Capítulo 7 Anatomia Macroscópica do Diencéfalo


Capítulo 10 Vascularização do Sistema Nervoso Central e Barreiras Encefálicas



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Capítulo 10

Vascularização do Sistema Nervoso Central e Barreiras Encefálicas

A — VASCULARIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

1.0 — IMPORTÂNCIA DA VASCULARIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O sistema nervoso é formado de estruturas nobres e altamente especializadas, que exigem para seu metabolismo um suprimento permanente e elevado de glicose e oxigênio. Com efeito, a atividade funcional do encéfalo depende de um processo de oxidação de carboidratos e não pode, mesmo temporariamente, ser sustentada por metabolismo anaeróbio. Assim, o consumo de oxigênio e glicose pelo encéfalo é muito elevado, o que requer um fluxo sangüíneo geralmente intenso. Quedas na concentração de glicose e oxigênio no sangue circulante ou, por outro lado, a suspensão do afluxo sangüíneo ao encéfalo não são toleradas além de um período muito curto. Aparada da circulação cerebral por mais de sete segundos leva o indivíduo à perda da consciência. Após cerca de cinco minutos começam a aparecer lesões que são irreversíveis, pois, como se sabe, as células nervosas não se regeneram. Isso acontece, por exemplo, como conseqüência de paradas cardíacas que podem ocorrer acidentalmente durante anestesias gerais. Áreas diferentes do sistema nervoso central são lesadas em tempos diferentes, sendo que as áreas filogeneticamente mais recentes são as que primeiro se alteram. Assim, o neocórtex será lesado antes do páleo e do arquicórtex, e o sistema nervoso supra-segmentar antes do segmentar. A área lesada em último lugar é o centro respiratório situado no bulbo. Os processos patológicos que acometem os vasos cerebrais, tais como tromboses, embolias e hemorragias, ocorrem com uma freqüência cada vez maior com o aumento da vida média do homem moderno. Eles interrompem a circulação de determinadas áreas encefálicas, causando necrose e amolecimento do tecido nervoso, acompanhados de alterações motoras, sensoriais ou psíquicas, que podem ser características para a área e a artéria lesada. A prevenção, diagnóstico e tratamento de todos estes processos exige um estudo da vascularização do sistema nervoso central, o que será feito a seguir, considerando-se separadamente o encéfalo, a medula, a vascularização arterial e a venosa. Os capilares do sistema nervoso central serão estudados no final deste capítulo (item 4.2). Cumpre lembrar que no sistema nervoso central, ao que parece, não existe circulação linfática. Por outro lado, existe aí a circulação liquórica, já estudada, que, entretanto, não corresponde quer anatômica, quer funcionalmente à circulação linfática.

2.0 — VASCULARIZAÇÃO DO ENCÉFALO

2.1 — FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL

O fluxo sangüíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas pelo do rim e do coração. Calcula-se que em um minuto circula pelo encéfalo uma quantidade de sangue aproxima-

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damente igual a seu próprio peso. O estudo dos fatores que regulam o fluxo sangüíneo é de grande importância clínica. Conforme demonstrou Kety (1950) (Nota *), o fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional à diferença entre a pressão arterial (PA) e a pressão venosa (PV) e inversamente proporcional à resistência cerebrovascular (RCV)(Nota **). Assim temos:

Fórmula: FSC IGUAL A PA MENOS PV DIVIDIDO POR RCV

Como a pressão venosa cerebral varia muito pouco, a fórmula pode ser simplificada: Fórmula: FSC IGUAL A PA DIVIDIDO POR RCV, ou seja, o Fluxo sangüíneo cerebral é diretamente proporcional à pressão arterial e inversamente proporcional à resistência cerebrovascular. Assim, as variações da pressão arterial sistêmica refletem-se diretamente no fluxo sangüíneo cerebral, o que explica o fato de que a sintomatologia de certas lesões que diminuem o calibre dos vasos cerebrais (arteriosclerose) são mais graves em pessoas hipotensas.

A resistência cerebrovascular depende principalmente dos seguintes fatores:

a) pressão intracraniana — cujo aumento, decorrente de condições diversas (veja Cap. 8, item 6.0), eleva a resistência cerebrovascular;

b) condição da parede vascular—que pode estar alterada em certos processos patológicos, como as arterioescleroses, que aumentam consideravelmente a resistência cerebrovascular;

c) viscosidade do sangue;

d) calibre dos vasos cerebrais — regulado por fatores humorais e nervosos, estes últimos representados por fibras do sistema nervoso autônomo, que se distribuem na parede das arteríolas cerebrais. Entre os fatores humorais, o mais importante é o CO2, cuja ação vasodilatadora dos vasos cerebrais é muito grande.

Com o emprego de algumas técnicas modernas (Nota ***), pôde-se medir o fluxo sangüíneo em áreas restritas do cérebro de um indivíduo e assim estudar as variações desse fluxo, entre as diversas áreas, em diferentes condições fisiológicas e patológicas. Verificou-se que o fluxo sangüíneo é maior nas áreas mais ricas em sinapse, de tal modo que, na substância cinzenta, ele é maior que na branca, o que obviamente está relacionado com a maior atividade metabólica da substância cinzenta. No córtex cerebral existem diferenças entre os fluxos sangüíneos das diversas áreas, mas estas diferenças tendem a diminuir durante o sono. O fluxo sangüíneo de uma determinada área do cérebro varia com seu estado funcional. Assim, medindo-se o fluxo sangüíneo na área visual do córtex de um animal, verifica-se que ele aumenta consideravelmente quando o animal é colocado diante de um foco luminoso, o que determina a chegada de impulsos nervosos no córtex visual. Sabendo-se que i. atividade celular causa liberação de CO2 e que este aumenta o calibre vascular, pode-se entender os aumentos locais do fluxo sangüíneo em áreas cerebrais submetidas a uma maior solicitação funcional.

2.2 — VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO ENCÉFALO

2.2.1 — Peculiaridades da Vascularização Arterial do Encéfalo

O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas e vertebrais, originadas no pescoço, onde, entretanto, não dão nenhum ramo importante, sendo, pois, especializadas para a irrigação do encéfalo. Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico, o polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral. Deste modo, a vascularização do encéfalo é peculiar, pois, ao contrário da maioria das vísceras, não possui

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um hilo para a penetração dos vasos. Estes penetram no encéfalo a partir de vários pontos de sua superfície. Do ponto de vista de sua estrutura, as artérias cerebrais são também peculiares. Elas têm, de um modo geral, paredes finas, comparáveis às paredes de veias de mesmo calibre situadas em outras áreas do organismo. Este é um fator que torna as artérias cerebrais especialmente propensas às hemorragias. A túnica média das artérias cerebrais tem menos fibras musculares, e a túnica elástica interna é mais espessa e tortuosa que a de artérias de outras áreas. Este espessamento da túnica elástica interna constitui um dos dispositivos anatômicos que protegem o tecido nervoso, amortecendo o choque da onda sistólica responsável pela pulsação das artérias. Existem outros dispositivos anatômicos com a mesma finalidade, sendo um deles a existência de espaços perivasculares contendo líquor, como já foi referido no capítulo anterior (item 4.0). Também contribui para amortecer o choque da onda sistólica a tortuosidade que apresentam as artérias carótidas internas e as artérias vertebrais ao penetrar no crânio, assim como as artérias que saem do polígono de Willis (Fig. 10.1). No homem, ao contrário do que ocorre em outros mamíferos, há uma quase independência entre as circulações arteriais intracraniana e extracraniana. As poucas anastomoses existentes, na maioria das vezes, são incapazes de manter uma circulação colateral útil em caso de obstrução no território da carótida interna. Entretanto, tem uma certa importância a anastomose entre a artéria angular, derivada da carótida externa, e a artéria nasal, ramo da artéria oftálmica, que por sua vez deriva da carótida interna. Esta anastomose pode manter a circulação da órbita e de parte das vias ópticas em casos de obstrução da carótida interna. A seguir, estudaremos as artérias carótidas internas e vertebrais, que constituem, com as artérias basilares, os dois sistemas de irrigação encefálica, o sistema carotídeo interno e o sistema vértebro-basilar.

2.2.2 — Artéria Carótida Interna (Figs. 4.2, 10.1)

Ramo de bifurcação da carótida comum, a artéria carótida interna, após um trajeto mais ou menos longo no pescoço, penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso temporal,

atravessa o seio cavernoso, no interior do qual descreve em um plano vertical uma dupla curva, formando um S, o sifão carotídeo (Fig. 9.2), que aparece muito bem nas arteriografias da carótida (Fig. 10.4). A seguir perfura a dura-máter e a aracnóide e, no início do sulco lateral, próximo à substância perfurada anterior, divide-se em seus dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e anterior (Fig. 10.1). Além de seus dois ramos terminais, a artéria carótida interna dá os seguintes ramos mais importantes:

a) artéria oftálmica — emerge da carótida quando esta atravessa a dura-máter, logo abaixo do processo clinóide anterior. Irriga o bulbo ocular e formações anexas (Fig. 9.2);

b) artéria comunicante posterior (Fig. 10.1) -— anastomosa-se com a artéria cerebral posterior, ramo da basilar, contribuindo para a formação do polígono de Willis;

c) artéria corióidea anterior (Fig. 10.1) — dirige-se para trás, ao longo do tracto óptico, penetra no corno inferior do ventrículo lateral, irrigando os plexos corióides e parte da cápsula interna.

2.2.3 — Artérias Vertebral e Basilar (Figs. 9.2,10.1)

As artérias vertebrais direita e esquerda des-tacam-se das artérias subclávias, direita e esquerda correspondentes, sobem no pescoço dentro dos forames transversos das vértebras cervicais, perfuram a membrana atlanto-occipital, a dura-máter e a aracnóide, penetrando no crânio pelo forame magno. Percorrem a seguir a face ventral do bulbo (Fig. 10.1) e, aproximadamente ao nível do sulco bulbo-pontino, fundem-se para constituir um tronco único, a artéria basilar (Fig. 10.1). As artérias vertebrais dão origem às duas artérias espinhais posteriores e à artéria espinhal anterior, que serão estudadas a propósito da vascularização da medula (Fig. 10.1). Originam ainda as artérias cerebelares inferiores posteriores, que irrigam a porção inferior e posterior do cerebelo, bem como a área lateral do bulbo. A artéria basilar percorre geralmente o sulco basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as artérias cerebrais posteriores direita e esquerda, que serão estudadas mais adiante.

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Fig. 10.1 — Artérias da base do encéfalo. Círculo arterial do cérebro (polígono de Willis).

Neste trajeto a artéria basilar emite os seguintes a) artéria cerebelar superior — nasce da ramos mais importantes (Fig. 10.1):

a) artéria cerebelar superior- nasce da basilar, logo atrás das cerebrais poste-

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riores, distribuindo-se ao mesencéfalo e parte superior do cerebelo;

b) artéria cerebelar inferior anterior — distribui-se à parte anterior da face inferior do cerebelo;

c) artéria do labirinto -— penetra no meato acústico interno junto com os nervos facial e vestibulococlear, vascularizando estruturas do ouvido interno.

2.2.4 — O Círculo Arterial do Cérebro

O círculo arterial do cérebro ou polígono de Willis é uma anastomose arterial de forma poligonal situado na base do cérebro, onde circunda o quiasma óptico e o túber cinéreo, relacionando-se ainda com a fossa interpeduncular e a substância perfurada anterior (Fig. 10.1 )É formado pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, média e posterior, pela artéria comunicante anterior e pelas artérias comunicantes posteriores, direita e esquerda (Fig. 10.1). A artéria comunicante anterior é pequena e anastomosa as duas artérias cerebrais anteriores adiante do quiasma óptico. As artérias comuni- cantes posteriores unem de cada lado as carótidas internas com as cerebrais posteriores correspondentes. Deste modo elas anastomosam o sistema carotídeo interno ao sistema vertebral. Entretanto, esta anastomose é apenas potencial, pois, em condições normais, não há passagem significativa de sangue do sistema vertebral para o carotídeo interno ou vice-versa. Do mesmo modo, praticamente não existe troca de sangue entre as metades esquerda e direita do círculo arterial. O círculo arterial do cérebro, em casos favoráveis, permite a manutenção de um fluxo sangüíneo adequado em todo o cérebro, em casos de obstrução de uma (ou mais) das quatro artérias que irrigam o cérebro. E fácil entender que a obstrução, por exemplo, da carótida direita determina uma queda de pressão no seu território, o que faz com que o sangue flua para aí através da artéria comunicante anterior e da artéria comunicante posterior direita. Entretanto, o círculo arterial do cérebro é sede de muitas variações, que tornam imprevisível o seu comportamento diante de um determinado quadro de obstrução vascular. Demais, o estabelecimento de uma circulação colateral adequada, também aqui, como em outras áreas, depende de vários fatores, tais como a rapidez

com que se instala o processo obstrutivo e o estado da parede arterial, o qual, por sua vez, depende da idade do paciente. As artérias cerebrais anterior, média e posterior dão ramos corticais e ramos centrais. Os ramos corticais destinam-se à vascularização do córtex e substância branca subjacente. Os ramos centrais emergem do círculo arterial do cérebro, ou seja, da porção proximal de cada uma das artérias cerebrais e das artérias comunicantes (Fig. 10.1). Eles penetram perpendicularmente na base do cérebro e vascularizam o diencéfalo, os núcleos da base e a cápsula interna. Quando se retira a pia-máter, permanecem os orifícios de penetração destes ramos centrais, o que valeu às áreas onde eles penetram a denominação de substância perfurada, anterior e posterior. São especialmente importantes, e recebem a denominação de artérias estriadas, os ramos centrais que se destacam da artéria cerebral média e penetram na substância perfurada anterior, vascularizando a maior parte do corpo estriado e da cápsula interna. (Nota *) Tendo em vista que pela cápsula interna passam quase todas as fibras de projeção do córtex, pode-se entender que lesões destas artérias são particularmente graves (Nota **). Classicamente admitia-se que os ramos centrais do polígono de Willis não se anastomosavam. Sabemos hoje que estas anastomoses existem mas são escassas, de tal modo que estas artérias comportam-se funcionalmente como artérias terminais.

2.2.5 — Território Cortical das Três Artérias Cerebrais (Figs. 10.2, 10.3)

Ao contrário dos ramos profundos, os ramos corticais das artérias cerebrais possuem anastomoses, pelo menos em seu trajeto na superfície do cérebro. Entretanto, estas anastomoses usualmente são insuficientes para a manutenção de uma circulação colateral adequada em casos

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Fig. 10.2 — Artérias da face súpero-lateral do cérebro.

de obstrução de uma destas artérias ou de seus ramos mais calibrosos. Resultam, pois, nestes casos, lesões de áreas mais ou menos extensas do córtex cerebral com um quadro sintomatológico característico das síndromes das artérias cerebrais anterior; média e posterior. O estudo minucioso destas síndromes, objeto dos cursos de neurologia, exige um conhecimento dos territórios corticais irrigados pelas três artérias cerebrais, o que será feito a seguir.

a) artéria cerebral anterior — um dos ramos de bifurcação da carótida interna, a artéria cerebral anterior dirige-se para diante e para cima, ganha a fissura longitudinal do cérebro (Fig. 10.3), curva-se em torno do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face mediai de cada hemisfério desde o lobo frontal até o sulco parieto-occipital. Distribui-se também à parte mais alta da face súpero-lateral de cada hemisfério, onde se limita com o território da artéria cerebral média (Fig.10.2). A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores causa, entre outros sintomas, paralisia e diminuição da sensibilidade no membro inferior do lado posterior

oposto, decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e sensitiva que correspondem à perna e que se localizam na porção alta dos giros pré e pós-central (lóbulo paracentral).

b) artéria cerebral média — ramo principal da carótida interna, a artéria cerebral média percorre o sulco lateral em toda a sua extensão, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face súpero- lateral de cada hemisfério (Fig. 10.2). Este território compreende áreas corticais importantes, como a área motora, a área somestésica, o centro da palavra falada e outras. Obstruções da artéria cerebral média, quando não são fatais, determinam sintomatologia muito rica, com paralisia e diminuição da sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto no membro inferior), podendo haver ainda graves distúrbios da linguagem. O quadro é especialmente grave se a obstrução atingir também ramos profundos da artéria cerebral média (artérias estriadas), que, como já foi exposto, vascularizam os núcleos da base e a cápsula interna.

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Fig. 10.3 — Artérias da face mediai c inferior do cérebro.

c) artéria cerebral posterior — ramos de bifurcação da artéria basilar (Figs. 10.2 e

10.3), as artérias cerebrais posteriores dirigem-se para trás, contornam o pedúnculo cerebral e, percorrendo a face inferior do lobo temporal, ganham o lobo occipital. A artéria cerebral posterior irriga, pois, a área visual situada no lobo occipital, e sua obstrução causa cegueira em uma parte do campo visual.

2.3 — VASCULARIZAÇÃO VENOSA DO ENCÉFALO

2.3.1 — Generalidades

As veias do encéfalo, de um modo geral, não acompanham as artérias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas. Drenam para os seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias jugulares internas, que recebem praticamente todo o sangue venoso encefálico. Os seios da dura-máter ligam-se também às veias extracranianas por meio de pequenas veias emissárias que passam através de pequenos forame s no crânio. As paredes das veias encefálicas são muito finas e praticamente desprovidas de musculatura. Faltam assim os elementos necessários a uma regulação ativa da circulação venosa. Esta se faz principalmente sob a ação de três forças:

a) aspiração da cavidade torácica, determinada pelas pressões subatmosféricas da cavidade torácica, mais evidente no início da inspiração;

b) força da gravidade, notando-se que o retorno sangüíneo do encéfalo se faz a favor da gravidade, o que torna desnecessária a existência de válvulas nas veias cerebrais;

c) pulsação das artérias, cuja eficácia é aumentada pelo fato de que se faz em uma cavidade fechada. Este fator é mais eficiente no seio cavernoso, cujo sangue recebe diretamente a força expansiva da carótida interna, que o atravessa.

O leito venoso do encéfalo é muito maior que o arterial; conseqüentemente, a circulação venosa é muito mais lenta. A pressão venosa no encéfalo é muito baixa e varia muito pouco em razão da grande distensibilidade das veias e seios. Os seios da dura-máter já foram estudados no capítulo anterior (item 2.3). A seguir serão descritas as principais veias do encéfalo.

2.3.2 — Veias do Cérebro

As veias do cérebro dispõem-se em dois sistemas: o sistema venoso superficial e o sistema venoso profundo. Embora anatomicamen-

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te distintos, estes dois sistemas são unidos por numerosas anastomoses.

2.3.2.1 —Sistema Venoso Superficial

É constituído por veias que drenam o córtex e a substância branca subjacente, anastomosam-se amplamente na superfície do cérebro, onde formam grandes troncos venosos, as veias cerebrais superficiais, que desembocam nos seios da dura-máter. Distinguem-se veias cerebrais superficiais superiores e inferiores.

As veias cerebrais superficiais superiores (Figs. 9.1, 9.3) provêm da face mediai e da metade superior da face súpero-lateral de cada hemisfério desembocando no seio sagital superior. As veias cerebrais superficiais inferiores provêm da metade inferior da face súpero-lateral de cada hemisfério e de sua face inferior, terminando nos seios da base (petroso superior e cavernoso) e no seio transverso. A principal veia superficial inferior é a veia cerebral média superficial, que percorre o sulco lateral e termina, em geral, no seio cavernoso. (Nota *)

23.2.2 — Sistema Venoso Profundo

Compreende veias que drenam o sangue de regiões situadas profundamente no cérebro, tais como: o corpo estriado, a cápsula interna, o diencéfalo e grande parte do centro branco medular do cérebro. A mais importante veia deste sistema é a veia cerebral magna ou veia de Galeno, para a qual converge quase todo o sangue do sistema venoso profundo do cérebro. A veia cerebral magna é um curto tronco venoso ímpar e mediano formado pela confluência das veias cerebrais internas, logo abaixo do esplênio do corpo caloso, desembocando no seio reto (Fig. 9.1). Suas paredes muito finas são facilmente rompidas, o que às vezes ocorre em recém-nascidos como resultado de traumatismos da cabeça durante o parto.

2.4 — ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Injetando-se contraste nas artérias vertebral ou carótida interna e tirando-se uma seqüência de radiografias, consegue-se visualizar em tempos sucessivos as artérias (Figs. 10.4 a 10.6), veias e seios do encéfalo. Esta técnica, hoje rotineira, é de grande valia para o diagnóstico e localização de processos patológicos que acometem os vasos cerebrais, tais como aneurismas, tromboses, embolias, lesões traumáticas etc. Pode, ainda, localizar processos expansivos das cavidades cranianas (como, por exemplo, tumores cerebrais) pelo desvio que determinam no trajeto normal dos vasos cranianos. É fácil entender que a interpretação das angiografias ' cerebrais exige um conhecimento bastante preciso da disposição dos vasos que irrigam o encéfalo. Para o estudo de estruturas supratentoriais, indica-se a angiografia feita pela carótida esquerda ou direita, conforme o lado onde se suspeita que esteja localizada a lesão (Figs. 10.4,10.5). Para o estudo das estruturas da fossa infratentorial e de parte do cérebro, indica-se a angiografia feita pela vertebral (Fig. 10.6). Neste caso, o contraste pode ser injetado indiferentemente de um ou de outro lado, pois as duas artérias unem-se para formar a basilar. Deve-se, entretanto, escolher o lado apropriado em caso de suspeita de lesão da artéria cerebelar inferior posterior, uma vez que ela se destaca da própria artéria vertebral.

Para visualização dos seios da dura-máter, em certos casos, há vantagem em se fazer a sinugrafia direta, na qual o contraste é injetado diretamente dentro dos seios.

3.0 — VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA

A medula espinhal é irrigada pelas artérias espinhais anterior e posteriores, ramos da artéria vertebral, e pelas artérias radiculares, que penetram na medula com as raízes dos nervos espinhais.

A artéria espinhal anterior é um tronco único formado pela confluência de dois curtos ramos recorrentes que emergem das artérias vertebrais direita e esquerda (Fig. 10.1). Dispõe-se superficialmente na medula, ao longo da fissura mediana anterior até ao cone medular (Fig. 4.5). Emite as artérias sulcais, que se destacam perpendicularmente e penetram no

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tecido nervoso pelo fundo da fissura mediana anterior. As artérias espinhais anteriores vascularizam as colunas e os funículos anterior e lateral da medula.

As artérias espinhais posteriores direita e esquerda emergem das artérias vertebrais cor-

Fig. 10.4 - - Arteriografia carotídea cm incidência lateral. AC A = artéria cerebral anterior; RACM = ramos da artéria cerebral média (grupo silviano dos neuro-radiologistas); ACI = artéria carótida interna; SC = sifão carotídeo; AO= artéria occipital, ramo da carótida externa. (Gentilezado Prof. Guilherme Cabral Filho.)

Fig. 10.5—Arteriografia carotídea cm incidência ântero-posterior (AP). ACI = artéria carótida interna; AC A = artéria cerebral anterior; RACM = ramos da artéria cerebral média (grupo silviano dos neuro-radiologistas); RACE = ramo da artéria carótida externa. (Gentileza do Prof. Guilherme Cabral Filho.)




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