para classificar os tipos faciais, foi utilizado como parâmetro o ângulo Ângulo formado entre o plano mandibular e o plano de Frankfurt (FMA). Obteve-se características dolicofaciais em 71 radiografias (FMA > 29°), braquifaciais em 13 radiografias (FMA < 20°) e mesofaciais em 79 radiografias (FMA = 24°). Os resultados obtidos pelos autores foram: os valores médios e o desvio padrão (DP) das medidas do osso hióide em T1 foram 125,7 mm (DP = 8,13 mm) para medida entre osso hióide e sela; 20,2 mm (DP = 5,56 mm) entre osso hióide e plano mandibular; 41,29 mm (DP = 6,25 mm) entre osso hióide e ponto retrognátio; e 125,13° (DP = 13,30°) o ângulo formado pelos pontos gônio-hióide-mentoniano. Não houve diferenças significativas entre idade, IMC, FMA e intervalo de tempo; nem tampouco diferenças entre tipos faciais e medidas osso hióide em T1, exceto para hióide-retrognátio. Este se apresenta inverso ao FMA. A correlação entre FMA e comprimento da faringe, e FMA e a altura facial anterior é proporcional. Quando correlacionaram os valores de T1 e T2, encontraram relações significativas para FMA e mudança na posição do osso hióide, independente do tempo decorrido, e não encontraram diferenças significativas entre IMC e mudanças na posição do osso hióide, ou seja, não está associado à obesidade. O padrão dolicofacial apresentou a menor medida entre osso hióide e retrognátio, e o braquifacial, a maior. Os dolicofaciais e os mesofaciais tiveram maiores mudanças nas medidas da posição osso hióide ao longo dos anos, enquanto os braquifaciais apresentaram as menores alterações. Os autores concluíram que a posição do osso hióide muda com a idade, dependendo do tipo facial, em homens. Sugeriram que a contínua descida da posição do osso hióide pode estar relacionada às funções respiratórias, influenciadas pelo tipo facial, e não estão relacionadas com a obesidade.

Miyao et al. (2008) pesquisaram o papel da maloclusão em 97 japoneses, do sexo masculino, idade média 49,7 anos, não obesos e diagnóstico de SAHOS, obtido por polissonografia. Foram utilizados cefalogramas laterais, com pontos referência SNA, SNB, ANB, PAS, MP-H, PNS–P e modelos de estudo. As maloclusões foram avaliadas de acordo com método de Susami et al., em que foi considerado mordida profunda uma sobremordida > 5 mm, e trespasse horizontal acentuado, um sobressaliência > 6 mm. Para classificar a apnéia, foi considerado apneico o indivíduo com IAH > 5. Para definir obesidade, IMC ≥ 25 kg/m². Os autores obtiveram como resultados uma prevalência de mordida profunda e sobressaliência severa (ambos com apnéia) de 26,8 % e 43,3 %, respectivamente. Não existiram diferenças significativas entre não obesos (IMC < 25 kg/²) e obesos com apnéia com relação à idade, SNA, ANB, PAS, MP-H, PSN-P, mordida profunda ou sobressaliência. O SNB foi significativamente menor em não obesos que em obesos com apnéia. Índice apnéia foi maior em obesos que não obesos com apnéia. A análise de regressão múltipla revelou que o sobressaliência foi um fator significante para o índice apnéia, índice massa corporal e PAS. Já o PNS-P e BMI foram significativamente correlacionados com o índice de apnéia. Os autores concluíram que o sobressaliência está intimamente ligado à severidade da desordem respiratória do sono em pacientes não obesos, sugerindo que a maloclusão é um fator chave para o desenvolvimento da SAHOS.

Knorst, Souza e Martinez (2008) avaliaram o impacto do gênero e da obesidade em pacientes com SAHOS e identificaram fatores relacionados à sonolência excessiva nestes pacientes. Foram estudados 300 pacientes com SAHOS, avaliados consecutivamente num período de cinco anos e selecionados segundo os critérios: ter prontuário com dados clínicos completos; ter mais de 16 anos de idade; e ter diagnóstico de SAHOS confirmado pela polissonografia, com índice de apnéia/hipopnéia > 10 eventos/hora de sono. Todos os pacientes foram examinados prospectivamente por um dos autores, dentro de protocolo pré-estabelecido. Os testes estatísticos empregados foram o teste t de Student ou Mann-Whitney, o qui-quadrado, a análise da variância para grupos múltiplos ou teste de Kruskal-Wallis, dependendo do tipo de distribuição de dados. Dos 300 pacientes com SAHOS, 269 eram homens e 31 eram mulheres. A maioria dos pacientes (294) eram de cor branca. A média das idades foi de 47,2 ± 10,9 anos, variando entre 17 e 82 anos. O IMC utilizado para caracterizar o estado nutricional foi de 30,3 ± 5,2 kg/m2. Em 271 pacientes (91%) o IMC foi de 25 kg/m2 ou mais. Do total de pacientes, 123 (41%) apresentavam sobrepeso, 132 (44%) obesidade e 16 (5,3%) obesidade mórbida. Com o aumento da obesidade, foi observada uma elevação do IAH e da percentagem de tempo em apnéia, com concomitante queda do nível da saturação de Oxigênio no sangue (SpO2) mínima. Na estratificação dos pacientes de acordo com a gravidade da SAHOS, foram identificados 36 pacientes com doença leve (IAH < 15 eventos/hora de sono), 52 pacientes com doença moderada (IAH entre 15 e 30 eventos/hora de sono) e 208 pacientes com doença grave (IAH > 30 eventos/hora de sono). Não houve diferença entre os grupos em relação à idade (p = 0,80). O IMC variou significativamente, sendo de 25,9 ± 2,79 kg/m2, 27,5 ± 3,88 kg/m2 e 31,6 ± 5,34 kg/m2, respectivamente, nos três grupos de pacientes estratificados de acordo com a gravidade da SAHOS. Os autores concluíram que as mulheres com SAHOS apresentaram maior média de idade no momento do diagnóstico, e permaneceram menos tempo em apnéia. A obesidade teve efeito importante na gravidade da SAHOS. 

Tsai et al. (2009) estudaram as diferenças potenciais entre os sexos que prevêem os riscos associados com a severidade da SAHOS, nas variáveis antropométricas e cefalométricas. Os autores pesquisaram 109 indivíduos de Taiwan, sendo 76 homens e 33 mulheres, todos com dentição permanente completa, sem deformidade craniofacial aparente, sem histórico de tratamento ortodôntico e de cirurgia das VAS, e simetria clinicamente aceitável das arcadas dentárias. Dividiu-os em quatro grupos, de acordo com o índice de apnéia. O grupo 1 apresentava IAH ≤ 5, considerado roncadores simples, composto por 14 homens e nove mulheres. Grupo 2: IAH > 5 e ≤ 20, apnéia leve, composto por 29 homens e 14 mulheres. Grupo 3: IAH > 20 e ≤ 40, apnéia moderada, com 20 homens e 10 mulheres. Grupo 4: IAH > 40, apnéia severa, com 13 homens e nenhuma mulher. Aplicaram testes estatísticos do tipo Teste-t pareado, ANOVA e Student-t teste em seus resultados. Observaram que a circunferência do pescoço e o IMC tiveram um aumento estatisticamente significante com a severidade da síndrome em ambos os sexos. Quando comparou-se o grupo 1 com o grupo 3, o IMC em ambos os sexos e a circunferência do pescoço nas mulheres foi significativamente maior. Já o segundo, terceiro e quarto grupos apresentaram circunferência do pescoço maior nos homens que no primeiro grupo. A circunferência do pescoço nos homens foi maior que as mulheres em todos os grupos. O ângulo formado entre um ponto pré-determinado da vértebra C3, osso hióide e ponto mentoniano (C3HMe) nos homens de todos os grupos diminui com a severidade da apnéia. Não houve diferenças estatísticas em nenhuma medida angular entre os sexos no primeiro grupo. Entretanto, com a severidade da síndrome, o ângulo goníaco e o C3HMe nas mulheres se tornaram maior que nos homens. As medidas lineares ANS-Me (espinha nasal anterior ao ponto mentoniano) nos homens e o ANS-PNS (espinha nasal anterior à posterior) e HC3 (osso hióide à vértebra C3) nas mulheres aumentaram estatisticamente com a severidade da síndrome. A medida S-Go (sela ao gônio) nas mulheres diminuiu com a severidade da síndrome e HPM (osso hióide ao plano mandibular) foi o único ângulo que aumentou com a severidade da síndrome em ambos os sexos. Assim, os autores concluíram que existem diferenças óbvias entre os sexos nas características esqueléticas crânios-faciais que contribuem para a severidade da SAHOS. E para avaliá-las, devem ser usadas diferentes medidas antropométricas e cefalométricas para homens e mulheres.



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