Capítulo 7 Anatomia Macroscópica do Diencéfalo


Capítulo 9 - Meninges - Líquor



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Capítulo 9 - Meninges - Líquor

1.0 - MENINGES

O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas denominadas meninges e que são classicamente três: dura-máter, aracnóide e pia-máter. A aracnóide e a pia-máter, que no embrião constituem um só folheto, são, às vezes, consideradas como uma formação única, a leptomeninge, ou meninge fina, distinta da paquimeninge, ou meninge espessa, constituída pela dura-máter. O conhecimento da estrutura e da disposição das meninges é muito importante não só para a compreensão de seu importante papel de proteção dos centros nervosos, mas também porque elas são freqüentemente acometidas por processos patológicos, como infecções (meningites) ou tumores (meningiomas). Além do mais, o acesso cirúrgico ao sistema nervoso central envolve, necessariamente, contato com as meninges, o que torna o seu conhecimento muito importante para o neurocirurgião. No Capítulo 4 (item 5.0) foram feitas algumas considerações sobre as meninges e estudou-se sua disposição na medula espinhal. Estas membranas serão a seguir estudadas com mais profundidade, descrevendo-se sua disposição em tomo do encéfalo.

1.1 - DURA-MÁTER

A meninge mais superficial é a dura-máter, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo vasos e nervos. A dura-máter do encéfalo difere da dura-máter espinhal por ser formada por dois folhetos, externo e interno, dos quais apenas o interno continua com a dura-máter espinhal (Fig. 9.5). O folheto externo adere intimamente aos ossos do crânio e comporta-se como periósteo destes ossos. Ao contrário do periósteo de outras áreas, o folheto externo da dura-máter não tem capacidade osteogênica, o que dificulta a consolidação de fraturas no crânio e torna impossível a regeneração de perdas ósseas na abóbada craniana. Esta peculiaridade, entretanto, é vantajosa, pois a formação de um calo ósseo na superfície internados ossos do crânio pode constituir grave fator de irritação do tecido nervoso. Em virtude da aderência da dura-máter aos ossos do crânio, não existe no encéfalo um espaço epidural como na medula. A dura-máter, e em particular seu folheto externo, é muito vascularizada. No encéfalo, a principal artéria que irriga a dura-máter é a artéria meníngea média (Fig. 9.2), ramo da artéria maxilar.

A dura-máter, ao contrário das outras meninges, é ricamente inervada. Como o encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas, toda ou quase toda a sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, responsável, assim, pela maioria das dores de cabeça.

1.1.1 - Pregas da Dura-Máter do Encéfalo (Figs. 9.1, 9.3, 9.5)

Em algumas áreas, o folheto interno da dura-máter destaca-se do externo para formar pregas que dividem a cavidade craniana em comparti-

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Fig. 9.1: Pregas e seios da dura-máter do encéfalo.

mentos que se comunicam amplamente. As principais pregas são as seguintes:

a) foice do cérebro - é um septo vertical mediano em forma de foice, que ocupa a fissura longitudinal do cérebro separando os dois hemisférios cerebrais (Fig. 9.1);

b) tenda do cerebelo - projeta-se para diante como um septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo (Fig. 9.1). A tenda do cerebelo separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em um compartimento superior, ou supratentorial, e outro inferior, ou infratentorial. Esta divisão é de grande importância clínica, pois a patologia das afecções (especialmente os tumores) supratentoriais é muito diferente das infratentoriais. Aborda anterior livre da tenda do cerebelo, denominada incisura da tenda, ajusta-se ao mesencéfalo. Esta relação tem importância clínica, pois a incisura da tenda pode, em certas circunstâncias, lesar o mesencéfalo e os nervos troclear e oculomotor, que nele se originam,

c) foice do cerebelo — pequeno septo vertical mediano, situado abaixo da tenda do

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cerebelo entre os dois hemisférios cerebelares (Fig. 9.1).

d) diafragma da sela (Fig. 9.2) — pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a selatúrcica, deixando apenas um pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária. Por este motivo, quando se retira o encéfalo de um cadáver, esta haste geralmente se rompe, ficando a hipófise dentro da sela túrcica. O diafragma da sela isola e protege a hipófise, mas dificulta consideravelmente a cirurgia desta glândula.

1.1.2 - Cavidades da Dura-Máter

Em determinadas áreas os dois folhetos da dura-máter do encéfalo separam-se, delimitando cavidades. Uma delas é o cavo trigeminal (de Meckel), ou loja do gânglio trigeminal, que contém o gânglio trigeminal (Fig. 9.2). Outras cavidades são revestidas de endotélio e contêm sangue, constituindo os seios da dura-máter, que se dispõem principalmente ao longo da inserção das pregas da dura-máter. Os seios da dura-máter serão estudados a seguir.

1.1.3 - Seios da Dura-Máter (Figs. 9.1, 9.2, 9.3)

São canais venosos revestidos de endotélio situados entre os dois folhetos que compõem a dura-máter encefálica. A maioria dos seios tem secção triangular e suas paredes, embora finas, são mais rígidas que a das veias e geralmente não se colabam quando seccionadas. Alguns seios apresentam expansões laterais irregulares, as lacunas sangüíneas, mais freqüentes de cada lado do seio sagital superior (Fig. 9.1). O sangue proveniente das veias do encéfalo e do bulbo ocular é drenado para os seios da dura-máter e destes para as veias jugulares internas. Os seios comunicam-se com veias da superfície externa do crânio através de veias emissárias, que percorrem forames ou canalículos que lhes são próprios, nos ossos do crânio. Os seios dispõem-se principalmente ao longo da inserção das pregas da dura-máter, distinguindo-se seios em relação com a abóbada e com a base do crânio. Os seios da abóbada são os seguintes:

a) seio sagital superior — ímpar e mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro (Fig. 9.3). Termina próximo à protuberância occipital interna na chamada confluência dos seios, formada pela confluência dos seios sagital superior, reto e occipital e pelo início dos seios transversos esquerdo e direito (Fig. 9.1) (nota *);

b) seio sagital inferior — situa-se na margem livre da foice do cérebro, terminando no seio reto (Fig. 9.1);

c) seio reto — localiza-se ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Recebe em sua extremidade anterior o seio sagital inferior e a veia cerebral magna (Figs. 9.1 e 9.2), terminando na confluência dos seios;

d) seio transverso — é par e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital, desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso temporal, onde passa a ser deno-minado seio sigmóide (Figs. 9.1 e 9.2);

e) seio sigmóide — em forma de S, é uma continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua diretamente com a veia jugular interna (Figs. 9.1 e 9.2). O seio sigmóide drena a quase totalidade do sangue venoso da cavidade craniana;

f) seio occipital — muito pequeno e irreguiar, dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo (Figs. 9.1 e 9.2).

Os seios venosos da base são os seguintes:

a) seio cavernoso (Fig. 9.2) — um dos mais importantes seios da dura-máter, o seio cavernoso é uma cavidade bastante grande e irregular, situada de cada lado do corpo do esfenóide e da sela túrcica. Recebe o sangue proveniente das veias oftálmica superior (Fig. 9.2) e central da retina, além de algumas veias do cérebro. Drena através dos seios petroso superior e petroso inferior, além de comunicar-se com o seio cavernoso do lado oposto através do seio intercavernoso. O seio cavernoso é atravessado pela artéria carótida

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Fig. 9.2: Base do crânio. A dura-máter foi removida do lado direito e mantida do lado esquerdo.

interna, pelo nervo abducente e, já próximo à sua parede lateral, pelos nervos troclear, oculomotor e pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo (Fig. 9.2). Estes elementos são separados do sangue do seio por um revestimento endotelial, e sua re-

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lação com o seio cavernoso é de grande importância clínica. Assim, aneurismas da carótida interna ao nível do seio cavernoso comprimem o nervo abducente e, em certos casos, os demais nervos que atravessam o seio cavernoso, determinando distúrbios muito típicos dos movimentos do bulbo ocular. Pode haver perfuração da carótida interna dentro do seio cavernoso, formando-se, assim, um curto-circuito artério-venoso (fístula carótido-cavernosa) que determina dilatação e aumento da pressão no seio cavernoso. Isto faz com que se inverta a circulação nas veias que nele desembocam, como as veias oftálmicas, resultando grande pro- trusão do bulbo ocular, que pulsa simultaneamente com a carótida (exoftálmico pulsátil). Infecções superficiais da face (como espinhas do nariz) podem se propagar ao seio cavernoso, tornando-se, pois, intracranianas, em virtude das comunicações que existem entre as veias oftálmicas, tributárias do seio cavernoso, e a veia angular, que drena a região nasal;

b) seios intercavemosos — unem os dois seios cavernosos envolvendo a hipófíse (Fig. 9.2);

c) seio esfenoparietal — percorre a face interior da pequena asa do esfenóide e desemboca no seio cavernoso (Fig. 9.2);

d) seio petroso superior — dispõe-se de cada lado, ao longo da inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa do osso temporal. Drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmóide, terminando próximo à continuação deste com a veia jugular interna (Fig. 9.2).

e) seio petroso inferior — percorre o sulco petroso inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina lançando- se na veia jugular interna (Fig. 9.2);

f) plexo basilar — ímpar, ocupa a porção basilar do occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso, liga-se ao plexo do forame occipital e através deste ao plexo venoso vertebral interno (Fig. 9.2).

1.2 - ARACNÓIDE

Membrana muito delicada, justaposta à du ra-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço subdural, contendo pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas. A aracnóide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo (Fig. 9.3), que contém o líquido cérebro-espinhal, ou líquor, havendo ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula (Fig. 9.5). Considera-se também como pertencendo à aracnóide as delicadas trabéculas que atravessam o espaço para se ligar à pia-ináter, e que são denominadas trabéculas aracnóides (Fig. 9.3). Estas trabéculas lembram, em aspecto, uma teia de aranha, donde o nome de aracnóide, semelhante à aranha.

1.2.1 - Cisternas Subaracnóideas (Fig. 9.4)

A aracnóide justapõe-se à dura-máter e ambas acompanham apenas grosseiramente a superfície do encéfalo. A pia-máter, entretanto, adere-se intimamente a esta superfície que acompanha em todos os giros, sulcos e depressões. Deste modo, a distância entre as duas membranas, ou seja, a profundidade do espaço subaracnóideo é variável, sendo muito pequena no cume dos giros e grande nas áreas onde parte do encéfalo se afasta da parede craniana. Formam-se assim nestas áreas dilatações do espaço subaracnóideo, as cisternas subaracnóideas, que contêm grande quantidade de líquor. As cisternas mais importantes são as seguintes;

a) cisterna cerebelo-medular, ou cisterna magna, (Figs. 9.3, 9.5) — ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo e a face dorsal do bulbo o tecto do IV ventrículo. Continua caudalmente com o espaço subaracnóideo da medula e liga-se ao IV ventrículo através de sua abertura mediana (Figs. 9.3, 9.5). A cisterna cere- belo-medular é de todas a maior e mais importante, sendo às vezes utilizada para obtenção de líquor através das punções subocciptais, em que a agulha é introduzida entre o occipital e a primeira vértebra cervical;

b) cisterna pontina — situada ventralmente à ponte (Fig. 9.4);

c) cisterna interpeduncular — localizada na fossa interpeduncular (Fig. 9.4);

d) cisterna quiasmática — situada adiante do quiasma óptico (Fig. 9.4);

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Fig. 9.3: Secção transversal do seio sagital superior mostrando uma granulação aracnóidea e a disposição das meninges e espaços meníngeos.

c) cisterna superior — (cisterna da veia cerebral magna) — situada dorsal mente ao tecto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso (Fig. 9.4), a cisterna superior corresponde pelo menos em parte à cisterna ambiens, termo usado principalmente pelos clínicos;

f) cisterna da fossa lateral do cérebro — corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério.

1.2.2 - Granulações Aracnóideas

Em alguns pontos a aracnóide forma pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter, constituindo as granulações aracnóideas, mais abundantes no seio sagital superior (Figs. 9.1 e 9.3). As granulações aracnóideas levam pequenos prolongamentos do espaço subaracnóideo, verdadeiros divertículos deste espaço, nos quais o líquor está separado do sangue apenas pelo endotélio do seio e uma delgada camada da aracnóide. São, pois, estruturas admiravelmente adaptadas à absorção do líquor, que, neste ponto, cai no sangue. No adulto e no velho, algumas granulações tornam- se muito grandes, constituindo os chamados corpos de Pacchioni, que freqüentemente se calcificam e podem deixar impressões na abóbada craniana.

1.3 - PIA-MÁTER

A pia-máter é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo (Fig. 9.3) e da medula, cujos relevos e depressões acompanha, descendo até o fundo dos sulcos cerebrais. Sua porção mais profunda recebe

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Fig. 9.4: Esquema mostrando a disposição das cisternas subaracnóideas. Aí áreas contendo líquor estão representadas em azul.

numerosos prolongamentos dos astrócitos do tecido nervoso, constituindo assim a membrana pio-glial (nota *). A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso é de consistência muito mole. De tal modo ela contém o encéfalo e a medula, que, em peças não fixadas, pequenas incisões da pia-máter resultam em hérnias de substância nervosa. A pia- máter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos espaços perivasculares (Fig. 9.3). Nestes espaços existem prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo líquor, que forma um manguito protetor em torno dos vasos, muito importante para amortecer o efeito da pulsação das artérias sobre o tecido circunvizinho. Acreditava-se que os espaços perivasculares acompanhavam os vasos até os capilares, constituindo os espaços pericapilares em comunicação com os espaços perineuronais, ambos contendo líquor. Este seria pois, necessariamente, o intermediário entre todas as trocas metabólicas realizadas entre o sangue e os neurônios. Estudos realizados principalmente com microscópio eletrônico (Fig. 10.8) mostraram definitivamente que os chamados espaços pericapilares e perineuronais narealidade não existem, resultando de artefatos devidos à retração dos tecidos durante sua preparação para estudo ao microscópio óptico. Verificou-se que os espaços perivasculares acompanham os vasos mais calibrosos até uma pequena distância e terminam por fusão da pia com a adventícia do vaso. As pequenas arteríolas são envolvidas até o nível capilar por pés-vasculares dos astrócitos do tecido nervoso.

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2.0 - LÍQUOR

O líquor ou líquido cérebro-espinhal é um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares. A função primordial do líquor é de proteção mecânica do sistema nervoso central, formando um verdadeiro coxim líquido entre este e o estojo ósseo. Qualquer pressão ou choque que se exerça em uni ponto deste coxim líquido, em virtude do princípio de Pascal, distribuir-se-á igualmente a todos os pontos. Desse modo, o líquor constitui um eficiente mecanismo amortecedor dos choques que freqüentemente atingem o sistema nervoso central. Por outro lado, em virtude da disposição do espaço subaracnóideo, que envolve todo o sistema nervoso central, este fica totalmente submerso em líquido (Fig. 9.5) e, de acordo com o princípio de Arquimedes o torna muito mais leve (nota *), o que reduz o risco de traumatismos do encéfalo resultantes do contato com os ossos do crânio.

2.1 – CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS E FÍSICO-QUÍMICAS DO LÍQUOR

Através de punções lombares, suboccipitais ou ventriculares, pode-se medir a pressão do líquor ou colher uma certa quantidade para estudo de suas características citológicas e físico- químicas. Tais estudos dão importantes informações sobre a fisiopatologia do sistema nervoso central e seus envoltórios, permitindo o diagnóstico, às vezes bastante preciso, de muitas afecções que acometem o sistema nervoso central, como hemorragias, infecções etc. O estudo do líquor é especialmente valioso para o diagnóstico dos diversos tipos de meningites. Algumas propriedades físico-químicas do líquor normal variam conforme o local de obtenção da amostra estudada, sendo ainda bastante diferente no recém-nascido. O líquor normal do adulto é límpido e incolor, apresenta de zero a quatro leucócitos por milímetros cúbicos e uma pressão de 5 a 20cm de água, obtida na região lombar com paciente em decúbito lateral. Embora o líquor tenha mais cloretos que o sangue, a quantidade de proteínas é muito menor do que a existente no plasma. O volume total do líquor é de 1 (X) a 150cm\ renovando-se completamente a cada oito horas. Existem tabelas muito minuciosas com as características do líquor normal e suas variações patológicas, permitindo a caracterização das diversas síndromes liquóricas.

2.2 - FORMAÇÃO, ABSORÇÃO E CIRCULAÇÃO DO LÍQUOR

Desde o início do século sabe-se que o líquor é formado pelos plexos corióides. Estudos mais modernos, entretanto, mostram que uma pequena parte se forma a partir do epêndima das paredes ventriculares e dos vasos da leptomeninge. Durante muito tempo acreditou-se que o líquor resultaria apenas de um processo de filtração do plasma pelos plexos corióides. Entretanto, sabe-se hoje que ele é ativamente secretado pelo epitélio ependimário, principalmente dos plexos corióides, e sua composição é determinada por mecanismos de transporte específicos. Sua formação envolve transporte ativo de NA+ Cl-, através das células ependimárias dos plexos corióides, acompanhado de certa quantidade de água necessária à manutenção do equilíbrio osmótico.

Como já foi exposto anteriormente, existem plexos corióides nos ventrículos laterais (corno inferior e parte central) e no tecto do III e IV ventrículos (Fig. 9.5). Destes, sem dúvida, os ventrículos laterais contribuem com o maior contingente liquórico, que passa ao III ventrículo pelos forames interventriculares e daí ao IV ventrículo através do aqueduto cerebral (Figs. 9.4 e 9.5). Através das aberturas medianas e laterais do IV ventrículo, o líquor formado no interior dos ventrículos ganha o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente através das granulações aracnóideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter (Figs. 9.1 e 9.3). Como essas granulações predominam no seio sagital superior, a circulação do líquor no espaço subaracnóideo se faz de baixo para cima, devendo, pois, atravessar o espaço entre a incisura da tenda e o mesencéfalo. No espaço subaracnóideo da medula, o líquor desce em direção caudal (Fig. 9.5), mas apenas uma parte volta, pois há reabsorção liquórica nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais.

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Fig. 9.5: Esquema da circulação do líquor.

A circulação do líquor é extremamente lenta e são ainda discutidos os fatores que a determinam. Sem dúvida, a produção do líquor em uma extremidade e a sua absorção em outra já são suficientes para causar sua movimentação. Um outro fator é apulsação das artérias intracranianas,

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que, a cada sístole, aumenta a pressão liquórica, possivelmente contribuindo para empurrar o líquor através das granulações aracnóideas.

3.0 – CONSIDERAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS SOBRE O LÍQUOR E AS MENINGES

O conhecimento das cavidades cerebrais que contêm líquor, assim como das meninges e suas relações com o encéfalo, é de grande relevância para a compreensão de uma série de condições patológicas com que freqüentemente se depara o clínico e, de modo especial, o neurologista. A seguir, descreveremos algumas dessas condições, acentuando em cada caso a base anatômica.

3.1 - HIDROCEFALIA

Existem processos patológicos que interferem na produção, circulação e absorção do líquor, causando as chamadas hidrocefalias. Estas se caracterizam por um aumento da quantidade e da pressão do líquor, levando a uma dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso de encontro ao estojo ósseo, com conseqüências muito graves. As vezes a hidrocefalia ocorre durante a vida fetal, geralmente em decorrência de anomalias congênitas do sistema ventricular. Nesses casos, como os ossos do crânio ainda não estão soldados, há grande dilatação da cabeça da criança, o que freqüentemente dificulta o parto.

Existem dois tipos de hidrocefalias: comunicantes e não-comunicantes. As hidrocefalias comunicantes resultam de um aumento na produção ou deficiência na absorção do líquor, devidos a processos patológicos dos plexos corióides ou dos seios da dura-máter e granulações aracnóideas. As hidrocefalias não-comunicantes são muito mais freqüentes e resultam de obstruções no trajeto do líquor, o que pode ocorrer nos seguintes locais:

a) forame interventricular, provocando dilatação do ventrículo lateral correspondente;

b) aqueduto cerebral, provocando dilatação do III ventrículo e dos ventrículos laterais;

c) aberturas mediana e laterais do IV ventrículo, provocando dilatação de todo o sistema ventricular;

d) incisura da tenda, impedindo a passagem do líquor do compartimento infratentorial para o supratentorial, provocando também dilatação de todo o sistema ventricular.

Existem vários procedimentos cirúrgicos visando diminuir a pressão liquórica nas hidrocefalias. Pode-se drenar o líquor por meio de um cateter, ligando um dos ventrículos cerebrais à veia jugular interna, ao átrio direito ou à cavidade peritoneal.

3.2 — HIPERTENSÃO CRANIANA

Do ponto de vista neurológico, um dos aspectos mais importantes da cavidade crânio-vertebral e seu revestimento de dura-máter é o fato de ser uma cavidade completamente fechada, que não permite a expansão de seu conteúdo. Desse modo, o aumento de volume de qualquer componente da cavidade craniana reflete-se sobre os demais, levando a um aumento da pressão intracraniana. Tumores, hematomas e outros processos expansivos intracranianos comprimem não só as estruturas em sua vizinhança imediata, mas todas as estruturas da cavidade craniovertebral, determinando um quadro de hipertensão craniana com sintomas característicos, entre os quais se sobressai a dor de cabeça. Pode ocorrer também a formação de hérnias de tecido nervoso, como será visto no próximo item.

Quando se comprime no pescoço as veias jugulares internas que drenam o sangue do encéfalo, há estase sangüínea com aumento da quantidade de sangue nos vasos cerebrais. Isso resulta em imediato aumento da pressão intracraniana que se reflete na pressão liquórica o que pode ser detectado medindo-se essa pressão durante uma punção lombar. O fenômeno é utilizado para verificar se o espaço subaracnóideo da medula está obstruído, o que obviamente impede o aumento da pressão liquórica abaixo do nível da obstrução.

Havendo suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho. O nervo óptico é envolvido por um prolongamento do espaço subaracnóideo, levando à compressão do nervo óptico. Isso causa obliteração da veia central da retina que passa em seu interior, o que resulta em ingurgitamento das veias da retina com edema da papila óptica. Essas modificações são facilmente detectadas no exame do fundo de olho, permitindo diagnosticar o quadro da hipertensão craniana e acompanhar sua evolução.

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MENINGES— LÍQUOR 85

3.3 — HÉRNIAS INTRACRANIANAS

As pregas da dura-máter dividem a cavidade craniana em compartimentos separados por septos mais ou menos rígidos. Processos expansivos como tumores ou hematomas que se desenvolvem em um deles aumentam a pressão dentro do compartimento, podendo causar a protrusão de tecido nervoso para o compartimento vizinho. Formam-se desse modo hérnias intracranianas que podem causar sintomatologia grave. Assim, um tumor em um dos hemisférios cerebrais pode causar uma hérnia do giro do cíngulo (Fig. 9.6) que se insere entre a borda da foice do cérebro e o corpo, fazendo protrusão para o lado oposto. Entretanto, são mais importantes, pelas graves conseqüências que acarretam, as hérnias do úncus e das tonsilas.

3.3.1 — Hérnias do Úncus (Fig. 9.6)

Nesse caso, um processo expansivo cerebral determinando aumento de pressão no compartimento supratentorial empurrão úncus, que faz protrusão através da incisura da tenda, comprimindo o mesencéfalo (Fig. 9.6). A sintomatologia mais característica e mais grave que ocorre nesses casos é uma rápida perda da consciência ou coma profundo por lesão das estruturas mesencefálicas responsáveis pela ativação do córtex cerebral, que serão estudadas no Capítulo 20.

3.3.2 — Hérnias das Tonsilas (Fig. 9.6)

Um processo expansivo na fossa posterior, por exemplo, um tumor em um dos hemisférios cerebelares (Fig. 9.6), pode empurrar as tonsilas do cerebelo através do forame magno, produzindo uma hérnia de tonsila. Nesse caso, há compressão do bulbo, levando geralmente à morte por lesão dos centros respiratório e vaso- motor, que nele se localizam. O quadro pode ocorrer também quando se faz uma punção lombar em pacientes com hipertensão craniana. Neste caso há uma súbita diminuição da pressão liquórica no espaço subaracnóideo espinhal, causando a penetração das tonsilas através do forame magno.

3.4 — HEMATOMAS EXTRADURAIS E SUBDURAIS

Uma das complicações mais freqüentes dos traumatismos cranianos são as rupturas de va-

Fig. 9.6 — Esquema dos principais tipos de hérnias intracranianas. Notam-se também um hematoma extradural e um tumor cerebelar, causas freqüentes de hipertensão craniana.

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sos que resultam em acúmulo de sangue nas meninges sob a forma de hematomas. Assim, lesões das artérias meníngeas, principalmente da artéria meníngea média, resultam em acúmulo de sangue entre a dura-máter e os ossos do crânio, formando-se um hematoma extradu- ral. O hematoma cresce, separando a dura-máter do osso, e empurra o tecido nervoso para o lado oposto (Fig. 9.6), levando à morte em poucas horas se o sangue em seu interior não for drenado.

Nos hematomas subdurais, o sangramento se dá no espaço subdural, geralmente em conseqüência da ruptura de uma veia cerebral no ponto em que ela entra no seio sagital superior. São mais freqüentes os casos em que o crescimento do hematoma é lento, e a sintomatologia aparece tardiamente.

No caso de hemorragias no espaço subaracnóideo, não se formam hematomas, uma vez que o sangue se espalha no líquor, podendo ser visualizado em uma punção lombar.

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